Dr. Gustavo Diaz Nuñez MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA

1. HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE
SERVICIO DE NEFROLOGÍA

2. PRESENTACION CASO CLINICO

3. ANAMNESIS
 NOMBRES Y APELLIDOS : V.A.E.J.
 EDAD : 34 años.
 SEXO : Masculino.
 PROCEDENCIA :Chiclayo.
 OCUPACION : Chofer.
 GRADO INSTRUCCIÓN : Secundaria completa.
 ESTADO CIVIL: Conviviente.
 RELIGION: Católico.
 FECHA DE INGRESO: Emergencia…06 – 05 – 2015.

4. ANAMNESIS
 MOTIVO DE INGRESO: Traumatismo múltiple por hecho de transito.
 SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: Politraumatizado – alteración del estado de conciencia.
 ENFERMEDAD ACTUAL:
Forma de Inicio: Brusco. Curso: Progresivo. Tiempo de Enfermedad: 3dias.
Familiar refiere que paciente mientras deambulaba sufre hecho de transito 03/05/2015, impactando sobre
el pavimento produciéndole múltiples lesiones en cuerpo con perdida inmediata de la conciencia, es
llevado a clínica particular por POLITRAUMATISMO, con posterior evolución desfavorable persistiendo
alteración del estado de conciencia, mal patrón ventilatorio y anurico durante 48h , motivo por el cual es
referido a este nosocomio, ingresando por emergencia el 06/05/2015.

5. Ingresa emergencia 06/05/2015 con los siguientes signos vitales PA. 115/57 , FR: 36x, FC: 123x,
SaTO2: 94%, con mascara de reservorio 15 litros, ingresando al área de Trauma Shock para
estabilización, catalogándolo con los diagnósticos de POLITRAUMATIZADO POR HECHO DE
TRANSITO + INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN VENTILACION MECANICA + FALLA RENAL
AGUDA, recibiendo hemodiálisis el día 06/05 por anuria e hiperazoemia. Posteriormente ingresa
al servicio de UCIN 08/05/2015 para monitoreo y manejo ventilatorio hasta el día 23/05/2016
donde adquiere una NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA POR VENTILACION MECANICA,
ingresando al servicio de medicina interna para continuar con tratamiento medico
ANAMNESIS

6. CONTROL DE DIURESIS
06/05
hasta
24/05
25/05 26/05 27/05 28/05 30/05 01/06 2/06
DIURESIS
24 horas 0 320 450 350 300 300 100 230
HOSPITALIZACION
MEDICINA INTERNA

7. CONTROL DE DIURESIS
03/06 04/06 05/06 06/06 09/06 11/06 12/06 13/06
DIURESIS
24 horas 110 330 100 200 450 350 400 320
HOSPITALIZACION
MEDICINA INTERNA

8. ANTECEDENTES
 PATOLOGICOS: Diabetes Mellitus 2 (-), Hipertensión Arterial (-), Asma (-), Tuberculosis (-).
 HABITOS NOCIVOS: Bebedor social, Tabaco (-).
 QUIRURGICOS: Niega.
 FAMILIARES: Niega antecedentes patológicos de importancia.
 SOCIOECONÓMICOS: cuenta con servicios básicos agua luz desagüe, casa de material
noble

9. EXAMEN FÍSICO ( HOSPITALIZACIÓN)
 SIGNOS VITALES:
Presión arterial: 150/90. Frecuencia Cardiaca: 95 x. Frecuencia Respiratoria: 20x.
Temperatura: 36.8 °C. Saturación O2: 98%. FiO2: 0.21.
 APRECIACION GENERAL:
Aparentemente regular estado general, regular estado de nutrición, ventilando
espontáneamente, con presencia de catéter venoso central de alto flujo en región yugular
derecha.

10. EXAMEN FÍSICO ( HOSPITALIZACIÓN)
 PIEL Y FANERAS:
Laceraciones costrosas en región frontal, tórax y extremidades.
 CABEZA:
Normocefalo, con lesiones (laceraciones), conjuntivas pálidas ++/+++, inyección conjuntival
bilateral, fosas nasales permeables, no secreciones, conductos auditivos permeables, audición
conservada, mucosas orales húmedas, faringe no congestiva.
 CUELLO:
Simétrico, no se palapa tiroides, no masas, no ingurgitación yugular.

