O documento descreve um estudo prospectivo que avaliou o tratamento da capsulite adesiva do ombro pelo bloqueio do nervo supra-escapular associado ao uso de corticóides. Treze pacientes foram tratados com bloqueios do nervo a cada três semanas e avaliados após dez meses de seguimento. Os autores obtiveram quatro resultados excelentes, cinco bons, quatro regulares e um ruim, mostrando que o bloqueio do nervo supra-escapular é um método eficaz para tratar a capsulite adesiva.

1. Tratamento da capsulite adesiva do ombro
pelo bloqueio do nervo supra-escapular,
associado ao uso de corticóide*
SÉRGIO L. CHECCHIA1, PEDRO DONEUX S. 2, EDGARDO MARTINEZ P. 3,
CARLOS M. GARCIA S. 3, HÉLIO P. LEAL 3
RESUMO SUMMARY
Existem evidências de que a capsulite adesiva (CA) Treatment of frozen shoulder by suprascapular nerve block
do ombro é um transtorno relacionado a alteração do sis- associated to corticosteroid use
tema nervoso autônomo, localizado na região do ombro. It is supposed that the frozen shoulder is a condition re-
A inervação autônoma e sensitiva do ombro é dada prin- lated to some localized dysfunction of the sympathetic ner-
cipalmente pelo nervo supra-escapular. Os bloqueios sim- vous system. The sensitive and sympathetic innervations of
páticos levam a bons resultados no tratamento das algo- the shoulder are made mostly through the suprascapular
distrofias e, portanto, o bloqueio seletivo do nervo supra- nerve. If anesthetic blocks of the sympathetic system are used,
escapular poderia levar a bons resultados no tratamento with good results, to treat its dysfunctions, a selective supra -
da CA. Treze pacientes (14 ombros) foram tratados e ava- scapular nerve block could give the same results in the treat-
liados prospectivamente com bloqueios do nervo supra- ment of the frozen shoulder. Fourteen shoulders in 13 pa-
escapular a intervalos de três semanas, técnica simples e tients had been prospectively treated and evaluated by these
ambulatorial. Os corticóides foram utilizados como anti- simple blocks, in an outpatient clinic basis, every 3 weeks. The
inflamatórios e de maneira a não interferir com o meta- corticosteroids were used only as anti-inflammatory drugs,
bolismo normal desta substância. O sistema de avaliação and the UCLA rating system was used to access the final
escolhido foi o UCLA e os movimentos articulares foram results. The mean follow-up was 10 months. The authors obtai-
medidos segundo a orientação da AAOS. O seguimento ned 4 excellent, 5 good, 4 fair and 1 poor result. The supra-
médio foi de dez meses e os resultados obtidos foram clas- scapular nerve block is an effective method to treat the fro-
sificados como quatro excelentes, cinco bons, quatro regu- zen shoulder as far as it relieved the patients’ pain rapidly
lares e um ruim. O bloqueio do nervo supra-escapular é and gave excellent and good results in 71.5% of them.
um método eficaz para o tratamento da capsulite adesiva,
pois diminuiu a dor rapidamente e proporcionou exce- Key words – Shoulder – autonomous nerve system; frozen shoulder –
lentes e bons resultados em 71,5% dos pacientes tratados. treatment; suprascapular nerve -- anesthetic block.
Unitermos - Ombro – sistema nervoso autônomo; capsulite adesi- INTRODUÇÃO
va - tratamento; nervo supra-escapular – bloqueio
anestésico. Dentre as diversas doenças de etiologia desconhecida
que afetam o corpo humano, a capsulite adesiva (CA) tem
importância pela sua relativa freqüência, dor muitas vezes
* Trab. realiz. pelo Grupo de Ombro do Dep. de Ortop. e Traumatol. da
incapacitante, limitação prolongada ou permanente da fun-
Santa Casa de Miseric. de São Paulo (Diretor: Prof. Dr. José Soares Hungria
Neto). ção e pela dificuldade de obter resultados satisfatórios e cons-
1. Chefe do Grupo de Ombro. tantes com os métodos de tratamento até então conhecidos.
2. Assistente do Grupo de Ombro. Duplay (22), em 1872, em seu artigo intitulado “A respei-
3. Estagiário do Grupo de Ombro. to da periartrite escapulumeral e da rigidez do ombro como
Rev Bras Ortop - Vol. 29, Nº 9 – Setembro, 1994 627

2. S. L. CHECCHIA, P. DONEUX S., E. MARTINEZ P. , C.M. GARCIA S. & H.P. LEAL
sua conseqüência” , é quem descreve pela primeira vez esta Coventry (16) , em 1953, enfatiza que a melhor maneira
doença. Salienta que o problema se deve a aderências das es- para se tratar a CA é o diagnóstico precoce, encarando-a como
truturas pericapsulares ao músculo deltóide e preconiza que uma forma de distrofia simpático-reflexa, referindo que se-
o tratamento deve ter como objetivo a liberação destas; isso ria possível tratar estes casos com bloqueios simpáticos. Su-
seria obtido através da manipulação sob narcose, método este gere que alguns pacientes apresentam distúrbios de compor-
descrito originalmente neste trabalho e utilizado até os dias tamento, chamando estes distúrbios de “personalidade periar-
(15,19,22,40,44,53,56,57,67,68,70,72,76) (46) (37)
de hoje por inúmeros autores . trítica”. Mani & col. (1989) e Jeracitano & col. (1992)
(39)
Klapp & Riedel (1916) pela primeira vez imputam a demonstram a correlação entre a CA e a disfunção local do
cápsula articular como a sede do problema, sendo que Nevia- sistema nervoso autônomo (simpático) e isso é verificado pe-
(54)
ser , em 1945, dissecando vários cadáveres, confirmou o las alterações encontradas na resposta da microcirculação a
espessamento e a retração da mesma, além de sinais de pro- estímulos, resposta esta medida pelo sistema neurovegetativo.
