children fractures

1. PROF. DR. OSMAN AYNACI
DR. GÖKHAN TEVFİK ATEŞ

2. GİRİŞ
 Kural olarak hasta yaşı düştükçe remodelizasyon
potansiyeli artar.
 Çocuklarda anatomik redüksiyon erişkindeki aynı
yaralanma ile karşılaştırıldığında daha az önemlidir.

3. EPİDEMİYOLOJİ

4.  Olgunlaşmamış iskelet, çocuklardaki yaralanmaların tedavisini
etkileyen çeşitli eşsiz özelliklere sahiptir ;
 Strese karşı artmış esneklik
 Daha kalın periost
 Artmış remodelasyon potansiyeli
 Daha kısa iyileşme zamanı
 Fizislerin bulunması

5. Plastik (kalıcı) Deformasyon
 Travmayı takiben ortaya çıkan, kemiğin normal
anatomik yapısından farklı olan eğriliğe kemiğin
plastik (kalıcı) deformasyonu denir.
 Mevcut kuvvet kaldırıldığında kemik eski haline
dönebiliyorsa buna kemiğin elastik deformasyonu
denir.

6. Plastik (kalıcı) Deformasyon
 İlk klinik tanımlaması Borden’e maledilir.
 Çocuklarda ön kolda özellikle ulnada yaygındır.
 Plastik deformasyon redüksiyonu
 >20 dereceden açılanma + >4yaş ise yada
 Pronasyon/supinasyon kısıtlılığı mevcut ise

7. Torus Kırıkları
 En sık diafize ait korteksin lameller kemiği ile metafize
ati örgü kemik arasındaki geçişte meydana gelir

8. Yeşil Ağaç Kırığı
 Yeşil ağaç kırığında gerilimi karşılayan korteks tam olarak
kırılırken, kompresyon tarafındaki korteks ve periost sağlam
kalır
 Sağlam kompresyon tarafındaki kırığın tamamlanması
gerekli olduğu söylenmektedir fakat tartışmalıdır.
 Redukte etmek için gerilme yüzüne etki eden
fragmanların çözülmesi gereklidir.
 Başlangıçta deformite arttırılır (kırılıp kırılmaması
önemli değil)
 Ardından traksiyon ve redüksiyon
 Yeşil ağaç kırığında artmış refraktür olasılığı mevcuttur.

9. Çocuk- Erişkin Kırık Farkları
 Büyüme bozuklukları
 Çocuklarda oluşan kırık epifizi ilgilendiriyorsa büyüme
bozuklukları görülebilir.
 Kısalık , varus, valgus, recurvatum

10. Çocuk- Erişkin Kırık Farkları
 Remodelling
 Normal kemiğin kötü kaynamaya bağlı bozukluğunun
zamanla eski haline dönmesidir.
 Wolf kanunu ile açıklanabilir
 Çocuk yaşı (küçük>büyük)
 Kırılan bölge (metafiz>diafiz)
 Angulasyon yönü (ant/post>med/lat)
 Üst extremite > alt extr.

11. Çocuk- Erişkin Kırık Farkları
 İyileşme hızı
 Kanlanma iyi, hcsel aktivite yüksek olduğundan çabuk
kaynarlar
 Kaynamama
 Nadiren görülür, eklemi ilgilendiren kırıklarda olabilir
 Aşırı uzama
 Uzun kemik kırıklarından sonra kırığa komşu metafzin
aşırı stimülasyonu sonrası

12. Anatomi
 Çocuklarda kemik erişkinlere göre birim başına daha
fazla su ve daha az mineral içerir.
 Pediatrik kemik daha düşük bir elastisite modulusune
(daha az kırılgan) ve erişkin kemiğe göre daha yüksek
son gerilime sahiptir.
 Erişkin kemiğine göre kompresyondan çok gerilmeye
daha dirençlidir.

13. Anatomi
 Geniş uzun kemikler (klavikula-humerus-radius-ulna-
femur-tibia-fibula) her iki ucunda fizise sahiptir.
 Küçük tübüler kemikler (metakarp-metatars-falanks)
sadece tek bir fizis içerirler.
 Doğumda distal femur bazende prox. tibia hariç tüm
epifizler tamamen kıkırdak yapıdadır.

14. Epifiz-Fizis
 Doğumda her bir epifiz (distal femur hariç) her bir uzun kemiğin
ucunda tamamen kıkırdak yapıdaki kondroepifizden meydana
gelir
 Herbir kondroepifiz için karakteristik
bir zamanda ikicil kemikleşme merkezi
oluşur ve kemik matürütesi sırasında
kıkırdak alan kemik ile yer değiştirene
kadar kademeli olarak genişler.

