Apresentação do Protocolo de T.M. no Trauma - H.C. da Univ. Federal de Uberlândia (MG). Atualizado em 2018. Texto e referências disponíveis em: https://docs.google.com/document/d/e/2PACX-1vQk23_gschHI9RDgQsCWMM47vQgHA4NEjoMstnMC0X6wc-otbt-FXMI6phjqH2RIdeEQGBiMXk1Sj91/pub

1. PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO
MACIÇA NO TRAUMA 2018
Heitor Luiz Gomes
Cirurgião Geral / Aparelho Digestivo (TCBCD)
Membro Titular SBAIT
Instrutor ATLS® ACS
SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL
COMITÊ TRANSFUSIONAL
HOSPITAL DE CLÍNICAS
UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
Aprovado pelo Comitê Transfusional em Agosto de 2015

2. PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO
MACIÇA NO TRAUMA
Objetivos:
• DEFINIR CONCEITOS
• CONTEXTUALIZAR → TRAUMA
• IDENTIFICAR METAS
• SELEÇÃO DOS DOENTES
• APRESENTAR O FLUXOGRAMA DO PROTOCOLO

3. TRANSFUSÃO MACIÇA
DEFINIÇÃO
• 100 % VOLEMIA ou 10ui de CH em 24h
• 04 CH em 1 hora
• > 150 ml / min

4. TRANSFUSÃO MACIÇA
A HEMORRAGIA É A PRINCIPAL CAUSA EVITÁVEL
DE MORTE NAS PRIMEIRAS 48H APÓS O TRAUMA
A aplicação precoce de Protocolos de Transfusão
Maciça no Trauma reduz a mortalidade em 25%

7. A PRIORIDADE É
PARAR O
SANGRAMENTO !

9. DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

10. A CIRURGIA ERA UM “SUCESSO”...
ANTES DO DAMAGE CONTROL SURGERY:

11. MAS O DOENTE MORRIA DE QUALQUER
FORMA...

12. CONCEITOS DO DAMAGE CONTROL
RESUSCITATION
• CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS
• REANIMAÇÃO HEMOSTÁTICA
• HIPOTENSÃO PERMISSIVA

13. Damage Control

14. Cirurgia de Controle de Danos
• Estudos 1980’ → 1993 (ROTONDO et al.)
• Controle da Hemorragia e da Contaminação
• Fase 1
• Fase 2
• Fase 3

15. Cirurgia de Controle de Danos
Packing Hepático
Balão intrahepático

16. Cirurgia de Controle de Danos
Trauma Pélvico
- Packing Pré Peritoneal
- Fixação Externa
- Angioembolização
Esplenectomia

17. Cirurgia de Controle de Danos
Controle de contaminação:
Ostomias e Anastomoses

18. Cirurgia de Controle de Danos
• Década de 1980
• Controle da Hemorragia e da Contaminação
• Fechamento Temporário - Curativo a vácuo

19. Cirurgia de Controle de Danos
FASE 1 - CIRURGIA ABREVIADA
FASE 2 - REANIMAÇÃO EM UTI
FASE 3 - REABORDAGEM (SECOND LOOK)
Melhora na sobrevida de 30% para 50%

20. Mas como melhorar a mortalidade ?
Após a Damage Control Surgery:

21. • CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS
• REANIMAÇÃO HEMOSTÁTICA
• HIPOTENSÃO PERMISSIVA
CONCEITOS DO DAMAGE CONTROL
RESUSCITATION

22. História da Hemotransfusão

23. HISTÓRIA DA HEMOTRANSFUSÃO

24. HISTÓRIA DA HEMOTRANSFUSÃO

25. Primeiras infusões bem sucedidas de Solução NaCl 0,9%

27. Cada mL da solução contém:
cloreto de sódio - NaCl ....................... 6,0 mg
cloreto de potássio - KCl ........... 0,27 – 0,4 mg
cloreto de cálcio di-hidratado ... 0,18 - 0,29 mg
Lactato de sódio C3H5O3Na ...... 2,3 – 3,3 mg
Conteúdo Eletrolítico:
Sódio .......................... 117,39 – 139,13 mEq/L
Potássio .................. 3,63 – 5,62 mEq/L
Cálcio .......................... 2,45 – 3,94 mEq/L
Cloreto ........................ 103,8 - 118,47 mEq/L
Lactato ........................ 25,55 – 31,11 mEq/L
OSMOLARIDADE: .......... 273 mOsmol/L
pH ............................... 6,0 - 7,5
Ringer Lactato

