1. Manejo del Trauma Shock, SIRS, sepsis y disfunción orgánica en el paciente traumatizado Dr Pablo Pardo Coordinador Unidad de cuidados Intensivos Sanatorio de la Trinidad Palermo ®

2. “ nariz afilada, ojos ahuecados, sienes sumidas, orejas frías y contraídas, con los lóbulos hacia fuera, la piel de la cara seca, tensa y abrasada, el color del rostro de un tono uniforme, amarillo o negro, lívido o menos colorado.” Hippocrates, 400 BC

7. Clasificación de la hemorragia Hemorragia Pérdida de Pérdida de clase sangre sangre (mL) (%) I <750 <15 II 750–1500 15–30 III 1500–2000 30–40 IV >2000 >40

24. Requerimientos Celulares Proteinas Carbohidratos Lípidos Glucosa

36. Sindromes Comunes de Shock Shock Séptico Infección severa con Inflamación sistémica Shock Hipovolemico Hemorragia Severa Trauma Quemaduras Perdida Gastrointestinal Shock Cardiogenico Infarto Miocárdico Complicación Mecánica Comprensión Extrínseca Obstrucción al Flujo Perfusion Tisular Reducida

37. Mortalidad Aguda de los síndromes de Shock N Eng J Med 2001; 344:699 JAMA 2002; 288: 862 JAMA 2005; 294:448 Circulation 2005; 112: 1992 N Engl J Med 1994; 331:1105 J Trauma 1998; 45:545 30 - 54 25 - 35 Shock Hemorragico (trauma) 48 44 Shock Cardiogenico 31 - 63 Shock Septico Muerte en Hospital (%) 28 - 30 días (%) Primeras 2 - 3 hrs (%)

40. Perfiles Hemodinamicos Hypovolemico Cardiogenico Septico Baja resistencia Alta resistencia Flujo Capilar Constriccion Arterial / arteriolar Gasto Cardiaco Pres capilar pulmonar Resis. Vasc sist

41. Shock y Depresión Miocárdica Ann Intern Med 1984; 100:483 Circulation 2005; 112:1992 J Trauma 1998; 45: 470 16 ± 7 3.6 ± 0.9 34 ± 6 RV shock Hemorrágico (SD) 17 ± 2 4.9 ± 0.5 32 ± 4 LV Shock Séptico (SEM) 24 ± 8 1.8 ± 0.7 31 ± 10 LV Shock Cardiogenico ( SD) PCW (mmHg) CI (L/min/m 2 ) EF (%)

42. Hay un modelo común histopatológico asociado con hipoperfusión tisular y shock?

43. Incidencia de Histopatología Isquémica en Pacientes Muertos por Shock McGovern VJ, Pathol Annu 1984;19:15 4 3 6 Cerebro 3 6 7 Páncreas 16 26 9 Intestino 56 30 46 Hígado 11 18 25 Riñón 10 65 55 Pulmón 100 17 37 Corazón Cardiogénico n = 197 (%) Séptico n = 93 (%) Hipovolemico n = 102 (%)

44. Hipoperfusión tisular y celular Cuales son los mecanismos que contribuyen a la injuria celular ?

45. Mecanismos subyacentes a la injuria celular por isquemia Disfunción Mitocondrial Perdida de permeabilidad selectiva de membrana

46. Isquemia Fosforilación Oxidativa ATP Consecuencias morfológicas y funcionales de la disminución de ATP durante la injuria celular Bomba de Na Influjo de Ca 2+ H 2 0, y Na + Eflujo de K + Edema celular Agrupamiento De cromatina glicolisis Anaerobica Glucogeno pH depósitoLipídico Separación de ribosomas Síntesis Proteica

47. Disfunción mitocondrial en la injuria celular Incremento en citosol de Ca 2+ , stress oxidativo, peroxidación lipídica Cytocromo C y otras proteinas pro-apoptoticas Apoptosis Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease: 2005

49. ¿La inflamación sistémica ocurre en todos los síndromes de shock?

