1) O paciente deu entrada na UTI com sepse de foco urinário devido a obstrução renal por cálculos e infecção por Klebsiella ESBL. Apresentava dor abdominal intensa, febre, alterações nos exames de sangue e urina.
2) Foi submetido a hemofiltração contínua venosa-venosa para tratamento da sepse e insuficiência renal aguda.
3) Apresentava outros diagnósticos como litíase renal crônica, HAS e gota. Seu estado clínico evoluiu para
2. Estudo de Caso
E. T. M. 56A 13768790E ADM UTI:25/05/2011
Sexo: M. Data nasc.: 22-11-1952
Cor: BRANCO Estado civil: CASADO
Ocupação: APOSENTADO (Metalúrgico)
Instrução: FUNDAMENTAL
Local nasc.: PASSOS-MG em São Paulo há 50 anos
Nacionalidade: BRASILEIRO
Nega tabagismo e etilismo
Altura: 1,70m Peso ideal= 64,5 Kg
GEB= 1935 SAPS 3= 1
Queixa principal: dor forte em topografia de hipocôndrio e
flanco direito de 0 a 10 = 10, febre aferida 38º C, oligúria com
hematúria franca.
3. Estudo de Caso
História da doença:
litíase urinária há 6 anos
- POT litotripsia (2 anos) e POT cirurgia percutânea ( 3 meses
com passagem de Duplo J)com retirada de cálculos
- HAS há 3 anos em uso de captopril 25 mg 8/8h
- Faz acompanhamento no ambulatório da URO
- Gota (alérgico a alopurinol)
7. Estudo de Caso
Urina I 25/05/2011
Prot = 0,30
> 100 Leuco
> 100 Erit.
Zero cilindros/ nenhuma bactéria
Bact. Urina com BGN cult. negativa
8. Estudo de Caso
Exame Físico:
BEG, COTE, desidratado +/ 4+,
acianótico, anictérico, afebril
Glasgow: 15 Púpilas IFR evoluindo para
rebaixamento do nível de consciencia
rápidamente .
9. Estudo de Caso
ECG: taquicardia sinusal e extra- sístoles
isoladas - BRNF + 2 T s/ s FC= 130 bat/min,
PA= 104x70 mmhg – evoluiu para FA –
cardioversão.
10. Estudo de Caso
R X de Tórax :
MV presentes, diminuidos em base D, sat. cap = 86%, em A.A , com sinais de
desconforto.
11. Estudo de Caso
Abdomem
Distendido,RHA presentes, tenso, com
dor a palpação forte em topografia de
hipocôndrio e flanco direito de 0 a 10 = 10,
jejum 12h proteção de VAS, SNG aberta
drenando débito bilioso escuro e SNE pós-
pilórica aguardando RX.
12. Estudo de Caso
Tomografia de abdome e pelve:
Rim D com dimensões aumentadas, formações hipoatenuantes, cálculo de 1,4 cm no
cálice médio, três cálculos no ureter direito distal, medindo 0,9 cm, 1,1 e 1,2 cm
pequena dilatação pielocalicinal e ureteral.
Rim esquerdo tópico, dimensões e contornos discretamente tonulados, espessura do
parênquima preservada, cálulo de 0,8 x 0,2 cm no cálice inferio, 0,4 cm no médio, não
obstrutivos. Ausência de dilatação dos sistema coletor.
Insira o logotipo aqui
13. Estudo de Caso
ULTRASSONOGRAFIA DO APARELHO
URINÁRIO- 25-05-2011
Cálculos bilaterais.
Rim direito de dimensões
aumentadas e contornos
lobulados, rim esquerdo de
dimensões diminuídas.
Discreta dilatação pielocalicinal
bilateral.
Insira o logotipo aqui
15. Estudo de Caso
IOT= 8,5 mm fixado rima lábial 24
Ventilador = Bennet Puran
Modo = A/ C – PC 50kg
Peep = 6 FIO2 = 50%
I:E = 1:2.8 FR = 16
Pmax = 8 Vol. Cor = 6.70 Vol. TE = 544
16. Estudo de Caso
Diurese 12h por SVD : 200 ml
Balanço positivo nas 24h: 3580ml
Chamado Nefrologista para avaliar.
Evacuação ausente referida pré- IOT de
três dias (normal).
20. Estudo de Caso
Sepse de foco urinário e hidronefrose
com obstrução
Isolamento por Klebsiela ESBL urocultura-
25/05/2011- pós retirada de cateter de
Duplo J – colocado em 18/03/2011
21. Hemofiltração Veno-Venosa Contínua
Máquina: Diapac
Banho:
solução eletrolítica 0,61% 2850ml
Bic. De sódio a 8,4% 75ml
KCL 19,1% 2ml
Fosfato monobibásico 3ml
Nacl 20% 10ml
ACD 2,2% 250 BIC fluxo 250 ml/h
Fluxo de sangue: 200ml/h
Fluxo de dialisato: 0 ml/h
Fluxo de reposição: 2000ml/h
UF = 0 ml / h
Cloreto de cálcio 10% 30ml
SF0,9% 100ml
Estudo de Caso
EV BIC iniciar a 20 ml/h e corrigir
conforme protocolo
22. Estudo de Caso
Diagnóstico de Enfermagem
1- Risco de síndrome do Desuso
Def. risco de deterioração de sistemas do
corpo como resultado de inatividade
musculoesquelética prescrita ou
inevitável.