15. Epifiz-Fizis
 Kıkırdak kemik değişimi vaskulariteye bağlıdır.
 Matürite tamamlanınca sadece eklem
kıkırdağı kalır.
 Fizise bitişik bölge metafize ayrı paralel
bir subkondral plak oluşturarak
radyolojik olarak karakteristik parlak fizis
hattını oluşturur.

16. Epifiz-Fizis
 Büyüme plağı veya fizis, enkondral kemikleşme yoluyla
kemik ekleyen temel yapıdır.
 Fizisin primer fonksiyonu hızlı ve entegre biçimde
enine ve boyuna büyümedir.

17. Epifiz-Fizis
 Epifiz dış yüzeyi, eklem kıkırdağı veya
perikondriyumdan oluşur.
 Perikondriyuma kas lifleri, tendonlar ve
ligamentler direk olarak tutunabilirler.
 Perikondriyum epifizin kendi etrafına doğru aralıksız
büyümesine katkıda bulunur ve periost içine farkedilmeyecek
şekilde karışır.
 Periost/perikondriyum doku devamlılığı epifiz/metafiz
bileşkesinin biyomekanik dayanıklılığına katkıda bulunur.

18. Epifiz-Fizis
 Germinal ve prolifertif : hcsel prof.
 Hipertrofik ve Provizyonel kalsifikasyon :
matriks üretimi,hcsel hipertrofi, apopitozis,
matriks kalsifikasyonu
 Ranvier bölgesi : fibroblast, kondroblast,
Osteoblast içerir. Periferik büyüme
 La croix halkası :metafizyel periosteum ile
Kartilaj epifizi birbirine bağlayan fibröz yapı
Epifiz-metafiz stabilitesini sağlar

19. Epifiz Kanlanması

20. SINIFLANDIRMA
 Poland fiziyel kırıkların ilk sınıflandırmasını 1898
yılında ortaya koymuştur.
 Orijinal poland şemasının modifikasyonu Aitken,
Salter ve Harris, Ogden ve ark. ve Peterson ve ark.
tarafından modifiye edilmiştir.
 Güncel olarak ilk kez 1965 te yayınlanmış olan Salter ve
Harris sınıflandırması literatürde sabit yer edinmiştir.

21. Salter Harris Tip I

22. SALTER HARRİS TİP II

23. Salter Harris Tip II

24. Salter Harris Tip III

25. Salter Harris Tip III

26. Salter Harris Tip IV

28. Salter Harris Tip V

29. Tedavi İlkeleri
 Kalın periost redüksiyona yardımcıdır ve aşırı
korreksiyonu önler
 Kırık hattında periosteal interpozisyon nedeniyle
redüksiyon gerçekleşmeyebilir.
 Ekleme yakın ve hareket ekseninde açılanması olan
kırıklar düzelir.
 Varus valgus bir miktar düzelir.
 Rotasyonlar kalıcıdır düzelmezler.

30.  Açılanmalar ;
 Üst extr > alt extr
 Valgus > varus
 Fleks def. > exts def.
 Proximal def. > distal def (alt extr)
daha iyi düzelir.
 Salter Harris tip III- IV kırıklarda 2mm fazla kayma
var ise AR + İF gereklidir.

31.  Kapalı redüksiyon manevraları ikiden fazla
denenmemelidir
 Alçı ve atelden sonra nörovaskuler muayene yapılmalıdır.
 Cerrahi redüksiyon gerekrse anatomik redüksiyn yapılmalı
 Fazla tespit materyali kullanmamalı ve erken çıkarılmalıdır.
 Koplikasyonlar dikkatle izlenmelidir.

32. Cerrahi Gerektiren Kırıklar
 Deplase intraartiküler kırıklar Salter Harris Tip III-IV
 Humerus lateral-medial kondil ayrışmış kırığı (>2mm)
 İnstabil monteggia kırıklı çıkığı
 Radius boyun kırığı (açılanma >25-30 derece)

33. Cerrahi Gerektiren Kırıklar
 Ayrılmış olekranon kırığı
 İnstabil ön kol kırıkları
 İnstabil vertebra kırıkları
 Femur boyun kırıkları

34. Cerrahi Gerektiren Kırıklar
 Ayrılmış patella kırıkları
 Eminentia kırıkları (acl yapışma yeri kopma kırığı)
 Akut dolaşım bozukluğu yapan kırıklar (suprakondiler
humerus- suprakondiler femur)

