Cáncer de mama en etapa temprana

CÁNCER DE
MAMA
EN ETAPA
TEMPRANA
ESTADIOS: I Y II.
DR GILBERTO J. SOLANO APARICIO R6
ONCOGINECOLOGIA

TNM
T
 T x
 T 0
 T is
 Tis CDis
 TisCLis
 TisPaget
AJCC Cancer Staging Manual 7° Edition. 2010.
T1 mic = <0.1 cm
T1: 1 MENOS 2 cm
ESTADIFICACIÓ
N

Células aisladas: hasta 0.2 mm y/o menor de
200 células tumorales x IHC.
N1mic: Micrometástasis, >0.2mm y/o 200 células
hasta 2.0mm
TNM
N2

tnm
M0
cM0(+): No
evidencia clínica
ni radiológica de
mets, pero
detección de cels
en sangre, MO u
otros GL no
regionales < =
0.2 mm
M1 mets a
distancia o > 0.2
mm

ESTADIO CLÍNICO

SUPERVIVENCIA GLOBAL
.AJCC Cancer Staging Manual 7° Edition. 2010.
ESTADIO
CLINICO
Supervivencia global %
1 año 2 años 5 años
0 99.2 98.1 92.7
I 98.8 96.8 87.8
IIA 97.8 94.4 81.4
IIB 97.2 91.7 74
IIIA 96.5 88.8 66.7
IIIB 85.7 70.1 41
IIIC 93.6 80.3 49.3
IV 61 43.5 14.8

Estudio de los estadios I y II
 (excepto T3 N0 M0) debe incluir:
• Historia clínica completa dirigida.
Se deberá hacer énfasis en antecedentes familiares de cáncer mamario, ovario, páncreas y
colon; factores de riesgo para cáncer mamario; interrogatorio cuidadoso sobre síntomas que
denoten metástasis viscerales u óseas.
La exploración debe hacer notar el tamaño, la localización y las características del tumor, así como
otros signos mamarios, además de presencia o ausencia de adenomegalias en regiones
linfoportadoras.
Deben mencionarse las condiciones de la mama contra lateral.
 • Estadificacion del tumor por el sistema TNM y pTpNpM.
 • Exámenes de laboratorio generales.
 • Radiografía posteroanterior de torax.
 • Mastografía bilateral en proyecciones cefalocaudal y lateral oblicua.Consenso Mexicano sobre
diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario

Estudio de los estadios I y II
 En mujeres menores de 40 años y en aquellas con mamas muy
densas, puede ser útil o necesario incluir US mamario o RM con
objeto de evaluar multicentricidad y bilateralidad.
 Se investigaran metástasis óseas y hepáticas si hay síntomas
sugestivos de diseminación o alteraciones de las pruebas de
funcionamiento hepático o de la química sanguínea.
Consenso Mexicano sobre
diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario

Factores pronósticos
FACTOR PRONÓSTICO
es aquel que su medición,
objetiva o subjetiva, se
traduce en cambios en el
PLE y la SG
FACTOR PREDICTIVO
aquel que su medición se
traduce en una respuesta
específica a un
tratamiento definido.
Breast Cancer Res Treat. 1998;52(1-3):305.
FACTORES
Edad,
Raza
EC
Tamaño
tumoral
Grado histológico
Estado
ganglionar
HER2
Proliferación
celular

TAMAÑO TUMORAL
TT
Porcentaje
Sobrevida
5 años
< 2CM 91%
2-5 CM 80%
> 5CM 63%
Relation of tumor size, lymph node status, and survival in 24,740 breast cancer cases, Cancer. 1989;63(1):181.
TAMAÑO TUMOR está relacionado con afección ganglionar..
J Clin Oncol 29:4014-4021. 2011

AFECCIÓN GANGLIONAR
Factor pronóstico mas importante
AFECCIÓN
GANGLIONAR
Porcentaje
Sobrevida a 5 años
GL NEGATIVO 96 %
1-3 GL 86 %
> 4 GL 66 %
Micrometástasis
Igual o peor pronóstico en relación a
macromets??
J Clin Oncol 28: 2868-2873, 2010 J Clin Oncol 29:4014-4021. 2011

Grado histológico
Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, 5ta revisión, Colima 2013.
Puntuación Formación Túbulos Pleomorfismo
Nuclear
Mitosis
1 >75% (en la mayoría
del tumor)
Células uniformes en
tamaño y forma
7 mitosis (40x)
2 10-75% (moderado) Tamaño nuclear y
variaciones
moderadas
8-14 mitosis (40x)
3 >10 % (poco o
ausente)
Núcleo bizarro con
marcada variación
>15 mitosis (40x)
Elston, C.W. (1984) The assessment of histological differentiation in breast cancer. Aust N Z J Surg, 54, 11-5.
Grado Puntos
1 3 o 5
2 6 o 7
3 8 o 9
Scarff-Bloom-Richardson
Modificado por Nottingham City Hospital (NCH)

INVASIÓN LINFOVASCULAR
J Natl Cancer Inst. 2009
Asociado
Factores Pronósticos adversos
- TT
- Grado
- Estado ganglionar (+)
- Histología ductal
- ER (-)
En ausencia de otros
factores no tiene efecto
en la supervivencia

Receptores hormonales
J Clin Oncol 29:4014-4021. © 2011
CAUSA DE MUERTE POR CA DE MAMA EN UN PERÍODO DE 10 a
ESTATUS
RE
1 año 5 años 10 años
HR IC 95% HR IC 95% HR IC 95%
POSIT 1 1 1
NEG 5.2 3.7-7.3 1.3 0.9-1.7 0.7 0.4-1.1

PERFIL MOLECULAR
5 años SG PLE
Luminal A 92.9 % 88.6%
Luminal B 88.6% 85.1%
HER2 83.2% 79.1%
Triple Negativo 80.7% 76.0% N Eng J, 2006 Aug 10;355(6):560-9.

PRUEBAS GENÓMICAS
CARACTERÍSTICAS ONCOTYPE MAMMAPRINT GGI
PAM50
(ROR-S)
BREAST CANCER
INDEX
ENDO
PREDICT
PROVEEDOR Genomic Health Agendia Ipsogen - Biotheranostics
Sividon
Diagnostics
TIPO DE
ANALISIS
Score de recurrencia
21 GENES
PRUEBA DE
70 GENES
PRUEBA DE 97
GENES
50 GENES
2 radio de genes
HOXB13-IL17R E
INDICE GRADO
MOLECULAR
11 GENES
MUESTRA DE
TEJIDO
BPF
fijo en formalina
Tejido fresco o
congelado
Tejido fresco o
congelado
BPF
fijo en formalina
BPF
fijo en formalina
BPF
fijo en formalina
TECNICA PCR-q RT Microarreglos de ADN PCR- q RT PCR- q RT PCR- q RT PCR- q RT
TIPO DE PX
RE (+)
HER2: NEG
GL : 0- 3
RE (+)
HER2: NEG/ POS
GL: +/-
- - - -
APROBACIONES
REUGULATORIAS
CLIA FDA - - - -
APROBACIÓN
GUIAS
ASCO: pronóstico y
predictivo
NCCN
ST GALLEN
IMPAKT 2012
ASCO: Pronóstico
IMPAKT 2012
- - - -
Ann Oncol. 2013 Mar;24(3):647-54.