(17)
cesso inflamatório localizado, chamando então essa doença Crisp & Kendall , em 1955, obtêm bons resultados no
(55)
de “capsulite adesiva”. O mesmo autor, em 1962 , descreve tratamento da CA com infiltrações locais de corticosteróides.
os achados artrográficos da CA, observando diminuição do Resultados semelhantes também foram obtidos por vários
(6,8,34,66,67,70,78) (51)
volume articular, com obliteração do recesso axilar e da bursa autores , porém Murnaghan & McIntosh não
subescapular; recomenda este exame como teste diagnóstico obtiveram os mesmos resultados com este método de trata-
importante para diferenciar a CA verdadeira de outras cau- mento.
(56)
sas de dor e rigidez. Payr , em 1931, realiza a distensão hi- (44)
Lundberg (1969), em importante estudo, analisa 147
dráulica do tecido capsular retraído através de injeções intra- casos de CA primária e 69 secundárias. Enfatizando a dife-
articulares, método que é uma das opções de tratamen- rença entre ambas, ressalta que a CA primária difere em mui-
(2,25,35,40,44,57)
t o . tos aspectos da secundária, porém a retração articular e os
(14)
Codman , em 1934, denomina esta entidade de “om- efeitos imediatos da manipulação são os mesmos em ambos
bro congelado” e a atribui a uma tendinite dos rotadores cur- os grupos. Nota que a manipulação sob anestesia aumenta a
(42)
tos. Lippman ( 1943) atribui a causa a uma tendinite da ca- velocidade da recuperação dos movimentos, porém não en-
beça longa do músculo bíceps, teoria esta popularizada por curta a duração da doença, o que também ocorre nos casos
(18) (65)
De Palma , em 1952. Steinbrocker , em 1947, pela pri- tratados com distensão hidráulica. Faz também excelente
meira vez correlaciona a CA a uma disfunção do mecanismo estudo epidemiológico da doença.
(11)
reflexo neurovascular (como síndrome ombro-mão, distrofia Em 1972, Bridgman identifica significativo aumento
(37,46,74,)
de Sudeck, etc.), teoria esta aceita por outros autores . da CA em pacientes com diabetes melito, principalmente nos
McLaughlin
(47,48)
, em 1951 e em 1961, enfatiza as mui- insulino-dependentes, quando comparados com pacientes não
(79)
tas diferentes causas da CA e salienta a necessidade de tratar diabéticos. Por outro lado, Wright , em 1976, analisando
a causa primária. Alerta a respeito das complicações que 186 pacientes com CA, encontrou apenas seis casos associa-
podem ocorrer após a manipulação fechada do ombro, pois, dos à diabetes melito.
(60) (28)
baseado na sua experiência pessoal, encontrou que o tendão Reeves e Grey ( 1978) fazem estudo da história natu-
do músculo subescapular, a cápsula articular anterior e a ca- ral da CA idiopática, verificando que a sintomatologia per-
beça longa do músculo bíceps do braço se rompem rotineira- siste por prazo médio de dois anos, mesmo sem tratamento,
mente durante a manobra, podendo inclusive ocorrer fratu- teorizando então que a CA é uma entidade autolimitada.
ras do úmero proximal ou luxação glenumeral. Esta preocu- Na última década, alguns autores
(24,35,49)
, com auxílio do
(18)
pação também é manifestada por De Palma e por Watson- artroscópio, procuram melhor identificar as alterações intra-
(75) (44) (53)
Jones , porém outros autores, como Lundberg e Neer , articulares encontradas na CA.
apesar de referirem que estas complicações poderiam ocor- As definições e os tratamentos das disfunções do siste-
rer, consideram a manipulação como um tratamento adequa- ma nervoso autônomo também são bastante discutíveis, po-
do. rém é de consenso que os melhores resultados são obtidos
(36) (65)
Janda & Hawkins (l993) referem que a manipulação com bloqueios deste sistema . Os corticosteróides também
sob narcose não modifica o curso da doença em pacientes são muito utilizados, porém seu uso é controverso e empíri-
(3,6,8,23,34,66,67,70,78)
com diabetes melito. c o .