29. MEDICINA MILITAR

30. MEDICINA MILITAR PRIMEIRA GUERRA MUNDIAL
GUERRA CIVIL ESPANHOLA
SEGUNDA GUERRA MUNDIAL
GUERRA DA KOREA / VIETNAM
GUERRA DO IRAQUE /AFEGANISTÃO

31. • 1ª GM - ?
• ESPANHA 1936 - PRIMEIRO BANCO DE SANGUE
• 2º GM – SANGUE TOTAL / ALBUMINA

32. • 1ª GM - ?
• ESPANHA 1936 - PRIMEIRO BANCO DE SANGUE
• 2º GM – SANGUE TOTAL / ALBUMINA
• GUERRA CORÉIA/ VIETNAM - CRISTALÓIDES 3:1

33. MEDICINA MILITAR
• BLACK HAWK DOWN – Mogadíscio SOMÁLIA 1993
• GUERRA DO IRAQUE / AFEGANISTÃO

34. PUBLICAÇÕES 1990-2010
TRAUMA E TRANSFUSÃO

35. CORONEL HOLCOMB – 2007 → PLASMA
“ FLUIDO INICIAL NA REANIMAÇÃO HEMOSTÁTICA”

36. ESTUDOS OBSERVACIONAIS RETROSPECTIVOS
• Hirschberg e col. (2003) - PAS de entrada < 70 mmHg
equivale a 67% de perda volêmica - necessidade de reposição
de PLASMA antes da coagulopatia se instalar
• Gonzalez e col. (2007) - Protocolo do Memorial Hospital de
Houston - Plasma mais precoce e numa proporção 1:1 reduz
mortalidade
• Duchesne e col. (2007) - diferença na mortalidade PF:CH 1:1
vs. 1:4 (26% vs. 87.5%)

37. *Gonzalez e col. (2008) – Prospectivo (Single Center) -
redução da mortalidade: 30% → 15% no trauma com 1:1 nas
primeiras 6h.

38. • Borgman e col. (2008) - Hospital militar no Iraque (2003-
2005) – retrospectivo - mortalidade inversamente proporcional à
taxa de Plasma oferecido em relação a CH.

39. PLAQUETAS
• 16 estudos na primeira década 2000
• Uso PREEMPTIVO no Trauma
• Precoce e Balanceado
• Proporção ? ? ?

40. Uso proporcional e balanceado:
Melhora na Sobrevida no Trauma
Mas qual a proporção ideal ?

41. PROPPR – Holcomb 2015
P - PRAGMATIC
R - RANDOMIZED
O - OPTIMAL
P - PLATELET
P - PLASMA
R - RATIO
n 680
Em 12 Centro de Traumas nível 1 (EUA)

42. PROPPR – Holcomb 2015
P - PRAGMATIC
R - RANDOMIZED
O - OPTIMAL
P - PLATELET
P - PLASMA
R - RATIO
Critérios de inclusão:
> 15 anos (ou > 50kg)
Critério ABC ≥ 2 ou critério do cirurgião / chefe do time de trauma

43. 1:1:1 versus 1:1:2
1:1:1
● Pacotes 06 : 06 : 06 unidades
● Primeiro todas as plaquetas ( 06 ui ou 01 dose
terapêutica de aférese de plaquetas)
● Depois alternando PFC / CH
1:1:2
● Pacote Ímpar 00 : 03 : 06 (CP:PFC:CH)
● Pacote Par 06 : 03 : 06 (CP:PFC:CH)

44. 1:1:1 versus 1:1:2
Resultados:
Não houve diferença na Mortalidade em 24h e 30 dias
Não houve diferença complicações relacionadas ao maior uso
de plasma ( SARA)
Qual a diferença ?
● 1:1:1 = melhor controle do sangramento, menor nº de
mortes por exsanguinação e menor uso de
hemoderivados após atingir controle hemostático.