Oncotype Dx ®
Mejor predictor a repuesta de QT sistémica
Fórmula matemática de 21 genes generan predicción optima de
recurrencia a distancia.
SCORE DE RIESGO DE RECURRENCIA
Multigene Assay to Predict Recurrence of Tamoxifen-Treated, Node-Negative Breast Cancer, N Engl J med351;27, Dec 2003, 2004
Estimación de Riesgo de recurrencia a distancia a 10 a.
Según el score de recurrencia de categoría de riesgo
Categoría de
riesgo
% de
Pacientes
Rango de recurrencia a distancia
en 10 a
(IC 95%)
Bajo 51 6.8 (4—9.6)
Intermedio 22 14.3 (8.3 -20.3)
Alto 27 30.5 (23.6 – 37.4)
%sinrecaída
sistémica
años
P <0.001
P <0.001

PROLIFERACIÓN
ki 67
Ki 67 elevado
Alto riesgo de recurrencia tanto con GL (-
): HR 1.59 IC 95%: 1.35-1.87
GL (+): 2.31 IC 95%: 1.83-2.92
VALOR PRONÓSTICO
INDEPENDIENTE:
HR: 1.05-1.72 para recurrencia
Niveles de Ki67: combinarse
RE, RP, HER2
Para evaluar estatus pronóstico

FACTORES PREDICTIVOS
HE
R 2
RE
Clin Cancer Res. 2010 Dec;16(24):6100-10.

Modalidades de tratamiento
quirúrgico en estadios I y II
El manejo quirurgico en estas etapas (excepto T3 N0 M0)
puede ser el siguiente:
Tratamiento conservador: Implica una reseccion
tridimensional del tumor primario y tejido sano circundante,
con margenes libres de tumor y tratamiento de la región
axilar correspondiente. Tiene como objetivo el control local
del tumor primario preservando la estética de la mama.
Tratamiento radical: Mastectomia radical modificada.
 Estas opciones deben ofrecerse en un lenguaje sencillo y
objetivo a la paciente.

Tratamiento conservador
 Incluye cirugía, radioterapia y, en la mayoría de los casos,
terapia adyuvante sistémica.
 El éxito de este manejo se basa en la selección optima de
las pacientes y la participación multidisciplinaria del equipo
tratante.
 Con este tipo de cirugía, aunado a la radioterapia
posoperatoria, se ofrecen similares posibilidades de
supervivencia y control locorregional respecto de la
mastectomía radical, pero con la importante ventaja de
preservar la mama.

Indicaciones:
 Pacientes en estadios I y II con tumor primario ≤
3 cm que deseen conservar la mama, aceptando
el tratamiento con radioterapia después de la
cirugía.
 En casos muy seleccionados con tumores > 3 cm
e incluso > 5 cm (T3) es posible iniciar tratamiento
sistémico neoadyuvante para disminuir el tamaño
del primario y realizar una cirugía conservadora. o
con patrón oncoplastico de inicio.

Contraindicaciones
 Imposibilidad de obtener margenes negativos.
Multicentricidad clinica o radiologica.
 Incapacidad de obtener un resultado
cosmetico adecuado por la relacion mama-
tumor y localizacion.

Contraindicaciones
 No contar con radioterapia o tener
contraindicacion para recibirla.
 Rechazo explicito de la paciente.

MANEJO QUIRURGICO
Bland: The Breast, 4th ed, 2009

INDICACIONES DE MASTECTOMIA
RADICAL
INDICACIONES RELATIVAS
• Tumor de 3-5cm (depende
mama/tumor)
• Lesión central?
• CLI?
• Carcinoma oculto con
presentación en mets axilar
• Paciente que no cumple
instrucciones médicas
• Enfermedad axilar voluminosa?
Consenso mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, Colima 2015, Masson Doyma México,
5ta revisión, pag 46
IMPORTANTE:
SE DEBE INDIVIDUALIZAR CADA CASO

TIPOS DE INCISIONES
Bland: The Breast, 4th ed, 2009

TIPOS DE INCISIONES
Shaughnessy EA. Simple mastectomy. In: Master Techniques in General Surgery: Breast Surgery, Bland KI, Klimberg SV (Eds), 2011.
STEWARD STEWARD GREENOUGH
MODIFICADA
CUADRANTES INF
ORR
CUADRANTES SUPERIORES
ORR

LÍNEAS DE INCISIÓN
Shaughnessy EA. Simple mastectomy. In: Master Techniques in General Surgery: Breast Surgery, Bland KI, Klimberg SV (Eds), 2011.

LÍNEAS DE INCISIÓN
Shaughnessy EA. Simple mastectomy. In: Master Techniques in General Surgery: Breast Surgery, Bland KI, Klimberg SV (Eds),
2011.

DISECCIÓN DE COLGAJOS
CUTÁNEOS
GROSOR QUE GARANTICE LA ADECUADA
VASCULARIZACION
• 0.3 – 0.4 cm = 1% Tejido mamario residual
• 0.7 cm = < 5%
• 1 cm = 5-9%
CONSIDERAR:
• Complexión (delgado – obeso)
• Indicación (terapéutica – paliativa - profiláctica)
O. Kaser. Atlas de Cirugía Ginecológica.5ta ed. Marban 1997
Colgajo
Superior
Colgajo
Inferior
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2011.

MASTECTOMÍA
Tracción suave de la pieza
quirúrgica. Teniendo cuidado con
las ramas perforantes
Hemostasia de
las peforantes
de la art
mamaria
interna
Shaughnessy EA. Simple mastectomy. In: Master Techniques in General Surgery: Breast Surgery, Bland
KI, Klimberg SV (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2011

MASTECTOMÍA
I. Jatoi M. Kaufmann, J Y. Petit, Atlas of Breast Surgery Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006
Borde lateral del
músculo pectoral mayor
Límite de la
MASTECTOMÍA TOTAL
Preservación de los
vasos y nervios
pectorales laterales

DISECCIÓN DE GL AXILARES
Disección de tejido graso con
GL
- comenzando lateral a la
vena axilar
- Se continua lateral al Ms
dorsal ancho.

Contenido Axilar:
ganglios linfáticos
axilares.
 En Cirugía con fines clasificatorios, se relaciona los
grupos ganglionares con su situación axilar respecto
del pectoral menor.
Tres niveles:
 Nivel I: para los ganglios laterales e inferiores al
pectoral menor.
 Nivel II: para los localizados por detrás del músculo.
 Nivel III: para los de situación medial y superior.
Cuando para facilitar la disección axilar es preciso movilizar el pectoral menor,
la lesión nerviosa puede condicionar una atrofia con hundimiento de las fibras
más craneales del pectoral mayor.
Por ello, y para obviar este compromiso, la mejor técnica será la de desinsertar
el músculo de la parrilla costal.

Wells S. atlas of breast surgery. edición única. Washington DC: Mosby; 1998

DISECCIÓN DE GL AXILARES
Nervio
Torácico largo
Paquete
Toracodorsal
Nervios
intercostobraquiales

MASTECTOMIA DE PATEY
2. Se separan fibras para
preservar N. Torácico largo y
vasos pectorales
1. Desinserción músculo
pectoral menor

MASTECTOMIA MADDEN
Kaser. Atlas de Cirugía Ginecológica.5ta ed. Marban 1997

HEMOSTASIA Y CIERRE
1. Aseo copioso con solución
estéril del sitio quirúrgico con
posterior recambio de
instrumental y guantes.
3. Cierre de tejido graso
subcutáneo con sutura
absorbible libre de tensión
4. Cierre de piel con sutura
intra dérmica 2/00 o 3/00
2. Colocación de drenajes de
aspiración

CIERRE EN TEJIDO
REDUNDANTE
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2011

NCCN Invasive Breast Cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.1.2016- BINV-2
TRATAMIENTO LOCOREGIONAL EC I, IIA, IIB, T3,N1M0
CC CON ESTADIFICACIÓN
QX AXILAR (CAT 1)
MT CON ESTADIFICACIÓN
QX AXILAR +/-
RECONSTRUCCIÓN (CAT 1)
T2, T3 valorar QT con
finalidad de conservar
mama
Cirugía radical Ca Mama

