1.
GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
Residente de Nefrología
HRL - UNPRG
PRESENTACION DE
CASO CLINICO

2.
 NOMBRES Y APELLIDOS : G.T.L.
 EDAD : 14 años.
 SEXO : Femenino.
 NACIMIENTO: Chiclayo.
 PROCEDENCIA: José Leonardo Ortiz.
 OCUPACION : Estudiante.
 GRADO INSTRUCCIÓN : Secundaria.
 ESTADO CIVIL: Soltera.
 RELIGION: Evangélica.
DATOS PACIENTE

3.
 Paciente mujer de 14 años de edad, que presenta desde inicios del año 2015, edemas
en miembros inferiores asociado a alopecia, es hospitalizada en Las Mercedes en
Marzo 2015 por presentar dificultad respiratoria, presentando hematuria mas
proteinuria en exámenes auxiliares, donde es diagnosticada de LUPUS
ERITEMATOSO SISTEMICO con actividad renal.
 Recibiendo desde entonces 8 pulsos mensuales + 2 pulsos trimestrales de
CICLOFOSFAMIDA ( Hospital de Las Mercedes).
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

4.
 Pulsos mensuales (8) ( Marzo a octubre 2015)
 Pulsos trimestrales (2) ( Enero – Abril 2016).
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
Hospital de Las Mercedes
PULSOS DE CICLOFOSFAMIDA

5.
ECOGRAFIA RENAL

6.
14/03/15 13/05/15 13/05/15 02/10/15 04/11/15 12/02/16 21/03/16
PROTEINURIA 2416 1265 1244 2008 663 199 350
DEPURACION
creatinina
96 172
PROTEINURIAS 24 h
PULSOS MENSUALES
PULSOS
TRIMESTRALES

7.
11/05/15 02/09/15 04/08/16
UREA 52 40 84
CREATININA 0.54 O.45 0.7
ALBUMINA 3.5 3.2
BIOQUIMICA
PULSOS MENSUALES PULSOS TRIMESTRALES

8.
INMUNOLOGICOS
14/03/15 14/05/15 02/09/15 04/09/15 23/09/15 21/03/16 06/08/16
C3 0.57 0.3 0.74 O.49
C4 0.12 0.07 0.13 0.076
ANA + + +
Anti-ADN + +
PULSOS MENSUALES PULSOS TRIMESTRALES
• C3: 0.89 – 1.87
• C4: 0.16 – 0.38

9.
10/04/15 14/08/15 08/04/16 21/08/16
Color Amarillo Amarillo Amarillo Amarillo
Densidad 1 015 1 020 1 010 1 015
Ph 6.0 5.0 5.5 6.5
Glucosa - - - -
Proteínas + + + +
Esterasa
leucocitaria
- - -
Leucocitos 4 – 6 x campo 0 - 2 08 - 10 2 - 4
Hematíes 15 – 18 x campo 5 - 7 15 - 18 25 - 30
Células epiteliales - 1 - 3 7 - 9 2 - 4
Cilindros - - - -
UROCULTIVO (-) ( - )
EXAMEN COMPLETO DE ORINA

10.
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
 Ante persistencia de sintomatología ( edemas + proteinuria + hematuria),
exámenes inmunológicos positivos es referida a este nosocomio, para estudio y
manejo en Julio del 2016.
 Recibida por el servicio de REUMATOLOGIA ( 02 Agosto 2016), donde es
evaluada clínicamente, solicitándoles controles de proteinuria en 24 h, examen
completo de orina, marcadores inmunológicos. Manejándola con los diagnósticos
de LUPUS ERITEMATOSO con actividad renal, con terapia ambulatoria de
Prednisona de 10 mg/dia, Hidroxicloroquina 200 mg/dia, Enalapril 5mg/dia.

11.
 El 25 Agosto 2016 reevaluada por Reumatología con exámenes solicitados
persistiendo sedimento urinario activo con HEMATURIA mas
PROTEINURIA ( en ascenso 663 – 199 – 350 mg/24h) y ANA (+). Citándola
para continuación de Pulsoterapia.
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
3° PULSO TRIMESTRAL DE CICLOFOSFAMIDA (1 gramo ).
HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE
28 DE Agosto de 2016
NEFRITIS LUPICA CLASE IV ???

12.
 16 de Septiembre evaluada por Reumatología por consultorio externo donde le
indican próximo pulso en Diciembre 2016, con tratamiento ambulatorio para
entonces con Prednisona 7.5 mg/dia, Hidroxicloroquina 200 mg/dia, Enalapril
5mg/dia.
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
4° PULSO TRIMESTRAL DE CICLOFOSFAMIDA (750 mg )
HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE
04 de Diciembre de 2016

13.
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
EMERGENCIA 07 de Diciembre de 2016
 Madre refiere que paciente después del administración de Ciclofosfamida presenta nauseas y
vómitos en dos oportunidades, administrándole “ GRAVOL” endovenoso cediendo parcialmente
los síntomas.
 2 d.a.i paciente presenta edema palpebral y en miembros inferiores, asociándose a cefalea de
leve intensidad administrándole Paracetamol vía oral.
 El día del ingreso reaparece cefalea incrementándose la intensidad, presentando convulsión
tónico – clónico generalizada de 10 min de duración. Acudiendo por emergencia del HRL para
manejo.