45. Damage Control Resuscitation
• Reanimação Hemostática

46. TRÍADE LETAL
Conceito clássico da coagulopatia associada ao trauma

47. TRÍADE LETAL
Surgem novos conceitos ...

48. COAGULOPATIA DO TRAUMA
• COAGULOPATIA ASSOCIADA AO TRAUMA
• COAGULOPATIA INDUZIDA PELO TRAUMA
• COAGULOPATIA AGUDA PRECOCE DO TRAUMA
Presente em 25-30% dos TRAUMAS à admissão na sala de trauma

49. COAGULOPATIA DO TRAUMA
• COAGULOPATIA ASSOCIADA AO TRAUMA
• COAGULOPATIA INDUZIDA PELO TRAUMA
• COAGULOPATIA AGUDA PRECOCE DO TRAUMA

50. COAGULOPATIA INDUZIDA PELO TRAUMA
• Disfunção Plaquetária (LCT)
• Lesão celular endotelial difusa
• Depleção de Fatores de coagulação e Plaquetas pela
hemorragia e deposição nas lesões
• Consumo de plaquetas e Fatores de coagulação secundário à
coagulação intravascular disseminada (CIVD) ou pela
hiperfibrinólise
• Piora com a Hipotermia, Acidose, Diluição

51. Coagulopatia Induzida pelo Trauma
Alvos:
• Interromper o Sangramento
• Evitar Diluição
• Hemoderivados Precoce
• Controle da Fibrinólise → Ácido Tranexâmico
• Controle da Temperatura
• Evitar a Acidose e DHE

52. Coagulopatia Induzida pelo Trauma
Alvos:
• Interromper o Sangramento → LOCALIZAR O FOCO E AGIR
• Evitar Diluição → Restrição de Cristalóides
• Hemoderivados Precoce → reanimação hemostática
• Controle da Fibrinólise → Transamin®
• Controle da Temperatura → Proteção contra Hipotermia
• Evitar a Acidose e DHE → Reflete a Hipoperfusão Tecidual → META
na Reanimação

53. Cristalóides
*Clássica relação 3:1 (300ml para cada perda de 100ml)
1964 Shires et al. - não usar mais de 5% de cristalóides por kg
de peso (aproximadamente 5 L em 24h )
1976 Carrico et al. descreve ressuscitações lentas, com baixo
volume e hipotensão permissiva enquanto o sangue total é
preparado
Porém nas últimas décadas a tendência foi de infusões
agressivas, de 20 L a 30 L de cristalóides nas primeiras 24h ...

54. Cristalóides
• Proporção 3:1
• Reanimação inicial – 1.000ml
• Causa:
• Hemodiluição ( anemia, trombocitopenia, diluição de fatores )
• Hipotermia
• Acidose ( pH 6,0 )
• Edema / Lesão Pulmonar Aguda
• Síndrome Compartimental (membros e abdome)
• Ruptura de coágulos (↑PA) →→→ HIPOTENSÃO PERMISSIVA
• NÃO MELHORA A SOBREVIDA !

55. HIPOTENSÃO PERMISSIVA
• Manter PAS 80 – 100mmHg (Ideal < 90mmHg)
• Medida Temporária ( < 90 min )
• Contraindicação → LCR
• Evitar → Trauma prolongado, Idosos, Coronariopatias / HAS, Gestantes
Menos soro e mais Hemoderivados precoce → Melhora na SV

56. Reanimação Hemostática
Quem perde sangue, precisa de sangue
Reposição balanceada e precoce dos componentes
• Concentrado de Hemácias
• Plasma Fresco Congelado
• Concentrado de Plaquetas
• Crioprecipitado
Sangue Total

57. Reanimação Hemostática
• Concentrado de Hemácias
• Plasma
• Concentrado de Plaquetas*
Uso precoce e balanceado de hemocomponentes
Plaquetas e Plasma o mais precoce possível
*Em média 06 unidades de plaquetas ou 01 pool ou 01 dose
terapêutica de aférese
1:1:1

58. Reanimação Hemostática
• Crioprecipitado
• Principal fonte de Fibrinogênio
• Usado na hipofibrinogenemia
• 10 unidades (200ml) = 2,5g de Fibrinogênio ( equivale 4 Plasmas )
• Uso precoce no trauma obstétrico

59. Reanimação Hemostática
• Sangue Total
• Não disponível nos Bancos de Sangue
• Autohemotransfusão

60. Reanimação Hemostática
● Principalmente no hemotórax maciço.
● Coletar no momento da drenagem.
● Faltam estudos com melhor metodologia
para estabelecer grau de evidência.

