pruebas de rutina y especiales de coagulacion

1. Interpretación de las pruebas deInterpretación de las pruebas de
Coagulación.Coagulación.
Q.C. Carlos Virgen Cruz.Q.C. Carlos Virgen Cruz.
IL WERFEN.IL WERFEN.

2. Coagulación:
Proceso biológico destinado a la transformación
de una glicoproteína plasmática, el fibrinógeno,
en un polímero insoluble, la fibrina, con el fin de
evitar pérdidas sanguíneas

3. Coagulación:
Sistema de defensa que mantiene la integridad
del sistema circulatorio. Puede ser considerado
como un mecanismo para consolidar rápida-
mente un tapón de plaquetas inestable por un
coágulo de fibrina químicamente estable

4. HemostasiaHemostasia
PrimariaPrimaria
•Factores de Coagulación
•F. Tisular
•Calcio
•Supe rficie
fo sfo lípido s
HemostasiaHemostasia
SecundariaSecundaria
•Endo te lio
•Plaq ue tas
•FvW
Tapón PlaquetarioTapón Plaquetario Coágulo de FibrinaCoágulo de Fibrina
Cese de la HemorragiaCese de la Hemorragia

5. Hemostasia Primaria
• VASOS SANGUINEOSVASOS SANGUINEOS
• PLAQUETAS.PLAQUETAS.

6. HEMOSTASIA SECUNDARIAHEMOSTASIA SECUNDARIA
• FACTORES DE COAGULACIONFACTORES DE COAGULACION

7. I.I. FASE VASCULARFASE VASCULAR
Vasoconstricción refleja.Vasoconstricción refleja.
II.II. FASE PLAQUETARIAFASE PLAQUETARIA
Adhesión y Agregación plaquetaria.Adhesión y Agregación plaquetaria.
III.III. FASE PLASMATICAFASE PLASMATICA
Cascada de la Coagulación.Cascada de la Coagulación.
IV.IV.FIBRINOLISIS.FIBRINOLISIS.
HEMOSTASIAHEMOSTASIA

8. F. TisularF. Tisular
F. CoagulaciónF. CoagulaciónPlaquetasPlaquetas
EndotelioEndotelio
Hemostasia PrimariaHemostasia Primaria Hemostasia SecundariaHemostasia Secundaria

9. Función de la CoagulaciónFunción de la Coagulación
Interaccionar entre cInteraccionar entre células y factoresélulas y factores
de la coagulaciónde la coagulación
FormaciFormación de Fibrinaón de Fibrina
Formar Coágulo y detener
hemorragia

10. COAGULACIÓN
Características de la Hemostasia.
• LOCALIZADA.LOCALIZADA.
• AMPLIFICADA.AMPLIFICADA.
• REGULADA.REGULADA.
• TRANSITORIA.TRANSITORIA.

11. COAGULACIÓN

12. COAGULACIÓN

13. COAGULACIÓN

14. COAGULACIÓN
Coagulation Over Multiple Structures
Tq, Nk,t,1 = PN,M nMj,t−h fNi,Mj, Nk,t −hβNi,Mj,t−hvq,Ni,t
i =1
k−1
∑








j =1
k
∑








M =1
NT
∑
Tq, Nk,t,2 = QI,M,N nMj,t−h fIi,Mj,Nk,t−hβIi,Mj,t−hvq,Ii,t
i=1
k
∑








j =1
k
∑








I=1
NT
∑
M =1
NT
∑
Tq, Nk,t,3 = 1− LN,M( )1− fNk,Mj,Nk,t −h( )+ LN,M[ ]βNk,Mj,t−hnMj,t−h
M =1
NT
∑







j=1
NB
∑
vq,Nk,t =
vq,Nk,t−h + h Tq,Nk,t,1 + Tq, Nk,t,2( )
1+ hTq,Nk,t,3
NT = number of distributions NB = number of size bins

15. Por qué y para qué se solicita
una prueba analítica
Chequeo preoperatorio.
Confirmar un cuadro clínico.
Establecer un diagnóstico.
Controlar un tratamiento.

16. Utilidad Clínica de los tests
de Hemostasia
Rutina
Hemofilias
Trombosis:
– Tromboembolismo Venoso
– Trombofilia Familiar
– Síndrome Antifosfolípido
– CID
Control Terapias Anticoagulantes:
– Terapia Anticoagulante Oral (TAO)
– Terapia Anticoagulante con Heparina

17. CLASIFICACION DE LASCLASIFICACION DE LAS
PRUEBAS DE COAGULACIONPRUEBAS DE COAGULACION
PRUEBAS DE RUTINA
PRUEBAS ESPECIALES HEMOFILICAS
PRUEBAS ESPECIALES TROMBOFILICAS
PRUEBAS ESPECIALES FIBRINOLITICAS.

18. PRUEBAS DE RUTINAPRUEBAS DE RUTINA
TIEMPO DE PROTROMBINA
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL ACTIVADA.
TIEMPO DE TROMBINA.
TIEMPO DE SANGRADO.
CUENTA DE PLAQUETAS.

