1. IMPLICACIONES LEGALES DE LOS
REGISTROS CLINICOS DE
ENFERMERIA
LIC. GLORIA BERISTAIN BAZAN

2. PIRÁMIDE DE LA NORMATIVIDAD MEXICANA
Constitución Política de los E. U. M.
Leyes Generales
Leyes Federales Códigos Federales
Ley de Profesiones
Ley General de Códigos Civil y
Salud Penal
Leyes Reglamentarias
Reglamentos de Atención
Médica, de Investigación en
Salud, de Transplantes, etc.
Normas Oficiales Mexicanas
Normatividad de las Instituciones

3. CONSTITUCIÓN MEXICANA
Artículo 4°
Garantiza el Derecho a la protección de la
salud
Artículo 5°
Garantiza el Derecho al ejercicio libre de
cualquier profesión lícita

4. Ley General de Profesiones
ARTICULO 61.- Los delitos que
cometan los profesionistas en el
ejercicio de la profesión, serán
castigados por las autoridades
competentes con arreglo al Código
Penal.

5. Ley General de Profesiones
ARTICULO 71.- Los profesionistas será civilmente
responsables de las contravenciones que cometan en el
desempeño de trabajos profesionales, los auxiliares o
empleados que estén bajo su inmediata dependencia y
dirección, siempre que no hubieran dado las
instrucciones adecuadas o sus instrucciones hubieren
sido la causa del daño.

6. RESPONSABILIDAD MEDICA EN MÉXICO
CIVIL PENAL ADMINISTRATIVA
Relación entre Relación entre el Relación entre el
dos Estado y una Estado y un
particulares persona civil servidor público
(Contrato)
Delitos Faltas a Ley de
Daños y Resp. Serv. Públ.
perjuicios
Multas
Cárcel Apercibimiento
Reparación del Amonestación
daño Inhabilitación

7. EJEMPLO DE SANCIONES
El Código Penal para el Distrito Federa en el artículo 328
señala la causa y penalidad a la que se hace acreedor el
médico o enfermera que suministre un medicamento
evidentemente inapropiado en perjuicio de la salud del
paciente. La sanción podrá ser de 6 meses a tres años de
prisión o de 50 a 300 días de salario mínimo de multa y
suspensión para ejercer la profesión u oficio por un lapso
igual a la pena impuesta

8. RESPONSABILIDAD DE ENFERMERIA
EN MÉXICO
OBLIGACIONES
NEGLIGENCIA
DESVIACIONES IMPERICIA
imprudencia
DOLO

9. RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE LA
SALUD EN MÉXICO
RESPONSABILIDAD CIVIL
MEDIOS
OBLIGACIONES
RESULTADOS
de los profesionales
de la salud
-Medicina
-Enfermería
SEGURIDAD
-Odontología
-Rehabilitación
-Psicología

10. Obligaciones de los
Profesionales de la Salud
Medios
El PROFESIONAL DE SALUD: deberá
poner al servicio de su paciente sus
conocimientos científicos, recursos
técnicos y tiempo necesario.

11. OBLIGACIONES DE SEGURIDAD
ACCIONES DESTINADAS A CUBRIR EL CONJUNTO
DE CUIDADOS NECESARIOS PARA GARANTIZAR
LA SEGURIDAD DEL PROCESO DE ATENCIÓN A
FIN DE EVITAR ACCIDENTES.

12. Obligaciones de los Profesionales de la Salud
Seguridad PREVENCIÓN DE RIESGOS
 Evitar accidentes (Caídas)
Evitar complicaciones  Prevenir lo previsible
previsibles a los  Conocimiento cirugías previas
pacientes y minimizar  Alergias
los riesgos por el uso  Interacciones
medicamentosas
de los recursos  Instalaciones
diagnósticos y  Terapia endovenosa
terapéuticos.  Ministraciòn de medicamentos

13. OBLIGACIONES DE RESULTADO
COMPROMISO DE OBTENER UN FIN
DETERMINADO
PROMETER UN RESULTADO, EN
DONDE EL MEDIO (SERVICIO MÉDICO)
Y SU FIN (RESULTADO) SON
EVALUABLES

14. Registro de enfermería
DEFINICIÓN
Es el registro de las observaciones, cuidados,
procedimientos y medicamentos administrados al
paciente.
Confrontar ordenes medicas y plan de cuidados de
Enfermería

15. Norma Oficial Mexicana NOM.168-SSA1
SE CONSIDERA COMO DOCUMENTO
MEDICO CUALQUIER REGISTRO
ESCRITO QUE REALIZA EL
PROFESIONAL DE LA SALUD EN EL
EJERCICIO DE SU TRABAJO.
SE HACEN CONSTAR LOS HECHOS Y
ACTOS RELATIVOS A LA ATENCION
PRESTADA A UNA PERSONA
DETERMINADA

16. Norma Oficial Mexicana NOM.168-SSA1
SE CONVIERTE EN UN MEDIO DE PRUEBA ESCRITA QUE
ADQUIERE UNA IMPORTANCIA DECISIVA EN LA
RESOLUCION DE UN CASO
SE DEBE SER CUIDADOSO Y LLENARLA
ADECUADAMENTE PARA DEMOSTRAR LA LEGALIDAD
DE LOS ACTOS REALIZADOS (CUIDADOS)

17. Norma Oficial Mexicana NOM.168-
SSA1
Las autorizaciones y la aceptacion de los pacientes a
determinados procedimientos ya sean diagnosticos, curativos,
rehabilitatorios o de cualquier tipo, deben solicitarse antes del
procedimiento en el entendido que si bien se autoriza el
procedimiento a sabiendas de los riesgos inherentes, no exime
al responsable en caso de presentarse daños si durante las
averiguaciones se encuentra que actuo con negligencia,
precipitacion, impericia o dolo.

