El documento describe el sangrado digestivo alto, incluyendo su definición, epidemiología, etiología, cuadro clínico, evaluación del paciente, hallazgos endoscópicos, escalas de riesgo, tratamiento y manejo farmacológico. Aborda las causas más comunes como úlcera péptica, lesiones asociadas a AINES, varices esofagogástricas y otras.

1. SANGRADO DE
TUBO
DIGESTIVO
ALTO
M.I.P. Greta E. Valadez
Sánchez

2. STDA
DEFINICIÓN
 Definición
• Sangrado derivado de la parte
proximal al ligamento de Treitz
EPIDEMIOLOGÍA
• 160 admisiones
intrahospitalarias por cada
población de 100,000
• > 400,000 admisiones al año

3. STDA
ETIOLOGÍA
 OTROS:
• Desgarro de Mallory-Weis
Úlcera
Ingesta péptica
de • Esofagitis erosiva
AINES
Variceal
• Lesión de Dieulafoy
• Cáncer gástrico
STDA
• Leiomioma gástrico ulcerado

4. STDA 2RIO A HTP
Varices esofagogástricas:
50% de los cirróticos ----30% presentarán un episodio de
sangrado en los dos primeros años después del diagnóstico
Riesgo de resangrado aumenta 70% a los dos años.
Las varices gástricas pueden ser bien extensión de varices
procedentes de esófago, bien ser varices localizadas a nivel
de fundus (varices fúndicas).
Pueden aparecer varices gástricas aisladas como
complicación de una trombosis de la vena esplénica
secundaria a pancreatitis o traumatismos.
Gastropatía de la H T P:
crónico y oculto pero también puede presentarse como
hemorragia aguda
Varices ectópicas
:a nivel de intestino delgado y grueso

5. ULCERA
PÉPTICA
 Infección por H. Pylori
 disrupción de la barrera mucosa gástrica Efecto
inflamatorio en la mucosa gástrica y duodenal.
 Debilitamiento y necrosis de la pared arterial
Desarrollo de pseudoaneurisma Sangrado
 Vasos visibles: 0.3- 1.8 mm
 Las ramas grandes de la arteria Gástrica izquierda se
encuentran en la curvatura menor y ramas de la Arteria
Pancreatoduodenal se encuentran en la curvatura menor
y se localizan posteroinferior al bulbo duodenal.
 OAC por 10 días, BMT por 14 días, LAC por 10 días,
Moxifloxacino

6. AINES
ASPIRINA
 Su uso prolongado puede ocasionar úlceras
gástricas y duodenales
 Inhiben COX1
 Dosis dependiente
 >70 años, ambos sexos
 Lansoprazol, esomeprazol, misoprostol
 evitar ingesta de AINES o Aspirina,
cambiar por inhibidores COX2

7. GASTROPATIA
EROSIVA Y
HEMORRAGICA
 son hemorragias subepiteliales y erosiones que se
originan fundamentalmente en situaciones de ingesta
de AINES, alcohol y stress (cirugía mayor, quemaduras
importantes).
 Ocurre 7-10 días después de padecimiento inicial.
 Erosiones comienzan en fondo y progresan hacia el
antro.
 Por lo general no ocurren sangrados significativos a no
ser que terminen desarrollando úlceraS.
 Tx. - evitarlas, Antagonistas de receptores de
Histamina . Cateterización angiográfica selectiva de
AGI con infusión de Vasopresina

8. SÍNDROME DE
MALLORY WEISS
 Desgarro a nivel de la unión gastroesofágica
producido tras nauseas o vómitos intensos.
 Constituye entre un 5 y un 15% de los casos de
HDA.
 Historia de nauseas y vómitos precediendo a
la hematemesis en un paciente alcohólico.
 El sangrado es autolimitado en un 90% de los
casos. El resangrado es poco frecuente
 Tx: escleroterapia endoscópica con epinefrina

9. LESION DE
DIEULAFOY
 Malformación vascular ( a 6 cm de UGE
Curvatura menor) que erosiona la mucosa
rompiéndose hacia la luz.
 La hemorragia puede ser masiva o
recurrente.
 Asociada a Gastritis crónica y alcoholismo
 Mas frecuente en hombres.
 Tx: ablación térmica de contacto
(epinefrina)>

10. ESTÓMAGO EN
SANDIA
 consistente en ectasias vasculares
gástricas localizadas a nivel antral
que forman trazos lineales.
 Personas mayores, femenino, cirrosis
 Pseudoxantoma elástico, Ehlers-
Danlos y fallo renal.