19. VIIa+FT
X
Xa
IX
IXa
II IIa
Fibrinógeno Fibrina
VIII
Ca++
PL
V Ca++ PL
XI XIa
Tiempo de
protrombina
(TP)Tiempo de
tromboplastina
parcial (TTP)
Hemostasia In vitro
XII
XIIa
HMWK Vía extrínseca
Vía intrínseca

20. TIEMPO DE PROTROMBINATIEMPO DE PROTROMBINA
FUNDAMENTOFUNDAMENTO
Plasma + Tromboplastina Tisular + CaCl2 Coagulo
PUNTOS A TOMAR EN CONSIDERACIONPUNTOS A TOMAR EN CONSIDERACION
La Tromboplastina pueden ser de origen Humano o Animal.
Las más cercanas a 1.0 son las recomendables.
El reporte de resultados para pacientes con TAO será con el INR.
Para el resto de los pacientes será en segundos contra testigo.
Cada Laboratorio establecerá sus valores de referencia.

22. Interpretación ClínicaInterpretación Clínica
El TP se emplea como prueba de evaluación preoperatoria y se
prolonga en los siguientes casos:
•Deficiencia congénita o adquirida de FII, FV, FVII y FX.
• Tratamiento con anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina
K tales como la warfarina o cumarina.
• Falla hepática.
• Coagulación intravascular diseminada (CID).
• Hipofibrinogenemia.
•Período neonatal.
• Desórdenes de reabsorción intestinal.
• Obstrucción biliar.

23. Interpretación ClínicaInterpretación Clínica
El TP se emplea como prueba de evaluación preoperatoria y se
acorta en los siguientes casos:
• Embarazo.
• Estados pretromboticos.
• Después de la administración de altas dosis de anticonceptivos
orales.
• Después de operaciones quirúrgicas.
• Durante el período postparto.

24. Algoritmo para la prueba de TTPaAlgoritmo para la prueba de TTPa

25. TIEMPO DE TROMBOPLATINATIEMPO DE TROMBOPLATINA
PARCIAL ACTIVADAPARCIAL ACTIVADA
FUNDAMENTOFUNDAMENTO
Plasma + Tromboplastina Parcial + Activador + CaCl2 Coagulo
PUNTOS A TOMAR EN CONSIDERACIONPUNTOS A TOMAR EN CONSIDERACION
La Tromboplastina parcial actúa como sustituto plaquetario.
Existen diversos activadores tales como: Acido Elagico, Caolín
Silica micronizada que le confieren sensibilidad a la prueba.
Ayuda a monitorear la Terapia con Heparina.
El reporte de los resultados es en segundos contra testigo y la
Razón.
Cada laboratorio debe establecer sus valores de referencia.

26. Interpretación ClínicaInterpretación Clínica
El TTPa se emplea como prueba de evaluación preoperatoria y se
alarga en los siguientes casos:
• Deficiencias de FVIII, FIX, FXI, FXII, precalicreina
y cininogeno de alto peso molecular.
• Falla hepática (cirrosis, hepatitis, ictericia).
• Coagulación Intravascular diseminada.
• Anticuerpos circulantes específicos para algún factor de la vía
intrínseca y vía común.
• Inhibidores tipo lúpico.
• Durante la terapia con heparina de alto peso molecular y agentes
trombolíticos.

27. Interpretación ClínicaInterpretación Clínica
El TTPa se emplea como prueba de evaluación preoperatoria y se
acorta en los siguientes casos:
• Estrés.
• Ejercicio.
• Embarazo.
• Estado post parto.
• Cirugía.
• Administración de estrógenos
• Desordenes tromboembolico.

28. Algoritmo para la prueba de TTPaAlgoritmo para la prueba de TTPa

29. Algoritmo para la prueba de TTPaAlgoritmo para la prueba de TTPa

30. Condiciones asociadas a TTPaCondiciones asociadas a TTPa
alargadosalargados
Pero sin Hemorragia.Pero sin Hemorragia.
Deficiencia:
Factor XII
Cininogeno de alto peso molecular.
Precalikreina
Anticoagulante Lúpico
Exceso de Citrato de sodio

31. TIEMPO DE TROMBINATIEMPO DE TROMBINA
FUNDAMENTOFUNDAMENTO
Plasma + Trombina Bovina Coagulo
PUNTOS A TOMAR EN CONSIDERACIONPUNTOS A TOMAR EN CONSIDERACION
La Trombina es de origen Bovino invariablemente.
Se debe de estandarizar la concentración de la Trombina ya que
varían los tiempos de acuerdo a la concentración.
La trombina es muy sensible a la temperatura.
La muestra no debe ser tomada de cateter, ya que esta prueba
es la más sensible a Heparina.
Cada Laboratorio debe de establecer sus valores de referencia.

32. Determinación del Fibrinógeno deDeterminación del Fibrinógeno de
Clauss.Clauss.
FUNDAMENTOFUNDAMENTO
Plasma diluido 1:10 + Trombina Bovina Coagulo
PUNTOS A TOMAR EN CONSIDERACION
Se utiliza Trombina Bovina a una concentración de 100 unidades
Por mililitro.
La muestra se diluye para evitar interferencias con Heparina.
Cada laboratorio debe de obtener sus valores de referencia.