TRATAMIENTO LOCOREGIONAL EC I, IIA, IIB, T3,N1M0
MT +
ESTADIFICACIÓN
QX +/-
RECONSTRUCCIÓ
N
(CAT 1)
> 4 GLA (+) RT POSTQT
1-3 GLA (+)
Considerar RT
POSTQT (CAT2B)
GLA (-) y TT > 5
cm o márgenes
(+)
Considerar RT
POSTQT (CAT2B)
GLA (-) y TT: < o
=5 CM márgenes
(-) pero < 1 mm
Considerar RT
POSTQT
GLA (-) y TT < o=
5 cm márgenes (-)
>1 mm
NO RT
NCCN Invasive Breast Cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.2.2016- BINV-2

COMPLICACIONES MRM
Kirby I.Bland. 4ta edición.2009

INDICACIONES
MT SIMPLE
 Multicentricidad en CCIS
 Multicentricidad con axila neg.
 Incapacidad de obtener un resultado
cosmético favorable
 Rechazo de la paciente a procedimientos
conservadores.
 Tumor Phyllodes y sarcomas invasivos.
 Contraindicación a RT.
Kirby I Bland, The Breast 4ta.edicion,2009
Clínicas quirúrgicas de Norteamerica Vol 4,2003
Mastectomía simple
• Extirpación de la glándula mamaria (incluye CAP) sin axila
Mastectomía preservadora de piel (skin sparing)
• MTPP
• MTPP y CAP
Mastectomía subcutánea
• Extirpación de la glándula mamaria conservando piel y CAP

MASTECTOMÍA PRESERVADORA
DE PIEL Y CAPToni balanza, 2013, Asociación caminamos juntas

INDICACIONES
MT SC
 Elección del paciente
 Enfermedad multicéntrica
 EC T1- T2 y no candidata a CC.
 Reductora de riesgo (BRCA)
 Patología mamaria benigna
extensa
 Recurrencia local en px tratadas
con CC.
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
 Concepto MPP:  Freeman
1962 (patología benigna)
 1985 Toth Reconstrucción
de mama con MPP en px con
CA DE MAMA.
 Mismo resultado
cosmético y oncológico.
EJSO 39 (2013) 320e328

 PRINCIPIOS DE RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
 Toda paciente debe ofrecerse la opción de reconstrucción
mamaria inmediata o tardía.
 Las opciones de reconstrucción:
 Implantes o expansores mamarios
 Reconstrucción autóloga
 Ambos
 Cirugía en la mama contralateral o simetrización
 Reconstrucción de CAP o tatuaje.
NCCN Invasive Breast Cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.2.2015- BINV-H 1
MPP O CAP es equivalente a la mastectomía
estándar.
RT se debe aplicar siguiendo los mismos
criterios para la mastectomía estándar.
No se recomienda mastectomía
preservadora de piel o CAP en cáncer de
mama inflamatorio.

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
Ofrecer a toda
paciente que se va
a realizar MT
• VENTAJAS RINMEDIATA
-beneficio psicológico
- Un procedimiento qx menos
Disminuir la formación de fibrosis retracción cicatrizal
Menor incidencia de linfedema
• DESVENTAJAS
• Complicaciones como necrosis del colgajo puede retrasar el tx
adyuvante
Inmediata
Tardía
Consenso mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, Colima 2015, Masson Doyma México,
6ta revisión, pag 51

British Journal of Surgery 2012; 99: 799–806
1995-2005
Canniesburn Plastic Surgical
Unit,Glasgow Royal Infirmary.
Estudio retrospectivo
- 207px  MPP
- 153  CDI
- 49  CDIS
- Características de
Histológica
- SLE, SG
- Recurrencia local
- Recurrencia loco-regional
- Metástasis a distancia

 PRINCIPIOS DE RECONSTRUCCIÓN
MAMARIA MPP Y CAP
 Se debe seleccionar cuidadosamente a
pacientes preservadoras de CAP: (bajo riesgo de
recurrencia)
 EC temprano, Gdo 1-2, GLA (-), HER2 : neg, sin
PLV
 Tumores invasores y CDIS que están localizados
periféricamente en la mama ( >2 cm del pezón).
 Márgenes del pezón deben ser considerados
 Contraindicación:
 enfermedad de Paget, descarga sanguinolenta por
el pezón.
 Pacientes previamente radiadas ( relativas para
uso de expansor o implante)
NCCN Invasive Breast Cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.2.2015- BINV-H 2

COMPLICACIONES
EXPANSOR
IMPLANTE
• Complicaciones de
cicatrización de la herida
• Infección
• Necrosis
• Hematoma
• Seroma
• Contractura capsular
• Desplazamiento
• Asimetría
• Menor naturalidad
Consenso mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, Colima 2015, Masson Doyma

Geri Centonze
MANEJO DE
ÁXILA

DISECCIÓN RADICAL DE ÁXILA
 Beneficio potencial en pacientes
con GLA (+)
 Impacto en recurrencia local
(axilar)
 Actualmente valor
PRONÓSTICO
 CONSIDERAR
complicaciones ( linfedema,
daño neurológico, disfunción del
hombro, calidad de vida)
 INDICACIÓN:
GL AXILARES (+)
Distribución de ganglios afectados:
75% AXILARES, (N I 91.5 %, NII 62.7 %
N III52 %)
22% MAMARIA INTERNA
3% INTERCOSTALES
Metástasis saltonas (sin nivel I) 8.4%
Braquiales 10%, Acromio torácicos 15.2 %
Humerales 5 %, Rotter 1.7 %
J Am Coll Surg. 1999;188(6):586.

Cuál es número aceptable de GL para una DA en Ca de
mama?
Does the number of lymph nodes examined in patients with lymph node-negative breast carcinoma have
prognostic significance?, Salama JK, Heimann R, Lin F, Mehta N, Chmura SJ, Singh R, Kao J, Cancer.
2005;103(4):664.
 1984-2001 < 10 GL disminuye PLE en 10-15%, mas de 10 GL no impacta en PLE
Association between extent of axillary lymph node dissection and survival in patients with stage I
breast cancer. Sosa JA, Diener-West M, Gusev Y, Choti MA, Lange JR, Dooley WC, Zeiger MA Ann
Surg Oncol. 1998;5(2):140.
• 1973-1994 < 10GL, 10-15, >15  NO IMPATO EN SG en mayor número de disección
ganglionar.
The prognostic significance of total lymph node number in patients with axillary lymph node-negative
breast cancer. Mersin H, Yildirim E, Bulut H, Berberoğlu, Eur J Surg Oncol. 2003;29(2):132.
• Mayor factor pronóstico para afección ganglionar es el TT., NO # GL.
Survival of lymph node-negative breast cancer patients in relation to number of lymph nodes examined.
Polednak AP, Ann Surg. 2003;237(2):163.
• 69,543 px 1987-1997 Mayor morbilidad en relación al número de GLA disecados.
Riesgo de recurrencia es mayor en MENOR 10 GLA
(5-21%) EN RELACIÓN >10 GLA(3-5%)
Danish Biritish Cooperative Cancer Group, Christen K. Axelsson (1992)
13851 PX Establece 10 GL mínimos para clasificar a una paciente como
“negativo”

Las pacientes con cancer de mama
invasor en etapas clinicas I y II
 Requieren una evaluacion histopatologica del
estado ganglionar.
 Se recomienda la realizacion del mapeo del
GC y su reseccion para la etapificacion
quirurgica de la axila clinicamente negativa.
British Journal of Cancer (2006) 95(7), 811 – 816

