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子宫内膜癌的放射治疗 山东省肿瘤医院 盛修贵 2011 年 10 月 14 日
肿瘤放射治疗学发展趋势 -1 影像引导与靶区勾画的发展 <ul><li>影像引导 </li></ul>解剖影像 引导放疗 多影像结合 引导放疗 靶区勾画 群体化的 经验模式 个体化的 循证模式
肿瘤放射治疗的发展趋势 -2 剂量学分布的发展 <ul><li>靶区内剂量 </li></ul><ul><li>分布不均匀 </li></ul>靶区内剂量 分布均匀 今天 (CI,HI) 3D 影像引导 明天 (DP)  多维影像引导 昨天 (...
子宫内膜癌放射治疗的特点 <ul><li>子宫内膜癌 的放射治疗必须以腔内放疗和体外照射相结合。 </li></ul><ul><li>腔内放疗与体外照射的合理配合,是 子宫内膜癌 取得最佳放疗效果的保证。 </li></ul>
子宫内膜癌放疗的 依据 <ul><li>子宫内膜癌为放射敏感性肿瘤,这是保证其疗效的理论基础,目前单纯放疗总的 5 年生存率已达 50% 以上,约 2/3 的子宫内膜癌患者需接受放疗。 </li></ul>
子宫内膜癌放疗的 依据 <ul><li>随着放疗技术的不断完善,体外照射剂量的分布更加合理,后装治疗个体化的发展和准确性的提高,其并发症明显降低。 </li></ul>
子宫内膜癌 放射治疗疗效 <ul><li>单纯放疗为 50% — 60% ,与手术结合的综合治疗达 90% 。总的 5 年生存率 75% 左右。 </li></ul>
放疗的类型  <ul><li>单纯放疗 </li></ul><ul><li>手术前放疗 </li></ul><ul><li>手术后放疗 </li></ul>
单纯放疗 <ul><li>适应证: </li></ul><ul><li>年老体弱不能耐受手术者; </li></ul><ul><li>伴有较严重的合并症:高血压、糖尿病等; </li></ul><ul><li>重度肥胖者; </li></ul>...
放射治疗方法与技术 <ul><li>腔内后装治疗和体外照射有机结合,是子宫内膜癌放射治疗的基本方式。 </li></ul>
放射治疗方法与技术 <ul><li>后装治疗 主要针对肿瘤原发灶,包括阴道上段、宫颈、宫体、宫颈旁三角区等。 </li></ul><ul><li>体外照射则针对宫旁、宫颈旁及阴道旁组织、盆壁组织、盆腹腔淋巴引流区。 </li></ul>
体外照射 <ul><li>主要照射子宫内膜癌的盆腔蔓延病灶和淋巴引流区域。体外照射方式有全盆、盆腔四野 ( 全盆中央铅挡 ) 、延伸野、适形调强盆腔照射等。   </li></ul>
靶 区
子宫内膜癌常规盆腔体外照射的靶区 <ul><li>照射野的设计均应在模拟机下进行 </li></ul><ul><li>全盆腔体外照射 + 四野照射 ( 全盆腔野中央挡铅 ) </li></ul><ul><li>靶区的大小:野宽真骨盆外 1.5-...
常规体外照射靶区的改进 <ul><li>全盆腔体外照射 + 四野照射 ( 全盆腔野中央挡铅 )+ 侧野照射 </li></ul><ul><li>侧野大小:前界在耻骨联合前缘,后界包括全部骶骨。 </li></ul>
<ul><li>BOX 野,它适合于体型肥胖妇女,可提高盆腔剂量,不是常规采用 。 </li></ul>常规体外照射靶区的改进
剂量分配的改进 <ul><li>全盆:四野:侧野  3 : 1 : 1 </li></ul>
传统体外照射的缺陷 <ul><li>1  靶区太大 </li></ul><ul><li>治疗区域中包含全部直肠、膀胱、部分骨髓及很大体积的小肠,正常组织和危险器官受照射的体积过大,胃肠道和泌尿系统的急慢性毒副反应严重,影响了疗效和病人的生活质量...
常规放疗技术的并发症 <ul><li>研究结果显示: 45-50Gy 全盆腔照射后严重并发症( RTOG3-4 )的发生率达到 4-15%  ; </li></ul><ul><li>有 40% 以上的病人长期慢性腹泻,严重的膀胱并发症发生率达 ...
体外照射新技术 子宫内膜癌的 影象指导下的立体放疗
适应证 <ul><li>具有手术禁忌证的患者; </li></ul><ul><li>晚期患者以提高宫旁及闭孔区的受量; </li></ul><ul><li>术后的 预防性照射; </li></ul><ul><li>复发转移病灶的照射。 </li...
IMRT 在子宫内膜癌治疗中的目的 <ul><li>IMRT 治疗子宫内膜癌对降低胃肠道、泌尿道毒性反应有良好的作用,特别是切除术后对肠管的保护; </li></ul><ul><li>对 PLAN(+) 者,推荐采用 IMRT ,全盆预防照射 ...