34. Interpretación ClínicaInterpretación Clínica
La concentración de Fibrinógeno disminuye en los siguientes
casos:
• Fibrinólisis descontrolada.
•Coagulación intravascular diseminada.
• Fibrinogenemia congénita (la proteína
prácticamente está ausente).
• Disfibrinogenemia (la concentración es normal pero funcionalmente
inactiva).
• Hipofibrinogenemia (disminución en la concentración).
• Hipodisfibrinogenemia (la concentración de la
proteína es baja con alteración en su función).

35. Interpretación ClínicaInterpretación Clínica
La concentración de Fibrinógeno aumenta en los siguientes casos:
• Diabetes.
• Infarto agudo del miocardio.
• Fenómenos trombóticos cadiovasculares.
• Embolia pulmonar.
• Trombosis.
• Infarto cerebral.
• Síndrome nefrótico.
• Síndromes inflamatorios y por obesidad.
• Hiperfibrinogenemias (aumento marcado de la concentración)

36. VIA INTRINSECA VIA EXTRINSECA
FXII
Calicreína
CAPM
FXIIa
FXI FXIa
FIX FIXa
Ca++
FVIIIa
FX
Ca++
y FL
FXa
FVII
Ca++ FT
FVIIa/FT
VIA COMUN
FII FIIa
FIBRINOGENO
FVa
Ca++
y FL
FIBRINA
FXIIIa
POLIMERO DE
FIBRINA

37. Diagnóstico en HemostasiaDiagnóstico en Hemostasia
primariaprimaria

39. Recuento plaquetario y morfología
- Autoanalizadores automáticos: número, tamaño (VPM),
amplitud de distribución (PDW), plaquetocrito (PCT).
- Microscopía óptica: plaquetas gigantes (Bernard-
Soulier), síndrome de la plaqueta gris, plaquetas
grandes o plaquetas pequeñas (Síndrome Wiskott-Aldrich).

40. Microscopia electrónica
- Altamente específica.
- Gran poder de resolución.
- Método para fijar las plaquetas, evitando su activación
y preservando su morfología.
- Estudio alteración de los gránulos, citoesqueleto, etc.

41. Tiempo de sangrado
PUNTOS A TOMAR EN CONSIDERARACION
Se utiliza presión constante de 40 mm de Mercurio.
Se utiliza Lanceta Simplate, que estandariza la punción a
5mm de largo y 1mm de profundidad.
Asegurarse de que el paciente no este tomando Aspirina.
Tiempo esperado de 2 a 9 minutos.

42. TS:TS:
 ↓↓ sensibilidad -sensibilidad - ↓↓ especificidad -especificidad - ↓↓
reproducibilidadreproducibilidad
Afectado por: frío, ejercicio, ansiedad,Afectado por: frío, ejercicio, ansiedad,
presión del corte, dirección de la incisión,presión del corte, dirección de la incisión,
“barrido” excesivo“barrido” excesivo

43. Agregación Plaquetaria
La medición de la agregación de las plaquetas o
agregometría plaquetaria fue descrita en 1962
por Born como una técnica para estimar la
cinética de la agregación de las plaquetas por
medio de turbidimetría (medición de la turbidez
o densidad óptica).

44. Agregometría
- ALT (agregometría por transmisión de luz): mide la
transmisión de la luz que atraviesa una muestra de
plasma rico en plaquetas (PRP) tras añadir un
agonista .
VENTAJAS DESVENTAJAS
Específico Preparación de la
muestra
Estudio de fármacos Personal cualificado
Volumen (limitación
muestras pediátricas)

45. Agregación plaquetaria in vitro
IIHEMA-ANM
Método óptico (Born, 1980)
Método potenciométrico (Challen,
1982)

46. Agregación Plaquetaria
En la actualidad existen dos métodos diferentes
para el estudio de la agregación plaquetaria: el
método óptico original con plasma rico en
plaquetas (PRP) y el método de impedancia con
sangre completa.

48. Este estudio mide en tiempo real la agregación
de las plaquetas en una muestra de PRP
mediante aclaramiento óptico. Esta prueba
requiere un agregómetro (espectrofotómetro) en
el que se deposita la muestra de PRP en un
recipiente o cubeta de incubación a 37°C,
Agregación Plaquetaria

49. La preparación del PRP requiere la
separación de los eritrocitos y leucocitos del
plasma y las plaquetas en una muestra de
sangre completa, mediante centrifugación
lenta (1000 rpm) durante 15 minutos.
Agregación Plaquetaria

50. La calibración de la trasmisión de la luz a
través del PPP (plasma claro) se ajusta al
100%; la transmisión de luz a través del PRP
(plasma turbio u opaco) entonces se ajusta a
0%
Agregación Plaquetaria

51. Agregación Plaquetaria
PPP la trasmisión de
luz es del 100%
PRP la trasmisión
de luz es del 0%
0%0%
50%50%
100%100%

52. agregación
inhibición de la
agregación
tiempo (min)
%T

53. Después, se agrega una de varias sustancias
conocidas por su efecto agonista sobre las
plaquetas, con la finalidad de inducir
agregación de las plaquetas y simular in vitro
lo que sucede in vivo.
Agregación Plaquetaria

54. En un estudio de rutina se incluyen:
epinefrina, ADP, colágena, ácido
araquidónico, trombina y ristocetina (un
antibiótico que estimula la agregación por
aumento de la unión de FvW a la GP Ib).
Agregación Plaquetaria

55. Mientras se realiza este proceso, la luz pasa a
través de la cubeta con el PRP y se captura por
el detector o fotocelda en el lado
opuesto. Conforme las plaquetas se agregan en
respuesta al agonista, el PRP se aclara y se
transmite mayor cantidad
de luz. La transmisión de la luz se mide en
tiempo real se grafica el porcentaje del
aclaramiento de la muestra.
Agregación Plaquetaria

56. Fuente de luz
Fuente de luz
Plasma rico
en
plaquetas
Epinefrina Gráfica
Gráfica

57. Curva típica de agregación
plaquetaria.
El número 1 agregación primaria, el número 2 meseta yEl número 1 agregación primaria, el número 2 meseta y
número 3 agregación secundaria.número 3 agregación secundaria.