35. Komplikasyonlar
 Erken Dönem
 Kanama , şok
 Damar sinir lezyonu
 Yumuşak doku lezyonu
 Akut kompartman sendromu
 Gangren, sepsis

36.  Geç dönem
 Malunion (deformite ve açılanmalar)
 Büyüme kusurları (fizis kırıkları)
 Osteomiyelit (açık kırıklar)
 Volkman iskemisi
 Nounion
 Aseptik nekroz
 Myositis ossifikans

37. Klavikula
 En sık görülen uzun kemik kırığı
 Yenidoğanda 1 haftada kaynama (tespit gerek yok)
 İnfantlarda basit askılar (2-3 hafta)
 >5-6 yaş sekiz bandajı (4 hafta)

38. Proximal Humerus
 Humerus büyümesi %80 prox. olduğundan şekillenme
potansiyeli yüksek
 Genelde Salter Harris tip I-II kırıklardır ve konservatif tedv
edilir. (yenidoğan-1hft , 1-4yaş 10 gün , 5-12 yaş 2-3 hft)
 Kabul edilebilir açılanmalar ;
 1-4 yaş : 70 dereceye kadar açılanma
 5-12 yaş :40-45 derece ve diafiz çapının %50si kayma
 12 yaş :15-20 derece ve diafiz çapı <%30

39. Pediatrik Dirsek

40. Suprakondiler
 %90 extansiyon tipi,ligamentler lakse
 En sık vasküler yaralanma
 radiyal sinir zedelenmesi
 Ant inraosseöz sinir (1-2 parmak fleksiyon bozuk)
 Fleksiyon tipinde en sık ulnar sinir zed.
 Modifiye gartland snf (nondep,post menteşeli,deplase)
 Deplase kırıklar açık-kapalı red. + pinleme(2 lat, 2lat-
1med)
 3 hafta sonunda harekete başlanmalıdır.

43. Monteggia kırıklı çıkık
 Prox. Ulna kırığı + radius başı çıkık
 Bado sınıflaması (raidus ön-arka-lat,rad+ulna)
 %20 de nörolojik defisit
 En sık post introosseöz

44. Ön kol kırıkları
 Genellkle kapalı red (konservatif)
 Proksimal kırıklarlarda özellikle montegiada
supinasyonda
 Kabul edilebilir def ;
 <8 yaş : 30 derece ye kadar
 8-10 yaş: 10-20 derece açılanma
 >10 yaş : 10 dereceden fazla olmamalı
 Alçı en az 6 hafta tutulmalı

45. Kalça kırıkları
 Ortopedik acildir.
 Kapalı red + çivileme
 Açık red + çivileme
 Transepifizyal: avn riski %80-100
 Transservikal: avn %50 ,en sık
 Servikotrokanterik: avn %20-30
 İntertrokhanterik : damarlanma iyi , avn riski düşük

46. Femur Cisim Kırıkları
 0-2 yaş:
 pavlik badajı veya pelvipedal alçı(4 hft)
 10 gün bryant traksiyonu(kalça 90,diz tam ext) kallus
görülünce pelvipedal alçı (4hft)
 2 cm kısalık ve 30 dereceye kadar angulasyon

47. Femur Cisim Kırıkları
 2- 10 yaş :
 <2cm overriding ppa
 >2 cm 90-90 ppa veya 3-4 hafta russel traksiyonu (60-30)
kallus görülünce ppa (4hft)
 2cm kısalık ve 20 derece angulasyon
 >12 yaş: cerrahi tedv (plak,extr tespit,im tespit)
 Frontal planda 10 derece açılama kabul edilebilir.

48. Pediatrik diz
 Eminentia kırıkları :
 Deplase ise dikişlerle tutturulur
 10-20 derece fleksiyonda alçı (4-6 hft)
 Sonrasında harekete başlanır

49. Tibia- fibula kırıkları
 Tedavi büyük oranda konservatiftir.
 İzole tibia kırıkları varusa tibia + fibula kırıkları
valgusa gitmeye yatkındır.
 Kabul edilebilir redüksiyon;
 Kırık uçlarında %50 temas
 <1cm kısalma
 Sagital koronal planda 5-10 derece açılanma

50. Tibia- fibula kırıkları
 Cerrahi tedv end :
 Açık kırıklar
 Redüksiyon sağlanamayan durumlar
 Damar yaralanması ile birlikte
 Femur kırığı ile birlikte
 Kompartman sendr olan kırıklar