子宫内膜癌 CRT/IMRT 的靶区 <ul><li>阴道穹隆 </li></ul><ul><li>宫颈 </li></ul><ul><li>子宫体 </li></ul><ul><li>宫颈旁、宫旁三角区组织 </li></ul><ul><li...
CRT/IMRT 的危险器官 <ul><li>小肠 </li></ul><ul><li>直肠 </li></ul><ul><li>膀胱  </li></ul><ul><li>骨髓 </li></ul><ul><li>脊髓 </li></ul>
CRT/ IMRT 的特点   <ul><li>能够优化配置照射野内各线束的权重,使高剂量区的等剂量分布在三维方向上与靶区的实际形状一致。 </li></ul><ul><li>靶区内剂量分布更均匀,在靶区边缘能形成非常陡峭的剂量梯度。 </li...
CRT/IMRT 在内膜癌 放疗中的优势 <ul><li>提高靶区的照射剂量  </li></ul><ul><li>降低周围危险器官的受量 </li></ul>
CRT/IMRT 的计划的制订 <ul><li>首先在 CT 或 MRI 模拟定位机下进行拟治疗区域的扫描 </li></ul><ul><li>临床医师确定靶区及周围正常组织的范围和预期的照射剂量 </li></ul><ul><li>将图像传输...
关于腹主动脉旁淋巴结 转移及照射问题
PET-CT 检测的宫颈癌区域 淋巴结转移分布规律
腹主动脉旁淋巴结照射的适应证 <ul><li>病理明确髂总淋巴结转移者; </li></ul><ul><li>通过影像学检查或手术探查发现转移的; </li></ul><ul><li>巨块型病变; </li></ul><ul><li>分化差及特...
照射技术的选择
常规照射 <ul><li>剂量给到 50Gy 即超出小肠的耐受量,并发症发生率明显升高,但 50Gy 的剂量尚达不到根治的效果。 </li></ul>
常规照射野的特点 <ul><li>腹主动脉旁淋巴结常规照射技术,在给予 12cm×8cm 前后野的照射 50Gy 时,发生严重肠道并发症的几率明显升高。对于子宫切除后腹膜后淋巴结转移的患者,给予照射剂量 45-50Gy( 平均 47.5Gy) ...
适形或调强照射 <ul><li>剂量可达 60 ~ 65Gy ,小肠特别是十二指肠受量可控制在耐受量范围内,完全可以达到根治的效果,完成手术达不到的目的。 </li></ul>
腹主动脉旁 IMRT 的优势 <ul><li>Ahmed 等对主动脉旁淋巴结转移的晚期宫颈癌进行 IMRT 治疗,结果显示 IMRT 可将主动脉旁淋巴结照射剂量提高到 60Gy ( 2.4Gy/ 次), 95.6% 的等剂量曲线覆盖 GTV ,...
Dose for Spinal cord, Kidney and small bowel between IMRT (Delivered dose 61.2±5.4Gy) and  conventional para-aortic field ...
主动脉旁淋巴结 IMRT 与常规野靶区比较 ( 黄色曲线为 90 %等剂量曲线) <ul><li>横断面 </li></ul>
矢状面
冠状面
IMRT 在降低正常组织受量、减少各种急慢性并发症方面的作用 <ul><li>Mundt  等的研究:观察 36 例接受 IM-WPRT  治疗、 30 例接受传统 WPRT  治疗患者远期消化道并发症的发生情况。结果:两组患者的慢性胃肠道反应...
IMRT 在降低正常组织受量、减少各种急慢性并发症方面的作用   <ul><li>Brixey 等通过对 36 例妇科恶性肿瘤的调强放射治疗与接受传统 4 野全盆照射的 88 例患者血液系统毒性反应资料进行比较,结果 IM-WPRT 组骨盆骨髓...
单纯放疗应用 IMRT 可否替代 HDR 呢? <ul><li>A 点接受 5000cGy 时,宫颈表面的受量可达 20000cGy 以上; </li></ul><ul><li>IMRT 临床应用的限制: 主要是靶区位移的影响 </li></u...
IMRT 取代高剂量率后装治疗 不可行也不可能 <ul><li>靶区位移的不可控性使现阶段调强放疗 </li></ul><ul><li>不可能取代 HDR 在宫颈癌根治中的优势地位!! </li></ul>
CRT/IMRT 在治疗中存在的问题 <ul><li>CTV 到 PTV 外放边界问题 </li></ul><ul><li>  如何克服照射范围内靶区运动等不确定因素 </li></ul><ul><li>摆位误差 </li></ul><ul><...
CRT/IMRT 在治疗中存在的问题 <ul><li>IMRT 的照射野小而不规则,剂量计算的公式完全不同于常规大野照射,尚需积累经验。 </li></ul><ul><li>远期疗效和安全性有待进一步观察。 </li></ul>
腔内治疗的相关问题
后装放射治疗的剂量分布特点 <ul><li>后装近距离治疗的最大特点是剂量分布的不均匀性,随着离放射源距离的增加,组织受量按反平方规律下降。根据这种剂量梯度下降迅速的特点,可以给予放射源周围的肿瘤组织高剂量照射,而距离较远的正常组织的受量很低。...