18. Norma Oficial Mexicana NOM.168-
SSA1
La necesidad del
consentimiento informado, es
una obligación legal como tal,
existe la obligación de
informar en todo momento
acerca del diagnostico,
tratamiento, procedimiento y
pronostico, lo que tiene la
desventaja de que si se hace
de modo verbal, no queda
constancia escrita de que el
paciente fue informado.

19. CARTA DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO
 Ingreso hospitalario
 Intervención quirúrgica
 Amputación, mutilación o extirpación orgánica
 Empleo de anestesia general
 Medios invasivos
 Métodos definitivos de planificación familiar
 Actos de disposición de órganos y tejidos
 Actos que entrañen alto riesgo

20. Norma Oficial Mexicana NOM.168-SSA1
Conviene escribir en el expediente cuales son las
limitantes:
• Realizar intervenciones quirúrgicas sin el instrumental
adecuado
• Condiciones deficientes en la iluminación
• Falta de medicamentos

21. Norma Oficial Mexicana NOM.168-SSA1
Si no es posible la resolución de la carencia, al
dejar constancia por escrito de esta y continuar la
prestación del servicio, se establecen los limites
de la responsabilidad del personal de salud
No existe una clasificación de los
procedimientos de diagnostico, terapéuticos o
quirúrgicos que deberían realizarse en cada uno
de los niveles de atención señalada por la
legislación sanitaria

22. Los registros de enfermería
OBJETIVOS
Consignar en la historia clínica todos los datos respecto al
paciente en forma real, completa, concisa, legible y
oportuna.
Dar continuidad del cuidado proporcionado por el
profesional de enfermería mediante los registros que
realiza

23. Los registros de enfermería
Cinco tipos de registros:
• Medidas terapéuticas aplicadas por diversos
miembros del equipo de salud.
• Medidas terapéuticas indicadas por el médico y
aplicadas por la enfermera.
• Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera.
• Conducta del paciente.
• Otras observaciones (edo de salud, respuestas
específicas del paciente al tratamiento y los
cuidados).

24. Como hacer los registros de
enfermería
• Llenar el encabezado con: N° de expediente, nombre
completo del paciente, servicio y numeró de la cama.
• Colocar la fecha del día.
• Utilizar siempre bolígrafo no usar lápiz
• No dejar espacios en blanco y sin la utilizació n de
siglas

25. Como hacer los registros de
enfermería
•Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar
los cuidados, observaciones y procedimientos en forma
oportuna.
•Anotar los medicamentos en la hoja correspondiente, así
como dosis, hora y vía de administració n.
•En caso de error, no tachar ni borrar, colocar entre
paré ntesis y escribir la palabra error.

26. Como hacer los registros de
enfermería
Despué s de aplicar un tratamiento o ejecutar
algú cuidado, hacer las anotaciones, en este
n
orden:
1. Fecha
2. Hora
3. Clase de tratamiento o cuidado de enfermería.

27. Como hacer los registros de
enfermería
• Informar siempre a la Enfermera las equivocaciones
registradas.
• Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se
entienda su nombre cada que se realice una anotació n,
inicial del nombre de pila, apellido y seguido de la rúbrica.
• Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.

28. Como hacer los registros de
enfermería
•Hacer las anotaciones en el momento de realizar la
actividad y no al finalizar el turno.
•Los procedimientos de rutina: bañ o, aseo de unidad
no es necesario registrarlos en las notas de enfermería.
•Realizar nota de enfermería de egreso, consignando
las condiciones de salud del paciente y la educació n
brindada.

31. Recomendación en la redacción de
la nota de enfermería

32. Como hacer los registros de
enfermería
RECOMENDACIONES EN LA REDACCION
• Coherencia en la organizació n ló gica de cada una de las partes
del escrito entre sí.
• Si no existe cohesió n en el texto, en determinados fragmentos,
parecerá poco claro, redundante, extenso o corto.
• Sinó nimos. El uso de sinó nimos nos evita repetir una misma
palabra en un pá rrafo. El uso de un pronombre (lo, le) permite
darle sentido a una oració n mientras nos remitimos a lo leído
anteriormente.
• Emplear un pá
rrafo para cada cuidado

33. Norma Oficial del Expediente Clínico
Electrónico
Notas medicas
Historia clínica
Indicaciones medicas Hoja de enfermería

34. Hoja de enfermería

36. LA PRACTICA MEDICA
Quejas Solo 18,000 quejas por año de:
270 millones de consultas/año y
Juicios 3.3 millones de cirugías/año
Informe Presidencial 2006
En EEUU de 44,000 a 98,000
Mala Práctica muertes al año son atribuidos a
errores en la atención
hospitalaria/año.
Los errores médicos ocupan el
Errores 8o lugar en la mortalidad en EEUU,
por arriba de accidentes, cáncer de
médicos mama y SIDA