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Reanimación Inicial del Enfermo Crítico

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Se describen los principales elementos en la toma de decisiones ante un enfermo crítico, así como las principales intervenciones de enfermería a desarrollar por este personal.

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Reanimación Inicial del Enfermo Crítico

  1. 1. Reanimación inicial del enfermo crítico. Dr. Gustavo Moreno Martín, Mg 2016 1
  2. 2. Principios de la atención de emergencias • El reconocimiento del problema y el intento inmediato por corregir el compromiso vital, suele ser más importante que el diagnóstico diferencial o la propia corrección de la causa. • Mantenga vivo al paciente. • Dele tiempo y optimice las condiciones para tratar la causa. • Prevenga las complicaciones. • Maximice beneficios y minimice daños. 2
  3. 3. •Fracaso de la respiración, la circulación o los sistemas de mantenimiento del equilibrio del medio interno. “La seguridad fisiológica primero para lograr una adecuada entrega de oxígeno a las células”. “En los términos más sencillos, un organismo sobrevive cuando se mantiene la oxigenación, la circulación y la integridad de su medio celular”. 3
  4. 4. Evaluación del paciente A. (Airway): Vía aérea B. (Breathing): Respiración C. (Circulation): Circulación D. (Dissability): Discapacidad E. (Exposure): Examen general 4
  5. 5. Equipo de reanimación y emergencias (ERE) Está formado por un médico y un(a) enfermero(a) con preparación en la atención al paciente crítico, y responde a los siguientes criterios de llamada: • FR <10 o >30 rpm • FC <40 o >130 lpm • PAS <90 o PAM <70 mmHg • Cambio agudo en el estado de conciencia • Diuresis <20 ml/h o 50 ml/4 h 5
  6. 6. FR <10 o >30 rpm Si FR <10 rpm: Realizar IOT e iniciar VMI. Si FR >30 rpm: Buscar signos de alarma. 6
  7. 7. FR <10 o >30 rpm Signos de alarma: • Obnubilación o perdida de conciencia. • Agitación psicomotriz. • Imposibilidad de toser o hablar. • Signos de insuficiencia respiratoria: FR >30 rpm, cianosis, FC >125 lpm, estridor, tiraje intercostal o supraclavicular, utilización de músculos accesorios, respiración paradójica toraco – abdominal, silencio auscultatorio. 7
  8. 8. FR <10 o >30 rpm Signos de alarma: • Signos de bajo gasto cardiaco: hipotensión, piel fría y moteada. • Signos vegetativos: náuseas, vómitos o sudoración profusa. • Arritmicidad del pulso. • SpO2 <90% con oxigenoterapia y FiO2 de 50%. 8
  9. 9. FR <10 o >30 rpm 1. Reposo con elevación de la cabecera del enfermo 45- 90º. 2. Garantizar y mantener permeabilidad de la vía aérea. 3. Administrar oxígeno por máscara a alto flujo (10-15 L/min) e ir ajustando para lograr un valor de SpO2 adecuado según las diferentes situaciones clínicas: Paciente con EPOC: 90-92% Paciente con Asma: 92-95% Resto de los pacientes: ≥95% 9
  10. 10. FR <10 o >30 rpm 4. Evaluar indicaciones de inicio de VMI si: Escala de Glasgow ≤8 puntos. Agotamiento físico/trabajo respiratorio excesivo. FR >35-40 rpm. Respiración caótica e irregular. SpO2 <90% con FiO2 del 50%. 5. Obtener acceso venoso e iniciar fluidoterapia. 6. Definir causa probable e iniciar tratamiento específico. 10
  11. 11. FR <10 o >30 rpm Causas probables: • Agudización grave de asma. • Agudización de EPOC. • Neumotórax. • Neumonía. • Derrame pleural. • Edema pulmonar cardiogénico. 11
  12. 12. FR <10 o >30 rpm Causas probables: • Edema pulmonar no cardiogénico. • Embolismo pulmonar. • Traumatismo/fractura costal. • Ansiedad. 12
  13. 13. FC <40 o >130 rpm Los siguientes factores adversos indican que un paciente está inestable como consecuencia de la arritmia: 1. Shock: palidez, sudoración, extremidades frías y húmedas, alteración de la conciencia e hipotensión. 2. Síncope. 3. Insuficiencia cardiaca: edema pulmonar y/o elevación de la PVY y hepatomegalia. 4. Isquemia miocárdica: angina o isquemia silente. 13
