Phản vệ ở trẻ nhũ nhi (bs.nth)

1. Phản vệ ở trẻ nhũ nhi
(Anaphylaxis in infants)
Bs.Nhữ Thu Hà
9/4/2022 1

2. Case report # 1:
• Trẻ nam, 11 tháng tuổi, 10 kg , bú sữa mẹ bị eczema và ho, khò khè từng đợt.
Khởi phát đột ngột ban đỏ ở mặt, thân mình và tứ chi trong khi ăn pudding làm từ
trứng gà, sữa bò và gạo. Môi , cằm bắt đầu sưng, 2 mắt sưng húp, nôn 2 lần. Lúc
đầu trẻ kích thích, sau đó trẻ ngủ lịm đi. Trẻ được đưa tới KCC gần nhất.
• Ghi nhận tại KCC:
Mày đay toàn thân
Sưng nề quanh hốc mắt
Thở nhanh & khò khè
SpO2: 92%/khí trời
• Chẩn đoán ? Xử trí ?
9/4/2022 2

3. Case report #2:
• Trẻ sơ sinh , nữ, CNLS 2690g, sinh mổ (caesarean section), 36+2 weeks gestation. Sau
sinh trẻ nhập NICU chẩn đoán : đa hồng cầu (polycythemia), và cơn thở nhanh thoáng
qua (transient tachypnea).
• Thăm khám ghi nhận : HR:158beats/min, RR:72/min,HA, SpO2 bình thường. Các cq
khác chưa ghi nhận bất thường. Trẻ được nằm trong warmer vs oxygen replacement
4l/phút. Khí máu ĐM (Arterial blood gas) bình thường. Hct :69% được điều trị vs dịch
truyền. CTM và CRP trong giới hạn bt (normal range).
• 4 ngày sau, CRP tăng 5.1mg/dL, trẻ đk làm các xn sepsis => chỉ định
Meropenem(500mg/5ml) liều 20mg/kg TTM ,10 giây sau truyền trẻ nổi rash đỏ và mày
đay (urticarial) mặt lan toàn thân trong vài phút. Trẻ thở nhanh, nhip tim nhanh và phù
mạch .
• Acid chuyển hóa TB vs : pH: 7.29, pCO2: 52mmHg, pO2: 35mmHg, HCO3:
14mmol/L,BE ( base excess): -6mmol/L, kèm nguy kịch hô hấp
• HA trước khi truyền Meropenem : 75/45 mmHg , mean : 51 mmHg; sau đó 29/12
mmHg , HATB : 20 mmHg
• PT và APTT trong giới hạn bình thường.
• Chẩn đoán & xử trí ?
•
9/4/2022 3

4. Rash toàn thân ở trẻ sơ sinh sau khi TTM Meropenem
9/4/2022 4

5. Case report #3
• Trẻ nam, 3 tháng tuổi,sinh thường tại BV, CNLS : 3000g,nhập viện vì khò
khè lần đầu, bệnh sử 3 ngày trẻ chảy mũi nước, ho ít, khò khè.
• Khám : trẻ tỉnh,không sốt, bú tốt, thóp phẳng,da niêm hồng, không xuất
huyết. Chảy mũi nước, ho ít, khò khè, nhịp thở dưới ngưỡng thở nhanh theo
tuổi, không thở rút lõm. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường. SpO2
: 96%/khí trời.
• Chẩn đoán lúc nhập viện : Viêm tiểu phế quản mức độ TB
• Xử trí: vệ sinh mũi NaCl 0.9 % + vitaminK1
• 2h sau khi nhập viện trẻ tím tái
• Thăm khám : trẻ tím tái, phản xạ kém,mạch rời rạc ~60 lần/phút, CRT kéo
dài > 3s , thở không đều, có cơn ngưng thở , SpO2 ~60 %/khí trời. Trẻ được
tiến hành đặt NKQ và hồi sức tim phổi nhưng tử vong ngay sau đó .
• Nguyên nhân tử vong ở đây là gì ?
9/4/2022 5