50. TNF y IL-6: Shock Septico vs Cardiogenico deWerra I, Crit Care Med 1997; 25:607 Shock Septico Shock Cardiogenico Controles N = 29 TNF (pg/mL) IL-6 (pg/mL) Shock Septico Shock Cardiogenico Controles CS y OF CS y MOF SS y MOF Geppert A, Crit Care Med 2002; 30:1987 IL-6 (pg/mL)

52. ¿Todos los síndromes de shock se asocian a inmunosupresión?

53. Supresión de la producción de TNF por sangre entera en Shock Septico y Cardiogenico De Were I, Swiss Med Wkly 2001; 131:35 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Control Septic Shock Cardiogenic Shock Pneumonia E. Coli stimulation of whole blood N = 10 / group TNF (ng/ml) 0 0.5 1 1.5 2 2.5 S. aureus stimulation of whole blood N = 10 / group TNF (ng/ml) Control Septic Shock Cardiogenic Shock Pneumonia

54. Supresión de la producción de TNF por sangre entera luego de trauma cerrado severo Majetschak M, J Trauma 1997; 43:880 Healthy controls n = 10 LPS stimulated whole blood Trauma patients n = 18 Days After Injury TNF (U/ml) ISS 24 (17 - 45)

60. Histopatología de la hipoperfusión tisular asociada a Shock Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease: 2005 Miocardio Necrosis Coagulativa Bandas de Contracción Edema Infiltrado de Neutrófilos

62. Histopatología de la hipoperfusión tisular asociada a Shock Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease: 2005 Pulmón Daño alveolar difuso Exudado, atelectasias Edema Membrana Hialina

64. Histopatología de la hipoperfusión tisular asociada a Shock Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease: 2005 Riñón Células tubulares necróticas Despegamiento de la membrana basal hinchada, vacuolada Pancreas Necrosis grasa Necrosis Parenquimal

66. Histopatología de la hipoperfusión tisular asociada a Shock Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease: 2005 cerebro Eosinofilia e infiltración de Neutrofilos de las neuronas Infarto periferico Hemorragias del Putamen cerebro

68. Histopatología de la hipoperfusión tisular asociada a Shock Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease: 2005 infarto de la mucosa Epitelio ausente mucosa hemorrágica Intestino delgado hígado Necrosis hemorrágica Centrilobular Aspecto del nuez moscada

70. 1 2 3 Marcadores nutricionales: antropométricos, bioquímicos, metabólicos, proteinas de corta vida media plasmática Nutricional Especies reactivas de oxígeno, NO, enzimas ex: superoxido dismutasa, nutrientes antioxidantes Oxidativo Bacterias, virus y hongos, endotoxinas, sepsis Infeccioso Citocinas, receptores antagonistas de las citocinas, receptores solubles de las citocinas, proteinas de fase aguda, proteina C-reactiva, función de las células inmunes, activación de los marcadores de la células inmunes, tests funcionales de inmunidad Inflamatorio ACTH, cortisol Hipotalamo-pituitario-adrenal Epinefrina, norepinefrina Simpato-adrenal Puntos de referencia Estrés Características

71. La activación del eje hipotalámico-pituitario-adrenal y del sistema nervioso simpático se asocia con una alta secreción de hormonas adrenales , particularmente la epinefrina y los glucocorticoides 1

73. AGRESION Estrés Metabólico ROS Peroxidación lipídica Inactivación enzimática Alteración Redox Alteración genética Cadena respiratoria mitocondrial Actividad Na + /K + /ATP-asa de membrana Canales de Ma El estrés oxidativo , incluyendo las especies reactivas de oxígeno y los antioxidantes 3 H 2 O 2 H 2 O OH •