59. Agregación Plaquetaria
La agregometría en PRP es sensible a la
cifra de plaquetas. Como en otros estudios
de la función plaquetaria, la
trombocitopenia menor de 100x109/L o la
trombocitosis mayor de 400x109/L pueden
alterar los resultados y se
debe tener en cuenta para su
interpretación.

60. Valores normales de agregación
plaquetaria según cada agonista
AgonistaAgonista ConcentraciónConcentración Agregación (%)Agregación (%)
ADPADP 55 μμMM 68-8868-88
10 μ10 μMM 71-8871-88
AcidoAcido
araquidónicoaraquidónico 0.5 mM0.5 mM 74-9974-99
ColágenaColágena 22 μμg/mLg/mL 70-9470-94
EpinefrinaEpinefrina 55 μμMM 78-8878-88
RistocetinaRistocetina 1.25 mg/mL1.25 mg/mL 8787

61. Recuento de plaquetas:
92.000 / mm3 (en cámara)
Macroplaquetas (frotis)

62. Agregometría en sangre completa por
método de impedancia
En 1980, Cardinal y Flower31 desarrollaron un
método por el que la agregación plaquetaria se
puede medir en sangre completa mediante
impedancia eléctrica, en donde se coloca una
muestra de sangre en una cubeta o recipiente a
37°C, se colocan dos electrodos de platino a
distancia fija y entre los electrodos se aplica una
corriente eléctrica

63. Agregometría en sangre completa por
método de impedancia
La adición de un agonista (ADP, epinefrina,
colágena o ristocetina) estimula la agregación
de las plaquetas en la superficie de los
electrodos, lo que impide el flujo de la
corriente eléctrica.

64. El aumento en la resistencia al flujo de
electricidad es proporcional a la agregación
de las plaquetas en torno a los electrodos y
se genera una
curva de agregación
Agregometría en sangre completa por
método de impedancia

65. Este método elimina varias de las variables
confusas en la preparación de PRP, ya que no
se requiere, además de ser más simple y fácil de
realizar.
Agregometría en sangre completa por
método de impedancia

66. En estudios comparativos se reporta que esta
técnica proporciona resultados similares a los
que se obtienen con el método clásico
(turbidimétrico) y que es superior para vigilar
tratamientos antiplaquetarios y en el
diagnóstico y seguimiento de estados de
hiperactividad plaquetaria (por ejemplo:
síndrome de la plaqueta pegajosa)
Agregometría en sangre completa por
método de impedancia

67. Interpretación.
Sindrome de Bernal Soulierd
ADPADP EpinefrinaEpinefrina
RistocetinaRistocetinaColagenaColagena

68. Interpretación.
Trompastenia de Glazmann
ADPADP EpinefrinaEpinefrina
ColagenaColagena
RistocetinaRistocetina

69. Interpretación.
Poza de almacenamiento
ADPADP EpinefrinaEpinefrina
ColagenaColagena
RistocetinaRistocetina

70. Interpretación.
Poza de almacenamiento
ADPADP RistocetinaRistocetina
ColagenaColagena
EpinefrinaEpinefrina
AcidoAcido
AraquidonicoAraquidonico
SerotoninaSerotonina

71. Interpretación
TranstornosTranstornos
De almaceniamientoDe almaceniamiento
Sindrome deSindrome de
Bernad SoulierBernad Soulier
Trombastenia deTrombastenia de
GlazmannGlazmann
Control NormalControl Normal
Efecto de laEfecto de la
AspirinaAspirina
EpinefrinaEpinefrina ADPADP ColagenoColageno RistocetinaRistocetina Ac AraquidonicoAc Araquidonico

72. CITOMETRIA DE FLUJO
Plaquetas sin estimular Plaquetas estimuladas
Histograma
De fluorescencia

73. Citometría de Flujo (CF)
- Doble marcaje: AcMo específico para marcaje
plaquetario, y otro para marcar el Ag problema.
- Estudio defectos Gp de membrana (TG, SBS).
VENTAJAS DESVENTAJAS
Muestra pequeña Instrumentos caros
Estudio de activación
con poca manipulación
Personal especializado
Nuevos Anticuerpos Tiempo de estudio
limitado
Trombopenia Plaquetas circulantes

74. TOMA DE MUESTRA: 5 mL de sangre.
ANTICOAGULANTE (1:10): citrato de sodio3.8%, EDTA 2%, PFA 1%?
PANEL DE MONOCLONALES: ISOTIPO-FITC / PE
CD42b ( Ib ), CD41 ( IIb ), CD61 ( IIIa ), CD29 ( Ia ) , CD36 ( GPIV )
IIHEMA-ANM
MARCACION EN SUPERFICIE