6. Tổng quan :
• Phản vệ là phản ứng dị ứng toàn thân, bệnh nặng, có khả năng tử vong
, xảy ra đột ngột sau tiếp xúc với 1 chất dị ứng và có thể gây chết
người.
• Tỉ lệ phản vệ tăng hàng năm, đặc biệt trong năm đầu đời.
• Đối tượng sơ sinh và nhũ nhi ít có khả năng phản vệ vì đáp ứng miễn
dịch vẫn chưa đầy đủ (insufficient). Miễn dịch qua trung gian IgE và
non-IgE
• Triggers phổ biến : thức ăn, thuốc, vết đốt côn trùng. Tất cả thuốc có
khả năng gây ra những tác dụng phụ và phản vệ.
• Tỉ lệ hiện hành dựa trên những nghiên cứu thay đổi từ 0.05-2%
Handan H T, Nilgun K, Selahattin A, Tulin G Y, Elif O,et al. Meropenem Induced
Anaphylactic Shock in a Newborn and Review Of Literature. Acad J Ped Neonatol.
2016; 2(2): 555582. DOI: 10.19080/AJPN.2016.02.555582
9/4/2022 6

7. Types of anaphylaxis (4)
Cơ chế miễn dịch phụ thuộc IgE
(IgE Dependent)
Cardona et al. World Allergy Organization Journal
(2020) 13:100472
http://doi.org/10.1016/j.waojou.2020.100472
9/4/2022 7

8. Cơ chế miễn dịch không phụ thuộc IgE
(IgE independent)
Cơ chế không miễn dịch (hoạt hóa trực
tiếp tế bào mast)
Phản vệ vô căn (không thấy trigger)
9/4/2022 8

9. Tiêu chuẩn chẩn đoán phản vệ (uptodate 2022)
BP: Huyết áp (blood
pressure).
* Định nghĩa HATT thấp ở trẻ
em :
< 70 mmHg (1 tháng-1 tuổi )
<(70 mmHg+2*tuổi) trẻ 1
tuổi-10 tuổi
<90 mmHg trẻ 11-17 tuổi
Adapted with permission from: Sampson HA, Munoz-Furlong
A, Campbell RL, et al. Second symposium on the definition and
management of anaphylaxis: summary report-Second
National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food
Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin
Immunol 2006; 117:391. Copyright © 2006 The American
Academy of Allergy, Asthma, and Immunology.
9/4/2022 9

10. (theo WAO 2020)
9/4/2022 10

11. Cardona et al. World Allergy Organization Journal (2020)
13:100472 http://doi.org/10.1016/j.waojou.2020.100472
Phản vệ có khả năng cao khi có bất kì 1/2 tiêu chuẩn
dưới đây thỏa mãn (theo WAO 2020) :
1.Khởi phát cấp (vài phút-vài giờ) biểu hiện da , niêm
mạc hoặc cả hai ( mày đay toàn thân, ngứa hoặc bừng
mặt, sưng môi-lưỡi-lưỡi gà)
VÀ CÓ ÍT NHẤT 1/3 BIỂU HIỆN DƯỚI ĐÂY
A.Tổn thương hô hấp (khó thở,khò khè-co thắt phế
quản, thở rít, giảm PEF, giảm oxy máu)
B.Tuần hoàn : giảm HA hoặc có triệu chứng tổn
thương cơ quan đích (giảm trương lực cơ, ngất, đại tiểu
tiện không tự chủ)
C.Triệu chứng tiêu hóa nặng ( đau bụng co thắt nặng,
nôn tái diễn ) đặc biệt sau khi tiếp xúc với dị nguyên
không phải thức ăn.
9/4/2022 11

12. 2.Khởi phát cấp với hạ HA hoặc co thắt
thanh quản-phế quản sau tiếp xúc vs dị
nguyên đã biết (known) hoặc có khả
năng cao (vài phút-vài giờ) thậm trí khi
không có biểu hiện ở da.
Cardona et al. World Allergy Organization Journal (2020)
13:100472 http://doi.org/10.1016/j.waojou.2020.100472
9/4/2022 12

13. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ
• Vì sao chẩn đoán phản vệ ở trẻ nhũ nhi khó ??? (5)
Người chăm sóc không nhận ra những triệu chứng và dấu hiệu nếu
họ không cảnh giác.
Trẻ nhũ nhi không thể mô tả triệu chứng (cannot be described)
T/c không đặc hiệu (Nonspecific)
Đôi khi khởi phát phản vệ ở trẻ nhũ nhi chỉ bởi ngủ lịm hoặc giảm
trương lực, đột ngột ngừng hoạt đông hoặc chơi hoặc trẻ bám người
chăm sóc.
Những triệu chứng dị ứng ở trẻ nhũ nhi ít gặp ở trẻ lớn bao gồm :
skin mottling, ear pulling/scratching hoặc putting fingers in ears.
9/4/2022 13

14. 9/4/2022 14

15. 9/4/2022 15

16. 9/4/2022 16

17. Định lượng tryptase
Định lượng tryptase ít có ích ở trẻ nhũ nhi có phản vệ hơn trẻ lớn
Tryptase thường trong giới hạn bình thường ở tất cả bệnh nhân mọi lứa tuổi mà
phản vệ khởi phát do thức ăn và những bệnh nhân huyết áp vẫn bình thường
(normotensive)
Vùng tham chiếu nồng độ tryptase nền bình thường ở trẻ nhũ nhi khác vs vùng
tham chiếu bình thường ở trẻ lớn và người trưởng thành.
Trẻ nhũ nhi không dị ứng <3 tháng : nồng độ tryptase nền 6.1±3.5 mcg/L, trẻ nhũ
nhi cơ địa dị ứng <3 tháng : 14.3±10.2 mcg/L.
Giảm từ từ nồng độ trong 1 năm đầu đời, 9-10 tháng giá trị trung vị : 3.9±1.8
mcg/L bất kể cơ địa dị ứng.
Bệnh nhân ở bất kì độ tuổi, tryptase bình thường không loại trừ chẩn đoán phản
vệ trên lâm sàng
9/4/2022 17

18. 9/4/2022 18

19. TRIGGERS
Thức ăn Trứng, sữa, peanut…
Thuốc Kháng sinh ( nhóm Beta-lactam), NSAIDs: ibuprofen
Cao su latex tự nhiên Bình sữa có núm (bottle nipples), núm vú giả (pacifiers), toys
Insect stings or bites
Vaccines Hiếm ( tỉ lệ < 1/1.000.000)
Airborne
environmental
allergens
Hiếm : mèo, ngựa, hamster hoặc loài gặm nhấm (rodent dander)
Nonimmune triggers Nước lạnh hoặc khí lạnh
9/4/2022 19

20. Handan H T, Nilgun K, Selahattin A, Tulin G Y, Elif O,et al. Meropenem Induced Anaphylactic Shock in a Newborn and Review
0026 Of Literature. Acad J Ped Neonatol. 2016; 2(2): 555582. DOI: 10.19080/AJPN.2016.02.555582
9/4/2022 20

21. AT-RISK INFANTS
YTNC lâm sàng và bệnh phối hợp tăng nguy cơ phản vệ nặng:
 Khò khè tái diễn/HPQ
 Eczema/viêm da cơ địa
 Mastocytosis (đặc biệt nếu có biểu hiện ở da lan rộng hoặc những tổn
thương rộp và nồng độ tryptase nền tăng theo tuổi)
 Bệnh lý của người chăm sóc ( trầm cảm, suy chức năng nhận thức
hoặc dung an thần, ethanol hoặc những thuốc kích thích ) có thể đóng
vai trò trong việc giảm nhận ra những triệu chứng và dấu chứng phản
vệ ở trẻ nhũ nhi.
9/4/2022 21