14.
 Paciente ingresa a tópico de Pediatría de la Emergencia con persistencia de encefalopatía,
ventilando espontáneamente, con los signos vitales, FR:30 x°, FC. 121 x°, SaO2: 96%.
 Solicitándole TEM Cerebral s/c: no hemorragias, infartos, tumores, ni edema cerebral.
Con manejo diagnostico: ENCEFALOPATIA D/C Neurolupus vs Meningoencefalitis
PLAN:
 Antibiótico: VANCOMICINA – CEFTRIAXONA mas ACICLOVIR
 PUNCION LUMBAR
EMERGENCIA

15.
10 DE DICIEMBRE. ( Evolución Neurológica Favorable)
 Paciente refiere estar tranquila, tolera la vía oral, ventilando espontáneamente
 Edema palpebral y miembros inferiores.
 Ruidos cardiacos rítmicos no soplos
 Murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares, no rales
 Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación
 Despierta orientada, no signos de focalización no signos meníngeos.
EMERGENCIA

16.
EMERGENCIA
EXAMENES AUXILIARES
07/12/16 09/12/16
Glucosa 95 150
Urea 43 85
Creatinina 1.13 1.66
Albumina 2.5
BIOQUIMICA
PROTEINURIA 24 h
( 10/12/16 )
2020 mg/24h

17.
EMERGENCIA
EXAMENES AUXILIARES
07/12/16 09/12/16
Leucocitos 10 250 6 410
Hemoglobina 10.2 8.2
Plaquetas 144 000 169 000
Segmentados 97 % 87%
Linfocitos 1% 8%
Monocitos 2% 5%
HEMOGRAMA
07/09
Color Amarillo
Densidad 1 010
Ph 6.0
Glucosa -
Proteínas
+++
Esterasa
leucocitaria
-
Leucocitos 3 – 5 x campo
Hematíes > 50 x campo
Células epiteliales 2 - 4
Cilindros -
EXAMEN COMPLETO DE ORINA

18.
10 DE DICIEMBRE. ( HOSPITALIZACION EN PEDIATRIA)
 Paciente con evolución neurológica favorable, pero se evidencia clínicamente
edemas palpebral y miembros inferiores.
 Analíticamente se evidencia incrementos de azoados, anemia, proteinuria ( 2gr
/24h ) y hematuria en examen completo de orina.
 PLAN:
• Hospitalización con los diagnósticos: INJURIA RENAL AGUDA d/c
NEFRITIS LUPICA, Meningoencefalitis ( antibioterapia)
• Evolución por Nefrología - Reumatología
EMERGENCIA

19.
HOSPITALIZACION
 Durante hospitalización presento 03 EPISODIOS de convulsiones tónico clónico -
generalizada.
NEUROPEDIATRIA CRISIS EPILEPTICA: D/C Vasculitis asociada LES
ENCEFALITIS
PLAN:
 Estudio imagenologico CEREBRAL.
 Estudio de LCR (pendiente).

20.
NEUROPEDIATRIA CRISIS EPILEPTICA: D/C Vasculitis asociada LES
ENCEFALITIS
ANGIO-RESONANCIA
CEREBRAL:
22/12/16  Lesión heterogenia de lóbulo temporal derecho a considerar
como primera posibilidad evento hemorrágico.
 Alteración de la morfología de la arteria cerebral media
derecha, de etiología probablemente inflamatoria.(VASCULITIS)
ESTUDIO DE LCR :
09/12/16
(EMERGENCIA)
 10 células PMN: 89%, MN:
11%
 Incoloro
 Glucosa 56 mg/dl
 Proteínas 74.4 mg/dl
 Cultivo: NEGATIVO

21.
NEFROLOGIA ( 29/12/16 )
 Paciente de 14 años de edad activa despierta refiere cefalea de moderada
intensidad, edemas en incremento. Signos vitales: PA: 170/90, FC: 108x°, FR:23x°,
SaO2: 98%.
 Pálida, edemas en miembros inferiores, RCR taquicardicos, MV audible en ACP no
estertores, OTEP no signos meníngeos, no signos de focalización.
07/12/16 09/12/16 19/12/16 26/12/16
Urea 43 85 78 117
Creatinina 1.13 1.66 1.4 1.0
BIOQUIMICA
PROTEINURIA 24 h
4710 mg/24h

22.
NEFROLOGIA ( 29/12/16 )
Diagnósticos.
 INJURIA RENAL AGUDA no oligurica por NEFROPATIA LUPICA.
 Hemorragia Intraparenquimal por Vasculitis vs Hipertensiva.
 LES activo.
 HTA no controlada.
Plan.
 Control de proteinuria en 24 h,
 Marcadores inmunológicos: ANA, Anti- ADN, C3 – C4. Examen de orina completo
 Controles de urea – creatinina cada 24 h
 Evitar nefrotoxicidad
 Reevaluación con resultados