75. TROMBOASTENIA DE GLAZMMAN
MARCACION EN SUPERFICIE
MM MM
KG
KG

76. Dispersión frontal-
Tamaño
(FSH)
P: 202
Madre: 65
Control: 47
P
P
P
CD 42-b (GP Ib)
(IMF)
P:25
Madre: 171
Control: 257
CD61 (GP IIIa)
(IMF)
P: 389
Madre: 176
Control: 167
Paciente
Madre
Sindrome de BERNARD SOULLIERD

77. Hemostasia
HemofiliaHemofilia TrombofiliaTrombofilia
(sangrado)(sangrado) (trombosis)(trombosis)
NormalNormal

78. HEMOFILIAS
Enfermedad hemorrágica debida a la ausencia
de una o varias proteínas plasmáticas (factores)
de la coagulación.
– Congénitas: ausencia de un factor.
– Adquiridas: ausencia de varios factores.
La gravedad de la hemorragia se correlaciona
con el nivel plasmático del factor.

80. PRUEBAS PERFIL HEMORRAGICO
 Recuento de plaquetas
 Tiempo de sangría
 TP
 TTPA
 Fibrinógeno Derivado
 Fibrinógeno Clauss
 F von Willebrand
 F XIII
 Inhibidor de la plasmina
• FII-FV-FVII-FX
• FVIII-FIX-FXI-FXII-
PK-QAPM
• Fibrinógeno

81. PRUEBAS ESPECIALESPRUEBAS ESPECIALES
HEMOFILICASHEMOFILICAS
DOSIFICACION DE FACTORES DE LA
COAGULACION.
DETERMINACION DEL FACTOR DE
VON WILLEBRAND.
FIBRINOGENO DE CLAUSS.

82. Dosificación de Factores de laDosificación de Factores de la
CoagulaciónCoagulación
 VIA EXTRINSECA. EN BASE AL TIEMPO DE PROTROMBINA.
1. DILUCION 1:5 CON PLASMA PROBLEMA Y PLASMA
DEFICIENTE.
2. REALIZAR DILUCION 1:10 CON AMORTIGUADOR DEL
PLASMA.
3. REALIZAR UN TIEMPO DE PROTROMBINA.
 VIA INTRINSECA. EN BASE AL TIEMPO DE
TROMBOPLASTINA PARCIAL.
1. DILUCION 1:5 CON PLASMA PROBLEMA Y PLASMA
DEFICIENTE.
2. REALIZAR DILUCION 1:10 CON AMORTIGUADOR DEL
PLASMA.
3. REALIZAR UN TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL
ACTIVADO.

85. Dosificación del Factor de VonDosificación del Factor de Von
Willebrand.Willebrand.
Determinación Cuantitativa del Factor de
Von Willebrand.
Determinación Cualitativa del Factor de
Von Willebrand.

87. Hemostasia
HemofiliaHemofilia TrombofiliaTrombofilia
(sangrado)(sangrado) (trombosis)(trombosis)
NormalNormal

88. ESTADO TROMBOFILICOESTADO TROMBOFILICO
Definición
Egeberg O. Inherited antithrombin III deficiency causing thrombophilia.Egeberg O. Inherited antithrombin III deficiency causing thrombophilia. Thromb Diath HaemorrhThromb Diath Haemorrh
1965;13:516-30.1965;13:516-30.
Es un estado clínico alterado
ocasionado por un incremento en
la tendencia a formar trombos o
“coágulos” en el sistema vascular,
tanto arterial como venoso.
La trombosis no tiene un origen
único, más bien tiene un origen
multifactorial, donde confluyen
factores hereditarias y/o
adquiridos.

89. Trombofilia PrimariaTrombofilia Primaria Trombofilia SecundariaTrombofilia Secundaria
Deficiencia AT IIIDeficiencia AT III Edad mayor 45 añosEdad mayor 45 años
Deficiencia de PCDeficiencia de PC ObesidadObesidad
Deficiencia de PSDeficiencia de PS Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca
Deficiencia del IVFTDeficiencia del IVFT CirugíaCirugía
RPCa y FV LeidenRPCa y FV Leiden EmbarazoEmbarazo
Deficiencia del Factor XIIDeficiencia del Factor XII Empleo de estrógenosEmpleo de estrógenos
Mutación 20210 del gen deMutación 20210 del gen de
la protrombinala protrombina
InmovilizaciónInmovilización
prolongadaprolongada
Deficiencia deDeficiencia de
PlasminógenoPlasminógeno
Anticoagulante LúpicoAnticoagulante Lúpico
HiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia AterosclerosisAterosclerosis
Clasificación de la TrobofiliaClasificación de la Trobofilia

90. Indicadores clínicosIndicadores clínicos
Historia familiar de trombosis.Historia familiar de trombosis.
Trombosis recurrente sin factoresTrombosis recurrente sin factores
predisponentes aparentes.predisponentes aparentes.
Trombosis en sitios inusuales.Trombosis en sitios inusuales.
Trombosis a edad temprana (menos de 40Trombosis a edad temprana (menos de 40
años).años).
Resistencia a la terapia antitrombóticaResistencia a la terapia antitrombótica
convencional.convencional.