• Nível de consciência alterado –
sedação
• Imobilização prescrita
• Dor intensa – abdominal = 10
NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009
23. Estudo de Caso
Diagnóstico de Enfermagem
2- Risco de infecção
Def. risco aumentado de ser invadido
por organismos patogênicos.
• SAPS 3= 1 – Sepse foco urinário
• febre aferida 38º C
leuco= 11300 com desvio D, Bat/ seg= 0/
5900; Eosinófilos= 400; Linfócitos= 2100;
Monócitos = 600; PCR = 52,5;
• Procedimentos invasivos
NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009
24. Estudo de Caso
Diagnóstico de Enfermagem
3- Déficit no Autocuidado para: banho/
higiene/intima/ alimentação/vestir-
se/arrumar-se
Def. capacidade prejudicada de realizar ou
completar atividades:
banho/higiene/intima/vestir/arrumar.
• Mobilidade física prejudicada
• Incapacidade para: alimentar-se (SNG/SNE);
dirigir-se até o banho, arrumar-se, vestir, pegar
instrumentos, coordenação (sedação).
NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009
25. Estudo de Caso
Diagnóstico de Enfermagem
4- Risco de Aspiração
Def. risco de entrada de secreção
gastrintestinais, secreções orofaríngeas,
sólidos ou fluidos nas vias
traqueobrônquicas.
• SNG aberta- esvaziamento/ SNE jejum
• IOT sob VM
• Sedação- Ransay = 6
NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009
26. Estudo de Caso
Diagnóstico de Enfermagem
5- Perfusão Tissular ineficaz tipo: renal, cardiopulmonar, cerebral,
gastrintestinal, periférica
Def. diminuição na oxigenação, resultando na incapacidade de nutrir os
tecidos no nível capilar.
Renal : diurese 200ml em 12h pós SVD hematúria/ hemofiltração
- Sepse de foco urinário, uso de noradrenalina BIC / Tazocin ev
• litíase urinária há 6 anos
- POT litotripsia (2 anos) e POT cirurgia percutânea ( 3 meses com passagem de
Duplo J)com retirada de cálculos . HAS, GOTA.
U= 124
Cr= 4,92
Na= 138
K= 5,3
Urina 24h ( 18/03/2011) : CTF= 234/159/46
TGR= 145 Cr.(u 24h) 1,26g / mol
Ác. Úrico (U24h) = 0,55g/uol
NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009
27. Estudo de Caso
Diagnóstico de Enfermagem
5- Perfusão Tissular ineficaz tipo: renal,
cardiopulmonar, cerebral,
gastrintestinal, periférica
Def. diminuição na oxigenação,
resultando na incapacidade de nutrir os
tecidos no nível capilar.
Cerebrais: rebaixamento do nível de
consciencia, sedação/ IOT –VM;
(Sindrome nefrotica); Sepse.
NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009
28. Estudo de Caso
Diagnóstico de Enfermagem
5- Perfusão Tissular ineficaz tipo: renal,
cardiopulmonar, cerebral, gastrintestinal,
periférica
Def. diminuição na oxigenação, resultando na
incapacidade de nutrir os tecidos no nível
capilar.
Cardiopulmonar: FA cardioversão, gases
sanguíneos arteriais anormais, uso de
musculatura acessória.
Uso de: NORA, AMIODARONA.
NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009
29. Estudo de Caso
Diagnóstico de Enfermagem
5- Perfusão Tissular ineficaz tipo: renal,
cardiopulmonar, cerebral, gastrintestinal,
periférica
Def. diminuição na oxigenação, resultando na
incapacidade de nutrir os tecidos no nível
capilar.
Gastrintestinal: distenção abdominal, dor forte em
topografia de hipocôndrio e flanco direito de 0 a
10 = 10; refluxo gástrico= 600ml SNG aberta
NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009
30. Estudo de Caso
Diagnóstico de Enfermagem
5- Perfusão Tissular ineficaz tipo: renal, cardiopulmonar,
cerebral, gastrintestinal, periférica
Def. diminuição na oxigenação, resultando na
incapacidade de nutrir os tecidos no nível capilar.
Periférica: mudança da pressão sanguínea nas extremidades
(NORA)
• Mudança na temperatura da pele – extremidades frias
pós cardioversão;
• Pulsações arteriais diminuídas;
• Sinal de Homan positivo - edema
NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009
31. Estudo de Caso
Diagnóstico de Enfermagem
6- Nutrição desequilibrada: menos do que
as necessidades corporais
Def. ingestão insuficiente de nutrientes
para satisfazer as necessidades
metabólicas.
* Dor abdominal, inapetencia ; jejum –
SNG aberta 600ml; procedimentos
invasivos/ exames- sem reposição
calórica.
NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009
32. Estudo de Caso
Diagnóstico de Enfermagem
7- Risco de desequilíbrio na Temperatura
Corporal ( hipertermia- na entrada com 38ºC/
hipotermia pós FA- Cardioversão)
Def. risco de não conseguir manter a
temperatura corporal dentro dos parâmetros
normais
• Medicação vasoconstritora/ hemofiltração
• UTI- frio, vestimentas inadequadas, cianose nos
leitos ungueais, hipotensão, pele fria.
NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009
33. Estudo de Caso
Diagnóstico de Enfermagem
8- Risco de integridade da pele
prejudicada
9- risco de glicemia instável
10- função hepática prejudicada
11- desobstrução ineficaz de vias aereas
12- mobilidade fisica prejudicada
13- retenção urinária 247