11. EXAMEN FÍSICO ( HOSPITALIZACIÓN)
 TORAX
o Inspección: tórax simétrico con laceraciones, respiración
toracoabdominal, no tirajes.
o Palpación: ampliación conservada en bases y ápices, vibraciones vocales
presentes.
o Percusión: sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.
o Auscultación: crepitos bibasales a predomino de lado derecho.

12. EXAMEN FÍSICO ( HOSPITALIZACIÓN)
ACV
o Inspección: no se observa choque de punta.
o Palpación: se palpa choque de punta a nivel 5 EII y LMC.
o Percusión: matidez hepática conservada.
o Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos taquicardicos, no soplos.

13.  ABDOMEN
o Inspección: plano, no circulación colateral.
o Auscultación: RHA ( presentes).
o Percusión: matidez hepática conservada, timpanismo conservado.
o Palpación: blando depresible, leve dolor a la palpación a predominio de
hipocondrios, no se palpan masas ni visceromegalias.
EXAMEN FÍSICO ( HOSPITALIZACIÓN)

14. EXAMEN FÍSICO ( HOSPITALIZACIÓN)
 GENITO – URINARIO.
o PPL (-) , PRU (-).
 SISTEMA NEUROLOGICO.
o Despierto, orientado tiempo espacio y persona, no signos meníngeos, no
signos de focalización, sensibilidad superficial y profunda conservada,
tono muscular conservado.
 LOCOMOTOR.
o Movimientos activos y pasivos conservados.

15. PROBLEMAS DE SALUD

16. PROBLEMAS DE SALUD
• OLIGOANURIA.
• HIPERAZOEMIA.
• POLITRAUMATIZADO.
• NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ASOCIADA A VENTILACION en
resolución
D/C FALLA RENAL AGUDA
OLIGURICA POR
RABDOMIOLISIS

17. PLAN DE TRABAJO
• UREA – CREATININA.
• HEMOGRAMA COMPLETO.
• PERFIL HEPATICO.
• PERFIL DE COAGULACION
• EXAMEN COMPLETO DE ORINA.
• CPK TOTAL .
• AGA ELECTROLITOS.
• EKG.
• RADIOGRAFIA TORAX.
• ECOGRAFIA ABDOMINAL – RENAL.
• TOMOGRAFIA TORACO – ABDOMINO
PELVICA
• BIOPSIA RENAL.

18. DISCUSION CASO CLINICO

19.  El término de injuria renal agudo (IRA) es conocido como el deterioro brusco (horas o días) de la
función renal. El daño renal agudo se caracteriza con o sin disminución del filtrado glomerular (FG),
acumulación de productos nitrogenados en la sangre (creatinina y urea) y alteración del equilibrio
hidroelectrolítico y ácido base.
Sociedad Española de Nefrología. GUIAS SEN. Actuación en el Fracaso Renal Agudo. Volumen 27, suplemento 3.
Falla Renal Aguda ??
PACIENTE

20. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV. Acute kidney injury network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11:R31.
Falla Renal Aguda

21. CONTROL DE DIURESIS
06/05
hasta
24/05
25/05 26/05 27/05 28/05 30/05 01/06 2/06
DIURESIS
24 horas 0 320 450 350 300 300 100 230
HOSPITALIZACION
MEDICINA INTERNA
OLIGURIA

22. CONTROL DE DIURESIS
03/06 04/06 05/06 06/06 09/06 11/06 12/06 13/06
DIURESIS
24 horas 110 330 100 200 450 350 400 320
HOSPITALIZACION
MEDICINA INTERNA
OLIGURIA

23. EXAMENES AUXILIARES
06/05 08/05 09/05 11/05 12/05 16/05 19/05 24/05 28/05
GLUCOSA 123 124 138 123 107 115 84 93 91
UREA 245 152 120 128 99 120 117 126 158
CREATININA 15.6 10.08 8.49 9.31 7.47 7.59 8.32 7.73 -
BIOQUIMICA
HEMODIALISIS
TRAUMA SHOCK
HIPERAZOEMIA