91. ¿Porqué merece la pena realizar
el estudio de trombofilia?
Permite explicar el porqué del episodio.
Su conocimiento puede implicar conductas terapéuticas
específicas:
– Particularidades farmacológicas.
– Intensidad y prolongación del tratamiento.
Permite adoptar actitudes preventivas en familiares
portadores de defectos que no hayan presentado clínica
manifiesta.

92. ¿Cuál es el perfil idóneo de
trombofilia?
Antitrombina 1965 Egeberg
Proteína C 1981 Griffing
Proteina S 1984 Comp
RPCa 1993 Dahlbach
FV Leiden 1994 Bertina
Homocisteína 1995 Den Heijer
Protrombina 20210 1996 Poort
FVIII 1997 Varios autores
Ac anti-fosfilipidos 1995 Brandt

93. DefectoDefecto PrevalenciaPrevalencia CaracterísticaCaracterística
Deficiencia AT IIIDeficiencia AT III 1 – 2%1 – 2% AD / TVAD / TV
Deficiencia de PCDeficiencia de PC 1 – 5%1 – 5% AD / TVAD / TV
Deficiencia de PSDeficiencia de PS 1 – 5%1 – 5% AD/ TV Y TAAD/ TV Y TA
Anticuerpo antifosfolípidosAnticuerpo antifosfolípidos 8 – 14%8 – 14% TATA
RPCa y FV LeidenRPCa y FV Leiden 20 – 30%20 – 30% AD/ TV Y TAAD/ TV Y TA
Elevados Niveles de FactorElevados Niveles de Factor
VIII y IXVIII y IX
20 - 25% y20 - 25% y
10% .10% .
TVTV
Mutación 20210 del gen de laMutación 20210 del gen de la
protrombinaprotrombina
5 – 10 %5 – 10 % AD / TVAD / TV
Deficiencia de PlasminógenoDeficiencia de Plasminógeno 1 – 2%1 – 2% AD / TVAD / TV
HiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia 10 – 25%10 – 25% TVTV

94. PRUEBAS ESPECIALESPRUEBAS ESPECIALES
TROMBOFILICAS Y FIBRINOLITICASTROMBOFILICAS Y FIBRINOLITICAS

95. Objetivo de las pruebas del perfilObjetivo de las pruebas del perfil
TromboticoTrombotico
Identificar con precisión el defectoIdentificar con precisión el defecto
concreto en los sujetos afectados, tanto enconcreto en los sujetos afectados, tanto en
aquellos que han desarrollado síntomasaquellos que han desarrollado síntomas
trombóticos, así como en lostrombóticos, así como en los
asintomáticos.asintomáticos.
Tratamiento profiláctico de individuosTratamiento profiláctico de individuos
con predisposición a trombosis.con predisposición a trombosis.

96. RECOMENDACIONES PARA LARECOMENDACIONES PARA LA
OBTENCIÓN DE MUESTRA.OBTENCIÓN DE MUESTRA.
 No tomar muestras durante la etapa aguda deNo tomar muestras durante la etapa aguda de
trombosis, esperar 12 semanas después deltrombosis, esperar 12 semanas después del
evento agudo.evento agudo.
 No tomar muestras para Proteína C y S enNo tomar muestras para Proteína C y S en
pacientes con Terapia Anticoagulante Oral.pacientes con Terapia Anticoagulante Oral.
 La AT-III y el Plasminógeno puedenLa AT-III y el Plasminógeno pueden
determinarse bajo tratamiento condeterminarse bajo tratamiento con
anticoagulante oral.anticoagulante oral.

97. Métodos utilizados en elMétodos utilizados en el
diagnóstico de Trombofílias.diagnóstico de Trombofílias.
COAGULOMETRICOS.COAGULOMETRICOS.
CROMOGENICOS.CROMOGENICOS.
INMUNOLOGICOS.INMUNOLOGICOS.
BIOLOGIA MOLECULAR.BIOLOGIA MOLECULAR.

98. MARCADORES DE LAMARCADORES DE LA
ACTIVIDAD PROCOAGULANTE.ACTIVIDAD PROCOAGULANTE.
FIBRINOPEPTIDO A.FIBRINOPEPTIDO A.
FRAGMENTO 1 + 2 DE LAFRAGMENTO 1 + 2 DE LA
PROTROMBINA.PROTROMBINA.
COMPLEJO TROMBINA-COMPLEJO TROMBINA-
ANTITROMBINA.ANTITROMBINA.
COMPLEJO PLASMINA-COMPLEJO PLASMINA-αα 22
ANTIPLASMINA.ANTIPLASMINA.
DIMERO D.DIMERO D.

100. SUPERFICIE
CELULAR
PDF y D-DPDF y D-D
TROMBINA
TROMBOMUDULINA
AT-III
HEPARAN
SULFATO
t-PA
PAI-1
t-PA/PAI-1
PLASMINOGENO PLASMINA
PAPPAP
αα2-AP2-AP
FIBRINOGENO
FIBRINA
FPA
PROTROMBINA
TROMBINA
F1+2
TATPCaPCPPC
Xa
Va
PFX
X
PFIX
IX
IXa
VIIIa
SUPERFICIE
CELULAR
FT
VIIa
PS

101. Anticuerpos Anti-Dímero D unidas a partículas de latex
En Presencia de D-Dimero:
Las particulas de Latex se aglutinan, la suspension se clarifica.Las particulas de Latex se aglutinan, la suspension se clarifica.
Principio del Metódo de Dimero DPrincipio del Metódo de Dimero D

102. 0
100
200
300
400
500
0,5 0,7 0,9 1 ,1 1,3 1,5 1 ,7 1,9 2 ,1 2,3 2,5
D-dimer(ng/ml)
El Nivel del Dímero D en pacientes con sospechaEl Nivel del Dímero D en pacientes con sospecha
que hayan desarrollado una trombosis venosaque hayan desarrollado una trombosis venosa
profunda (DVT) o una embolia pulmonar (PE)profunda (DVT) o una embolia pulmonar (PE)
Sin trombosisSin trombosis Con trombosisCon trombosis
Nivel del Cut offNivel del Cut offValorValor
PredictivoPredictivo
NegativoNegativo

104. Interpretación clínica
•La presencia del Dímero D en el plasma puede ser debido
a:
1. Trombosis
2. Coagulación intravascular (DIC)
3. Procesos Inflamatorias (con deposición
extravascular de fibrina)
4. Procesos Hemostaticos
El D-Dimero no es una señal específica para determinar
eventos trombóticos

105. INHIBIDORES NATURALESINHIBIDORES NATURALES..
ANTITROMBINA III.ANTITROMBINA III.
PROTEINA C.PROTEINA C.
PROTEINA S.PROTEINA S.
RESISTENCIA A LA ACTIVIDADRESISTENCIA A LA ACTIVIDAD
DE LA PROTEINA C. FENOTIPO YDE LA PROTEINA C. FENOTIPO Y
GENOTIPO.GENOTIPO.

106. TFPITFPI
AT IIIAT III
XIIXII XIIaXIIa
XIXI XIaXIa
XX XaXa
IIII IIaIIa
II IaIa
FLFL
CaCa+2+2
FLFL
CaCa+2+2
VIIaVIIa
Factor TisularFactor Tisular
Vía intrínsecaVía intrínseca Vía extrínsecaVía extrínseca
Coágulo estable de fibrinaCoágulo estable de fibrina
ComplejoComplejo
protrombinasaprotrombinasa
CaCa+2+2
VaVa VV
XIIIaXIIIa
XIIIXIII
IXIX IXaIXa
VIIIaVIIIa
VIIIVIII
IIaIIa
PCPC
PCAPCA
22
TMTM
NHNH
COOHCOOH
PSPS
Sistema de laSistema de la
Proteína CProteína C
IIaIIa
REGULACION DE LA HEMOSTASIA

107. PDF y D-DPDF y D-D
TROMBINA
TROMBOMUDULINA
AT-III
HEPARAN
SULFATO
t-PA
PAI-1
t-PA/PAI-1
PLASMINOGENO PLASMINA
PAPPAP
αα2-AP2-AP
FIBRINOGENO
FIBRINA
FPA
PROTROMBINA
TROMBINA
F1+2
TATPCaPCPPC
Xa
Va
PFX
X
PFIX
IX
IXa
VIIIa
SUPERFICIE
CELULAR SUPERFICIE
CELULAR
FT
VIIa
PS
APCR
Anticoagulante LúpicoAnticoagulante Lúpico

108. BLOOD, 1 JULY 2008 VOLUME 112, NUMBER 1

109. BLOOD, 1 JULY 2008 VOLUME 112, NUMBER 1

110. DOSIFICACION DE ANTITROMBINA.DOSIFICACION DE ANTITROMBINA.
AT + HEPARINAAT + HEPARINA [ AT[ AT ..HEPARINA ]HEPARINA ]
[ AT[ AT ..HEPARINA ]HEPARINA ] + F Xa (exceso)F Xa (exceso)
[ AT[ AT ..HEPARINAHEPARINA ..F Xa]F Xa] F Xa residualF Xa residual+
F Xa residual + S-2765F Xa residual + S-2765 Péptido + pNAPéptido + pNA

112. DOSIFICACION DE PROTEINA CDOSIFICACION DE PROTEINA C
(CROMOGENICA).(CROMOGENICA).
PC + * Activador de PCPC + * Activador de PC [ Proteína C activada ][ Proteína C activada ]
+
Péptido + pNAPéptido + pNA
[ Proteína C activada ][ Proteína C activada ] [ S-2366][ S-2366]
* Veneno de serpiente Agkistrodon contortrix contortrix

114. DOSIFICACION DE PROTEINA CDOSIFICACION DE PROTEINA C
(COAGULOMETRICA)(COAGULOMETRICA)
PC + * Activador de PCPC + * Activador de PC [ Proteína C activada ][ Proteína C activada ]
[ Proteína C activada ][ Proteína C activada ] [Se mide el TTPa][Se mide el TTPa]
* Veneno de serpiente Agkistrodon contortrix contortrix

116. RESISTENCIA A LA PROTEINA CRESISTENCIA A LA PROTEINA C
ACTIVADA.ACTIVADA.
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL NORMALTIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL NORMAL
FORMACION DEL COAGULOFORMACION DEL COAGULO
FORMACION DEL COAGULOFORMACION DEL COAGULO
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL CONTIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL CON
PROTEINA C ACTIVADAPROTEINA C ACTIVADA