子宫内膜癌后装放射治疗 的理想剂量曲线 <ul><li>应为前后扁的倒梨形曲线 </li></ul>
子宫内膜癌后装治疗 倒梨形剂量分布曲线
治疗剂量(高剂量率后装治疗) <ul><li>Ⅰ 期: A 点总剂量 40 ~ 45Gy  , F 点总剂量 45 ~ 50Gy ,腔内治疗每周 1 ~ 2 次, 6 ~ 8 周完成。 </li></ul><ul><li>Ⅱ ~Ⅲ期: A 点及...
传统后装治疗及特点 <ul><li>每周 1 次大剂量照射,一般 500 ~ 700cGy 。 </li></ul><ul><li>不能做到每次治疗均在准确定位下进行,误差大; </li></ul><ul><li>应用固定程序实施治疗; </l...
传统后装治疗模式的不足 <ul><li>( 1 )治疗时间长,规范的操作每治疗 1 例患者整个过程一般需要 1 小时以上。 </li></ul><ul><li>( 2 ) 治疗的准确性不够, 定位靶区和治疗靶区往往不一致,影响剂量的合理分布。 ...
传统后装治疗模式的不足 <ul><li>( 3 )用经验式的固定程序代替定位、制订计划的过程,不能做到治疗的个体化,治疗质量得不到保证。 </li></ul><ul><li>( 4 )未能进一步提高疗效,降低并发症。 </li></ul><ul...
一体化后装治疗 系统 的开发和临床应用
一体化后装治疗概念 <ul><li>一体化后装治疗系统是将模拟定位机、影像传输系统、治疗计划系统、后装机治疗系统有机地结合起来,使置放施源器、定位、制订计划及后装治疗一次性完成,真正做到治疗的个体化,缩短治疗时间,提高后装治疗的准确性。 </l...
一体化后装治疗系统的优点 <ul><li>( 1 )在整个治疗过程中,患者不需要移动,省去了制订治疗计划的诸多中间环节,缩短了治疗时间; </li></ul><ul><li>( 2 )保证了定位靶区与治疗靶区的一致性,提高了准确性,是最好的适形...
一体化后装治疗的优点 <ul><li>( 5 )一体化后装治疗机仍为 192 铱为放射源,属高剂量率后装治疗; </li></ul><ul><li>( 6 )整个过程操作简单,容易掌握,易于推广; </li></ul><ul><li>( 7 )...
二维 一体化后装治疗系统
三维 一体化后装治疗系统
放疗与手术的综合治疗
手术前放疗
手术前放疗的适应证 <ul><li>子宫内膜癌侵及宫颈; </li></ul><ul><li>子宫内膜癌子宫> 2 月妊娠大小; </li></ul><ul><li>特殊类型:如腺癌、腺鳞癌、透明细胞癌等; </li></ul><ul><li>...
术前放疗的照射方法及剂量 <ul><li>照射方法: 术前放疗一般给予腔内照射; </li></ul><ul><li>剂量: 全量的 1/3 ~ 1/2 , 10 ~ 20Gy 。 </li></ul>
术前放射治疗优点 <ul><li>① 可使癌瘤缩小,为手术创造条件; </li></ul><ul><li>② 使癌细胞失去活力,减少术中扩散; </li></ul><ul><li>③ 减少术后阴道穹隆复发; </li></ul><ul><li>...
术前放射治疗缺点 <ul><li>① 放射治疗后再手术有可能影响手术 - 病理分期; </li></ul><ul><li>② 在术前选用放射治疗缺乏手术 - 病理检查准确依据,存在一定的盲目性,可能会扩大放射治疗的范围; </li></ul>
术前放射治疗缺点 <ul><li>③ 放射治疗后尚有一些难以避免的近期和远期并发症; </li></ul><ul><li>④ 放射治疗后血管闭琐、纤维化可增加手术难度、影响术后化疗的疗效。 </li></ul>
手术后照射
手术后照射的适应证 <ul><li>盆腔或腹主动脉旁淋巴结有转移; </li></ul><ul><li>血管、淋巴管内发现瘤栓; </li></ul><ul><li>低分化的癌; </li></ul><ul><li>两侧宫旁或阴道残端切缘不彻底...
手术后高危因素的分类 <ul><li>高危; </li></ul><ul><li>低危; </li></ul><ul><li>存争议的:分化程度、肿瘤组织学类型等。 </li></ul>
术后放疗的时机和照射方法及剂量 <ul><li>放疗时机: 传统教材和指南一般推荐两  周,但在实际工作中我们一般于术   后 4 周进行; </li></ul><ul><li>照射方法: 术后放疗一般给予体外照射; </li></ul><ul...