24. EXAMENES AUXILIARES
AGA - ELECTROLITOS
FECHA 06/05
Ph 7.26
Pco2 16
SO2% 98%
Na 122
K 6.54
Ca 1.01
Lac. 1.5
HCO3 8.3
Cl 104
A – aDO2 ?
ACIDOSIS METABOLICA
SEVERA ANION GAP
NORMAL
+
ALCALOSIS
RESPIRATORIA

25. Falla Renal Aguda Oligurica
 El término de injuria renal agudo (IRA) es conocido como el deterioro brusco
(horas o días) de la función renal. El daño renal agudo se caracteriza con o sin
disminución del filtrado glomerular (FG), acumulación de productos
nitrogenados en la sangre (creatinina y urea) y alteración del equilibrio
hidroelectrolítico y ácido base.
 HIPERAZOEMIA
 ACIDOSIS METABOLICA SEVERA + ALCALOSIS RESPIRATORIA

26. Falla Renal Aguda
REVISTA ESPAÑOLA. Medicine. 2011;10(79):5348

27. Falla Renal Aguda
REVISTA ESPAÑOLA. Medicine. 2011;10(79):5348

28. Falla Renal Aguda OLIGURICA POR
RABDOMIOLISIS ??

29. EXAMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA COMPLETO
09/05 10/05 12/05 16/05 03/06
Hb. 8.1 9 9.9 8.6 7.5
Plaquetas. 115 000 130 000 170 000 294 000 204 000
G. Blancos. 6 000 7210 8 820 10 170 5220
Segmentados 70% 77% 76% 70% 68%
Eosinofilos. 8% 4% 6% 3% 4%
Monocitos. 5% 2% 4% 2% 10%
Linfocitos. 17% 17% 11% 5% 18%

30. EXAMENES AUXILIARES
ENZIMAS
07/05 10/05 11/05 16/05 18/05
CPK total 3191 294 203 96 94
CPK MB 70 - 11 13.8 -

31. EXAMENES AUXILIARES
PERFIL HEPATICO
10/05 08/05 16/05 28/05
TGO 41 72 144 17
TGP 12 63 80 11
Bil. Total 0.8 0.34 1.1 0.77
Bil. Direc 0.45 0.13 0.5 0.18
Bil. Indirec. 0.35 0.21 0.6 0.59
Albumina - 2.7 3 3.4
Fosfat. Alc - 315 823 390
GGTP - 27 217 66

32. EXAMENES AUXILIARES
PERFIL DE COAGULACION
06/05 06/05 16/05
TP 16.4 15.1 17.3
INR 1.35 1.21 1.45

33. EXAMENES AUXILIARES
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
29/05 04/06
Densidad 1 010 1 020
Ph 8 6
Glucosa - +
Proteínas +3 -
Leucocitos >50 1 – 2
Hematíes >100 25 – 30
C. Epiteliales 2 – 4 1 -2
Cristales - -
Gérmenes - escasas
LEUCOCITURIA
+
HEMATURIA

34. EXAMENES AUXILIARES
 CULTIVO DE SECRECION BRONQUIAL: (15/05/2015).
ATENOTROPHOMONAS MALTOPHILA 100 000 UFC/ml.
CULTIVOS

35. EXAMENES AUXILIARES
 CULTIVO DE PUNTA DE CATETER: (05/06/2015).
NEGATIVO.
 HEMOCULTIVO: (06/06/2015).
NEGATIVO.
CULTIVOS

36. EXAMENES AUXILIARES
ECOGRAFIA ABDOMINO - PELVICA (08/05/2015)
 Hígado 14 cm altura, muestra imagen ecogenica de 46x33 mm en segmento IV y V en relaciona foco de
contusión.
 Vías biliares intra y extrahepaticas no dilatadas. Colédoco de 3 mm de diámetro
 Riñones de morfología dimensiones arquitectura y motilidad conservada, se aprecia buena diferenciación
entre corteza y medula con conservación de la ecogenicidad parenquimal, sin masas
 El bazo mide 95 mm de altura, bordes regulares y ecotextura homogénea.
 Páncreas de ecoestructura normal. No se observan colecciones peripancreaticas.
 Los grandes vasos del retroperitoneo de características normales.
 Liquido libre en el parietocolico derecho, volumen 20 cc
CONCLUSION:
 CONTUSION HEPATICA
 HEMOPERITONEO ESCASO