• H Kodama y col.
• 1995 – 1997
• 514 pacientes
o 258 pacientes nivel III
o 256 pacientes nivel I
• Objetivo: diferencias en la
sobrevida entre disección
axilar de nivel I y III
• T1-3, N0-1, menores 81 años
• QT 5-FU y TMX
p = 0.61 p = 0.55

ECI, IIA, IIB,
IIIA,
T3N1M0
AXILA CLINICAMENTE
POSITIVA BAAF DRA
AXILA NEG
POR CLINICA
GC
GC (-)
No amerita
cirugía
(Categoría 1)
GC (+)
Siguientes criterios:
T1-T2
1-2 GC (+)
CC
RT a toda la mama
NO QT ADY
DRA I/II O
CONSIDERAR NO
DRA
GC NO
IDENTIFICADO
DRA I/II
NCCN Guidelines Version 1.2016, Invasive Breast Cancer, BINV-D,

 Estadificación axilar puede ser opcional:
 Tumores de histología favorable,
 No candidatos a QT SISTÉMICA
 Ancianos
 Comorbilidades importantes.
• Disección de nivel III ÚNICAMENTE en casos con datos de afección
macroscopica en nivel II.
• LÍMITES DRA NIVEL I- II
o inferior a la vena axilar
o Dorsal ancho
o Borde medial del pectoral menor
NCCN Invasive Breast Cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.2.2015- BINV-E

American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer.
J Clin Oncol 23:7703-7720. Vol 23, Num 30, Oct 2005.
Ganglio Centinela
primer GL o grupo de
ganglios en el
drenaje linfático de la
mama, generalmente
identificados por
mapeo linfático»
Mapeo Linfático
uso de colorante
azul, radiomarcador
coloide, o ambos,
para identificar el
patrón de
drenaje de la mama,
generalmente con la
intención de
identificar el GC.
Bx de GC
resección quirúrgica
y el estudio
histopatológico
Disección axilar
resección quirúrgica y
estudio
histopatológico de
ganglios linfáticos en
el tejido axilar.

ECI, IIA, IIB,
IIIA,
T3N1M0
AXILA NEG
POR CLINICA
GC
GC NEG
No amerita cirugía
(Categoría 1)
GC POSIT
Siguientes criterios:
T1-T2
1-2 GC (+)
CC
RT a la toda la mama
NO QT ADY
DRA I/II O
CONSDIERAR NO
DRA
GC INDET
DRA I/II
NCCN Guidelines Version 1.2016 Invasive Breast Cancer, BINV-D, BINV-E

INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES
 INDICACIONES
 Carcinoma invasor
 Axila clínicamente negativa
 CDIS con tratamiento con
MT o CC se alteral
 CONTRAINDICACIONES
 Axila positiva
 CDIS  CC
 Embarazo (1er y 2do
trimestre)
Surg Oncol Clin N Am 2007;16:55-70.
J Clin Oncol 2005;23:7703-7720.

Radioguided Sentinel Lymph Node Biopsy in Breast Cancer Surgery.
J Nucl Med 2001; 42:1198-1215.
Sitio de inyección
Intraparenquimatosa
Intradérmico
Subaerolar o
periaerolar
Material
USA = 99mTc-
coloide sulfuro
Europa = 99mTc-
HSA nanocoloide
99mTc-sulfuro de
rhenio
Azul patente (azul
isosulfan)
Dosis
3- 5 ML azul
patente
99mTc
0.5 mci-1 mci
Tiempo
Intradérmico 8- 14
min
Intraparenquimatoso
53 +/- 49 min
Subaerolar 22 +/- 29
min

SITIO DE INYECCIÓN
• Ventajas:
• Forma más pura
• Mayor probabilidad de mapeo de GL
mamarios internos
• Desventajas:
• Dificultad en tumores no palpables
• Riesgo de inyectar en cavidad mamaria
• Sitio de inyección en tumores múltiples
INTRAPARENQUIMATOSA
(PERITUMORAL)
• Ventajas:
• Rápida captación linfática
• Facilidad en tumores no palpables.
• Desventajas:
• Puede requerir marcaje de la piel
guidad por imagen para tumores no
palpables
• Tatuaje azul en la piel
• Riesgo de necrosis con azul de
metileno
• Menor identificación de ganglios de la
mamaria interna
DÉRMICA
• Ventajas:
• Rápida captación linfática
• Se puede usar con tumores múltiples
• No requiere localización del tumor
• Más fisiológica, basado en el desarrollo embriológico del sistema linfático
• Desventajas:
• Síndrome de la mama azul
• Riesgo de necrosis con azul de metileno
• Menor identificación de GL mamaria interna
SUBAREOLAR Ó PERIAREOLAR

MATERIAL USADO PARA GC
VENTAJAS
COLORANTE AZUL
Ventajas
• Administración pocos minutos
antes de la cirugía.
• No requiere equipo especial.
• Menor costo.
• Sin riesgo para el personal.
• Desventajas
• Mayor curva de aprendizaje.
• < índice de detección.
• Reacción anafiláctica (0.1%)
• Tatuaje de la piel
RADIOISOTOPO
Ventajas
• Fácil y rápida localización
• Alta efectividad para
localizar drenajes alternos.
• Desventajas
• Sustancias y equipo
especial.
• Material radioactivo.
COMBINADAS
Ventajas
• Complementa cada uno de
los métodos.
• Aumenta la sensibilidad y
especificidad.
• Desventaja
• Mayor costo.
J Natl Cancer Inst 2006;98:599-609.

GANGLIO CENTINELA
CURVA DE
APRENDIZAJE
American Society of
Breast Surgeons
ASCO
• 20 procedimientos
• Identificación 85%
• Falsos negativo 5%
J Am Coll Surg 2001;193:206-209.
Adiestramiento oncológico:
8 procedimientos
Sin adiestramiento:
22 procedimientos

TECNICA DE GC
LINFOCENTELLOGRAFIA
O APLICACIÓN DE
COLORANTE
PREOPERATORIA
DISECCIÓN DE
GANGLIO
CENTINELA
MAPEO LINFÁTICO
INTRAOPERATORI
O
E.H. Scott-conner and J.L. Chassin, sentinel lymph node biopsy and axillary staging for breast cancer, 2012
3
PASOS

TÉCNICA GC
• Colocación de 2 cc de radiofármaco (99mTc) periaerolar/peritumoral en 4
sitios diferentes. (30 min – 4 hrs previo a cirugía)
• Doble técnica colorante: Aplicar azul patente 5 min previos a la cirugía.
• Leve masaje durante 5 min, para facilitar drenaje linfático.
Randomized Multicenter Trial of Sentinel Node Biopsy Versus Standard Axillary Treatment in Operable
Breast Cancer: The ALMANAC Trial, Journal of the National Cancer Institute, Vol. 98, No. 9, May 3, 2006

TÉCNICA GC
• Previa incisión, se realiza la búsqueda GC con sonda de
detección de gamma, en la fosa ante cubital.
Randomized Multicenter Trial of Sentinel Node Biopsy Versus Standard Axillary Treatment in Operable Breast
Cancer: The ALMANAC Trial, Journal of the National Cancer Institute, Vol. 98, No. 9, May 3, 2006

TÉCNICA GC
Kelly K. Hunt and Funda Meric-BernstamSURGICAL OPTIONS FOR BREAST CANCER
C.E.H. Scott-Conner (ed.), Chassin’s Operative Strategy in General Surgery, 2014
INCISIÓN:
- En la línea de inserción de
vello axilar
Pacientes obesas: la mejor
incisión siempre estará en la
línea natural de la piel entre la
almohadilla de grasa de la
axial y la mama
Pacientes delgadas: Incisión
oblicua justo detrás del borde
lateral del musculo pectoral.