子宫内膜癌术后预防性 照射的靶区 <ul><li>盆壁组织 </li></ul><ul><li>盆腔各组淋巴引流区 </li></ul><ul><li>肾门以下腹主动脉旁淋巴引流区 </li></ul><ul><li>骶前淋巴结 </li></ul>
术后预防性照射靶区勾画示意图 <ul><li>横断面  矢状面  冠状面 </li></ul>
手术后照射存在的问题 <ul><li>对子宫内膜癌术后照射的作用一直有不同意见,术后照射本身是有缺点的; </li></ul><ul><li>要严格掌握手术指证,不要把不应该手术而手术改变预后的希望寄托于术后治疗。 </li></ul>
手术后照射存在的问题 <ul><li>并不是说,术后不能放疗,对有高危因素、特别是具有多个高危因素的患者或有些术前未能估计到的情况,术后照射是有理由的或只能以术后放疗来弥补; </li></ul><ul><li>我们强调的是不能不适当的过大手术...
子宫内膜癌的内分泌治疗
子宫内膜癌内分泌治疗的适应证 <ul><li>孕激素受体阳性 </li></ul><ul><li>无严重的心脑血管合并症 </li></ul><ul><li>肝肾功能正常 </li></ul><ul><li>非重度肥胖 </li></ul>
内分泌治疗的主要药物 <ul><li>目前临床应用的孕激素主要有三种: </li></ul><ul><li>① 醋酸甲羟孕酮( medroxyprogesterone mate ),简称甲孕酮 (MPA) ,商品名为安宫黄体酮 ( 或 prov...
内分泌治疗药物的用法 <ul><li>笔者建议: </li></ul><ul><li>① 醋酸甲羟孕酮 500mg ,或醋酸甲地孕酮 160mg ,或己酸孕酮 250mg ,每日 1 次口服,连服 2 个月->隔日 1 次口服 2 个月->每周...
小 结 <ul><li>子宫内膜癌的放疗腔内照射和体外照射两者缺一不可,单纯应用腔内治疗或体外照射均不可能达到理想的治疗效果 ; </li></ul>
小 结 <ul><li>三维适形 / 调强放疗具有增加靶区局部剂量、减少周围组织受量的优势,在妇科肿瘤领域的应用前景非常广阔; </li></ul><ul><li>再完善的立体放疗也不能代替腔内治疗,无腔内治疗试图用体外照射来治愈子宫内膜癌,无...
小 结 <ul><li>腹主动脉旁淋巴结的照射宜采取适形 / 调强方式,常规照射方式达不到根治的目的。 </li></ul>
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盛修贵:子宫内膜癌的放射治疗

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盛修贵:子宫内膜癌的放射治疗

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盛修贵:子宫内膜癌的放射治疗

  1. 1. 子宫内膜癌的放射治疗 山东省肿瘤医院 盛修贵 2011 年 10 月 14 日
  2. 2. 肿瘤放射治疗学发展趋势 -1 影像引导与靶区勾画的发展 <ul><li>影像引导 </li></ul>解剖影像 引导放疗 多影像结合 引导放疗 靶区勾画 群体化的 经验模式 个体化的 循证模式
  3. 3. 肿瘤放射治疗的发展趋势 -2 剂量学分布的发展 <ul><li>靶区内剂量 </li></ul><ul><li>分布不均匀 </li></ul>靶区内剂量 分布均匀 今天 (CI,HI) 3D 影像引导 明天 (DP) 多维影像引导 昨天 (CI,HI) 2D 影像引导
  4. 4. 子宫内膜癌放射治疗的特点 <ul><li>子宫内膜癌 的放射治疗必须以腔内放疗和体外照射相结合。 </li></ul><ul><li>腔内放疗与体外照射的合理配合,是 子宫内膜癌 取得最佳放疗效果的保证。 </li></ul>
  5. 5. 子宫内膜癌放疗的 依据 <ul><li>子宫内膜癌为放射敏感性肿瘤,这是保证其疗效的理论基础,目前单纯放疗总的 5 年生存率已达 50% 以上,约 2/3 的子宫内膜癌患者需接受放疗。 </li></ul>
  6. 6. 子宫内膜癌放疗的 依据 <ul><li>随着放疗技术的不断完善,体外照射剂量的分布更加合理,后装治疗个体化的发展和准确性的提高,其并发症明显降低。 </li></ul>
  7. 7. 子宫内膜癌 放射治疗疗效 <ul><li>单纯放疗为 50% — 60% ,与手术结合的综合治疗达 90% 。总的 5 年生存率 75% 左右。 </li></ul>
  8. 8. 放疗的类型 <ul><li>单纯放疗 </li></ul><ul><li>手术前放疗 </li></ul><ul><li>手术后放疗 </li></ul>
  9. 9. 单纯放疗 <ul><li>适应证: </li></ul><ul><li>年老体弱不能耐受手术者; </li></ul><ul><li>伴有较严重的合并症:高血压、糖尿病等; </li></ul><ul><li>重度肥胖者; </li></ul><ul><li>晚期患者的 姑息性 治疗; </li></ul><ul><li>复发转移病灶的照射。 </li></ul>
  10. 10. 放射治疗方法与技术 <ul><li>腔内后装治疗和体外照射有机结合,是子宫内膜癌放射治疗的基本方式。 </li></ul>
  11. 11. 放射治疗方法与技术 <ul><li>后装治疗 主要针对肿瘤原发灶,包括阴道上段、宫颈、宫体、宫颈旁三角区等。 </li></ul><ul><li>体外照射则针对宫旁、宫颈旁及阴道旁组织、盆壁组织、盆腹腔淋巴引流区。 </li></ul>
  12. 12. 体外照射 <ul><li>主要照射子宫内膜癌的盆腔蔓延病灶和淋巴引流区域。体外照射方式有全盆、盆腔四野 ( 全盆中央铅挡 ) 、延伸野、适形调强盆腔照射等。 </li></ul>
  13. 13. 靶 区
  14. 14. 子宫内膜癌常规盆腔体外照射的靶区 <ul><li>照射野的设计均应在模拟机下进行 </li></ul><ul><li>全盆腔体外照射 + 四野照射 ( 全盆腔野中央挡铅 ) </li></ul><ul><li>靶区的大小:野宽真骨盆外 1.5-2cm ,上界 L5 上缘 , 下界耻骨联合下缘,强调治疗计划的个体化 </li></ul><ul><li>侧野:前界在耻骨联合前缘,后界包括全部骶骨。 </li></ul>
  15. 15. 常规体外照射靶区的改进 <ul><li>全盆腔体外照射 + 四野照射 ( 全盆腔野中央挡铅 )+ 侧野照射 </li></ul><ul><li>侧野大小:前界在耻骨联合前缘,后界包括全部骶骨。 </li></ul>
  16. 16. <ul><li>BOX 野,它适合于体型肥胖妇女,可提高盆腔剂量,不是常规采用 。 </li></ul>常规体外照射靶区的改进
  17. 17. 剂量分配的改进 <ul><li>全盆:四野:侧野 3 : 1 : 1 </li></ul>
  18. 18. 传统体外照射的缺陷 <ul><li>1 靶区太大 </li></ul><ul><li>治疗区域中包含全部直肠、膀胱、部分骨髓及很大体积的小肠,正常组织和危险器官受照射的体积过大,胃肠道和泌尿系统的急慢性毒副反应严重,影响了疗效和病人的生活质量。 </li></ul><ul><li>2 淋巴引流区受量不足 </li></ul>
  19. 19. 常规放疗技术的并发症 <ul><li>研究结果显示: 45-50Gy 全盆腔照射后严重并发症( RTOG3-4 )的发生率达到 4-15% ; </li></ul><ul><li>有 40% 以上的病人长期慢性腹泻,严重的膀胱并发症发生率达 2-8% 。 </li></ul>
  20. 20. 体外照射新技术 子宫内膜癌的 影象指导下的立体放疗
  21. 21. 适应证 <ul><li>具有手术禁忌证的患者; </li></ul><ul><li>晚期患者以提高宫旁及闭孔区的受量; </li></ul><ul><li>术后的 预防性照射; </li></ul><ul><li>复发转移病灶的照射。 </li></ul>
  22. 22. IMRT 在子宫内膜癌治疗中的目的 <ul><li>IMRT 治疗子宫内膜癌对降低胃肠道、泌尿道毒性反应有良好的作用,特别是切除术后对肠管的保护; </li></ul><ul><li>对 PLAN(+) 者,推荐采用 IMRT ,全盆预防照射 45-50Gy/1.8-2.0Gy/f ,肿大淋巴结同期增量至 60Gy/2.4Gy/f 可以实现; </li></ul><ul><li>晚期并发症发生率明显降低; </li></ul><ul><li>IMRT 同期配合以 DDP 为主的周化疗安全有效。 </li></ul>
  23. 23. 子宫内膜癌 CRT/IMRT 的靶区 <ul><li>阴道穹隆 </li></ul><ul><li>宫颈 </li></ul><ul><li>子宫体 </li></ul><ul><li>宫颈旁、宫旁三角区组织 </li></ul><ul><li>盆腔各组淋巴结及肾门以下腹主动脉旁淋巴结 </li></ul><ul><li>骶前淋巴结 </li></ul>
  24. 24. CRT/IMRT 的危险器官 <ul><li>小肠 </li></ul><ul><li>直肠 </li></ul><ul><li>膀胱 </li></ul><ul><li>骨髓 </li></ul><ul><li>脊髓 </li></ul>
  25. 25. CRT/ IMRT 的特点 <ul><li>能够优化配置照射野内各线束的权重,使高剂量区的等剂量分布在三维方向上与靶区的实际形状一致。 </li></ul><ul><li>靶区内剂量分布更均匀,在靶区边缘能形成非常陡峭的剂量梯度。 </li></ul><ul><li>IMRT 可在一个计划内同时实现多个剂量水平,满足不同靶区对放射剂量的要求,更符合肿瘤的放射生物学原则。 </li></ul>
  26. 26. CRT/IMRT 在内膜癌 放疗中的优势 <ul><li>提高靶区的照射剂量 </li></ul><ul><li>降低周围危险器官的受量 </li></ul>
  27. 27. CRT/IMRT 的计划的制订 <ul><li>首先在 CT 或 MRI 模拟定位机下进行拟治疗区域的扫描 </li></ul><ul><li>临床医师确定靶区及周围正常组织的范围和预期的照射剂量 </li></ul><ul><li>将图像传输到逆向计划系统 </li></ul><ul><li>由计划系统优化射野参数以达到理想的临床目标 </li></ul>
  28. 28. 关于腹主动脉旁淋巴结 转移及照射问题
  29. 29. PET-CT 检测的宫颈癌区域 淋巴结转移分布规律
  30. 30. 腹主动脉旁淋巴结照射的适应证 <ul><li>病理明确髂总淋巴结转移者; </li></ul><ul><li>通过影像学检查或手术探查发现转移的; </li></ul><ul><li>巨块型病变; </li></ul><ul><li>分化差及特殊类型的癌。 </li></ul>
  31. 31. 照射技术的选择
  32. 32. 常规照射 <ul><li>剂量给到 50Gy 即超出小肠的耐受量,并发症发生率明显升高,但 50Gy 的剂量尚达不到根治的效果。 </li></ul>
  33. 33. 常规照射野的特点 <ul><li>腹主动脉旁淋巴结常规照射技术,在给予 12cm×8cm 前后野的照射 50Gy 时,发生严重肠道并发症的几率明显升高。对于子宫切除后腹膜后淋巴结转移的患者,给予照射剂量 45-50Gy( 平均 47.5Gy) 消化道就出现Ⅲ级毒性反应。但 50Gy 的剂量尚达不到根治的效果。 </li></ul>
  34. 34. 适形或调强照射 <ul><li>剂量可达 60 ~ 65Gy ,小肠特别是十二指肠受量可控制在耐受量范围内,完全可以达到根治的效果,完成手术达不到的目的。 </li></ul>
  35. 35. 腹主动脉旁 IMRT 的优势 <ul><li>Ahmed 等对主动脉旁淋巴结转移的晚期宫颈癌进行 IMRT 治疗,结果显示 IMRT 可将主动脉旁淋巴结照射剂量提高到 60Gy ( 2.4Gy/ 次), 95.6% 的等剂量曲线覆盖 GTV ,主动脉旁照射采用 IMRT 与 2 野、 4 野相比较脊髓受照射的中位百分总体积分别是 21.3% 、 98% 、 49.7% 。小肠、肾脏受照射体积也明显减小。 </li></ul>
  36. 36. Dose for Spinal cord, Kidney and small bowel between IMRT (Delivered dose 61.2±5.4Gy) and conventional para-aortic field RT plan(Delivered dose 46.9±5.7 Gy ) OAR   IMRT ( Gy ) 2CF RT ( Gy ) t P Spinal cord 26.1±9.8 46.3±30.8 3.327 0.001 Kidney 15.8±4.1 21.5±11.8 2.478 0.041 Small bowel 21.7±8.9 34.5±17.2 3.497 <0.001
  37. 37. 主动脉旁淋巴结 IMRT 与常规野靶区比较 ( 黄色曲线为 90 %等剂量曲线) <ul><li>横断面 </li></ul>
  38. 38. 矢状面
  39. 39. 冠状面
  40. 40. IMRT 在降低正常组织受量、减少各种急慢性并发症方面的作用 <ul><li>Mundt 等的研究:观察 36 例接受 IM-WPRT 治疗、 30 例接受传统 WPRT 治疗患者远期消化道并发症的发生情况。结果:两组患者的慢性胃肠道反应总发生率分别为 11. 1 % 和 50 % ,接受 IM-WPRT 治疗患者的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级胃肠道反应比例分别为 8.3 % 、 2.8 % 和 0 , WPRT 组则分别达到 30.0 % 、 16.7 % 和 3.3 % 。 </li></ul>
  41. 41. IMRT 在降低正常组织受量、减少各种急慢性并发症方面的作用 <ul><li>Brixey 等通过对 36 例妇科恶性肿瘤的调强放射治疗与接受传统 4 野全盆照射的 88 例患者血液系统毒性反应资料进行比较,结果 IM-WPRT 组骨盆骨髓受照体积明显小于对照组。 </li></ul>
  42. 42. 单纯放疗应用 IMRT 可否替代 HDR 呢? <ul><li>A 点接受 5000cGy 时,宫颈表面的受量可达 20000cGy 以上; </li></ul><ul><li>IMRT 临床应用的限制: 主要是靶区位移的影响 </li></ul><ul><li>定位、摆位误差; </li></ul><ul><li>肿瘤消退; </li></ul><ul><li>膀胱、直肠充盈。 </li></ul><ul><li>后装治疗可跟随靶区位移。 </li></ul>
  43. 43. IMRT 取代高剂量率后装治疗 不可行也不可能 <ul><li>靶区位移的不可控性使现阶段调强放疗 </li></ul><ul><li>不可能取代 HDR 在宫颈癌根治中的优势地位!! </li></ul>
  44. 44. CRT/IMRT 在治疗中存在的问题 <ul><li>CTV 到 PTV 外放边界问题 </li></ul><ul><li> 如何克服照射范围内靶区运动等不确定因素 </li></ul><ul><li>摆位误差 </li></ul><ul><li>每天重复同一个治疗体位非常重要,而目前使用的患者体位固定装置负压成型垫,不能保证精确地重复 CT 定位时的体位。 </li></ul>
  45. 45. CRT/IMRT 在治疗中存在的问题 <ul><li>IMRT 的照射野小而不规则,剂量计算的公式完全不同于常规大野照射,尚需积累经验。 </li></ul><ul><li>远期疗效和安全性有待进一步观察。 </li></ul>
  46. 46. 腔内治疗的相关问题
  47. 47. 后装放射治疗的剂量分布特点 <ul><li>后装近距离治疗的最大特点是剂量分布的不均匀性,随着离放射源距离的增加,组织受量按反平方规律下降。根据这种剂量梯度下降迅速的特点,可以给予放射源周围的肿瘤组织高剂量照射,而距离较远的正常组织的受量很低。 </li></ul>
  48. 48. 子宫内膜癌后装放射治疗 的理想剂量曲线 <ul><li>应为前后扁的倒梨形曲线 </li></ul>
  49. 49. 子宫内膜癌后装治疗 倒梨形剂量分布曲线
  50. 50. 治疗剂量(高剂量率后装治疗) <ul><li>Ⅰ 期: A 点总剂量 40 ~ 45Gy , F 点总剂量 45 ~ 50Gy ,腔内治疗每周 1 ~ 2 次, 6 ~ 8 周完成。 </li></ul><ul><li>Ⅱ ~Ⅲ期: A 点及 F 点总剂量均为 45 ~ 50Gy ,腔内治疗每周 1 ~ 2 次, 6 ~ 8 周完成。 </li></ul>
  51. 51. 传统后装治疗及特点 <ul><li>每周 1 次大剂量照射,一般 500 ~ 700cGy 。 </li></ul><ul><li>不能做到每次治疗均在准确定位下进行,误差大; </li></ul><ul><li>应用固定程序实施治疗; </li></ul><ul><li>和传统镭疗比较,在提高疗效,降低并发症两方面未显出优势。 </li></ul>
  52. 52. 传统后装治疗模式的不足 <ul><li>( 1 )治疗时间长,规范的操作每治疗 1 例患者整个过程一般需要 1 小时以上。 </li></ul><ul><li>( 2 ) 治疗的准确性不够, 定位靶区和治疗靶区往往不一致,影响剂量的合理分布。 </li></ul>
  53. 53. 传统后装治疗模式的不足 <ul><li>( 3 )用经验式的固定程序代替定位、制订计划的过程,不能做到治疗的个体化,治疗质量得不到保证。 </li></ul><ul><li>( 4 )未能进一步提高疗效,降低并发症。 </li></ul><ul><li>基于传统后装治疗存在的诸多缺点,本科室开发出了一体化后装治疗系统。 </li></ul>
  54. 54. 一体化后装治疗 系统 的开发和临床应用
  55. 55. 一体化后装治疗概念 <ul><li>一体化后装治疗系统是将模拟定位机、影像传输系统、治疗计划系统、后装机治疗系统有机地结合起来,使置放施源器、定位、制订计划及后装治疗一次性完成,真正做到治疗的个体化,缩短治疗时间,提高后装治疗的准确性。 </li></ul>
  56. 56. 一体化后装治疗系统的优点 <ul><li>( 1 )在整个治疗过程中,患者不需要移动,省去了制订治疗计划的诸多中间环节,缩短了治疗时间; </li></ul><ul><li>( 2 )保证了定位靶区与治疗靶区的一致性,提高了准确性,是最好的适形; </li></ul><ul><li>( 3 )剂量分布趋于合理,充分体现治疗的个体化要求; </li></ul><ul><li>( 4 )降低了近期并发症; </li></ul>
  57. 57. 一体化后装治疗的优点 <ul><li>( 5 )一体化后装治疗机仍为 192 铱为放射源,属高剂量率后装治疗; </li></ul><ul><li>( 6 )整个过程操作简单,容易掌握,易于推广; </li></ul><ul><li>( 7 )投资不高,只在传统后装机的基础上增加了一台定位机、传输系统和一套软件系统。 </li></ul>
  58. 58. 二维 一体化后装治疗系统
  59. 59. 三维 一体化后装治疗系统
  60. 60. 放疗与手术的综合治疗
  61. 61. 手术前放疗
  62. 62. 手术前放疗的适应证 <ul><li>子宫内膜癌侵及宫颈; </li></ul><ul><li>子宫内膜癌子宫> 2 月妊娠大小; </li></ul><ul><li>特殊类型:如腺癌、腺鳞癌、透明细胞癌等; </li></ul><ul><li>分化差或未分化的癌。 </li></ul>
  63. 63. 术前放疗的照射方法及剂量 <ul><li>照射方法: 术前放疗一般给予腔内照射; </li></ul><ul><li>剂量: 全量的 1/3 ~ 1/2 , 10 ~ 20Gy 。 </li></ul>
  64. 64. 术前放射治疗优点 <ul><li>① 可使癌瘤缩小,为手术创造条件; </li></ul><ul><li>② 使癌细胞失去活力,减少术中扩散; </li></ul><ul><li>③ 减少术后阴道穹隆复发; </li></ul><ul><li>④ 缩小或根治区域淋巴结转移灶。 </li></ul>
  65. 65. 术前放射治疗缺点 <ul><li>① 放射治疗后再手术有可能影响手术 - 病理分期; </li></ul><ul><li>② 在术前选用放射治疗缺乏手术 - 病理检查准确依据,存在一定的盲目性,可能会扩大放射治疗的范围; </li></ul>
  66. 66. 术前放射治疗缺点 <ul><li>③ 放射治疗后尚有一些难以避免的近期和远期并发症; </li></ul><ul><li>④ 放射治疗后血管闭琐、纤维化可增加手术难度、影响术后化疗的疗效。 </li></ul>
  67. 67. 手术后照射
  68. 68. 手术后照射的适应证 <ul><li>盆腔或腹主动脉旁淋巴结有转移; </li></ul><ul><li>血管、淋巴管内发现瘤栓; </li></ul><ul><li>低分化的癌; </li></ul><ul><li>两侧宫旁或阴道残端切缘不彻底; </li></ul><ul><li>肿瘤侵犯深肌层; </li></ul><ul><li>特殊类型的癌。 </li></ul>
  69. 69. 手术后高危因素的分类 <ul><li>高危; </li></ul><ul><li>低危; </li></ul><ul><li>存争议的:分化程度、肿瘤组织学类型等。 </li></ul>
  70. 70. 术后放疗的时机和照射方法及剂量 <ul><li>放疗时机: 传统教材和指南一般推荐两 周,但在实际工作中我们一般于术 后 4 周进行; </li></ul><ul><li>照射方法: 术后放疗一般给予体外照射; </li></ul><ul><li>剂量: 45 ~ 50Gy 。阴道残端给予预防性腔 内照射。 </li></ul>
  71. 71. 子宫内膜癌术后预防性 照射的靶区 <ul><li>盆壁组织 </li></ul><ul><li>盆腔各组淋巴引流区 </li></ul><ul><li>肾门以下腹主动脉旁淋巴引流区 </li></ul><ul><li>骶前淋巴结 </li></ul>
  72. 72. 术后预防性照射靶区勾画示意图 <ul><li>横断面 矢状面 冠状面 </li></ul>
  73. 73. 手术后照射存在的问题 <ul><li>对子宫内膜癌术后照射的作用一直有不同意见,术后照射本身是有缺点的; </li></ul><ul><li>要严格掌握手术指证,不要把不应该手术而手术改变预后的希望寄托于术后治疗。 </li></ul>
  74. 74. 手术后照射存在的问题 <ul><li>并不是说,术后不能放疗,对有高危因素、特别是具有多个高危因素的患者或有些术前未能估计到的情况,术后照射是有理由的或只能以术后放疗来弥补; </li></ul><ul><li>我们强调的是不能不适当的过大手术指证。 </li></ul>
  75. 75. 子宫内膜癌的内分泌治疗
  76. 76. 子宫内膜癌内分泌治疗的适应证 <ul><li>孕激素受体阳性 </li></ul><ul><li>无严重的心脑血管合并症 </li></ul><ul><li>肝肾功能正常 </li></ul><ul><li>非重度肥胖 </li></ul>
  77. 77. 内分泌治疗的主要药物 <ul><li>目前临床应用的孕激素主要有三种: </li></ul><ul><li>① 醋酸甲羟孕酮( medroxyprogesterone mate ),简称甲孕酮 (MPA) ,商品名为安宫黄体酮 ( 或 provera) 。 </li></ul><ul><li>② 醋酸甲地孕酮( megestrol acetate ),商品名为美可治( megace 或 ovarid , voldan )。 </li></ul><ul><li>③ 己酸孕酮( 17α-hydroxyprogesterone caproate ),商品名为 delalutin , proluton 。 </li></ul>
  78. 78. 内分泌治疗药物的用法 <ul><li>笔者建议: </li></ul><ul><li>① 醋酸甲羟孕酮 500mg ,或醋酸甲地孕酮 160mg ,或己酸孕酮 250mg ,每日 1 次口服,连服 2 个月->隔日 1 次口服 2 个月->每周两次口服 2 个月。共服用半年。 </li></ul><ul><li>长效孕激素通常持续使用 2 个月以上才能产生疗效。 </li></ul>
  79. 79. 小 结 <ul><li>子宫内膜癌的放疗腔内照射和体外照射两者缺一不可,单纯应用腔内治疗或体外照射均不可能达到理想的治疗效果 ; </li></ul>
  80. 80. 小 结 <ul><li>三维适形 / 调强放疗具有增加靶区局部剂量、减少周围组织受量的优势,在妇科肿瘤领域的应用前景非常广阔; </li></ul><ul><li>再完善的立体放疗也不能代替腔内治疗,无腔内治疗试图用体外照射来治愈子宫内膜癌,无论照射技术多么先进,都是徒劳的,不可能达到根治的效果; </li></ul>
  81. 81. 小 结 <ul><li>腹主动脉旁淋巴结的照射宜采取适形 / 调强方式,常规照射方式达不到根治的目的。 </li></ul>
  82. 82. 谢 谢!

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