61. Coagulopatia Induzida pelo Trauma
Alvos:
• Interromper o Sangramento → LOCALIZAR O FOCO E AGIR
• Evitar Diluição → Restrição de Cristalóides
• Hemoderivados Precoce → reanimação hemostática
• Controle da Fibrinólise → Transamin®
• Controle da Temperatura → Proteção contra Hipotermia
• Evitar a Acidose e DHE → Reflete a Hipoperfusão Tecidual → META na
Reanimação

62. Hiperfibrinólise
• Uso de drogas antifibrinolíticas – competição com a Plasmina
• Ácido Tranexâmico (Transamim®)
• Ácido Epsilon-aminocapróico (Epsilon®)

63. Hiperfibrinólise

65. ❖ ATX reduz mortalidade por hemorragias em trauma
❖ Não aumenta risco de eventos tromboembólicos
❖ Deve ser administrado precocemente – em até 3 horas após
o trauma
❖ Barato, acessível e evidência nível IA de benefício no trauma
❖ Tem sido preconizado no pré-hospitalar (NHS)

66. Coagulopatia Induzida pelo Trauma
Alvos:
• Interromper o Sangramento → LOCALIZAR O FOCO E AGIR
• Evitar Diluição → Restrição de Cristalóides
• Hemoderivados Precoce → reanimação hemostática
• Controle da Fibrinólise → Transamin®
• Controle da Temperatura → Proteção contra Hipotermia
• Evitar a Acidose e DHE → Reflete a Hipoperfusão Tecidual → META na
Reanimação

67. Temperatura
• Hipotermia → Redução da atividade de coagulação
• Meta:
• Controle do Ambiente
• Aquecimento das infusões
• Proteção do Doente

68. Temperatura
• Roupas molhadas
• Sangramento
• Fluidos em ar ambiente – temperatura ≈18-20°C
• CH (1 – 6ºC ) - Cada 05 ui : ↓1°C
• Cavidade Abdominal Aberta
• Incapacidade do paciente chocado aumentar metabolismo

70. Temperatura
• Hipotermia → Redução da atividade de coagulação
• Meta:
• Controle do Ambiente
• Aquecimento das infusões
• Proteção do Doente

71. Temperatura

72. Temperatura

73. Temperatura
• Hipotermia → Redução da atividade de coagulação
• Meta:
• Controle do Ambiente → 26ºC
• Aquecimento das infusões → Fluidos 37 a 42ºC (39ºC)
• Proteção do Doente → Mantas / Colchões Térmicos
• MANTER TEMPERATURA > 35ºC → MONITORAR ! ! !

74. METAS da REANIMAÇÃO HEMOSTÁTICA:
AVALIAÇÃO LABORATORIAL NO TRAUMA
• Coleta à admissão
• Demora
• Erros de interpretação

75. VERSUS
Testes Laboratoriais Convencionais
Tromboelastografia e Tromboelastometria

76. Tromboelastograma
TRAUMA

77. Tromboelastometria
rotacional

78. AVALIAÇÃO LABORATORIAL NO TRAUMA
• Coleta à admissão → COLETA NO MOMENTO DO ACESSO
• Demora → PRIORIDADE NO LABORATÓRIO
• Erros de interpretação → INTERPRETAR CORRETAMENTE
Testes Laboratoriais Convencionais

79. O que deve ser coletado ?
• Hemoglobina / Hematócrito
• Plaquetas
• βHCG
• Gasometria Arterial
• Lactato Arterial
• Gasometria Venosa Central
• Potássio / Magnésio / Cálcio ionizável
• TAP, TTPa e Fibrinogênio

80. Hemoglobina / Hematócrito
• Hemoglobina / Hematócrito
META → 7 a 9 g/dL
LCT → 10 g/dL
• NÃO DEVE SER USADO ISOLADAMENTE NA DECISÃO DE
TRANSFUNDIR
• Não é adequado como gatilho transfusional no trauma
– Não reflete a realidade hemostática do doente
* A Hb inicial média no estudo PROPPR foi de 11,7/11,9g%

81. Quais os melhores “Gatilhos Transfusionais”?
• Sinais Vitais (PAS e FC), Gasometria Arterial (DB) e Lactato
• Tipo de lesão e antecipação do RISCO de sangramento importante

82. Lactato Arterial
● < 4mmol/L ( < 36mg/dL)
Gasometria Arterial
● pH > 7,2
● Diferença de Bases < - 6

83. Lactato Arterial
● Avaliação PRECOCE e OBJETIVA da resposta à terapia
● Medidas repetidas → Marcador confiável do prognóstico
● ↑ Lactato à admissão = maior mortalidade
● Redução tardia (>24h) = disfunção orgânica múltipla
● Álcool interfere

