O documento discute as manifestações neurológicas da infecção pelo HIV, incluindo: 1) complicações neurológicas estão presentes em cerca de 40% dos pacientes com HIV; 2) o sistema nervoso central pode ser infectado precocemente e sofrer lesões; 3) as manifestações neurológicas podem ocorrer em todas as fases da infecção e incluem infecções oportunistas, tumores, demência associada ao HIV e neuropatias periféricas.
1. INFECÇÃO PELO VIH E
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
Hipólito Nzwalo
I.C. Neurologia, Hospital de Faro, EPE
Serviço de Infecciologia, Hospital Garcia de
Orta
Março, 2010
2. Introdução
As complicações neurológicas estão
presentes em aproximadamente 40%
dos pacientes com VIH e podem ser a
apresentação definidora de SIDA em
10-20%
Em 80% das autopsias identificam-se
anomalias neuropatológicas
Belman, A.L. HIV-1 infection and AIDS. Neurology Clinics, 2002 Nov; 20(4): 983-1011
3. Introdução
Neuro-invasão precoce
Neurovirulencia (todo neuroeixo)
Expressão clínica em todas as fases da
infecção
Apresentação multiforme – coexistencia
de patologias, multiplicidade de
apresentação da mesma doença
Belman, A.L. HIV-1 infection and AIDS. Neurology Clinics, 2002 Nov; 20(4): 983-1011
4. Invasão e Lesão do SNC
“Cavalo de Troia”- V. hematogenea (MѲ) ou como Virions livres/endocitose (?)
Localização selectiva no espaço perivascular (MѲ) e infiltração no parenquima
encefálico (Mcѳ)
Estirpes Macrofagotrópicas (CCR5 and CCR3 )
Almeida Sergio Monteiro de, Letendre Scott, Ellis Ron. Human immunodeficiency virus and the central nervous system. Braz J Infect Dis 2006 Feb 10(1): 41-50.
5. Invasão e Lesão do SNC
O SNC é capaz de limitar a replicação extensa do VIH
(Periodo de latência)
Almeida Sergio Monteiro de, Letendre Scott, Ellis Ron. Human immunodeficiency virus and the central nervous system. Braz J Infect Dis 2006 Feb 10(1): 41-50.
6. Invasão e Lesão do SNC
Diminuição de CD4+ → Menor Activação de CD8+
Almeida Sergio Monteiro de, Letendre Scott, Ellis Ron. Human immunodeficiency virus and the central nervous system. Braz J Infect Dis 2006 Feb 10(1): 41-50.
7. Lesão do SNC
Almeida Sergio Monteiro de, Letendre Scott, Ellis Ron. Human immunodeficiency virus and the central nervous system. Braz J Infect Dis 2006 Feb 10(1): 41-50.
19. PNPS e Miopatia
Miopatia:
Suspender AZT
Se persistente e grave, curso de
corticoide, I.Globulina
PNPS, atenção:
D4T, DDI, Zalcitabina
Isoniazida, Dapsona
Metronidazole
DM
B12
Neurological Complications of HIV Infection, Justin McArthur, Lancet Neurology, 2005
HIV-associated Peripheral Nervous System Complications NeuroAids ,March 1999, E. A. Wulff and D. M. Simpson
Alternativas:
Gabapentina
Fentanil Transdérmico
Lamotrigina
Valproato
20.
21. Toxoplasmose
Fase Aguda
Pirimetamina + Sulfadiazina
Acido Folinico
Corticoide - sos
Alternativas
Pirimetamina + Clindamicina
Trimetropim + Sulfadiazina
Atovaquona + Sulfadiazina
Pirimetamina + Azitromicina
Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, CDC, April 10, 2009 /
58(RR04);1-198
22. Toxoplasmose
Fase de Manutenção:
CD4+ > 200 células/mm3 por um período ≥ seis meses +
Ausência de sintomas de reactivação + Imagiologia sem
actividade
Pirimetamina + Sulfadiazina
Alternativas:
Clindamicina + Pirimetamina
Atovaquona + Pirimetamina ou Sulfadiazina
Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, CDC, April 10, 2009 /
58(RR04);1-198
23. Tuberculose
Tto. da tuberculose activa tem prioridade clínica sobre o
tratamento para o VIH.
Começar ART logo que o tratamento da tuberculose esteja
estabilizado em termos de tolerancia: 2 semanas – 2 meses.