628 Rev Bras Ortop – Vol. 29, Nº 9- Setembro, 1994

3. TRATAMENTO DA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO PELO BLOQUEIO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR, ASSOCIADO AO USO DE CORTICÓIDE
(12)
Brow , em 1988, publica artigo em que relata os resul- ou dor, como osteoartroses, consolidações viciosas, necroses,
tados obtidos em uma série de pacientes com artrose do om- etc.
bro decorrente de artrite reumatóide, tratados com o bloqueio Todos os pacientes foram analisados radiograficamente
do nervo supra-escapular. Este método também foi utilizado com no mínimo três incidências, sendo estas: ântero-poste-
(41)
por outros autores
(7,23,27,73)
, não só para tratamento da artrite rior com correção da anteversão da glenóide (em rotação
(69)
reumatóide, como para lesões do manguito rotador, analgesia externa e interna) e axilar . A pneumoartrografia é um dos
pós-fraturas da escápula, processos dolorosos desta articula- métodos de diagnóstico, pois mostra a constricção do reces-
ção ou para permitir a redução de luxações anteriores do so axilar, porém esta não foi utilizada em nossos casos. Em
ombro. alguns casos, quando possível, a ressonância nuclear magné-
(74)
Recentemente, em 1992, Wassef publica artigo em que tica foi realizada.
trata a CA com bloqueios sucessivos do nervo supra-es- O sistema de avaliação escolhido foi o da UCLA (Univer-
(31)
capular. Utiliza esta técnica para o tratamento de nove pacien- sity of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale) e
tes e os resultados são bastante satisfatórios. a movimentação articular foi medida de acordo com a orien-
O objetivo deste estudo é avaliar os resultados obtidos tação dada pela AAOS (American Academy of Orthopaedics
(1)
no tratamento da CA com o bloqueio do nervo supra-escapu- Surgeons - 1965) . A classificação utilizada foi a proposta
(80)
lar, associado ou não ao uso do corticóide, tomando como por Zuckermam (1994) (tabela 1).
parâmetros a dor, a função, satisfação do doente e o tempo Quatro pacientes foram classificados como primários ou
de evolução da doença. idiopáticos e nove, como secundârios, sendo que, destes, cin-
co intrínsecos, um extrínseco e três sistêmicos (diabéticos).
CASUÍSTICA E MÉTODO Quanto à gravidade da doença, oito foram classificados como
graves, seis como moderados e nenhum como leve. Seis pa-
Desde 1987, inúmeros pacientes com CA foram trata- cientes apresentavam alterações no membro afetado, em es-
dos pelo Grupo de Ombro do Departamento de Ortopedia e pecial na mão, como distúrbios de sensibilidade ou de sudo-
Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, rese, que, mesmo em grau mínimo, podiam ser relacionados
inicialmente com manipulações sob anestesia, posteriormente a uma alteração do sistema nervoso autônomo.
com distensões hidráulicas e, há aproximadamente cinco anos, O nervo supra-escapular (C5 e C6), que é originário do
com os bloqueios do nervo supra-escapular. Devido às difi- fascículo superior, atravessa a incisura da escápula por sob o
culdades em rever esses doentes, optamos por fazer um estu-
do prospectivo com pacientes que pudessem retornar perio-
TABELA 1
dicamente ao ambulatório e fornecer as informações neces-
Classificação de Zuckerman
sárias para uma avaliação correta deste procedimento e de
seus resultados. Capsulite adesiva - Etiologia*
Primária Secundária
Este estudo teve início em janeiro de 1993 e, até a data
Etiologia não Intrínseca Extrínseca Sistêmica
atual, 13 pacientes, 14 ombros, com estas características fo-
identificada
ram tratados e avaliados, com seguimento mínimo de cinco
Essencialmente História de Radiculopatia Diabetes melito;
meses e máximo de 17 meses, média de dez meses. o diagnóstico é trauma mínimo; cervical;tumor hipo ou
Oito pacientes eram do sexo feminino e cinco, do mas- de exclusão, lesão do man- da parede hipertiroidismo
culino. A idade média foi de 50,7 anos, variando de 26 anos baseado na guito rotador; torácica; prévia
ausência de tendinite cirurgia na
a 64 anos. O membro dominante foi acometido em cinco pa- fatores se- calcárea mama, etc.
cientes, sendo que um paciente era ambidestro e um outro pa- cundários
ciente tinha acometimento bilateral. Capsulite adesiva - Gravidade
Os critérios utilizados para o diagnóstico foram de dor Gravidade Ombro contralateral normal Lesão bilateral
constante e de moderada a longa evolução (mínimo de qua- Leve elevação ≥ 75% (comparativa.) elevação ≥ 120o
tro semanas), com limitação gradual dos movimentos da arti- Moderada elevação 50-75% (comparativa. ) elevação ≥ 120 o
Grave elevação < 50% (comparativa. ) elevação < 90o
culação, estando neste momento com perda de pelo menos
* Alterações estruturais intrínsecas como osteoartrose do ombro, osteonecrose, artrite reumatóide
50% da rotação externa. Obviamente, foram excluídos os pa- consolidações viciosas ou psedartroses do úmero proximal não devem ser incluídas como causa
cientes que apresentassem outras causas para esta limitação de CA
Rev Bras Ortop – Vol. 29, Nº 9 – Setembro, 1994 629

4. S. CH ECCH I P.DO NEUX S. E.M ARTI
L. A, , NEZ P. C. .G ARCI S.& H . LEAL
, M A P.
Fig. 2 – Ilustração do bloqueio (vista superior). n = nervo supra-escapular.
assim a fossa supra-espinhal. Deve-se tomar o cuidade de
verificar que o ponto de introdução da agulha seja sempre
lateral à ponta do processo coracóide. A ponta da agulha en-
costa na superfície óssea da fossa supra-espinhal. Nessa mo-
mento, o paciente pode referir uma parestesia no ombro ou
na face lateral do terço médio do braço, indicando a proximi-
Fig.1 – Ilustração do bloqueio (vista posterior). n = nervo supra-escapular dade do nervo. Injetamos de 6 a 8 ml de solução anestésica,
quantidade suficiente para garantir o bloqueio (figuras 1 e 2).
ligamento transverso superior. Dirige-se para trás, percorren- O anestésico utilizado é o cloridrato de bupivacaína (Mar-
do a fossa supra-espinhal, por debaixo do músculo supra- caína®) a 0,5%, com bitartarato de epinefrina a 1:200.000,
espinhal; contorna a incisura espinoglenóidea e alcança a associados ou não a 80mg de 21-acetato de metilprednisolona
fossa infra-espinhal. (Depo-Medrol®).
O bloqueio do nervo é realizado com o paciente sentado Os bloqueios anestésicos são realizados ambulatoriamen-
e relaxado, com o membro superiores ao lado do corpo, e o te, com intervalos de três semanas, sendo que, no primento, e
médico em pé atrás do mesmo, palpam-se os parâmetros eventualmente no segundo e no terceiro, é associado o corti-
anatômicos, identificando a clavícula, articulação acromiocla- costeróide. A partir destes, passa-se a alternar bloqueios anes-
vicular, acrômio, espinha da escápula e processo coracóide. tésicos com ou sem a associação de corticosteróides, man-
Para identificar o local da introcução da agulha, traçamos tendo-se sempre o intervalo de três semanas. A utilização do
duas linhas imaginárias, sendo a primeira sobre a borda pos- corticosteróide depende da melhora da dor e de o paciente
teior da clavícula e a segunda sobre a borda anterior da es- não ter doenças que o contra-indiquem, como por exemplo o
pinha da escápula, formando então um ângulo de vértice late- diabetes (3) . A epinefrina também foi contra-indicada no
ral. É neste vértice, que a polpa digital facilmente identifica, pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica ou
que uma agulha de 4,0cm de comprimento deve ser introdu- cardiopatas.
zida, de cima para baixo, perpendicularmente à pele, trans- Em nenhum dos pacentes foi adicionado qualquer ou-
fixando os músculos trapézio e o supra-espinal, atingindo tro tipo de tratamento complementar.
630 Rev Br Orop -Vol 29,Nº9 – Set br 1994
as t . em o,

5. TRATAMENTO DA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO PELO BLOQUEIO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR, ASSOCIADO AO USO DE CORTICÓIDE
RESULTADOS DISCUSSÃO
O que mais nos chamou a atenção, na avaliação dos nos- Tradicionalmente, na terminologia ortopédica nacional,
sos pacientes, foi a rápida diminuição da dor. Estes sofriam o nome Duplay é utilizado para denominar diversos proces-
de dor havia seis meses, em média, variando de dois a 24 sos localizados na articulação do ombro, como a tendinite
meses. Obtivemos alivío importante da dor (sem dor noturna calcárea, bursites, ombro doloroso, etc. Achamos pertinente
e/ou em repouso e, eventualmente, às atividades) já no se- começar esta discussão esclarecendo esse ponto, já que a pu-
gundo bloqueio, em média (tabela 2). blicação original do Dr. Simon Duplay(22) é total e exclusiva-
Quanto à movimentação, os ombros tinham elevação mente dedicada à descrição da capsulite adesiva.
média inicial de 81° (40o a 110°) e final de 136° (110° a 160o); O primeiro passo quando se estuda determinada entida-
obtivemos então um incremento médio de 55°. Quanto às de é defini-la e classificá-la clara e objetivamente. Existe na
rotações, a rotação externa média inicial era de +3° (-20° a literatura número importante de diferentes definições e clas-
+30 o) e a final de 42° (+10° a + 90 o); o incremento médio na sificações (16,19,44,52,56) ; contudo, não há um consenso entre os
rotação externa foi de 39°. O incremento médio na rotação autores sobre como melhor fazê-lo. Recentemente, ainda em
interna foi de sete vértebras. 1994, Zuckerman (80) , na tentativa de resolver este problema,
Doze pacientes retornaram às suas atividades normais e fez uma pesquisa entre os diversos membros da Associação
estavam satisfeitos com os resultados obtidos. Quanto ao mé- Americana de Ombro e Cotovelo, em que procura definir e
todo de avaliação escolhido, UCLA(31), quatro ombros foram classificar esta doença. Igualmente acontece quando se tenta
classificados como resultado excelente, cinco como bom, explicar a etiologia desta doença, tendo sido descritas inú-
quatro como regular e um como ruim. meras prováveis causas diretas ou indiretas, entre elas: trau-
Radiograficamente, encontramos osteoporose muito im- m a(22,65,67,77) , imobilização prolongada (16,22,44,48) , transtornos de
portante em todos os ombros examinados; e a ressonância personalidade (16,79) , processos inflamatórios intra ou periarti-
nuclear magnética, nos casos em que foi feita, mostrou cla- culares (29,30,54,76,77) , processos auto-imunes (9,10,45) , alterações
ramente alterações importantes na cápsula articular. O tem- bioquímicas da cápsula articular (30,43,54,76), doenças metabóli-
po médio de duração do tratamento foi de 4,5 meses, míni- cas e endócrinas(11,13,44,58,77,79), ou associadas a doenças neuro-
mo de dois e máximo de nove meses, e o número de blo- lógicas (61) e a processos à distância (lesões torácicas, etc.)
( 2 0 , 3 8 , 7 9 )
queios variou de três a dez, com média de 6,8 bloqueios. .
Alguns autores(16,65,67) , desde 1947, já relacionavam a cap-
sulite adesiva com alterações do sistema nervoso autônomo;
TABELA 2 mais recentemente, outros(37,46) retomam estas teorias e, com
Relação entre o bloqueio e o alívio da dor conhecimentos e técnicas de laboratório mais modernos, pu-
deram demonstrar alterações localizadas na região do om-
Nº do Nº de bloqueios realizados
bro.
pac. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Como conseqüência do desconhecimento da etiologia,
1 B B↓ B B B B B B B B
2 B ↓ B B várias formas de tratamento foram descritas, desde a simples
3 B ↓ B B B B B B B B observação associada a sintomáticas e eventuais medidas lo-
4 B ↓ B B B cais, como exercícios e calor local (8,15,62,75), até os mais com-
5 B ↓ B B B B
6 B B↓ B B B B
p l e x o s , c o m o a s m a n i p u l a ç õ e s s o b n a r c o s e( 1 5 , 1 9 , 2 2 , 4 0 ,
53,56,57,67,68,70,72,76)
7 B B↓ B B B B e distensões hidráulicas ( 2 , 2 5 , 3 5 , 4 0 , 4 4 , 5 7 , 6 2 ) ,libera-
8 B B↓ B B B B ções cirúrgicas(19,56,57,71)) ou artroscópicas(24,49). O uso de corti-
9 B B↓ B B B cóides sistêmicos ou locais(6,8,34,66,67,70,78) e os bloqueios do sis-
10 B B↓ B B B B B
11 B B↓ B B B B B tema nervoso autônomo (medicamentoso, anestésico ou ci-
12dir B B↓ B B B B B B B B rúrgico) (63,67) também são formas de tratamento utilizadas,
12esq B B B↓ B B B B B B principalmente por aqueles que acreditam haver correlação
13 B B↓ B B B B B B B
da CA com as alterações deste sistema.
B - Bloqueio realizado
↓ - Momento em que o paciente relatou importante alívio da dor Dentre as técnicas diagnosticadas(5), a pneumoartrogra-
(sem dor noturna e/ou repouso e eventualmente às atividades) fia é sem dúvida método eficaz, porém, na nossa opinião, é
Rev Bras Ortop - Vol. 29, N° 9 – Setembro, 1994 631

6. S.L. CHECCHIA, P. DONEUX S. , E. MARTINEZ P., C. M. GARCIA S. & H.P. LEAL
um método invasivo (com suas inerentes complicações), trau- luiu para cura. Se classificarmos este como bom, vamos ob-
matizante para o paciente e que pode resultar em eventuais ter um resultado de excelente/bom em 71% dos nossos ca-
problemas de anafilaxia pelo uso do contraste iodado, sem sos.
mencionarmos a irradiação ionizante decorrente das várias Devemos ressaltar que, dentre nossos casos classifica-
exposições. A ressonância nuclear magnética, em casos de dos como idiopáticos, havia uma paciente que tinha como
dúvida diagnóstica, pode ser utilizada. Ainda assim, consi- doença de base neurofibromatose, em que pudemos verificar
deramos que o diagnóstico da capsulite adesiva pode ser per- importante comprometimento do sistema nervoso autônomo
feitamente feito com uma história clínica detalhada, exame (síndrome ombro-mão). Esta mesma paciente, que evoluiu
físico que mostre a restrição de movimentos, acompanhado desfavoravelmente até o término deste estudo, foi incluída
de estudo radiográfico correto, que apresente a característica neste trabalho, pois, apesar de ter tempo de seguimento cur-
(50)
osteoporose , e a exclusão de outras doenças. to e de ter sido submetida a dez bloqueios, não obteve resul-
Em relação ao tratamento, os mais utilizados entre os tado satisfatório, porém teve alívio importante da dor. Com
autores são a manipulação sob narcose e a distensão hidráu- relação ao seu diagnóstico, neurofibromatose, não pudemos
lica, técnicas estas que procuram resolver o problema atuan- relacioná-lo à capsulite adesiva, por ser um caso único e por
do não na sua eventual causa, e sim na sua conseqüência, não haver qualquer referência na bibliografia especializada.
que é a restrição do movimento, resultado da adesão capsular.
Nenhum dos nossos pacientes apresentou qualquer com-
Como parte importante da inervação simpática e sensiti-
plicação. De forma geral, são manifestadas queixas durante
va da articulação do ombro é dada pelo nervo supra-esca-
(12,33,73) as primeiras 24 horas de bloqueio, principalmente uma even-
pular e como os bloqueios do sistema nervoso autôno-
(63) tual sensação de hipoestesia, mal definida, no ombro; tam-
mo levam a bons resultados nas algodistrofias , o bloqueio
bém foi manifestada diminuição da força muscular devido
desse nervo periférico também poderia levar a resultados sa-
ao bloqueio motor dos músculos supra e infra-espinhal. Na
tisfatórios no tratamento da CA, principalmente se conside-
literatura, encontramos índices de 1% de complicações com
rarmos que ela está relacionada a uma disfunção menor do (73)
esses bloqueios, sendo o mais importante o pneumotórax ,
sistema autônomo simpático, o que é a nossa opinião.
porém, se este for realizado da maneira que descrevemos aci-
Pela sua fácil aplicação e baixo índice de complicações,
ma, esse risco praticamente deixa de existir.
decidimos, há alguns anos, tentar essa técnica terapêutica,
também descrita recentemente, em 1992, por Wassef , que,
(74)
Alguns autores descrevem a capsulite adesiva como uma
apesar de realizá-la de maneira diversa e em intervalos me- entidade autolimitada e que depois de um período de tempo,
(28) (75)
nores (duas vezes por semana), obteve bons resultados. compreendido entre dois e cinco anos , retorna à norma-
(4,64)
Os corticosteróides possuem efeito antiinflamatório
(3,26)
lidade. Esses dados contrastam com outros estudos , que
e, como na capsulite adesiva há um processo inflamatório relatam persistência da dor e limitação funcional por vários
(30)
bem estabelecido , consideramos importante associá-lo ao anos após o tratamento estar concluído. Em nossa avaliação,
bloqueio. O uso dos corticosteróides, bem como sua dosa- não podemos garantir que este método modifica o curso na-
gem adequada e o intervalo entre as várias aplicações, é tural desta entidade, pois a melhora dos movimentos é mais
(3)
empírico . Optamos por administrar 80mg de 21-acetato de lenta do que gostaríamos; porém, há uma melhora evidente.
metilprednisolona, a intervalos de seis semanas. Podemos, entretanto, garantir que promove analgesia im-
Analisando nossos resultados, observamos que todos os portante, o que constatamos claramente em nossos pacien-
pacientes tratados por esse método mostraram rápido alívio tes.
da dor (tabela 2), independentemente do tempo de doença; Devido às dúvidas em relação ao uso dos corticosterói-
(32)
inclusive um deles, que tinha dor havia 24 meses, obteve des ; ao fato de que os pacientes diabéticos também obti-
melhora importante desta com menos de um mês de trata- veram resultados satisfatórios, mesmo sem o uso desta dro-
mento. ga; e de que alguns pacientes referiram que, em geral, a me-
Pudemos verificar que, dos 14 ombros tratados, nove lhora da dor era mais evidente nas primeiras duas semanas
obtiveram resultado final excelente e/ou bom, sendo que um pós-bloqueio, modificamos nosso protocolo de tratamento.
dos casos de resultado regular apenas não foi classificado Passamos então a fazer os bloqueios de duas em duas sema-
como bom por ter a função do ombro prejudicada por uma nas e sem os corticóides. Essas modificações são recentes e
seqüela de acidente vascular cerebral, e não da CA, que evo- serão objeto de futura publicação.
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7. TRATAMENTO DA CAPSULITE ADESIVA DO OMBRO PELO BLOQUEIO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR, ASSOCIADO AO USO DE CORTICÓIDE
CONCLUSÕES 19. De Palma, A.F.: Patologias asociadas con el envejecimiento biologico
del hombro, in Cirurgia del hombro, 3 ed. Buenos Aires, Editorial Me-
Decididamente, a CA é uma entidade de etiologia des- dica Panamericana, 1985. p. 319-391.
conhecida, porém existem evidências de que seja originada 20. Demaziere, A. & Wiley, A.M.: Primary chest wall tumor apperaring as
frozen shoulder: review and case presentations. J Rheumatol 18: 911-
de uma disfunção do sistema nervoso autônomo.
914, 1991.
O bloqueio do nervo supra-escapular pode ser realizado 21. Dickson, J.A. & Crosby, E.H.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III,
por técnica simples, ambulatorial, rápida e acompanhada de F.A.: The shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.
baixos índices de complicações. 22. Duplay, S.: De la péri-arthrite scapolo-humérale et des raideurs de
O bloqueio do nervo supra-escapular é método eficaz, l’épaule qui en son la consequence. Arch Gen Med 20: 513-542, 1872.
diminui a dor rapidamente e proporciona excelentes e bons 23. Emery, P. et al: Suprascapular nerve block for chronic shoulder pain in
rheumatoid arthritis. Br Med J 299: 1079- 1080, 1989.
resultados em 71,5% dos pacientes tratados.
24. Esch, J.C,: Arthroscopic treatment of resistant primary (idiopathic) fro-
zen shoulder. J Shoulder Elbow Surg 3: S71, 1994.
REFERÊNCIAS
25. Farred, D.O. & Gallivan Jr, W.R.: Office management of frozen shoulder
1 . AAOS – American Academy of Orthopedics Surgeons: Joint motion: syndrome: treatment with hydraulic distension under local anaesthesia.
method of measuring and recording, Chicago, American Academy of Clin Orthop 242: 177-183, 1989.
Orthopaedics Surgeons, 1965. 26. Fitzgerald, R.H.: Intrasynovial injection of steroids. Mayo Clin Proc 51:
2 . Andrén, L. & Lundberg, J.B.: Treatment of rigid shoulders by joint 655-659, 1976.
distension during arthrography. Acta Orthop Scand 36: 45-53, 1965. 27. Granirer, L.W.: A simple technique for suprascapular nerve block. N Y
3 . Axelrod, L.: “Glucocorticóides”, in Kelley, W.N.: Textbook of Rheu- State J Med 51: 1048, 1951.
matology, Philadelphia, W.B. Saunders, 1993. p. 779-796. 28. Grey, R.G.: The natural history of “idiopathic” frozen shoulder. J Bone
4 . Binder, A.I, et al: Frozen shoulder: a long-term prospective study. Ann Joint Surg [Am] 60: 564, 1978.
Rheum Dis 43: 361-364, 1984. 29. Ha’eri, G. B. & Maitland, A.: Arthroscopic findings in the frozen shoulder.
5 . Binder, A.I. et al: Frozen shoulder: an arthrographic and radionuclear J Rheumatol 8: 149-152, 1981.
scan assessment. Ann Rheum Dis 43: 365-369, 1984. 30. Hannafin, J.A., Dicarlo, E.F. & Wickienicz, T.L.: Adhesive capsulitis:
6. Binder, A.I, et al: A controlled study of oral prednisolone in frozen capsular fibroplasia of the glenohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg
shoulder. Br J Rheumatol 25: 288-292, 1986. 3: S5, 1994.
7. Breen, T.W. & Haigh, J.D,: Continuous suprascapular never block for 31. Hawkins, R.J. & Swillyk, P.: Acute prosthetic replacement for severe
analgesia of scapular fracture. Can J Anaesth 37: 786-788, 1990. fractures of the proximal humerus. Clin Orthop 289: 156-160, 1993.
8. Bulgen, D.Y. et al: Frozen shoulder: prospective clinical study with an 32. Hazleman, B.L.: Apud Rockwood C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder,
evaluation of three treatment regimens. Ann Rheum Dis 43: 353-360, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.
1984. 33. Henry Gray F. R. S.: Gray’s anatomy, 29ed., Philadelphia, Lca & Febiger,
9. Bulgen, D.Y, & Hazleman, B.L,: HLA-B27 and frozen shoulder. Lancet 1977. p. 166 e 791.
1: 1042-1044, 1976. 34. Hollingworth, G.R., Elles, R.M. & Hattersley, T.S.: Comparison of
injection techniques for shoulder pain: results of a double blind,
10. Bulgen, D.Y. et al: Immunological studies in frozen shoulder. Ann Rheum
randomised study. Br Med J 287: 1339-1341, 1983.
Dis 37: 135-138, 1978.
35. Hsu, S.Y.C. & Chan, K.M.: Arthroscopic distension in the management
11. Bridgman, J.F.: Periarthritis of the shoulder and diabetes mellitus. Ann
of frozen shoulder. Int Orthop 15: 79-83, 1991.
Rheum Dis 31: 69-71, 1972.
36. Janda, D.H. & Hawkins, R.J.: Shoulder manipulation in patients with
12. Brow, D.E., James, D.C. & Roy, S.: Pain relief by suprascapular nerve
adhesive capsulitis and diabetes mellitus: a clinical note. J Shoulder
block in gleno-humeral arthritis. Scand J Reumatol 17: 411-415, 1988.
Elbow Surg 2: 36-38, 1993.
13. Choy, E.H.S. et al: Isolated acth deficiency presenting with bilateral fro-
37. Jeracitano, D. et al: Abnormal temperature control suggesting sym-
zen shoulder. J Bone Joint Surg 30: 226-227, 1991.
pathetic dysfunction in the shoulder skin of patients with frozen shoulder.
14. Codman, E. A.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder, Br J Rheumatol 31: 539-542, 1992.
Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.
38. Johnson, J.T.H.: Frozen shoulder syndrome in patients with pulmonary
15. Connolly, J., Regen, E. & Evans, O.B.: The management of the painful, tuberculosis. J Bone Joint Surg [Am] 41: 877-882, 1959.
stiff shoulder. Clin Orthop 84: 97-103, 1972.
39. Klapp, R. & Riedel, R.: Apud Lundberg, B.J.: The frozen shoulder, Acta
16. Coventry, M.B,: Problem of the painful shoulder. JAMA 151: 177-185, Orthop Scand [Suppl] 119: 159, 1969.
1953.
40. Lech, O.C., Sudbrack, G. & Valenzuela Neto, C.: Capsulite adesiva (“om-
17. Crisp, E.J. & Kendall, P.H.: Apud Steinbrocker, O. & Argyros, T.G.: Fro- bro congelado”). Rev Bras Orthop 28: 617-624, 1993.
zen shoulder: treatment by local injections of depot corticosteroids. Arch 41. Liberson, F.: The value and limitation of the oblique view as compared
Phys Med Rehabil 55: 209-213, 1974.
with the ordinary anteroposterior exposure of the shoulder. A report of
18. De Palma, A.F.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder, the use of the oblique view in 1800 cases. Am J Roentgenol Radium
Philadelphia, W.B, Saunders, 1990. p, 837-862. Ther 37: 498, 1937.
Rev Bras Ortop – Vol. 29, Nº 9 - Setembro, 1994 633

8. S.L. CHECCHIA, P. DONEUX S., E. MARTINEZ P., C.M. GARCIA S. & H. P. LEAL
42. Lippman, R.K.: Apud Rockwood C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder, 62. Rizk, T.E. et al: Adhesive capsulitis (frozen shoulder): a new approach
Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862. to its management. Arch Phys Med Rehabil 64: 29-33, 1983.
43. Lundberg, B.J.: Glycosaminoglycans of the normal and frozen shoulder 63. Schutzer, S.F. & Grossling, H.R.: Current concepts review: the treatment
-joint capsule. Clin Orthop 69: 279-284, 1970. of reflex sympathetic dystrophy syndrome. J Bone Joint Surg [Am] 66:
44. Lundberg, B.J.: The frozen shoulder. Acta Orthop Scand [Suppl] 119: 25-629, 1984.
1-59, 1969. 64. Shaffer, B., Tibone, J.E. & Kerlan, R.K.: Frozen shoulder: a long-term
45. Macnab, I.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder, follow-up. J Bone Joint Surg [Am] 74: 738-746, 1992.
Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862. 65. Steinbrocker, O.: Shoulder-hand syndrome. Am J Med 3:402-407, 1947.
46. Mani, R. et al: Use of laser doppler flowmetry and transcutaneous oxygen 66. Steinbrocker, O. & Argyros, T.G.: Frozen shoulder: treatment by local
tension electrodes to assess local autonomic dysfunction in patients with injections of depot corticosteroids. Arch Phys Med Rehabil 55: 209-
frozen shoulder. J R Soc Med 82: 536-538, 1989. 213, 1974.
47. McLaughlin, H.L.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III, F.A.: The 67. Steinbrocker, O., Newstadt, D. & Bosh, J.S.: Painful shoulder syndromes:
shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862. their diagnoses and treatment. Med Clin North Am 59: 563-565, 1955.
48. McLaughlin, H.L.: The frozen shoulder. Clin Orthop 52: 1961. 68. Tabata, S., Sano, H. & Itoi, E.: Manipulation for refractary contracture
49. Midorikawa, K. et al: Manipulation of frozen shoulder: application of of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 3: S47, 1994.
arthroscopic surgery. J Shoulder Elbow Surg 3: S42, 1994.
69. Thomas, M.A.: Posterior subacromial dislocation of the head of the
50. Moris, I. M., Mattingly, P.C. & Thompson, A. J.: Radiological erosions in humerus. Ann J RoentgenoI 37: 767, 1937.
frozen shoulder, Br J Rheumatol 29: 293-294, 1990.
70. Thomas, D., Willians, R.A. & Smith, D.S.: The frozen shoulder: a review
51. Murnaghan, G.F. & McIntosh, D.: Hydrocortisone in painful shoulder: of manipulative treatment. Rheumatol Rehabil 19: 173-179, 1980.
a controlled trial, Lancet 269: 798-800, 1955.
71. Tomita, Y. et al: Cineradioarthrography after operative treatment of frozen
52. Murnaghan, J.P.: “Frozen shoulder”, in Rockwood, C.A. & Matsen III,
shoulders. J Shoulder Elbow Surg 3: S61, 1994.
F. A.: The shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862.
72. Vastamaki, M.: Outcome of the manipulated frozen shoulder. J Shoulder
53. Neer II, C.S.:“Less frequent procedures: frozen shoulder”, in :
Elbow Surg 3: S26, 1994.
Shoulder reconstruction, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990, p. 421-
485. 73. Vecchio, P.C., Adebajo, A.O. & Hazleman, B.L.: Suprascapular nerve
block for persistent rotator cuff lesions, J Rheumatol 20: 453-454, 1993.
54. Neviaser, J.S.: Adhesive capsulitis of the shoulder a study of the patho-
logical findings in periarthritis of the shoulder. J Bone Joint Surg 27: 74. Wassef, M.R.: Suprascapular nerve block: a new approach for the
211-222, 1945. management of frozen shoulder. Anaesthesia 47: 120-124, 1992.
55. Neviaser, J.S.: Arthrography of the shoulder joint: study of the findings 75. Watson-Jones, R.: Simple treatment of stiff shoulder. J Bone Joint Surg
in adhesive capsulitis of the shoulder. J Bone Joint Surg 44: 1321-1330, 45: 207, 1963.
1962. 76. Withers, R.J.W.: The painful shoulder: review of one hundred personal
56. Neviaser, R.J.: Painful conditions affecting the shoulder. Clin Orthop cases with remarks on the pathology. J Bone Joint Surg 31: 414-417,
173: 63-69, 1983. 1949.
57. Neviaser, R.J. & Neviaser, T.J.: The frozen diagnosis and management. 77. Withrington, R.H., Girgis, F.L. & Seeifert, M.H.: A comparative study
Clin Orthop 223: 59-64, 1987. of the aetiological factors in shoulder pain. Br J Rheumatol 24: 24-26,
58. Pal, B. et al: Limitation of joint mobility and shoulder capsulitis in insulin 1985.
and non-insulin dependent diabetes mellitus. Br J Rheumatol 25: 147- 78. Wright, M.G., Richards, A.J. & Clarke, M.B.: 99m Tc pertechnetate
151, 1986. scanning in capsulites. Lancet 2: 1265-1266, 1975.
59. Payr, E.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder, 79. Wright, V. & Haq, A.M.: Periarthritis of the shoulder: aetiological
Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862. considerations with particular reference to personality factors. Ann
60. Reeves, B.: Apud Rockwood, C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder, Rheum Dis 35: 213-219, 1976.
Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 837-862. 80. Zuckerman, J.D., Cuomo, F. & Rokito, S.: Definition and classification
61. Riley, D. et al: Frozen shoulder and other shoulder disturbances in of frozen shoulder a consensus approach. J Shoulder Elbow Surg 3:
Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 52: 63-66, 1989. S72, 1994.
634 Rev Bras Ortop - Vol. 29, Nº 9 – Setembro, 1994