TÉCNICA GC
Randomized Multicenter Trial of Sentinel Node Biopsy Versus Standard Axillary Treatment in Operable Breast
Cancer: The ALMANAC Trial, Journal of the National Cancer Institute, Vol. 98, No. 9, May 3, 2006

TÉCNICA GC
Randomized Multicenter Trial of Sentinel Node Biopsy Versus Standard Axillary Treatment in Operable Breast Cancer: The
ALMANAC Trial, Journal of the National Cancer Institute, Vol. 98, No. 9, May 3, 2006

TÉCNICA DE GC
Randomized Multicenter Trial of Sentinel Node Biopsy Versus Standard Axillary Treatment in Operable Breast Cancer: The ALMANAC Trial, Journal of the
National Cancer Institute, Vol. 98, No. 9, May 3, 2006
• Todos los GC con conteos mayor
del 10% del conteo exvivo deben
ser removidos.
• GC se tiñen con H-E < 5 mm son
biseccionados
• >5 mm se realizan cortes a intervalo de 3
mm.

J Natl Cancer Inst 2006;98:599-609.Mansel R, Fallowfield L, Kissin M, et al.
Objetivo:
Determinar morbilidad de brazo y hombro
Calidad de vida
Morbilidad Brazo GC (12 meses)
Linfedema No. (%)
• Nada
• Leve
• Moderado a Severo
392 (95%)
16 (4%)
4 (1%)
Cambio en volumen del brazo (IC
95%)
(1.016 – 1.039)
Déficit Sensorial 46/407 (11%)
RR GC vs DRA
Linfedema: 0.37
Cambios sensoriales:
0.37
Uso de drenaje,
estancia hospitalaria,
tiempo de regresar a
actividades normales es
menor con GC
(p<0.001)
COMPLICACIONES

GANGLIO CENTINELA
 Con base en estos resultados, posterior a la
escisión del GC, si la paciente tiene un tumor T1
o T2, 1 o 2 GC positivos, no ha sido tratada con
quimioterapia neo adyuvante y será sometida a
cirugía conservadora con radioterapia adyuvante,
puede existir la opción de no realizar la disección
axilar.
Randomized Multicenter Trial of Sentinel Node Biopsy Versus Standard Axillary Treatment in Operable Breast Cancer: The ALMANAC Trial, Journal of the
National Cancer Institute, Vol. 98, No. 9, May 3, 2006

• Extirpación de todo un cuadrante de la
mama, incluyendo la piel y la aponeurosis
del músculo pectoral subyacente.
Cuadrantectomía
• Escisión del tumor neoplásico y tejido
mamario adyacente, con un margen mayor
de 3-5 cm.
Segmentectomía
• Escisión del tumor neoplásico con margen
de 1-2 cm.
Lumpectomía /
Nodulectomía

Aceptar recibir RT post operatoria
Deseo de conservar la mama
Tumor menor de 3 cm
Etapas clínica I y II

ABSOLUTAS RELATIVAS
• Enfermedad del tejido conectivo
activa

Resección excesiva  pobre resultado
cosmético sin beneficio oncológico
Márgenes inadecuados  recurrencia local alta.
Difiere entre carcinoma invasor e in situ.
El margen adecuado es controversial.
El factor más importante en determinar la
recurrencia local es el estado de los márgenes.

TATUAJE DE LA
LESIÓN
CLINICAMENTE
MARCAJE POR ARPÓN
ROLL
US
INTRAOPERATORIO
THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY 194 (2007) 518–520
BREAST VOL 19 ISSUE 3June 2010, Pages 226–230

TÉCNICA VENTAJAS DESVENTAJAS MÁRGENES
POSITIVOS
EXPLORACIÓN
CLÍNICA
•No necesidad de métodos
complementarios
• Márgenes positivos
• Sobreestimación de enfermedad
• No aplicable en lesiones no palpables
15-35%
ARPÓN •Guiado por US, MT o RMN • Incomodidad paciente
• Tiempo para realización
• Movilización arpón
21.3% (30-40%)
US INTRAOPERATORIO
(IOUS)
•Evaluación trans y posquirúrgica • Equipo para su realización.
• Disponibilidad del personal.
• 50% de las lesiones son visibles por US
• No aplicable para CDIS
3-11%
ROLL • Identificación intraoperatoria de lesiones
no palpables
• No incomodidad de paciente
• Radiofármaco
• Gammasonda/Gammacámara
11-18%
ETO
MARGEN PATOLOGICO
CONGELACION
Sensibilidad: 65-78%
Especificidad: 98-100%
IMPRONTA
5-9%
THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY 194 (2007) 518–520

Tratamiento sistémico
adyuvante en etapas
operables

Definición, indicaciones y
objetivos
 Se le llama adyuvancia a todo tratamiento
antineoplásico administrado después de un
tratamiento quirúrgico.
 Objetivos son prolongar el periodo libre de
enfermedad
 Reducir las recurrencias locales y sistemicas.
 Aumentar la supervivencia global.

Pacientes con ganglios positivos
 Debido al alto riesgo de recaída en este
grupo, todas las pacientes con ganglios
positivos deberán recibir tratamiento sistemico
adyuvante (quimioterapia ― hormonoterapia •--
--trastuzumab)
 Cualquiera que sea el numero de ganglios
afectados.

Pacientes con ganglios negativos.

Estadios Tempranos de
Cáncer de Mama
EC SG 5 años
I 87.8 %
IIA 81.4%
IIB 74. %
IIIA 66.7 %
IIIB 41%
IIIC 4.9.3%
IV 14.8 %
AJCC• 2010

Etapa Clínica
EC.I
T1, N0, M0
o
EC.IIA
T0, N1, M0
T1, N1, M0
T2, N0, M0
o
EC. IIB
T2, N1, M0
T3, N0, M0
EC. IIIA
T3, N1, M0
HC y exploración física
BH, PFH, FA
Mastografía; USG mamario si es necesario
Revisión por patología, determinación de RH y Her-2
Consejo genético en paciente con alto riesgo de cáncer de mama hereditario
RM de mama (opcional)
Consejo sobre fertilidad en mujeres premenopáusicas
Abordaje
EC: I-IIB. Considerar estudios adicionales dirigidos y con síntomas
GGO. Dolor óseo o elevación de FA
TAC de abdomen-pelvis o RM, elevación de FA o PFH, dolor abdominal
TAC de tórax si existen síntomas respiratorios.
EC. IIIA (T3, N1, M0) considerar:
TAC tórax
TAC abdomen-pelvis o RM
GGO o PET-CT (Cat 2B)
I y II
<6%
III
14%

Hunt, Robb. Breast Cancer. Springer Science. 2ª Edición 2008
Eliminar
Micrometástasis
Disminuir
riesgo de
recurrencia
local y
sistémica
Prolongar el
SLE
Prolongar la
SG
Objetivos de la Quimioterapia
Adyuvante

Indicaciones Generales del Tx Sistémico
Tumor >1cm RH+, Her-2 (-)
Ganglios positivos
• Tumor >1cm (>3cm en histologías mucinoso y tubular con RH +)
• Triple negativo. >5 mm
• Her-2. >5 mm
• OncotypeDx con alto riesgo (≥31)
Ganglios negativos:
• Tumor de alto grado
• Presencia de infiltración linfovascular
• Edad < 35 años
• Ki67 (≥14%)
• OncotypeDx con riesgo intermedio (18-30)
• Histologías especiales:
• Respuesta a manejo hormonal. Cribiforme, tubular y mucinoso.
• Sin respuesta a manejo hormonal. Apocrino, medular, adenoideo quístico y
metaplásico
Considerar tratamiento
GAMO 2013(12) Suple 3. www.consensocancermamario.com
Annals of Oncology 24: 2206–2223, 2013