22. Chẩn đoán phân biệt phản vệ vs :
1. Triệu chứng da cấp tính : mày đay cấp ( virus,
thức ăn, thuốc), phù mạch di truyền (hereditary
angioedema –HAE)
2. Nguy kịch hô hấp cấp :
+Hẹp đường thở bẩm sinh ( màng ngăn thanh quản,
nhuyễn KQ-TQ, vòng mạch)
+Hẹp đường thở mắc phải (dị vật đường thở, croup,
hen, viêm tiểu phế quản)
3. Triệu chứng tiêu hóa cấp :
+Hẹp đường tiêu hóa bẩm sinh ( Hẹp môn vị, xoay
ruột bất thường)
+Hẹp đường tiêu hóa mắc phải (lồng ruột)
+Viêm dạ dày ruột ( virus hoặc vi khuẩn )
+Hội chứng viêm ruột do protein thức ăn (FPIES)
4. Biểu hiện hệ thống TKTW cấp : co giật, chấn
thương đầu, viêm màng não, đột quỵ
5. Ngất : RL nhịp, bệnh tim cấu trúc, cơn nín thở ở trẻ
nhũ nhi
6. Shock : Shock giảm thể tích, Shock tim, shock phân
bố (shock thần kinh), shock nhiễm trùng…
7.Other entities : RL chuyển hóa, quá liều thuốc, ngộ độc, Munchausen syndrome by proxy, Sudden infant
death syndrome, Hypotonic/hyporesponsive episode, Apnea and unresponsiveness in an former premature
infant (born at or before 32 weeks gestation).
9/4/2022 22

23. QUẢN LÝ PHẢN VỆ
• Initial management begins with rapid assessment (airway, breathing,
circulation, responsiveness, skin, and body mass [weight]) and
prompt injection of epinephrine (adrenaline)
MANAGEMENT OF ACUTE
ANAPHYLAXIS
• Epinephrine (adrenaline)
• Oxygen
• Dịch truyền
• H1-antihistamines
• beta-2 adrenergic agonists
• glucocorticoids
LONG-TERM MANAGEMENT
• Trigger identification and
avoidance
• Preparedness to treat a
recurrence of anaphylaxis
• Management of comorbidities
• Medical identification
• Anaphylaxis education
9/4/2022 23

24. Epinephrine
Epinephrine : TB ở mặt giữa-ngoài đùi,
liều 0.01 mg/kg (1mg/1mL)
VD : trẻ 10 kg liều 0.1 mg (0.1 mL)
Lặp lại sau 5-15 phút, nếu cần; hầu hết trẻ
đáp ứng sau 1-2 liều
*Tác dụng dược lý nhẹ thoáng quá :
nhợt nhạt, run, nhịp tim nhanh
*Tác dụng phụ nặng :Nhịp nhanh
thất, phù phổi sau khi quá liều
epinephrine, đặc biệt khi dùng đường
TM
Examples include administration of an intravenous bolus dose or an
overly rapid intravenous infusion or a dosing error due to an intravenous
infusion of the 1 mg/mL solution that is appropriate for intramuscular
administration instead of the dilute solutions that are appropriate for
intravenous administration (0.1 mg/mL or 0.01 mg/mL).
9/4/2022 24

25. • Cung cấp oxy gen, intravenous fluids , H1-antihistamines, beta-2
adrenergic agonists, glucocorticoids .
• KHÔNG THAY THẾ EPINEPHRINE KHI ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU
• Thời gian theo dõi sau khi đáp ứng vs điều trị ban đầu tối thiểu là 2h,
tốt nhất là 8h
• Phase 2 (biphasic anaphylaxis) được định nghĩa là triệu chứng xảy ra
mà không có bất kì tiếp xúc thêm với trigger , từ 1-72 h sau khi triệu
chứng phản vệ ban đầu biến mất , không phổ biến ở trẻ nhũ nhi và <3
% trong các nghiên cứu.
9/4/2022 25

26. Quản lý lâu dài
Xác định dị nguyên và tránh tiếp xúc:
Tiếp cận xn cá nhân hóa, tập trung vào những chất trẻ đã tiếp xúc trong vài phút-vài
giờ ngay trước khi xảy ra phản vệ
Trẻ bú sữa mẹ, chú ý đến chế độ ăn của bà mẹ
XN skin prick (+) hoặc IgE đặc hiệu tăng => quá mẫn (sensitization) vs loại thức ăn
đó, KHÔNG CHẨN ĐOÁN PHẢN VÊ HOẶC BẤT KÌ BỆNH DỊ ỨNG NÀO
Thức ăn trẻ ăn và dung nạp được mà không xuất hiện triệu chứng phản vệ thì không
cần test.
Panels of skin tests vs thức ăn và panels định lượng IgE đặc hiệu không cần thiết và
có thể gây hiểu lầm (misleading)
Intradermal tests vs thức ăn thì chống chỉ định
Test thử thách thức ăn được thực hiện trong cơ sơ y tế có thiết bị phù hợp và cán bộ y
tế được huấn luyện & có kinh nghiệm .
 Test thử thách có thể hữu ích nếu chẩn đoán lâm sàng phản vệ không chắc chắn hoặc
có ít hoặc không có bằng chứng quá mẫn vs thức ăn liên quan đến kích hoạt phản vệ.
Phản vệ ở trẻ nhũ nhi
Qua IgE & thường do
thức ăn
-Skin pick testing
-Định lượng IgE đặc hiệu
Test thử thách thức ăn
(food challenge )
9/4/2022 26

27. • 1 thử thách có thể kích hoạt phản vệ và do đó chống chỉ định tuyệt đối ở trẻ nhũ
nhi có một bệnh sử phản vệ về mặt lâm sàng rõ ràng và quá mẫn với thức ăn nghi
ngờ được chứng minh bằng skin prick test (+) hoặc tăng IgE đặc hiệu.
9/4/2022 27

28. Sự chuẩn bị để điều trị phản vệ tái phát
epinephrine autoinjector
• We summarize the dosing options as follows:
• For infants weighing <7.5 kg (16.5 lb), ideal dosing requires
an ampule and syringe or a prefilled syringe. The 0.1 mg
autoinjector is an option for infants near the upper end(dầu
trên) of this weight range if an autoinjector is felt to have
important benefits over other delivery devices.
• For infants/children weighing 7.5 to 10 kg (22 lb), the
autoinjector options include a 0.1 mg autoinjector (ideal) or
a 0.15 mg autoinjector (option if the 0.1 mg autoinjector is
not accessible (able to be reached or easily obtained :).
• For infants/children weighing >10 kg to 15 kg, either the 0.1
mg (matches manufacturer labeling, but only one product
available) or 0.15 mg autoinjector is appropriate.
• For infants/children weighing >15 to 25 kg, the 0.15 mg
autoinjector is appropriate.
9/4/2022 28

29. • H1-antihistamines :H1-antihistamines: làm giảm nhẹ ngứa nhưng không làm
giảm được tắc đường thở, giảm HA hoặc shock. Không phải thuốc cứu sống (
lifesaving )trẻ và do vậy không thay thế epinephrine trong điều trị phản vệ. Thêm
nữa, kháng histamin thế hệ I thường gây an thần và giảm đáp ứng do đó cản trở
việc nhận ra diễn tiến của phản vệ . Nếu quá liều có thể dẫn đến ngừng thở và tử
vong.
• Glucocorticoids:Ngăn ngừa phase 2 (biphasic ) của phản vệ hoặc những phản
ứng kéo dài. Tuy nhiên có ít bằng chứng ủng hộ việc thực hành này. Những types
phản ứng này không phổ biến ở trẻ nhũ nhi phản vệ.
• Quản lý bệnh phối hợp (Management of comorbidities )
• Medical identification( đeo thẻ y tế)
• Anaphylaxis education
9/4/2022 29

30. 9/4/2022 30