11. VÁRICES
ESOFÁGICAS
Su principal causa es Hipertensión Portal, lo que
favorece desarrollo de vías colaterales
portosistémicas.
Endotelina 1 y ON
Gástrica izquierda y vena coronaria.
Tamaño de várices, Ascitis, cambios locales en
esófago distal,

12. CUADRO
CLÍNICO
Síntomas nocturnos-  Melena o Hematoquezia
Dispepsia  Hematemesis
Historia de uso de AINES o  Vómito en pozos de café
aspirina
 Anemia
Infección por Hepatitis B o C
 Síncope
Antecedentes de Alcoholismo
 Dispepsia
 Dolor epigástrio
 Pirosis
 Disfagia
 Perdida de peso
 Ictericia

13. VALORACION
DEL PACIENTE
CON STDA
ANAMNESIS  CLASIFICACIÓN:
EXPLORACION FISICA  Hemorragia leve: disminución de la volemia
menor del 10%. Cursa de forma asintomática.
VALORAR ESTADO  Hemorragia moderada: pérdida del 10-25% de
HEMODINÁMICO la volemia (500-1250 cc). Cursa con TAS
mayor de 100 mmHg y la FC menor de 100
lpm. Se puede acompañadevasoconstricción
periférica.
 Hemorragia grave: disminución del 25-35%
de la volemia (1250-1750 cc). Cursa con TAS
menor de 100 mmHg y la FC entre 100 y 120
lpm. Se acompaña de vasoconstricción
periférica evidente, inquietud, sed,
sudoración y disminución de la diuresis.
 Hemorragia masiva: pérdida de 35-50% de la
volemia (1750-2500 cc). TAS menor de 7
mmHg y FC mayor de 120 lpm con intensa
vasoconstricción y shock hipovolémico.

14.  A)Historia de hemorragia digestiva previa.
 b) Edad del paciente.
 c) Enfermedades asociadas:
c.1) Enfermedad ulcerosa crónica o recidivante.
c.2) Hepatopatía crónica con H T
c.3) Insuficiencia renal crónica, por su mayor asociación
a esofagitis, gastritis, duodenitis y angiodisplasia.
c.4) Situaciones que favorezcan la aparición de fístulas
aorto-entéricas, tanto primarias a partir de
aneurismas como secundarias tras prótesis aórticas o
ingesta de cuerpos extraños.
c.5) Coagulopatías, tratamientos anticoagulantes o
diatésis hemorrágicas.
 d) Ingesta de gastroerosivos: alcohol, AINES
 e) Historia de vómitos
 f) Situaciones asociadas al desarrollo de úlcera de
estrés: quemaduras, traumatismos graves, cirugía
cardiotorácica, sepsis, etc...

15. AUXILIARES
DIAGNÓSTICOS
 Radiografía de tórax:
la realizaremos si existen enfermedades subyacentes
(insuficiencia cardíaca o respiratoria, aneurisma de aorta,
etc), sospecha de cuerpos extraños en esófago y para
valoración prequirúrgica.
 Radiografía simple de abdomen:
permite descartar la existencia de un proceso obstructivo o la
perforación de alguna víscera, lo que contraindicaría la
endoscopia.
 Ecografía Duplex Doppler:
es de utilidad para el reconocimiento de la anatomía venosa
portal en pacientes con H T P especialmente antes de cirugía
o procedimientos intervencionistas.
 ECG:
en aquellos pacientes con antecedentes de cardiopatía o
inestabilidad hemodinámica.