Tiempo adecuado
Preferentemente
2-6 semanas
después de la
cirugía.
Existe
disminución
importante del
beneficio
después de 12
semanas
después de la
cirugía.
Annals of Oncology 2013; 24: 2206–2223
J Clin Oncol 2006; 24: 4888-4894
p= 0.013

Sutipos
moleculare
s
• RE, RP,
HER2 y Ki67
Perfiles de
expresión
de DNA
por
microarreg
los
Tipo de
Tratamient
o
Guías NCCN
St. Gallen
ESMO
Adjuvant! Online
OncotypeDx
MammaPrint
PAM 50
A.I. Riker (ed.), Breast Disease: Comprehensive Management, 2015; 335. DOI
10.1007/978-1-4939-1145-5_23
Edad
Comorbilidades
Tamaño y Grado
tumoral
Estado Gangionar
Estado menopaúsico
Decisión del
paciente

Subtipos Moleculares del Cáncer de
Mama

Bajo
Ganglios Negativos y todas las siguientes:
pT 2 cm
Grado 1
Ausencia de invasión vascular
RE y/ó RP (+)
Her2/neu (-)
35 años
Intermedio
Ganglios Negativos y una de las siguientes:
pT >2cm
Grado 2-3
Presencia de invasión vascular
RE y/o RP ausentes
Her2/neu (+++) o amplificado
<35 años
1-3 Ganglios positivos y:
RE y/o RP (+)
Her2/neu (-)
Alto
1-3 Ganglios positivos y:
RE y/o RP (-)
Her2/neu (+++) o amplificado
4 Ganglios positivos
Categorías de Riesgo. St Gallen 2015

Factores predictivos y Efecto de la
Adyuvancia
Terapia Adyuvante Efecto del Tratamiento Factor Predictor
Terapia Endocrina Reducción del riesgo de muerte.
50-75%
Expresión de
RE y RP
Trastuzumab Reducción del riesgo de muerte.
50%
Sobre-Expresión de Her-2
Quimioterapia Reducción del riesgo de muerte.
10-40%
No existe factor predictor; El
tratamiento se basa en
factores pronósticos
Ann Oncol.2007;18(7):1133-44

Perfiles de expresión genética y
predictores de recaída
Adyuvant online!
Activador de plasminógeno de tipo uroquinasa (uPA)/ Inhibidor del
activador del plasminógeno-1 (PAI-1)
Oncotype
Mammaprint

Adyuvant! Online
• Edad, estado de menopasia, comorbilidades
Información del paciente
• Tamaño tumoral, ganglios afectados, estado de los receptores
estrogénicos.
Información del tumor
• Mujeres en E.U.A 36-69 años con Dx Ca Mama SEER. 1988-1992
Pronóstico SV a 10 años
Selección tratamiento
J Clin Oncol 2001. 19:980-991

European Journal ofCancer (2013) 49, 1825 – 1835
CMF
Ciclofosfamida 500 mg/m2
MTX 40mg/ m2
5-FU 600 mg/m2, D1+8,
C/4 sem x 6 ciclos
N. Harbeck. Chemo-N0
#283
#283
#122
Fase III
1993–1998 ⟶ 2008
#647
Sin importar
estado de RH
Estratificados
uPA:3 ng/mg
PAI- 1:14
ng/mg
Objetivos- (1)
SLE, (2) SGActivador de plasminógeno de tipo uroquinasa (uPA)/
Inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1)

S
L
E
Bajo.
Recurrencia a 10 años 12.9%
Alto.
Recurrencia a 10 años 23%
(log-rank; p = 0.011)
Alto vs Bajo
Riesgo de recurrencia de 1.84 veces
(95%CI=1.1–3.0; p = 0.017)
uPA/PAI-1 Niveles

QT vs no QT en pacientes con elevación de
uPA/PAI-1
S
L
E
1
0
a
HR 0.48 (95% CI=0.26–0.88), (p = 0.019)
Observación
32.1%
CMF
21.3%
Recurrencia
European Journal ofCancer (2013) 49, 1825 – 1835

Conclusiones
• Tiene un excelente valor pronóstico en SLE del 87% y
SG del 90% a 10 años sin quimioterapia adyuvante.
Bajo riesgo.
Se requiere tejido en fresco para el ELISA
Actualmente es el único biomarcador aprobado por estudio
prospectivo
• Bajo. Recurrencia a 10 años 12.9%
• Alto. Recurrencia a 10 años 23%
uPA/PAI-1
• 21.3% vs 32.1%
Recurrencia CMF vs Observación

OncotypeDX
Cancer Treatment Reviews 36 (2010) 584–594
21 genes.
16 genes relacionados
con el cancer
+
5 genes de referencia
Paik. N Engl J Med 2004;351:2817-26
OncotypeDx
Retrospectivo. RE
(+)
Tejido en parafina
Bajo (<18)
RR 10ª 6.8%
Intermedio
(18-30)
RR 10ª 14.3%
Alto (≥31)
RR 10ª 30.5%
NSABP B14 y
B20
(Ganglios -)
SWOG 8814 y
E2197
(Ganglios +)
Lancet Oncol. 2010;11:55-65.
•Cuantifica la probabilidad de recurrencia de la enfermedad en
mujeres con cancer de mama en estadio temprano, con
ganglios negativos, RE positivo, HER-2 normal (significado
pronostico)
•Evalúa el posible beneficio de cierto tipo de tratamiento,
quimioterapia u hormonoterapia (significado predictivo)

Lancet Oncol. 2010;11:55-65.
(Ganglios +)

Número de Genes 70 (microarreglos)
Tejido Fresco/Congelado
Pacientes candidatos Ganglios negativos o + ,
RE+ ó -, <61 años, TT 5cm
Supervivencia a 10 años
Riesgo SVG 10 años
Bajo 96%
Alto 50%
J Nat Cancer Institute 2006;98(17):1183-1192
N Engl J Med 2002;347(25):1999-2009
Mammaprint
SVG 10 añosRiesgo Recurrencia a 10
años
Bajo 10%
Alto 26%

ESQUEMAS DE
QUIMIOTERAPIA
 La mayor evidencia de beneficio con quimioterapia
adyuvante corresponde a los esquemas de tercera
generacion:
 • FAC o FEC seguido de paclitaxel semanal.
 • FEC-100 seguido de docetaxel trisemanal.
 • EC/AC seguido de paclitaxel semanal.
 • TAC.
 • TC.
 • Dosis densas de AC, seguido de dosis densas de paclitaxel.
 • Dosis densas de AC, seguido de paclitaxel semanal.

Esquemas de Quimioterapia
Adyuvante Preferidos (Categoría 1)
También seguido de paclitaxel semanal
Lori Jardines et al. CancerNetwork. Stage II Breast Cancer. 2014
NCCN 2015 v2

*También seguido de paclitaxel
o docetaxel
*También seguido de paclitaxel
NCCN 2015 v2
Otros esquemas

Otros esquemas
NCCN 2015 v2

ANTRACICLINAS
 La quimioterapia basada en antraciclinas
disminuye 33% las recaidas y 27% la mortalidad
en mujeres menores de 50 anos.
 15 anos de seguimiento, la mortalidad en
números absolutos disminuyo 7% (78% vs 71%)
en pacientes con ganglios negativos y 11% (53 vs
42%) en pacientes con ganglios positivos.
Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations for
Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 testing in breast
cancer:
American Society of Clinical Oncology/College of American
Pathologists

Quimioterapia
 Los esquemas de quimioterapia de dosis
densas con AC bisemanal seguido de
paclitaxel semanal mas filgrastim logran una
reduccion de un 26% en el riesgo de
recurrencia y de un 31% en la posibilidad de
muerte
cancer:
Pathologists

Quimioterapia
 Respecto a la secuencia de aplicacion entre
antraciclinas y taxanos, un meta-analisis
publicado recientemente apoya el uso de
taxanos seguido de antraciclinas como una
opcion razonable en la practica clinica diaria.
cancer:
Pathologists

Estimación recurrencia y beneficio de QT
Indicaciones NCCN:
cancer:
Pathologists
Clinical Practice Guideline update. Arch Pathol Lab Med
2014;138:241-
256. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24099077.