75. Cambios Fisiológicos METABOLICOS Asociados a la Respuesta al Estrés Hipertrigliceridemia Hipocolesterolemia Asegura la disponibilidad de substratos Lipolisis Irritabilidad miocardica Hiperglucemia Inhibición de la insulina Desviación del flujo sanguíneo desde el intestino hacia los órganos centrales Aumento del GC Aumento de la disponibilidad de substratos (glicogenolisis, lipolisis) Aumento del tono simpático Hipo Na - K - Mg Hipervolemia ICC-EAP Mantiene el volumen intravascular Retención de Na & agua Hiperglucemia Disfunción inmune Diuresis osmótica Hiperosmolaridad Glicosilación proteica Asegura la disponibilidad de substratos Hiperglucemia Pérdida tisular funccional Hipoalbuminemia Asegura la disponibilidad de substratos para la respuesta de fase aguda, neoglucogénesis, cicatrización y función inmune Catabolismo Proteico Riesgo Fisiológico Potencial Beneficio Fisiológico Respuesta

83. ¿ Son útiles los signos clínicos en el diagnóstico de shock?

86. Medición de presión sanguínea en Shock 120 100 80 60 40 20 Pressure (mm Hg) High PVR Low PVR Cuff Arterial Cuff Arterial J. Cohn. JAMA 1967; 199:972 .

87. Parámetros clínicos para estimar severidad del Shock Weil, MH . Defining Hemodynamic Instability. Functional Hemodynamic Monitoring 2005 Springer. > 40 Lethargic 0 – 5 > 2 > 140 4 > 30 Confused 5 – 15 > 2 > 120 3 > 20 Anxious 20 > 2 > 100 Tilt + 2 < 15 Normal or anxious >39 < 2 Normal Normal 1 % Loss Mental Status Urine ml/h CR (2min) HR BP Stage

88. Relleno capilar: que es normal? Schriger DL. Ann Emerg Med 1998; 17:932 4.5 sec 29.0% 1.8 sec E Fem. 4.5 sec 29.0% 1.5 sec E Male 2.9 sec 13.7% 1.2 sec A Fem. 4.0% 1.0 sec A Male 4.0% 0.8 sec Y Male 4.0% 0.7 sec Y Fem. Upper Limit (95 % CI) False / + Rate Median Patient Group

89. Tiempo de relleno capilar Relleno capilar: ¿es un predictor util del estado hipovolemico? Schriger. Ann Emerg Med 1991; 20:601 Clinical pts. 0.8 – 5.1 1.0 2.2 Total 1.1 – 5.1 1.2 2.8 Hypotension 0.8 – 3.3 0.7 1.9 Orthostatic 0.9 – 4.0 0.7 1.1 After 0.6 – 3.7 0.7 1.9 Before Blood donors Range SD Mean (sec)

90. Temperatura del dedo del pie Henning, R.J.,et al., Measurement of toe temperature for assessing the severity of acute circulatory failure . Surg Gynecol Obstet, 1979. 149 (1); p. 1-7. Joly, H.R. and M.H. Weil, Temperature of the great toe as an indication of the severity of shock . Circulation, 1969. 39 (1); p. 131-8. Ibsen B. Treatment of shock with vasodilators measuring skin temperature on the big toe . Dis Chest, 1967. 52 :425.

91. 24 28 32 36 4 0 2 TOE TEMPERATURE °C r = 0.71 CI= - 5.24 + T toe (0.286) Cardiac Index L/min/m2 Correlación entre IC y Temperatura del dedo del pie Joly HR. Weil MH. Circulation 1969

92.  C º DEDO -AMBIENTE Henning RJ. Et al. Surg Gynecol Obstet.1979;149:1-7 10 5 0 C º 10 5 0 C º 10 5 0 C º Survivors Fatalities

93. Exactitud Diagnóstica de TAS <95 mm Hg para Pérdida Aguda de Sangre McGee S. JAMA 1999; 281:1022 97 (90-100) 33 (21-47) 13 (0-50) Summary measure ‡ … 13 … Bergenwalkd, 1977 100 56 … Skillman, 1967 96 32 … Wallace, 1941 100 36 … Shenkin, 1944 100 … 13 Warren, 1945 Antes de PS Specificity (95 % CI) gran PS Sensitivity (95 % CI) Moderada PS Sensitivity (95 % CI) Source, year

95. Early Goal-Directed Therapy for Severe Sepsis and Septic Shock Sepsis Severa + ↓ presión arterial o ↑ ácido Láctico Standard (n 133) Mortality 46.5% EGDT (n 130) Mortality 30.5% Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

96. + TAM > 100 mmHg + Lactato > 4 mmol/L Sepsis MAP ( mmHg) ScVO 2 Mortalidad Control (n 23) EGDT (n 25) 116 45 % 61 % 118 44 % 20 % Donnino, MW et al. CHEST 2003; 124:90S.

97. Util? si Sensible? No.

102. Clasificacion del Shock PAOP CO SVR Distributivo (shock septico) Obstructivo (embolismo pulmonar) Cardiogenico (infarto miocardico) Hipovolemico (hemorragia)

116. Tamponamiento Cardiaco

121. AGRESION RESPUESTA LOCAL Citoquinas Macrófagos Células endoteliales RESPUESTA PARACRINA/AUTOCRINA ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS SIRS PULMON METABOLICO ENDOCRINO HEMATOLOGICO CEREBRO HIGADO CORAZ Ó N INTESTINO Fase I Fase II Fase III RIÑON SDMO/SFMO

123. SEPSIS INFECCION SIRS BACTERIEMIA FUNGEMIA PARASITEMIA VIRUS OTROS OTROS TRAUMA QUEMADURA PANCREATITIS

124. DEFINICIÓN actual DEL SIRS

127. Bacteria LPS PMN +IFN +IL2 +IL3 - IL4 IL 1 TNF IL 6 PAF Proteasas Radicales libres Eicosanoides Celula endotelial IL 1 ICAM, ELAM Respuesta rápida y ampliada, controlada humoral y celularmente (C, cininas, coagulación ..) y desencadenada por la activación conjunta de fagocitos y células endoteliales . 1 Macrófago Linfocito

132. Traslocacción bacteriana

133. Disbalance de la flora Intestinal Isquemia de la mucosa intestinal Disfunción Immune Causas de traslocación

134. Shock y reperfusión Isquemia intestinal Endotoxina o Traslocación Bacteriana Producción de Radicales libres de O2 Producción local de citokinas Liberación de CK a la circulación sistémica Liberación en vena porta o sistema linfático Activación del Sistema de Citokinas (cel mononuc, hígado, otros órganos)

135. Flujo sanguíneo esplácnico Rombeau, J; Takala, J. 1996. Springer.

136. Infective diseases Non-infective diseases MODS

137. Complexity, chaos, and incomprehensibility: Parsing the biology of critical illness Marshall JC 2000

139. Concepto del espectro de la respuesta Inmune en Sepsis

146. AGRESIÓN INICIAL RESPUESTA SISTÉMICA SIRS CARS MARS C H A O S Cardiovascular Homeostasis Apoptosis SDMO Supresión Inmunitaria SIRS MARS SIRS SIRS CARS Respuesta local antiinflamatoria Respuesta local proinflamatoria Mediadores antiinflamatorios Mediadores proinflamatorios

148. DEFINICIONES objetivas DE CARS y MARS

150. SIRS-CARS-MARS TEORÍAS

151. TEORÍA DE LA EXPRESIÓN DE LOS SISTEMAS FUNCIONALES Aller MA et al. Exp Biol Med 2004

152. Sistemas Funcionales

155. TEORÍA DE LOS OSCILADORES BIOLÓGICOS NO ACOPLADOS

158. SISTEMAS NO-LINEARES COMPLEJOS Descartes y Galileo 1500-1600 Newton 1600-1700 vs Poincaré 1800-1900

161. Respuesta Inflamatoria como Sistema Emergente

162. SECUENCIA DE SIRS A SDMO/SFMO

163. Lesión tisular SIRS SDMO tardío SDMO precoz Recuperación Resucitación ineficaz 1º 2º

164. DEFINICIÓN DE SDMO

166. DMO versus FMO

168. SOFA > 5 < 200 ml/d 3,5-4,9 < 500 ml/d 2-3,4 1,2-1,9 Riñón < 6 6-9 10-12 13-14 GCS Dopa > 15 NA > 0,1 Dopa > 5 NA  0,1 Dopa-Dobuta  5 < 70 T/A > 12 6-11,9 2-5,9 1,2-1,9 Bilirrubina < 20.000 < 50.000 < 100.000 < 150.000 Plaquetas < 100.VM < 200. VM < 300 < 400 PaO 2 /FiO 2 4 3 2 1

170. DURACIÓN Y SECUENCIA DE DMO

174. Alteraciones en Metabolismo de los Nutrientes

177. Gasto Energético en la Agresión % sobre necesidades habituales -20 0 20 40 60 80 Ayuno Cirugía Sepsis TCE PoliTrauma Quemado Trauma oseo

179. Hipercatabolismo Días g N Tercer día marcada proteolisis ( muscular) que excede a la síntesis proteica ( hígado, herida y sistema inmune)

180. Pérdidas de Nitrógeno -400 -300 -200 -100 0 TCE Quemado Cir mayor Sepsis Cir menor Malnutrición Normal mg/kg/d

187. Hiperglucemia como marcador evolutivo TCE < 200 mg/dl - 51 % evolución favorable > 200 mg/dl - 23 % evolución favorable 267 TCE: Rovlias. Neurosurgery 2000

188. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 978–8

189. García de Lorenzo A et al. Br J Nut 2005 Quemados Críticos

194. Estrés metabólico. Categorías 0,85-1 0,85 0,85 ¿RQ? Si Si/No No Resistencia a Insulina 160  10 140  10 130  10 Indice de VO 2 ml/mn/m 2 200  50 150  50 125  25 Glucemia mg/dl > 15 10-15 5-10 N orina g/d 3 2 1 Grado de Estrés

198. Causas principales de muerte en trauma COT. ACS Gold book. 2000. Sauaia, A. J. Trauma. 1995; 38:185-193.

201. INFECCION SEPSIS SEPSIS SEVERA SIRS OTRAS PANCREATITIS TRAUMA QUEMADOS SIRS y Sepsis Adaptado de Bone, R. Chest. 1992; 101:1644-55 y de Opal, S. CCM. 2000; (S) 81-82.

204. J. Trauma. 2003; 55:608-616. Comienzo de FOM Tiempo de lesión/muerte 90% de los pacientes con FOM desarrollaron sepsis 90%  4 67% 3 32% 2 4.3% 1 Mortalidad Nº Fallas

206. Patogénesis de la sepsis Injuria tisular Coagulación microvascular/ trombosis disfunción orgánica Muerte Disfunción mitocondrial Activación de coagulación Inhibición de fibrinólisis Disfunción endotelial Expresión de Tissue factor Redistribución microvascular del flujo Inflamación Activación de leucocitos Mediadores anti-inflamatorios IL-10, IL-1ra receptor antagonists Mediadores pro-inflamatorios Tumour necrosis factor, IL-1, IL-6, IL-8, nitric oxide Patógeno Infección Huésped

207. Respuesta inflamatoria 3.6 IL: interleukina, GM-CSF: granulocyte macrophage colony-stimulating factor Monocito/ macrófago T-cell Daño endotelial Plaquetas activación – agregación Neutrófilo: activación, agregación, degranulación; Liberación de radicales libres de oxígeno y proteasas Mediadores anti-inflamatorios IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, IL-1r Citokinas pro-inflammatorias Tumour necrosis factor, IL-1, IL-6, IL-8 IL-2, Interferon-  , GM-CSF Patógeno Infección

208. Adhesion de leucocitos 3.6b ICAM: intercellular adhesion molecule, TNF: tumour necrosis factor, IL: interleukin Rolling Selectinas Señal directa Chemokinas Activación de integrina ICAM-1 Receptor TNF, IL-1

210. Coagulopatía en sepsis severa

211. ecNOS Estímulo Ej:. Acetilcolina o shear stress) Oxido nítrico Vasodilatación/ regulación del flujo sanguíneo NO: efecto vascular en sepsis ecNOS: endothelial constitutive nitric oxide synthase, iNOS: inducible nitric oxide synthase LPS: lipopolysaccharide, IL: interleukin, PAF: platelet activating factor, TNF: tumour necrosis factor SHOCK SEPTICO Excesiva vasodilatación hipotensión refractaria iNOS Estímulo (e.g. LPS, IL-1, TNF, PAF) Sepsis Sobreexpresión de iNOS

212. CCM. 2003; 31:73-79. Las variaciones genéticas de las HSPA1B y HSPA1L pueden contribuir al resultado clínico luego de trauma severo

213. Infección en Trauma SIRS SEPSIS SEPSIS SEVERA SHOCK SEPTICO SIRS SIRS SEVERO SHOCK ESTERIL dom/ DOM/FOM Consenso ACCP-SCCM. C.C.M. 1992; 20:864.

214. Score de DMO de Denver Sauaia, A. J.Trauma. 1998; 45:291.  >  5 a 15  IC < 3 y < 5  Corazón Bi > 8 Bi > 4 Bi > 2 Hígado Cr. > 5 o D Cr. > 2.5 Cr. > 1.8 Riñón LIS > 13 LIS > 9 LIS > 5 Pulmón 3 2 1 Grado

215. Distribución bimodal de la FOM en pacientes traumatizados graves Moore F, Moore E. J Trauma. 1996. 40(4): 501.

217. Sequential Organ Failure Assessment S.O.F.A Vincent, J. Intensive Care Med.1996; 22:707-710. < 6 9-6 12-10 41-13 15 GCS  20  50  100  150 150 Plaq. Dopa > 15 NA > 0.1 Dopa > 5 NA  0.1 Dopa  5 TAM < 70 mmHg Sin Hipot CV > 204 102-204 33-101 20-32  20 Bil > 440 300-440 171-299 110-170  110 Creat  mol/l  100  200  300  400 > 400 Pa/FI 4 3 2 1 0

218. Early MOF Late MOF 39% 61% Shock Infection Age 5 - 10 days Reparative surgery Moore, F. J. Trauma. 1996:40:501. DOM/FOM en Trauma

220. SIRS Y SEPSIS EN PACIENTES TRAUMATIZADOS EN LA UCI Dres: Neira, J; Verónica Paz; Salgado, E; Pardo, P; Karmazyn, C ; Rodríguez, J. UCI . Sanatorio de la Trinidad. Buenos Aires. V Congreso Argentino de Trauma Julio 1-3, 2002

221. SIRS e Infección en Trauma UCI Sanatorio de la Trinidad

222. UCI Sanatorio de la Trinidad

223. Score de DMO de Denver UCI Sanatorio de la Trinidad

224. Infección en trauma Heckbert, S. J.Trauma. 1998;45:545. Trauma y Shock

227. Paciente Estable Paciente Inestable Tratamiento quirúrgico definitivo Control Hemod In extremis Cirugía de control del daño

232. Respuesta a la resucitación con volumen Kincaid, E. J. Am. Coll. Surg. 1998; 187:384-392.

233. J. Trauma. 2003; 55:7-13. Respuesta inflamatoria sostenida (IL1, IL6, Il 11) si se efectúa fijación interna precoz (< 24 horas) No sucede si se efectúa primero fijación externa y conversión secundaria con fijación interna

234. CCM. 2003; 31:474-480. El PCO 2 GAP es un marcador de mortalidad en pacientes ventilados en la UCI