16. ESCALA DE
BLATCHFORD
•ESTADIFICACIÓNDE
RIESGO E INTEVENCIÓN
MÉDICA
•HALLAZGOSCLÍNICOS Y
LABORATORIALES
•ESCALA DE 0-23 PTOS.

17. ESCALA DE
ROCKALL
VARIABLES CLÍNICAS AL
TIEMP
O DE LA PRESENTACIÓN
PUEDE USARSE
UNICAMENTE CRITERIOS
CLINICOS O AUNADOS A
HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS
ESCALA DE 0-11 PUNTOS
PREDICTOR DE
MORTALIDAD

18. CLASIFICACIÓN
ENDOSCÓPICA DE
FORREST

19. ENDOSCOPÍA
FORREST TIPO IA
SANGRADO PULSATIL
LESION DE ALTO RIESGO

20. ENDOSCOPÍA
FORREST TIPO IB
SANGRADO BABEANTE
LESION DE ALTO RIESGO

21. ENDOSCOPÍA
FORREST TIPO II A
VASO VISIBLE
protuberancia pigmentada de
superficie lisa, de menos de 3
mm, la cual corresponde a un
pequeño coágulo ubicado
sobre el defecto de la pared
del vaso que originó el
sangrado y que proporciona
una hemostasia inestable

22. ENDOSCOPÍA
FORREST TIPO IIB
COÁGULO ADHERIDO
lesión amorfa, roja, café o
negra, de tamaño variable, en
general mayor a 5 mm,
adherida al lecho ulceroso y
que no se desprende con
aspiración o lavado del
coágulo

23. ENDOSCOPÍA
FORREST TIPO IIC
MÁCULA PLANA
mancha pigmentada plana,
sin relieve evidente en el
lecho de la úlcera.

24. ENDOSCOPÍA
FORREST TIPO III
FONDO LIMPIO
las úlceras con fondo limpio
fibrinoso, sin ningún tipo de
protuberancia o Cambio en
coloración

25. MANEJO
PRESENTACION 1. Valorar edo. Hemodinámico del paciente
2. Labs: BH, QS, ES
3. Pruebas cruzadas
4. Iniciar resucitación y O2 suplementario
5. Considerar SNG
6. Considerar iniciar con Inhibidores de la
bomba de protones
7. Endoscopía temprana ( 24 hrs)
8. Dosis única de Eritromicina 250 mg IV de
30-60 min antes de la endoscopia
9. Estadificar riesgo

26. MANEJO
 Lesiones Forrest IA, IB, IIA (alto
HALLAZGOS riesgo) realizar hemostasia endoscópica
ENDOSCÓPICOS usando terapia térmica de
contacto, colocando clips, inyección de
epinefrina.
 Iniciar inhibidor de bomba de protones
( bolo de 80 mg IV DU seguido de
infusión continua a 8 mg/hr) por 72 hrs
posterior a endoscopía
 Iniciar líquidos en pacientes
hemodinámicamente estables, 6 hrs
posterior a endoscopía
 Iniciar medicamentos V.O. posterior a
término de infusión
 Realizar prueba para Inf por H.
Pylori, si es positiva iniciar tx.

27. MANEJO
 Lesion tipo IIB (alto riesgo) considerar
HALLAZGOS
retiro de coágulo, realizando
ENDOSCÓPICOS
hemostasia endoscópica
 Iniciar inhibidor de bomba de protones
( bolo de 80 mg IV DU seguido de
infusión continua a 8 mg/hr) por 72 hrs
posterior a endoscopía
 Iniciar líquidos en pacientes
hemodinámicamente estables, 6 hrs
posterior a endoscopía
 Iniciar medicamentos V.O. posterior a
término de infusión
 Realizar prueba para Inf por H.
Pylori, si es positiva iniciar tx