84. Gasometria Arterial
● Diferença de Bases → Alta sensibilidade na estimativa da extensão do sangramento e do choque
● DB inicial → Preditor forte e bem estabelecido de mortalidade na hemorragia por trauma
Leve -3 a -5 mEq/L
Moderada -6 a -9 mEq/L
Grave < -10 mEq/L
● Forte indicador de necessidade de hemotransfusão nas 24h e risco de falência orgânica ou morte
● Álcool não interfere

86. PLAQUETAS
• > 50x109/L
• Lesão Cerebral Traumática manter > 100x109/L
• Em especial na LCT (alt. qualitativa) = ↑ Mortalidade
• Porém ... MO / Baço liberam plaquetas
Alteração FUNCIONAL é precoce
Seu valor é um fraco indicador
* No estudo PROPPR o valor inicial médio = 212/213mil
• Seu uso deve ser PREEMPTIVO e PRECOCE!
• Dose – 01 Concentrado / 10 kg de peso corporal → Em média 06 ui ou 01 dose de aférese
de plaquetas

87. βHCG
• Hipercoagulabilidade
• Hiperfibrinólise compensatória
• Necessidade Precoce de CRIOPRECIPITADO
• Dose → 10ui ↑ Fibrinogênio em 70mg/ml no adulto
• Manter acima de 150mg/dL

88. Gasometria Venosa Central
○ Saturação Venosa Central de O2
○ Meta: > 65 %
○ Alta Extração Tecidual
○ Balanço entre oferta e demanda de oxigênio
○ Se < 65% = Fator preditor de mau prognóstico
○ Porém ... E se normal ?
Trauma grave = extensa lesão tecidual = incapacidade de elevar a extração de O2

89. Potássio:
● Pode estar elevado ou baixo
● Hipercalemia:
■ Relacionada à hemotransfusão ( 2% → 40%)
■ Trauma tecidual e IRA
● Hipocalemia
■ Liberação de aldosterona, HAD e catecolaminas
■ Administração de citrato

90. CITRATO
• Presente nos CH, PFC e CP
• CH = 3g
• Metabolismo hepático → até 3g a cada 5 minutos
Hipoperfusão
Hipotermia
Hepatopatias
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Hipocalemia

91. Cálcio iônico
• Meta: Cai > 1,1mmol/L (2,2mEq/L ou 4,4 mg/dL)
• Não sofre interferência da hipoalbuminemia
• ↓ Cai na admissão = ↑ Mortalidade / ↑ necessidade de transfusão maciça
• Primeiras 24h = excelente Fator Preditor de mortalidade e transfusão
• Atua na formação e estabilização da polimerização da fibrina
• Redução de atividade plaquetária, contratilidade cardíaca e resistência
vascular periférica
• Gluconato de cálcio 10% → 10 a 20 mL IV
• Cloreto de cálcio 10% → 2 a 5 mL IV
* Uso empírico não está indicado e pode aumentar a mortalidade !

92. Coagulograma
Refletem a realidade do doente ? ? ?
Hipotermia → Falso negativos COAGULOPATIA INDUZIDA PELO TRAUMA
já pode estar presente mesmo se normais
METAS
• RNI < 1,5
• TTPa < 1,5x o controle
• Fibrinogênio > 150mg/dL

93. ABORDAGEM PRECOCE
MONITORIZAÇÃO REPETIDA
2-8 PFC se RNI ou TTPa > 1,5x o normal.
Crioprecipidado 10ui se Fibrinogênio < 150mg/dL
Grávidas e Puérperas - reposição precoce de fibrinogênio
(PFC+CRIO)
METAS
• RNI < 1,5
• TTPa < 1,5x o controle
• Fibrinogênio > 150mg/dL
Coagulograma

94. NORMOVOLEMIA
● Com a Reanimação Hemostática em andamento a normovolemia é uma meta desejável
○ Pressão Venosa Central (> 10 a 12 cmH2O) → Obtenção de AVC precoce
○ Débito urinário (> 0,5ml/kg/h) → Atenção à Diurese do doente !
● Uso de Drogas vasopressoras
○ AUMENTA A MORTALIDADE
○ Fere o princípio da hipotensão permissiva (eleva da PA antes de haver reanimação
hemostática adequada)
○ Contra-indicado nas primeiras 24h - exceto nos pacientes com lesão cerebral

95. Mas como selecionar os pacientes que vão
entrar no protocolo ?

96. Índices e Escores de Trauma
• Objetivo:
Identificar Quem tem risco elevado de Transfusão Maciça

97. Índices e Escores de Trauma
• Objetivo:
Identificar Quem tem risco elevado de Transfusão Maciça
Assessment of Blood Consumption (ABC),
“Injury Severity Score” (ISS),
“Trauma-Associated Severe Hemorrhage” (TASH),
Escore do Prince of Wales Hospital (PWH),
Escore de McLaughlin,
Escore de Schreiber, escore de Larsen,
Escore de Vandromme,
“Coagulopathy of Severe Trauma” (COAST),
“Trauma Induced Coagulopathy Clinical Score” (TICCS),
Escores modificados usando o índice de choque
...
...
...
...