37. EXAMENES AUXILIARES
ECOGRAFIA ABDOMINO - PELVICA (14/05/2015)
 Hígado de 14 cm de altura, con ecogenicidad conservada, sin identificarse imágenes que sugieren crecimientos
focalizados solidos o quísticos. No se definen imágenes en relación a hematomas.
 Vesícula biliar no se definen cálculos en su interior, vías biliares intra y extrahepaticas no dilatadas.
 Riñones de morfología dimensiones y motilidad conservada. Muestran disminución de su ecogenicidad
y disminución de la diferenciación entre corteza y medula.
 Bazo mide 9 cm de altura, bordes regulares
 Páncreas y retroperitoneo no visibles por interposición gaseosa
 Presencia liquido libre escaso en hipogastrio
CONCLUSION:
 SIGNOS ECOGRAFICOS SUGESTIVOS DE NEFROPATIA DIFUSA
 LIQUIDO LIBRE ESCASO

38. RIÑON
DERECHO

39. RIÑON
IZQUIERDO

40. EXAMENES AUXILIARES
TAC CEREBRAL SIN CONTRASTE(06/05/2015)
TAC CEREBRAL SIN CONTRASTE MUESTRA
 Hiperdensidades lineales en los espacios subaracnoideos de ambos hemisferios cerebrales en relación a
hemorragia subaracnoidea.
 Signos de edema cerebral difuso.
 Opacificacion de la cavidad nasal, celdillas etmoidales seno frontal, seno esfenoidal, sugestivos de
contenido hemático
 Fosa posterior conservada sin lesiones
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
 HIPERDENSIDADES LINEALES EN LOS ESPACIOS SUBARACNOIDEOS SUGESTIVO DE
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 OPACIDADES EN DIFERENTES SENOS PARANASALES, SUGESTIVO DE CONTENIDO HEMATICO.

41. LA TOMOGRAFIA DE TORAX SIN CONTRASTE MUESTRA:
 Configuración normal del mediastinos, sin presencia de masas, ni adenopatías. Vías aéreas
permeables
 Derrame pleural bilateral con atelectasias.
 Estructuras Oseas sin evidencias de alteraciones
CONCLUSION:
 DERRAME PLEURAL BILATERAL CON ATELECTASIAS.
EXAMENES AUXILIARES
TEM TORACO ABDOMINO PELVICA (14/05/2015)

42. EXAMENES AUXILIARES
TEM TORACO ABDOMINO PELVICA (14/05/2015)
LA TOMOGRAFIA DE ABDOMEN SIN CONTRASTE MUESTRA
 HIGADO: morfología y dimensiones y densidad conservada. No hay lesiones parenquimales. Porta y
suprahepaticas normales. Mide 13 cm
 VESICULA BILIAR: no definida
 VIAS BILIARES: intrahepaticas no dilatadas. Colédoco de calibre normal
 PANCREAS: de aspecto normal
 BAZO: homogéneo de tamaño normal, sin evidencia de lesiones
 RIÑONES: forma tamaño y densidad normal. Ambos con adecuada concentración y
eliminación de contraste, no se aprecian masas ni litiasis
o RD: 9 cm de longitud y GP 17 mm
o RI: 10 cm de longitud y GP 18 mm

43. EXAMENES AUXILIARES
RENOGRAMA ISOTOPICO CON TES DE FUROSEMIDA
(10/06/2015)
 FASE DE PERFUSION: Riñón izquierdo presenta una perfusión, con fase arterial habitual y fase venosa
incrementada. Riñón derecho presenta una perfusión comprometida con perdida de sus fases.
 FASE FUNCIONAL: Riñón izquierdo presenta un histograma con una fase de filtración incipiente, existiendo
ya una fase de excreción. Riñón derecho presenta un histograma con una fase de filtración incipiente y no
diferenciando claramente la fase de excreción.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
 RENOGRAMA ISOTOPICO DE RIÑON IZQUIERDO INSUFICIENTE CON FLUJO Y FUNCION
INSIPIENTE.
 RIÑON DERECHO INSUFICIENTE CON ALTERACION FLUJO.

44. R
E
N
O
G
R
A
M
A
I
S
O
T
O
P
I
C
O
Región de interés
Curvas de captación y
emisión
Valores calculados
Secuencia de tomas

45. RENOGRAMA ISOTOPICO CON TES DE FUROSEMIDA
(10/06/2015)

46. EXAMENES AUXILIARES
BIOPSIA RENAL (17/06/2015)
RIÑON. Biopsia.
 Cuadro histopatológico de necrosis isquémica renal.
 Presencia de necrosis coagulativa que compromete corteza renal, se observan
glomérulos y túbulos necrosados.
 A nivel de la capsula se observa moderado infiltrado inflamatorio crónico mononuclear
inespecífico con algunos hemosiderofagos.

49. PROBLEMAS DE SALUD
• OLIGOANURIA.
• HIPERAZOEMIA.
• POLITRAUMATIZADO.
• INCREMENTO CPK TOTAL
• NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA ASOCIADA A VENTILACION en resolución
• CONTUSION HEPATICA
FALLA RENAL AGUDA
OLIGURICA POR
RABDOMIOLISIS
NECROSIS TUBULAR AGUDA

50. NECROSIS TUBULAR AGUDA
Es la causa más frecuente de insuficiencia renal intrínseca y se caracteriza por la
destrucción de las células epiteliales tubulares con supresión aguda de la función
renal
La lesión tubular suele ser reversible, siempre que se eliminen las células necróticas y los cilindros
intratubulares y tenga lugar la regeneración de las células renales.
REVISION FISIOPATOLOGICA: Necrosis Tubular Aguda. www.elsevier.es/es-revista---pdf.

51. NECROSIS TUBULAR AGUDA
 La NTA isquémica es más frecuente en los pacientes en los que se ha llevado a
cabo una intervención de cirugía mayor, así como los que presentan
hipovolemia intensa, sepsis grave, traumatismo o quemaduras.
En los pacientes con traumatismos o quemaduras la NTA puede deberse a
numerosas causas, como la hipovolemia y la mioglobina y las toxinas
liberadas por los tejidos lesionados
REVISION FISIOPATOLOGICA: Necrosis Tubular Aguda. www.elsevier.es/es-revista---pdf.

52.  La NTA nefrotóxica da lugar a
una lesión renal a través de
diversas combinaciones de
vasoconstricción renal, lesión
tubular directa y obstrucción
intratubular.
NECROSIS
TUBULAR AGUDA
REVISION FISIOPATOLOGICA: Necrosis Tubular Aguda. www.elsevier.es/es-revista---pdf.

53. NECROSIS TUBULAR AGUDA
FISIOPATOLOGIA

54. La necrosis tubular aguda puede presentarse como forma Oligurica o no Oligurica.
NECROSIS TUBULAR AGUDA
La forma Oligurica
3 fases: inicial u Oligurica, mantenimiento y recuperación. En la
fase inicial hay oliguria, retención nitrogenada; en la fase de
mantenimiento inicia la diuresis y en la fase de recuperación
ocurre un incremento de la filtración glomerular
Por lo general la fase oligúrica tiene una duración entre 7 a 10 dias, dependiendo de la magnitud
de la injuria. Si la oliguria persiste por más de 14 dias, se debe sospechar necrosis cortical
La necrosis cortical, se produce cuando la injuria es muy severa. El
periodo de oliguria es prolongado y mayor de 2 semanas.
REVISION FISIOPATOLOGICA: Necrosis Tubular Aguda. www.elsevier.es/es-revista---pdf.

55. MECANISMOS DE LA INJURIA RENAL MIOGLOBINURICA
Así se establecieron dos factores predisponentes para la Insuficiencia Renal Aguda:
 hipovolemia
 Aciduria.
Dicha nefrotoxicidad ocurre por tres mecanismos básicos:
1- Vasoconstricción renal,
2- Formación de cilindros endoluminales
3- Citotoxicidad directa por proteínas heme

56. GRACIAS…