28. MANEJO
HALLAZGO  Lesión de Forrest tipo IIC, III
ENDOSCÓPICO
 No realizar hemostasia
endoscópica
 Considerar egreso hospitalario
 Tratar con Inhibidor de bomba de
protones oral
 Iniciar dieta normal blanda
posterio a 6 hr en pacientes
hemodinámicamente estables
 Realizar prueba para Inf por H.
Pylori, si es positiva iniciar tx

29. TRATAMIENTO
STDA
 Corregir estado hipovolémico y
estabilizar al paciente
 Escala de Rockall >0
 Intubación Electiva.
 Accesos intravenosos
 Soluciones Coloides o Cristaloides
 Sonda Foley
 SNG

30. TX FARMACOLÓGICO
 Antisecretores:
 Es un inhibidor específico de la bomba de hidrogeniones en la célula
parietal gástrica. Actúa rápidamente y produce un control mediante la
inhibición reversible de la secreción ácida del estómago con sólo una dosis
diaria.
 la administración de drogas inhibidoras de la producción ácida en la
prevención del sangrado ulceroso se basa en la supuesta relación entre la
formación y lisis del coágulo y el pH intraluminal .
 Teóricamente mantener un un pH por encima de
 Efecto beneficioso de los IBP cuando son administrados en pacientes con
úlcera con vaso visible o coágulo adherido (estadios IIA y IIB en la
clasificación de Forrest) .
 Reducen significativamente el riesgo de resangrado y la necesidad de
cirugía pero no han demostrado tener efectos sobre la mortalidad .
 Las dosis mayoritariamente recomendadas son altas durante las primeras
72 horas y de mantenimiento durante las 8 semanas siguientes.
 Omeprazol- Bolo de 80 mg IV DU seguido de infusión continua a 8 mg/ hr por
72 hrs posterior . Continuar VO 40 mg c/ 12 hrs

31. TX FARMACOLÓGICO
 Tratamiento del Helicobacter pylori (HP):
la erradicación de la infección por HP modifica
claramente la historia natural de la
enfermedad ulcerosa péptica y previene la
recurrencia de la úlcera gástrica y duodenal
OAC por 10 días
BMT por 14 días
LAC por 10 días
Moxifloxacino

32. TX FARMACOLÓGICO
 Somatostatina. Disminuye el flujo esplácnico.
Disminuye el riesgo de resangrado.
 Octreótido. Es un análogo de la somatostatina.
 Vasopresina. Produce constricción arteriolar
esplácnica y disminuye la presión portal.
Disminuye la excreción de agua libre
favoreciendo la sobrecarga de volumen, la
hiponatremia y la ascitis
 Betabloqueadores (propranolol y nadolol).
Disminuyen la presión portal al disminuir el
flujo sanguíneo esplácnico
 Metronidazol

33. ESCLEROTERAPIA
ENDOSCÓPICA
Es el tratamiento inicial de elección en el paciente
con hemorragia digestiva alta activa por rotura de
varices esófagogástricas
Consiste en la inyección intra o paravaricosa de
sustancias esclerosantes (son etanolamina 5% y
polidocanol 0.5%) que obliteran el vaso produciendo
la trombosis de esta.
Se suele emplear 1-5 ml de esclerosante por inyección
con un máximo de 10-15 ml.

34. ENDOSCOPÍA
TERAPÚTICA
 Métodos térmicos: es el tratamiento clásico de la hemorragia durante
la cirugía.
 En la electrocoagulación destacamos dos métodos:
1. la coagulación monopolar (la corriente eléctrica va de la punta del
electrodo a una toma de tierra, pasando por el cuerpo del paciente)
2. la coagulaciónmultipolar BICAP (la corriente discurre entre dos o
más electrodos en la punta de la sonda separados entre si uno o dos
milímetros).
 la sonda calor
que es la más utilizada dentro de los métodos térmicos y consiste en un
cilindro hueco de aluminio con una bobina interna que transmite calor
desde el extremo o desde los 17 lados del tejido, siempre y cuando la
sonda se aplique de forma perpendicular o tangencial

35. The End