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  16. 16. PAS <90 o PAM <70 mmHg Buscar signos de hipoperfusión tisular: confusión, alteración del nivel de conciencia, piel fría y moteada, oliguria. AusentePresente ¿Hipotensión crónica? Chequear PVY 16
  17. 17. PAS <90 o PAM <70 mmHg Chequear PVY PVY baja + piel fría PVY baja + piel caliente PVY alta + piel fría + Congestión pulmonar PVY alta + piel fría + No congestión pulmonar Shock hipovolémico Shock distributivo Shock cardiogénico Shock obstructivo 17
  18. 18. PVY baja Fluidoterapia: S. S. 0,9% a 20 ml/kg en 30 min (Ringer). Si PAS <90 o PAM <65 mmHg Realizar AVP y medir PVC. . Si PVC >12 cmH2O y PAS <90 o PAM <65 mmHg Iniciar drogas vasoactivas: a) Si historia de cardiopatía previa  Dobutamina 5-20 mcg/kg/min  Noradrenalina 0,5-1,5 mcg/kg/min 18
  19. 19. PVY baja b) No historia de cardiopatía previa  FC ≤120 lpm: Dopamina 5-10 mcg/kg/min  FC >120 lpm: Noradrenalina 0,05-0,5 mcg/kg/min Si Hto <30% considerar transfusión de glóbulos. Si shock séptico Hidrocortizona 50 mg ev c/6 h. Antibióticoterapia. 19
  20. 20. PVY baja Si shock anafiláctico Luego de la fluidoterapia iniciar Epinefrina 1-10 mcg/min. Difenhidramina 50 mg ev en 10 min. Hidrocortizona 400 mg en 100 ml S. S. 0,9% en 10 min, seguir con 100 mg c/8 h. 20
  21. 21. PVY alta + congestión pulmonar Si PAS <80 mmHg Noradrenalina: 0,05-0,5 mcg/kg/min Si PAS >80 mmHg Dopamina: 5-15 mcg/kg/min Si PAS ≥90 mmHg Asociar Dobutamina: 2-20 mcg/kg/min Ir reduciendo dosis de Dopamina hasta: <2,5 mcg/kg/min 21
  22. 22. PVY alta + congestión pulmonar Si PAS ≥100 mmHg Asociar Furosemida bolo ev de 20-40 mg. Asociar Nitroglicerina: 10-100 mcg/min. 22
  23. 23. PVY alta sin congestión pulmonar Neumotórax a tensión Descompresión del tórax con aguja. Hemotórax Toracocentesis. Taponamiento cardíaco Pericardiocentesis. 23
  24. 24. PVY alta sin congestión pulmonar Tromboembolismo pulmonar Estreptoquinasa: 250000 U en 20 min seguido de 100000 U/h ev durante 24 h. IAM de VD Fluidoterapia inicial más Dobutamina. 24
  25. 25. Cambio agudo en el estado de conciencia 1. Optimizar el ABC. 2. Medir y restablecer niveles adecuados de glucosa en sangre. 3. Tratar el edema cerebral si signos de herniación (GCS <10 puntos, anisocoria y posturas de decorticación o descerebración), administrar Manitol 20% 1g/kg en un lapso de 20 min. 25
  26. 26. Diuresis <20 ml/h o 50 ml/4 h 1. Colocar sonda vesical. Si obstrucción importante que impide su paso y en presencia de globo vesical realizar punción vesical suprapúbica. 2. Canalizar vía central para monitorizar la PVC, realizando ajustes del aporte de líquidos que mantenga valores de PVC entre 4-8 cm H2O. 26
  27. 27. Diuresis <20 ml/h o 50 ml/4 h 4. Una vez corregida la volemia, si el volumen urinario aumenta a más de 20-30 ml/h, se debe continuar con la reposición de líquido con S. S. 0,9% en dosis de 3000 ml/día. 5. Si no hay respuesta a la reposición de volumen y existe sospecha de IRA de origen renal, intentar transformar en una IRA no oligúrica lo que permitirá un mejor manejo del enfermo. 27
  28. 28. Diuresis <20 ml/h o 50 ml/4 h Si no hay edema Furosemida 40-80 mg ev c/6 h. Si diuresis aumenta 20-30 ml/h Mantener tratamiento hasta revertir el proceso Si no hay respuesta Valoración por NEFROLOGÍA 28
  29. 29. Diuresis <20 ml/h o 50 ml/4 h Si hay edema Furosemida 100 mg en bolo ev. Si no hay respuesta Furosemida 100 mg en 100 ml Dext. 5% ev a durar 12 h Si diuresis aumenta 20-30 ml/h Mantener tratamiento hasta revertir el proceso Si no hay respuesta Valoración por NEFROLOGÍA 29
  30. 30. 30 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CRITICO. • Estabilización o reanimación, • No el diagnóstico específico. • Debe ser coordinada, sistematizada, eficaz y rápida. Valoración respiratoria. Valoración circulatoria. Valoración de temperatura. Valoración del nivel de conciencia.
  31. 31. 31 Valoración respiratoria • Observar si el paciente ventila y oxigena adecuadamente. • Monitorizar la S02. • Observar si existe trabajo respiratorio (Tiraje, Respiración abdominal..) y la existencia de cianosis central o periférica. • Buscar manifestaciones de obstrucción de la vía aérea o insuficiencia respiratoria.(prótesis dental ,restos de vómitos......) • Buscar ruidos respiratorios.
  32. 32. 32 Valoración respiratoria • Valorar la configuración de la pared torácica.(simetría expansión torácica) En caso necesario se realizaran las siguientes intervenciones:  Aspiración de secreciones.  Ayuda a la ventilación (Ambú, Guedel)  Colocación de dispositivos de ayuda a la ventilación y oxigenación: -reservorios -mascarillas con diferentes niveles de concentración de 02 -gafas de 02
  33. 33. 33 Valoración respiratoria • Ayuda a la intubación y estabilización vía aérea.(preparación de bandeja de intubación) • Oxigenoterapia (Administración de aerosoles.) • Ayuda en la ventilación mecánica.(Fijación de tubos laríngeos y tubuladura de respiradores. Vigilar el correcto funcionamiento del respirador.....) • Preparación y ayuda en la colocación de drenaje torácico.
  34. 34. 34 Valoración respiratoria • Evitar aspiraciones. • Colocación de sonda nasogástrica. • • Obtención de muestras para gasometría. • Colocar al paciente en una posición que se favorezca a la ventilación. • Manejo de muestras (codificación y envío de liquido pleural a laboratorio)
  35. 35. 35 Valoración circulatoria • Observar el aspecto general del paciente. • Observar si el paciente está bien hidratado y perfundido. • Valorar si tiene un gasto cardíaco adecuado. • Buscar la presencia o no de edemas en mmii o edemas generalizados. • Explorar los lechos ungueales y relleno capilar. • Ver si hay presencia de signos de insuficiencia cardiaca o fallo cardiogénico. (Bajo gasto, hipotensión, sudoración.....) • Presencia o ausencia de pulsos periféricos. • Valoración de venas yugulares.
  36. 36. 36 Valoración circulatoria • Estado de volemia. • Temperatura de la piel. • Presencia de petequias. • Piel fría pálida y sudorosa o caliente seca y congestionada. • Arritmias, taquicardias, bradicardias. • Presencia de signos de sangrado ( hematomas importantes, sangre en pañal....)
  37. 37. 37 Valoración circulatoria En caso necesario se realizaran las siguientes intervenciones: • Monitorización de T.A. Y Fc. • Monitorización electrocardiográfica. • Realizar ECG de 12 derivaciones. • Canalización de vía periférica y toma de muestras de sangre. • Manejo de muestras(Codificación y envío de analíticas.) • Administración de medicación por vía venosa (Drogas vasoactivas, perfusiones, Bicarbonato, Sedación....) • Sondaje vesical. • Preparación material necesario y ayuda a la colocación de vías centrales.
  38. 38. 38 Valoración circulatoria En caso necesario se realizaran las siguientes intervenciones (cont) • Preparación de material y ayuda para realización de pericardiocentesis. • Preparación del paciente para realización de Ecocardiografía. • Medición de PVC. • Cuidado y fijación adecuada de vías venosas. • Cardioversión eléctrica. • Desfibrinación. • Masaje cardiaco. • Realización de transfusiones sanguíneas.
  39. 39. 39 Valoración de la temperatura • Controlar la Tª. • Un signo importante de shock es un Tª por debajo de lo normal Valoración del nivel de conciencia Valorar si presenta: • Deterioro del estado mental. • Agitación ,confusión y desorientación • Nivel de ansiedad.
  40. 40. 40 Aparte de las ya indicadas en la valoración respiratoria y circulatoria de modo general y continuo deberemos valorar: • La vía aérea natural y/o artificial. • Riesgo de aspiración. • Integridad de piel y mucosas. • Estado nutricional. • Presencia de ansiedad. • Constantes vitales horarias. • Estado neurológico.. • Diuresis; Presencia de poliuria y oligoanuria y anuria. • PVC • Gasto cardíaco.
  41. 41. 41 Muchas gracias

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