HIV/AIDS treatment and care : Clinical Protocols for the
WHO European Region, 2008
24. Tuberculose
Fase Inicial: INH + RIF ou RFB + PZA + EMB
Fase de Manutenção: INH + RIF ou RFB
Interações:
RIF + IPs , RIF + Maraviroc
Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, CDC, April 10, 2009 / 58(RR04);1-198
25. Criptococose
Fase Aguda
Anfoteracina + Flucitosina
Alternativa:
Anfoteracina + Fluconazol
Fluconazol + Flucitosina
Anfoteracina B + Fluconazol
Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, CDC, April 10, 2009 / 58(RR04);1-198
26. Criptococose
Consolidação
Fluconazol
Manter até CD4 ≥ seis meses
Encefalite por CMV
Agudo
Ganciclovir EV + Foscarnet EV
(Até melhoria sintomática)
Consolidação
Valganciclovir + Foscanert
(Até recuperação imunológica)
Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, CDC, April 10, 2009 / 58(RR04);1-198
27. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, CDC, April 10, 2009 /
28. AVC
Considerar: Endocardite, Arterite séptica, Aneurismas micóticos,
Sífilis meningovascular, Varicela zóster(A.C.Média)
Mechanisms of ischemic stroke in HIV-infected patients G. Ortiz et all, Neurology 2007
29. S. Reconstituição Imunológica
Distúrbio neurológico de novo, ou agravamento de
doença neurológica preexistente, após o inicio do
TARV, não explicada por toxicidade dos ARV, e
acompanhado de aumento dos CD4 e diminuição da
CV
Encefalite por Toxoplasma
Meningite por Criptococos
Tuberculose
LEMP
Neurologic immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV/AIDS McCombe et all, Neurology 2009
Tecnicamente falando, o VIH não é neurotropico, por si, ele é incapaz de infectar neurónios…
Os Macrofagos (MѲ) são quem traz o VIH para o cerebro
Microglia (Mcѳ) são macrofagos residentes no parenquima
As estirpes macrofagotrópicas são o fenótipo dominante na seroconversão e isso poe de parte um papel relevante dos Ly T helper na invasão neurológica do SNC
Não há evidencia in vivo de infecção de celulas endoteliais
Os MACROFAGOS INFECTADOS PRODUZEM FNT ALFA E INTERLEUCINA 1 BETA QUE INDUZEM A EXPRESSÃO DE ENDOTELINAS (BARREIRA HEMATOENCEFÁLICA – ENDOTELINA E), E ASSIM INVADEM O SNC
O SNC Limita a replicação extensa até que ocorra uma deterioração severa do sistema imunológico, devido a acção dos Ly TCD8 citotóxicos (activados pelos CD4+)
Na imunodepressão prounda, a diminuição dos CD4 faz com que a resposta CD8 citotoxica se torne ineficaz, originando uma invasao massiva de macrofagos infectados pelo HIV e tambem um aumento de mediadores proinflamatórios que activam astrocitos, lesam neurónios etc.
Infecção restrita a celulas não CD4 (glia e neurónios)
A PNPS é bastante frequente – até 40% dependendo dos critérios usados – idade avançada, IMC baiixo, Altura, estado nutricional, doença crónica, hemoglobina baixa, neurotoxicidade do HIV, CD4 baixos
A PNDesmielizante pode ser apresentação da infecção aguda
Atençao que em CD4 inferiores a 50, o CMV pode ser causa de Poliradiculopatia progressiva ou Mononeurite multipla
A PMPS PODE COEXISTIR COM A MIELOPATIA VACUOLAR
Explicação do espectro de manifestações do HIV a medida que a imunodepressão se instala…por exemplo, um individuo com uma mononeuropatia multipla ou uma poliradiculopatia desmielinizante com CD4 de 450…penso numa etiologia autoimine ou em um evento vasculitico…mas num individuo com CD4 de 50 já penso numa infecção por CMV.
Sim…embora não em forma de indicação formal, os consensos, suportados em todos ensaios feitos até a data, recomendam numa avaliação caso a caso o TARV. Os beneficios principais são a redução da carga aguda infecciosa – limitando a disseminação da infecção….no fundo seria um periodo de aquisição de competencias imunologicas também…
OUTRAS VANTAGENS: LIMITAÇÃO DA ACTIVIDADE INFLAMATÓRIA, EVITAR A IMUNOACTIVAÇÃO INTRATECAL CONTINUA
Depois de começar…quando parar?
A alteração de sinal na demencia por HIV está mais em relação com um aumento do conteudo hidrico local (mediado pela libertação de factores pró-inflamatórios) e não tanto com desmielinização…dai a melhoria que se verifica com o inicio do TARV….há correlação com gravidade do defeito cognitivo!
Claritromicina + Minociclina tb são alternativas
Ennquanto houver lesões captantes…não parar!
Corticoide se efeito de massa – dexametasona
Contrast brain CT scan shows enhancing lesions in approximately 90% of patients with acute Toxoplasma encephalitis [2]. Patients with Toxoplasma encephalitis generally have multiple enhancing lesions (Figure 3) that often involve the basal ganglia.
Imagiologia sem actividade: normal ou sem ganho com contraste
e atrasar o início da ART pelo menos duas semanas
Considerar a presença de outros sinais de imunodeficiencia
Os esquemas de tratamento são similares ao do HIV negatrivo.
Tuberculomas nos nucleos da base…captação irregular d contraste
Fase inicial 2 meses : EMB – parar se sensível aos tres outros.
Fase de manutenção: 9-12 meses, se CD4 maior que 100, pode fazer duas vezes por semana
Normalmente durante duas semanas, desde que tenha ocorrido melhoria clinica satisfatória e cultura do LCR negativas
A avaliação da pressão de abertura é mandatória
Encefalite por CMV - e realce ependimário nos cornos occipitais (vide setas)
Aneurismas micóticos (Não svisualizaveis por RM),
HIV : Estado inflamatório, vasculopatia
Premature atherosclerotic cerebral arteriopathy associated with HAART-induced metabolic disorders has become an additional risk factor in patients with AIDS
Intraparenchymal mass lesions, such as a neoplasm (Kaposi sarcoma) or infection (toxoplasmosis), can predispose to hemorrhagic strokes.
Estudo americano com cerca de 500 doentes só 8 casos foram diagnostificados…é raro.