23.
 Mientras se espera exámenes inmunológicos, paciente continua con manejo antibiótico
( Vancomicina 1gr EV c/72h), antihipertensivo ( Nifedipino 30 mg VO/12h).
 Manejo EDEMAS: Albumina 20% EV + Furosemida 40 mg/post-albumina EV.
 Posteriormente con mejoría clínica neurológica, edemas en disminución, mejor control
de la presión arterial.
 Evaluada por el servicio de REUMATOLOGIA (13/01/17) donde le indican el uso de
MICOFENOLATO 500 mg VO c/12h, PREDNISONA 50 mg VO c/24h, continuar con el
resto de indicaciones.
HOSPITALIZACION

24.
ALTA ( 14/01/17 )
 Se evalúa paciente tranquila no refiere molestias, paso la noche tranquila, ventilando
espontáneamente, tolera la vía oral
Signos Vitales: PA: 140/90, FC: 95, FR: 28, T°: 36.8 C°
 Pálida +/+++
 Edemas +/+++
 Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares
 RCR no soplos
 Abdomen blando RHA(+),no dolor a la palpación
 Despierta, conectada con su medio
 Paciente con EVOLUCION FAVORABLE
ALTA con indicaciones de REUMATOLOGIA por consultorio externo.

25.
ECOGRAFIA RENAL
(12/12/2016)

26.
07/12/16 09/12/16 19/12/16 26/12/16 29/12/16 06/01/17
Urea 43 85 78 117 144 56
Creatinina 1.13 1.66 1.4 1.0 0.9 0.7
Albumina 2.5 2.3 1.9
BIOQUIMICA
ALTA
( 14/01/17 )

27.
07/12/16 09/12/16 29/12/16 06/01/17 13/01/17
Leucocitos 10 250 6 410 4980 1020 3850
Hemoglobina 10.2 8.2 8.0 7.1 7.6
Plaquetas 144 000 169 000 192 000 179 000 177 000
Segmentados 97 % 87% 89% - 58%
Linfocitos 1% 8% 6% - 15%
Monocitos 2% 5% 5% - 14%
HEMOGRAMA
ALTA
( 14/01/17 )

28.
28/11/16 10/12/16 13/12/16 29/12/16 03/01/17 07/01/17
PROTEINURIA 8365 2020 1329 6268 5792 6859
PROTEINURIAS 24 h
ALTA
( 14/01/17 )

29.
INMUNOLOGICOS
29/11/16 09/12/16 29/12/16
C3 34.5 43
C4 20 38
ANA
Anti-ADN + +
• C3: 89 – 166
• C4: 14 – 144
ALTA
( 14/01/17 )

30.
07/12/16 14/12/16 01/01/17 06/01/17
Color Amarillo Amarillo Amarillo Amarillo
Densidad 1 010 1 020 1 015 1 015
Ph 5.0 6.5 6 7
Glucosa - - - -
Proteínas +++ +++ - +++
Esterasa
leucocitaria
- - -
Leucocitos 3 – 5 x campo 15 - 20 12 - 15 4 - 6
Hematíes >50 x campo 20 - 25 20 - 25 50 - 60
Células epiteliales - 1 - 3 0-1 2 - 4
Cilindros - - - -
UROCULTIVO (-) ( - )
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
ALTA
( 14/01/17 )

31.
CONSULTORIO EXTERNO DE REUMATOLOGIA
15 ABRIL 2017
PACIENTE MUJER DE 14 AÑOS DE EDAD CON LOS DIAGNOSTICOS:
 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO CON ACTIVIDAD RENAL.
PLAN:
 Prednisona 30 mg/dia
 Hidroxicloroquina 200 mg/dia
 MICOFENOLATO 600 mg/m2
 Nifedipino 30 mg VO/12h
• PESO: 38 Kg
• Talla: 1 41 cm
• SC: 1.21 m2

32.
EXAMENES AUXILIARES ACTUALES ……. ABRIL 2017
10/04/17
Leucocitos 11 300
Hemoglobina 12.2
Plaquetas 313 000
Segmentados 66 %
Linfocitos 28%
Monocitos 6%
HEMOGRAMA
07/12/16
Urea 31
Creatinina 0.6
Albumina -
BIOQUIMICA

33.
PROTEINURIA 24 h
( 10/04/17 )
1 801 mg/24h
EXAMENES AUXILIARES ACTUALES ……. ABRIL 2017
10/04/17
Color arillo
Densidad 1 005
Ph 7.0
Glucosa -
Proteínas +
Esterasa
leucocitaria
-
Leucocitos 1 – 2 x campo
Hematíes >50 x campo
Células epiteliales -
Cilindros Hialinos
UROCULTIVO
EXAMEN COMPLETO DE ORINA

34.
PROBLEMAS DE SALUD:
• LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO CON ACTIVIDAD RENAL
• HTA CONTROLADA en tratamiento.
PLAN: BIOPSIA RENAL

35.
GRACIAS…