98. Índices e Escores de Trauma
• Objetivo:
Identificar Quem tem risco elevado de Transfusão Maciça
Simples
Rápido
Não depender de exames demorados

99. Índices e Escores de Trauma
• Objetivo:
Identificar Quem tem risco elevado de Transfusão Maciça
Simples
Rápido
Não depender de exames demorados
Escore ABC → Assessement of Blood Consumption

100. Índices e Escores de Trauma
• Objetivo:
Identificar Quem tem risco elevado de Transfusão Maciça
Simples
Rápido
Não depender de exames demorados
Escore ABC → Assessement of Blood Consumption
- Elevada Acurácia
- Simples / Rápido / Não depende de laboratório
- Usado no estudo PROPPR (2015)

101. Escore ABC
Não Sim
Mecanismo de Trauma Penetrante 0 1
FAST + 0 1
FC ≥ 120 0 1
PAS ≤ 90 0 1

102. Escore ABC
• FAST + é o mais preditivo
• Abrir o PROTOCOLO se
≥ 2 pontos (S 75% /E 86% )
Risco de TM:
2 = 38%
3 = 45%
4 = 100%
Não Sim
Mecanismo de Trauma Penetrante 0 1
FAST + 0 1
FC ≥ 120 0 1
PAS ≤ 90 0 1

103. Escore ABC
• FAST + é o mais preditivo
• Abrir o PROTOCOLO se
≥ 2 pontos
Risco de TM:
2 = 38%
3 = 45%
4 = 100%
Não Sim
Mecanismo de Trauma Penetrante 0 1
FAST + 0 1
FC ≥ 120 0 1
PAS ≤ 90 0 1
E os Traumas Fechados (Fratura de Pelve / Ossos Longos) ? ? ?
*** Proposta de modificação do ABC incluindo estes pacientes

105. Focused Assessment with Sonography in Trauma
Ferramenta fundamental na busca de um
diagnóstico rápido da fonte da hemorragia
em traumatizados instáveis
hemodinamicamente.

106. Focused Assessment with Sonography in Trauma
1. Subxifóide
2. Hepatorrenal
3. Esplenorrenal
4. Suprapúbico

107. Focused Assessment with Sonography in Trauma

108. Focused Assessment with Sonography in Trauma

109. Focused Assessment with Sonography in Trauma

110. Focused Assessment with Sonography in Trauma

111. Focused Assessment with Sonography in Trauma

112. Focused Assessment with Sonography in Trauma

113. Focused Assessment with Sonography in Trauma

114. Focused Assessment with Sonography in Trauma

115. Focused Assessment with Sonography in Trauma

116. Focused Assessment with Sonography in Trauma

117. Focused Assessment with Sonography in Trauma

118. Focused Assessment with Sonography in Trauma

119. Focused Assessment with Sonography in Trauma

120. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NO PTM
1. ADULTO VÍTIMA DE TRAUMA
2. Escore ABC ≥ 2 pontos
3. Presença Suspeita ou Confirmada de Sangramento
4. Evidência Clínica de Instabilidade Hemodinâmica após:
a. Infusão inicial de até 1L de cristalóide (considerar volume pré);
b. Descompressão pleural e/ou pericárdica quando indicadas;
c. Controle do sangramento externo/enfaixamento pélvico e alinhamento de fraturas;
d. Esvaziamento gástrico e vesical.

121. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NO PTM

122. PRÉ HOSPITALAR

123. PRÉ HOSPITALAR
● Iniciar medidas de reanimação imediatamente no local do
trauma
○ Controle de Vias Aéreas
○ Estabilização de COLUNA
○ Tratamento de lesões com risco iminente de vida
○ CESSAR SANGRAMENTOS
○ Iniciar reanimação volêmica
○ Iniciar ácido tranexâmico
● Contato com o Centro de Trauma que irá receber
● Transporte Rápido e com segurança

124. PRÉ HOSPITALAR
Ácido Tranexâmico sendo feito pelo pré hospitalar

125. PRÉ HOSPITALAR
CONTATO COM O CENTRO DE TRAUMA
PREPARAÇÃO DO TIME DE TRAUMA
Entrar em contato com a Agência transfusional (ramal 2313) e centro cirúrgico
(2428/2429) avisando da chegada de trauma grave com suspeita de
exsanguinação
AGÊNCIA
2313
AGÊNCIA
2313

126. PRÉ HOSPITALAR
Transporte rápido e seguro
expectativa...

127. PRÉ HOSPITALAR
Transporte rápido e seguro
realidade ...

128. Chegando ao CENTRO DE TRAUMA
Equipe preparada para receber o doente
Check list na sala de trauma
● Material de reanimação
● Etomidato
● Ácido Tranexâmico
● Caixa de transporte de
hemocomponentes
● Tubos de coleta (EDTA, citrato,
bioquímica e fluoreto, seringas para
gasometria)

129. Chegando ao CENTRO DE TRAUMA
Equipe preparada para receber o
doente
Divisão de funções pré determinada
● Líder da equipe de trauma
● Auxiliares
● Responsável A
● Responsável B
(A): Ligar na agência transfusional (2313), fazer a solicitação eletrônica, levar o pedido, amostra e
caixa à agência e retornar com o pacote;
(B):Deverá solicitar no sistema (“Pacote kit PTM”), encaminhar os tubos e trazer os resultados.
*Obs.: na ausência do responsável identificado deverá ser pré-definido um substituto.

130. • Medidas de Reanimação (ATLS® 10)
• Identificar risco de TM (Escore ABC ≥2)
• Prevenção da Hipotermia
• Coleta Precoce dos Exames
• Iniciar ATX (se < 3 horas)

133. • Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®)
• Identificar risco de TM (Escore ABC ≥2)
• ALERTA VERMELHO → Avisar a Agência e
o Centro Cirúrgico

134. • Medidas de Reanimação (ATLS®)
• VAs / Coluna Cervical / Oferecer O2
• Punções e Drenagens
• Acessos Venosos MMSS (14/16G)
• Cristalóide Aquecido (39°C) 1000ml

135. • Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®)
• VAs / Coluna Cervical
• Punções e Drenagens
• Acessos Venosos MMSS (mínimo 18G)
• Cristalóide Aquecido (39°C)1000ml

136. Acesso venoso central está autorizado se médico experiente →
Dissecção de v. safena não deve ser feita se trauma pélvico
ou abdominal grave
Drenar todo tórax de paciente instável com
sinais clínicos de trauma torácico

137. • Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®)
• FAST

138. • Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®)
• VAs / Coluna Cervical
• Punções e Drenagens
• Acessos Venosos MMSS (14/16G)
• Cristalóide Aquecido (39ºC) 1000ml
• FAST
⦁ Prevenção da Hipotermia
⦁ Coleta Precoce dos Exames
⦁ Iniciar ATX (se < 3 horas)
CHECAR

139. • Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®)
• VAs / Coluna Cervical
• Punções e Drenagens
• Acessos Venosos MMSS (14/16G)
• Cristalóide Aquecido (39ºC) 1000ml
• FAST
⦁ Prevenção da Hipotermia
⦁ Coleta Precoce dos Exames
⦁ Iniciar ATX (se < 3 horas)
CHECAR

140. • Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®)
• VAs / Coluna Cervical
• Punções e Drenagens
• Acessos Venosos MMSS (14/16G)
• Cristalóide Aquecido (39ºC) 1000ml
• FAST
⦁ Prevenção da Hipotermia
⦁ Coleta Precoce dos Exames
⦁ Iniciar ATX (se < 3 horas)
CHECAR
PEDIR NO SISTEMA:
“PACOTE KIT PTM”

141. • Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®)
• VAs / Coluna Cervical
• Punções e Drenagens
• Acessos Venosos MMSS (14/16G)
• Cristalóide Aquecido (39ºC) 1000ml
• FAST
⦁ Prevenção da Hipotermia
⦁ Coleta Precoce dos Exames
⦁ Iniciar ATX (se < 3 horas)
CHECAR
– EDTA (roxo),
– Citrato (azul),
– Bioquímica (amarelo),
– Fluoreto (cinza),
– Seringas de gasometria arterial e venosa central.

142. • Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®)
• VAs / Coluna Cervical
• Punções e Drenagens
• Acessos Venosos MMSS (14/16G) ou acesso central
• Cristalóide Aquecido 39ºC 1000ml inicial
• FAST
Abrir o Protocolo de TM
LÍDER DA EQUIPE:
DECISÃO DA ABERTURA DO PTM

143. Protocolo de TM
- LIGAR NA AGÊNCIA (2313) PARA INICIAR PREPARO DO
KIT

144. Protocolo de
TM
- LIGAR NA AGÊNCIA (2313) PARA INICIAR PREPARO DO KIT
- FAZER A SOLICITAÇÃO ELETRÔNICA NO SISTEMA

145. Protocolo de TM
- LIGAR NA AGÊNCIA (2313) PARA INICIAR PREPARO DO KIT
- FAZER A SOLICITAÇÃO ELETRÔNICA NO SISTEMA

150. Protocolo de TM
PEGAR A AMOSTRA IDENTIFICADA
+
PEDIDO ELETRÔNICO IMPRESSO E CARIMBADO

151. Protocolo de TM
USAR A CAIXA PRÓPRIA
PARA TRANSPORTE DE
HEMOCOMPONENTES E
ENCAMINHAR PARA A
AGÊNCIA TRANSFUSIONAL

152. Protocolo de TM
- 04 CH com tipagem ABO: em até 10min
- Ou Sem tipagem ( O Rh+/- ) : Imediato

153. Protocolo de TM
PFC: 04ui tipo AB - em 10-15 min (descongelamento)
Plaquetas: 06 unidades (ou 1 dose terapêutica) - imediato

154. Protocolo de TM
“PACOTE”
04 + 04 + 06
( se necessário pedir o descongelamento do CRIO)

155. Protocolo de TM
RETORNAR COM TODO O KIT
À SALA DE TRAUMA OU CENTRO CIRÚRGICO (15 - 20 MINUTOS)

156. PRIMEIRO TODAS AS PLAQUETAS

157. DEPOIS ALTERNAR CH COM PFC

158. Protocolo de TM

159. Próximo “Pacote”
1. PAS / FC / NORA
2. Presença de sg/o
3. Lactato arterial
4. Diferença de bases
5. Hb
6. Plaquetas/Coagulograma
(incluir CRIO nos demais pacotes)

160. Próximo “Pacote”
Até Estabilizar
(encerrar imediatamente quando
atingir a estabilidade e cessar o
sangramento)

162. Orientações na Reanimação Hemostática - Protocolo de Transfusão Maciça no Trauma
1. Evitar intoxicação por cristalóides - infundir 1L inicial e reavaliar para definir o próximo passo:
a. Abrir PTM se preencher os critérios, manter infusão de cristalóides somente até iniciar com os
hemocomponentes ou;
b. Nos casos que não preencherem os critérios do PTM, porém com instabilidade, iniciar hemotransfusão (“não
PTM”) conforme o protocolo ATLS®, manter infusão de cristalóides somente até iniciar com os
hemocomponentes ou;
c. Nos casos que estabilizarem, cessar a expansão com cristalóides. Voltar a infusão conforme os parâmetros
clínicos - PVC e débito urinário - e indicações específicas (esmagamento, queimados, etc).
2. Evitar a hipotermia - usar cristalóides aquecidos a cerca de 39ºC - monitorar a temperatura, manter > 35ºC.
3. Tolerar a hipotensão permissiva (PAS 80-100mmHg) até haver o controle da hemorragia e se não houver contra-
indicações ( lesão cerebral, idosos, gestantes, coronariopatas).
4. Não usar drogas vasoativas no atendimento inicial e evitar nas primeiras 24h, exceto se for necessário para
atingir meta de PAM nos pacientes com lesão cerebral traumática.
5. Não usar a Hb e Plaquetas como parâmetros isolados para indicar ou não a transfusão.
6. Iniciar a infusão no PTM com as plaquetas (06 unidades de concentrado de plaquetas ou 01 pool de plaquetas ou
01 dose terapêutica de aférese) e depois alternar Concentrado de Hemácias com Plasma Fresco Congelado (total
de 04 ui de cada).
7. No primeiro pacote usar o Crioprecipitado somente se trauma obstétrico ou se fibrinogênio < 150mg/dL. No 2º
pacote e nos seguintes, somente se fibrinogênio < 150mg/dL ou se exame indisponível e sangramento
persistente.

165. Muito Obrigado !
SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL
HOSPITAL DE CLÍNICAS
UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA