1. Borang KT 1/Pin.98
BORANG PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI
KURSUS INDUKSI / MENGULANG UJIAN AKHIR
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
A. BUTIR-BUTIR PERIBADI No. Fail Peribadi :
1. Nama :
2. No. KP: (Lama) (Baru)
3. Jantina : 4. Bangsa :
5. Tarikh & Tempat Lahir :
*6. Status Bujang 7. No. Tel.:
Kahwin
8. Alamat Pejabat / Sekolah :
9. Alamat Rumah :
B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN
1. Gelaran Jawatan : 2. Gred Jawatan :
3. Tarikh Lantikan tetap (Ke Skim Sekarang) :
4. No. Rujukan SPP.:
*5. Lantikan : Biasa
KPSL
6. Jika lantikan KPSL (Nyatakan Nama Jawatan Sebelum dan Tarikh Lantikan )
*7. Kumpulan Perkhidmatan :
Pengurusan dan Profesional
Sokongan
Mahir / Separuh Mahir / Tidak Mahir
( Sertakan salinan fotostat Surat Pelantikan ke Jawatan Tetap bersama-sama dengan borang
permohonan )

2. C. BUTIR-BUTIR KELAYAKAN PERGURUAN ;
1. Nama Institusi Berkursus (Maktab Perguruan / Universiti)
2. Kelulusan Perguruan (KPLI / Dip. Pendidikan / KPLD / Dip. Perguruan Malaysia)
D. BUTIR-BUTIR MENGENAI KURSUS INDUKSI YANG PERNAH DIIKUTI SEBELUM INI :
1. Tarikh : Dari Hingga
2. Anjuran :
*3. Keputusan : Lulus
Gagal
Belum Diketahui
*4. Jika gagal nyatakan Bahagian :
PSK ( Untuk Kumpulan 1 sahaja. Sertakan salinan slip
UAK keputusan gagal )
Tarikh :
(Tandatangan Pemohon)
* (Sila tandakan √ pada petak yang berkenaan)
E. PENGESAHAN KETUA JABATAN
Tandatangan
Ketua Jabatan :
Nama :
Tarikh : Cop Jabatan :