Esquema Fármacos
AC – T Adriamicina, Ciclofosfamida, Paclitaxel dosis densas
TC Docetaxel, Ciclofosfamida
FAC 5-FU, Adriamicina, Ciclofosfamida
FAC – T 5-FU, Adriamicina, Ciclofosfamida, Paclitaxel
TAC Docetaxel, Adriamicina, Ciclofosfamida
AC Adriamicina, Ciclofosfamida
FEC 5FU, Epirrubicina, Ciclofosfamida
FEC – T 5FU, Epirrubicina, Ciclofosfamida, Paclitaxel
EC Epirrubicina, Ciclofosfamida
CMF Ciclofosfamida, Metotrexate, 5 FU
NCCN Guidelines Version 3.2013
Breast Cancer

n=386
Cáncer de mama
Ganglios +
Mastectomía
Radical
n=207
Quimioterapia
(CMF 12 ciclos)
n=179
Observación
N Engl J Med 1976;294:405-410
Combination Chemotherapy as an Adjuvant Treatment
in Operable Breast Cancer
Bonadonna et al.
Ciclofosfamida: 100mg/m² VO Día 1-14
Metotrexate: 40mg/m² IV D1 y D8
5-Fluorouracilo: 600mg/m² IV D1 y D8

Observación CMF p
Global 24% 5.3% 0.00001
1-3 ganglios 16.8% 3.6% 0.01
 4 ganglios 40.7% 8.8% 0.001
Premenopáusica 24.3% 5.2% 0.01
Postmenopáusica 23.7% 5.3% 0.001
T1 18.1% 5.5% 0.23
T2 22.7% 4.5% 0.0001
T3 8.1% 8.3% 0.1
N Engl J Med 1976;294:405-410
RECURRENCIA A 27 MESES DE SEGUIMIENTO
Combination Chemotherapy as an Adjuvant Treatment
in Operable Breast Cancer
Bonadonna et al.

BMJ 2005;330:1-6
Observación CMF HR p
SLE 28.5ª 22% 29% 0.71 0.005
SG 28.5ª 16% 25% 0.79 0.04
30 years’ follow up of randomised studies of adjuvant CMF
in operable breast cancer
Gianni Bonadonna et al.
47%
CMF
58%
Tasa recurrencia distancia
Obs

Doxorubicin with fluorouracil and cyclophosphamide (FAC regimen) versus
methotrexate with fluorouracil and cyclophosphamide (CMF regimen) as
adjuvant chemotherapy for operable breast cancer:
A study by the GEICAM group (8701)
n= 985
T1–3 N0–2 M0
Nov 1987- Dec 1991
Cirugía
n= 480
FAC
6 ciclos
n= 505
CMF
6 ciclos
Ciclofosfamida: 600mg/m² IV
Metotrexate: 60mg/m² IV
5-Fluorouracilo: 600mg/m² IV
Cada 21 días
5 Fluorouracilo: 500mg/m² IV
Adriamicina: 50mg/m² IV
Ciclofosfamida: 500mg/m² IV
Cada 21 días
Objetivos: SLE y SG

SVG p=0.180
SLE p=0.056
SVG p=0.0378
SLE p=0.046
SVG p=0.839
SLE p=0.379
Doxorubicin with fluorouracil and cyclophosphamide (FAC regimen) versus
methotrexate with fluorouracil and cyclophosphamide (CMF regimen) as
adjuvant chemotherapy for operable breast cancer:
A study by the GEICAM group (8701)

QT basada en antraciclinas mejora SLR Vs No QT
CMF es mejor a Observación en SLR y SG
AC 4 ciclos ó EC = CMF 6 ciclos

Paclitaxel After Doxorubicin Plus Cyclophosphamide
As Adjuvant Chemotherapy for Node-Positive Breast Cancer:
Results From NSABP B-28
Eleftherios P. Mamounas et al.
n= 3060
T1–3 N0–1 M0
Ago 1995- May 1998
Márgenes (-)
Ganglios (+)
n= 1529
AC
4 ciclos
n= 1531
AC
4 ciclos
Paclitaxel
4 ciclos
Adriamicina: 60mg/m²
Ciclofosfamida: 600mg/m²
Paclitaxel: 225mg/m²
Cada 21 días
Cada 21 días
Objetivos: SLE y SG
J Clin Oncol 2005;23:3686-3696
AC ACT
Raza blanca 85.6% 85%
T 2cm 60% 58.4%
>2-4cm 32.3% 32.5%
>4cm 7.6% 9%
1-3 ganglios 70% 69.9%
4-9 ganglios 26.2% 25.9%
10 ganglios 3.9% 4.2%
Mastectomía 53.6% 53.4%
RE+ 66.3% 65.7%

n=1016
Jul 1997- Ene 2000
Ca mama EC I-III
Mastectomía o
Tumorectomía + DRA
n= 510
AC
4 ciclos
n= 506
TC
4 ciclos
Objetivo 1º: SLE
Objetivo 2º: SVG
TC AC
RH+ 73% 69%
0 ganglios 48% 49%
1-3 ganglios 41% 42%
4 ganglios 11% 9%
Edad media 52 51
Phase III Trial Comparing Doxorubicin Plus Cyclophosphamide With Docetaxel
Plus Cyclophosphamide As Adjuvant Therapy for Operable Breast Cancer.
US Oncology Research Trial 9735
Stephen Jones et al.
Cada 21 días
Docetaxel: 75mg/m²
Cada 21 días
J Clin Oncol 2006 24:5381-5387

Phase III Trial Comparing Doxorubicin Plus Cyclophosphamide With Docetaxel
Plus Cyclophosphamide As Adjuvant Therapy for Operable Breast Cancer.
US Oncology Research Trial 9735
Stephen Jones et al.
J Clin Oncol 2006 24:5381-5387
Seguimiento: 5.5 añosSupervivencia Libre de Enfermedad
SLE:
TC 86% Vs AC 80%
HR: 0.67
p=0.015
SVG:
TC 90% Vs AC 87%
HR: 0.76
p=0.13

Paclitaxel (P) and Anthracyclines (A) as Primary Systemic
Therapy (PST) and Adjuvant Chemotherapy (ACT) in
Breast Cancer (BC) Patients:
M. D. Anderson Cancer Center
3,010 pts
Ca Mama ECI-
III
1,414 pts
Neoadyuvante
P → A
(1,188,
84%)
A → P
(226, 16%)
1,596 pts
Adyuvante
P → A
(1,196, 75%)
A → P
(400 25%)
Retrospectivo (1994-2009).
Secuencias:
Paclitaxel → Antraciclina
Antraciclina → Palitaxel
32% RH Neg
88% Her2 Neg
QT NEOADYUVANTE P → A A → P
SLR a 5ª 79% 61.2%
SG a 5ª 84.2% 71.3%

J Clin Oncol 2008;26:44-
Taxane-Based Combinations As Adjuvant Chemotherapy of
Early Breast Cancer: A Meta-Analysis of Randomized Trials
M. De Laurentiis et al.

Triple negativo
Más frecuentes en
afroameericanos e hispanos que
en blancos
Jovenes <40 años
Asociación con BRCA Altamente recurrentes
Representan el 15%
de los Ca Mama
Breast Cancer Res Treat. 2009 May;115(2):423-8.

Conclusiones
Gaceta Mexicana de Oncología. 2013;12(Supl 3):1-3
En las pacientes con tumores triple
negativos actualmente se recomienda
utilizar los mismos esquemas ya
mencionados, dado que hasta el momento
no hay evidencia para indicar otros
regímenes o medicamentos.

Her2/neu se considera positivo cuando el reporte es +++
por inmunohistoquimica o positivo por (FISH) o (CISH)
 Todos los reportes de Her2/neu ++ deben ser
enviadas a determinación de FISH o CISH
 En pacientes con Her2/neu positivo el
trastuzumab es incorporado a la terapia
adyuvante cuando:
Tumor mayor de 1 cm y/o ganglios positivo.
Tumor de 0.6 a 1.0 cm con factores de riesgo desfavorables y
Her 2 Neu positivo valorar uso de trastuzumab
cancer:
Pathologists

CONCLUSIONES ADYUVANCIA
cancer:
Pathologists

Tratamiento adyuvante con
hormonoterapia Premenopausia
 El tamoxifeno (20 mg/dia) por
una duracion minima de 5
anos es el tratamiento de
elección en mujeres
premenopausicas o
perimenopausicas con
receptores hormonales
positivos o desconocidos.
(Menores de 35 anos, tumores mayores
de 2 cm, ganglios positivos y grado
histologico 3),
Se recomienda tratamiento por 5 anos
con doble bloqueo hormonal con
Exemestano mas ablacion ovarica
 En mujeres que permanecen
premenopausicas despues de haber
recibido quimioterapia (o que recuperan
funcion ovarica en los primeros 8 meses
posteriores al termino de la
quimioterapia) o con algun factor de alto
riesgo
Es importante considerar que el
uso de tamoxifen
esta relacionado con eventos
adversos mayores
tales como cancer endometrial en
1% y enfermedad
tromboembolica en 2%
Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations forHuman Epidermal Growth Factor Receptor 2 testing in breast cancer:American Society of Clinical Oncology/College of American PathologistsClinical
Practice Guideline update. Arch Pathol Lab Med 2014;138:241-
256. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24099077.

 Los IA por 5 anos se recomiendan como tratamiento
adyuvante en mujeres posmenopausicas con receptores
hormonales positivos.
 En las pacientes en quienes se inicie terapia con tamoxifeno
por 2 a 3 anos se recomienda continuar con un IA durante 2
a 3 anos mas.
 El tamoxifeno por una duracion minima de 5 años se
recomienda en los casos de intolerancia, contraindicacion o
falta de acceso a IA.
Tratamiento adyuvante con
hormonoterapia Posmenopausia
cancer:
Pathologists

Radioterapia adyuvante
 Manejo conservador
 Las pacientes tratadas con cirugia conservadora
deberan recibir radioterapia externa a la mama
con 2 campos tangenciales.
 Dosis sera de 45 a 50,4 Gy en 25 o 28 fracciones.
 Dosis adicional al lecho tumoral sera de 10 a 16
Gy ya sea con fotones, haz de electrones o
braquiterapia intersticial, segun la disponibilidad.
cancer:
Pathologists

Radioterapia Adyuvante
 En el manejo con cirugía conservadora la RT incrementa
el control local y la SV sin diferencias sig vs con
Mastectomía.
 70-80% de px en estadio I o II son candidatos para tx
quirúrgico conservador y RT
 Reduce el riesgo de recaídas locales
 Minimiza el riesgo de recidiva.
 Complementa el tx en áreas ganglionares cuando no se
consideró suficiente
 Reduce la incidencia de nuevos tumoresBartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer
Groups. 2001
Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008

RT en Tx conservador
Ca de mama
 Contraindicado en:
 No aceptación de la paciente
 Imposibilidad de realizar control posterior
 Tumor multicéntrico (>2 cuadrantes)
 Tumor mayor de 4 cm (mama voluminosa)
 Tumor mal delimitable en la mamografía
 Microcalcificaciones difusas
 Signos indirectos de afectación cutánea o linfáticos
dérmicos
 RT previa en la mama
 Embarazo
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001

RT en TC de CA de mama
 Inicio del tratamiento: 3 semanas después de la cirugía
 Dosis: 45-50 Gy (Fraccionamiento: 4,5-5 semanas) con
telecobaltoterapia o fotones de 4-6 MeV
 Si ganglios +: aconsejable irradiar áreas ganglionares
 Sobredosificación (aconsejables los clips de localización):
 Bajo riesgo:10-12 Gy
 Alto riesgo: Hasta 25 Gy con implantes intersticiales de
Iridio. Ventajas: dosis más alta, menores secuelas, estudio
histológico de los cilindros.

Resultados de RT en TC de CA de
mama
 Control local:
 94 %, a los 5 años.
 Resultados estéticos:
 80 % Muy buenos
 14 % Aceptables
 6 % Deficientes

RT en TC en CA de mama
 RECURRENCIA LOCAL
 5 - 10 % a los 5 años
 10- 20 % a los 10 años
 (G. Roussy y Milán)
 * ACTITUD ANTE FRACASO REGIONAL
 - Mama: mastectomía de rescate
 - Axilar: nueva cirugía
 - Fracaso mamal y axila: mastectomia y vaciamiento axilar
 - Supraclavicular: cirugía, radioterapia, terapia sistémica

RT en TC en CA de mama
 CONCLUSIONES:
 Coordinación entre cirugía mínima pero radical,
con la radioterapia que permite erradicar la
enfermedad macro y microscópica locoregional.
En ocasiones, se precisa terapia sistémica.
 Objetivo: mismos porcentajes de supervivencia
que las técnicas mutilantes, manteniendo la
imagen corporal.

RT después de mastectomía
 OBJETIVO: reducir la frecuencia de las recidivas loco-regionales.
 ÚLTIMOS AÑOS: disminución significativa de la RT postoperatoria, debido a
la QT adyuvante
 Tasa de Recidivas loco-regionales:
 10-20 % general
 45-50 % en localmente avanzados
 Fletcher: con una dosis de irradiación de 45-50 Gy, reduce la tasa de
recidivas a < del 8 %
 En Estadios III : la QT Y RT postoperatoria es el esquema que proporciona:
mayor supervivencia e intervalo libre de enfermedad (Kurtz et al)

RT después de mastectomía
 ACONSEJABLE EN (alto riesgo de recidiva
local):
 T3-T4
 Tumores multicéntricos
 Invasión axilar masiva ( > 3 ganglios afectados )
 1 ganglio afectado > 2cm; conglomerado ganglionar;
ganglios fijos a la pared; extensión extracapsular (grasa);
afectación mamaria interna; etc.
 Cirugía oncológica dudosa (vaciamiento insuficiente)
 Mastectomía simple (cáncer invasor)

Seguimiento
Intervención 1er año 2do año 3-5 año +6 años
HC y EF C/4 meses C/4 meses C/6 meses Anual
Labs y MT PFH y MT solamente si clínicamente se requieren
Mastografía Anual (o 6 meses después de la RT por Qx conservadora)
RxTx No recomendada rutinariamente
Examen Pélvico Anual
Pacientes con tamoxifeno e útero intacto
Densitometría C/ 1-2 años
Pacientes con riesgo
NCCN 2015 v2

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