117. 0
20
40
60
80
100
120
0 20 40 60 80
Normal
RPCa
Concentración de Pca (nM)
TTPaensegundos
RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C
ACTIVADA (RPCA)

118. Anticoagulante LúpicoAnticoagulante Lúpico

119. Muestra delMuestra del
PacientePaciente ++ LAC SCREENLAC SCREEN Formación delFormación del
Coágulo.Coágulo.
Muestra delMuestra del
PacientePaciente ++ **LAC CONFIRM**LAC CONFIRM Formación delFormación del
Coágulo.Coágulo.
* Veneno de Víbora Russell + Fosfolípidos Diluidos.
Anticoagulante LúpicoAnticoagulante Lúpico
** Veneno de Víbora Russell + Fosfolípidos Concentrados.

120. XIIXII
CASCADA DE LA COAGULACIONCASCADA DE LA COAGULACION
INTRINSICAINTRINSICA EXTRINSICAEXTRINSICA
XIIaXIIa
XIXI XIaXIa
IXIX VIIIa + IXaVIIIa + IXa
FL + CaFL + Ca++++
VIIIVIII
XX
XaXa
Va + XaVa + Xa
FL + CaFL + Ca++++
VV
ProtrombinaProtrombina TrombinaTrombina
FibrinógenoFibrinógeno
Factor TisularFactor Tisular
CaCa++++
+ VIIa+ VIIa
VIIVII
FIBRINAFIBRINA
FibrinaFibrina
estabilizadaestabilizada
XIIIXIII
XIIIaXIIIa

121. PDF y D-DPDF y D-D
TROMBINA
TROMBOMUDULINA
AT-III
HEPARAN
SULFATO
t-PA
PAI-1
t-PA/PAI-1
PLASMINOGENO PLASMINA
PAPPAP
αα2-AP2-AP
FIBRINOGENO
FIBRINA
FPA
PROTROMBINA
TROMBINA
F1+2
TATPCaPCPPC
Xa
Va
PFX
X
PFIX
IX
IXa
VIIIa
SUPERFICIE
CELULAR SUPERFICIE
CELULAR
FT
VIIa
PS
APCR
Anticoagulante LúpicoAnticoagulante Lúpico

122. FACTORES PROFIBRINOLITICOSFACTORES PROFIBRINOLITICOS
ACTIVADORES DELACTIVADORES DEL
PLASMINOGENO.PLASMINOGENO.
PLASMINOGENO.PLASMINOGENO.
PLASMINA.PLASMINA.
FACTOR XII.FACTOR XII.

123. PDF y D-DPDF y D-D
TROMBINA
TROMBOMUDULINA
AT-III
HEPARAN
SULFATO
t-PA
PAI-1
t-PA/PAI-1
PLASMINOGENO PLASMINA
PAPPAP
αα2-AP2-AP
FIBRINOGENO
FIBRINA
FPA
PROTROMBINA
TROMBINA
F1+2
TATPCaPCPPC
Xa
Va
PFX
X
PFIX
IX
IXa
VIIIa
SUPERFICIE
CELULAR SUPERFICIE
CELULAR
FT
VIIa
PS
FACTOR XIIFACTOR XII

124. Componentes del sistemaComponentes del sistema
FibrinolíticoFibrinolítico

125. Componentes del sistemaComponentes del sistema
FibrinolíticoFibrinolítico

126. DOSIFICACION DE PLASMINOGENODOSIFICACION DE PLASMINOGENO
PLG + SKPLG + SK [ PLG[ PLG .. SK ]SK ]
Péptido + pNAPéptido + pNA[ PLG[ PLG .. SK ] + S-2403SK ] + S-2403

128. DOSIFICACION DE FACTOR XIIDOSIFICACION DE FACTOR XII
Plasma delPlasma del
PacientePaciente
++ PlasmaPlasma
Deficiente XIIDeficiente XII
REALIZAR UN TTPaREALIZAR UN TTPa

129. INHIBIDORES DE LAINHIBIDORES DE LA
FIBRINOLISIS.FIBRINOLISIS.
PAI 1, PAI 2.PAI 1, PAI 2.
a 2 ANTIPLASMINA.a 2 ANTIPLASMINA.

130. PDF y D-DPDF y D-D
TROMBINA
TROMBOMUDULINA
AT-III
HEPARAN
SULFATO
t-PA
PAI-1
t-PA/PAI-1
PLASMINOGENO PLASMINA
PAPPAP
αα2-AP2-AP
FIBRINOGENO
FIBRINA
FPA
PROTROMBINA
TROMBINA
F1+2
TATPCaPCPPC
Xa
Va
PFX
X
PFIX
IX
IXa
VIIIa
SUPERFICIE
CELULAR SUPERFICIE
CELULAR
FT
VIIa
PS

131. INHIBIDOR DE LA PLASMINA.INHIBIDOR DE LA PLASMINA.
PIPI ++ PLASMINAPLASMINA
(EXCESO)(EXCESO)
[PI . PLASMINA][PI . PLASMINA]
++
PLASMINAPLASMINA
RESIDUALRESIDUAL
PLASMINAPLASMINA
RESIDUALRESIDUAL
++ S-2403S-2403
PEPTIDOPEPTIDO
++
pNApNA