2. Clinical governance Nel Regno Unito, laddove il concetto è nato, la clinical governance viene definita come «il contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e mantengono elevati livelli di prestazioni creando un ambiente che favorisca l’espressione dell’eccellenza clinica» (liberamente tradotto dal documento A First Class Service pubblicato nel 1998 dal Dipartimento della salute britannico). Da Le Organizzazione evolute in Sanità , 2010, Sole 24 Ore

7. … esiste un “ rischio nutrizionale in Ospedale?”

10. La Malnutrizione per difetto o per eccesso rimane un problema rilevante per la salute e per i sistemi sanitari, cui si presta ancora scarsa attenzione Il Governo del rischio nutrizionale

12. Risk management Obiettivi Non Peggiorare le condizioni del paziente (obiettivo deontologico) ‏ Minimizzare i costi delle cure (efficienza) ‏ Evitare ricoveri impropri Evitare il prolungamento del ricovero Evitare le disabilità

13. Terminology of Protein Energy Malnutrition Destructive metabolism or tissue degradation with protein breakdown Catabolism Constructive metabolism of new tissue formation with protein synthesis Anabolism Increase in metabolic rate above normal Hypermetabolism Sum (body) total of all chemical reactions required for cell function – an energy requiring process Metabolism Standard measure of the quality of energy obtained from nutrients (often referred to as a calorie) Kilocalorie (kcal) Energy used/time (eg. Kcal/hour or mL O 2 /minute) Energy consumption Defined in terms of standard energy units produced per time Energy production The capacity to do work Energy Definition Term

14. Etiology Norman K. et al., Clin Nutr. 2008, 27: 5-15

16. Norman K et al., Clin Nutr 2008, 27:5-15 48,1 4000 Internal medicine Brazil Waitzeberg et al 31 201 Geriatrics UK Gariballa et al 45 156 Internal medicine Netherlands Naber et al 43 129 Intensive care USA Giner et al 20 205 General surgery Sweden Cederholm et al 35 199 General surgery Sweden Larsson et al 43 100 Geriatrics 39 100 Orthopaedics 45 100 Respiratory medicine 27 100 Internal medicine 46 100 General surgery Scotland Mc Wirther and Pennington 37 331 surgery Norway Mowe et al 45 47 Geriatrics USA Lansey et al 38 228 General medicine USA Coats et al 39 2448 Abdominal or thoracic surgery USA VA Study Group Prevalence (%) n Discipline Country Author

17. Norman K et al., Clin Nutr 2008, 27:5-15 31,4 41,7 13 198 General medicine 18 60 Respiratory medicine 15 25 Geriatrics 9 53 Orthopaedics Weighted mean of US and European studies Weighted mean of all listed studies 27,4 1896 Multidisciplinary Pirlich et al 39,9 596 Multidisciplinary Rasmussen et al 20 850 General medicine and surgery Malnutrition prevalence group 47 1000 Multidisciplinary Wyszynski et al 50 9348 Multidisciplinary Scotland Correis and Campos 31,3 995 Multidisciplinary Norway Kyle et al 22 750 Multidisciplinary USA Kondrup et al 7 232 General surgery USA Corish et al 39 244 Surgery USA Bruun et al Prevalence (%) n Discipline Country Author

19. Perdita sia di massa magra che grassa Malattia infiammatoria mediata da citochine Associata ad anoressia Massa magra depleta, massa grassa mantenuta. BMI non varia Il peso corporeo può non cambiare Mediata da testosterone, GH, ILGF-1, immobilità Deficit prevalente proteico Massa magra conservata Perdita di massa grassa PERDITA DI PESO

20. Conditions potentially leading to sarcopenia Muscaritoli et al. Clin Nutr 2010;29,2:154-159

23. THE “VICIOUS CYCLE” MUSCLE LOSS- DECREASED MOTILITY- MUSCLE LOSS Cancer Decreased motility Decreased motility Muscle loss Muscle loss Muscaritoli M, et al. 3rd Cachexia Conference, Rome 2005 CHF MND Wolfram Steinborn, 2003

24. Stephens et al., 2008

25. Cachexia Proinflammatory cytokines: TNF-alfa, IL-1, IL-6, IFN- γ Antinflammatory cytokines: IL-12, IL-4, IL-15 Higher IL-6 Higher CRP

28. La necessità dei “percorsi paralleli” Muscaritoli M., 2009 Terapia specifica precoce Terapia nutrizionale precoce

30. Prognostic impact of malnutrition Norman K. et al., Clin Nutr. 2008, 27: 5-15

31. Factors affecting nutritional intake in older adults

33. Malnutrizione: danni ad organi ed apparati Secchezza e disidratazione Cute e mucose Riduzione della forza e della resistenza Apparato muscolare Squilibri idro-elettrolitici come deplezione di potassio, magnesio e fosforo Sovraccarico di acqua e sodio Apparato urinario Assottigliamento della mucosa intestinale con perdita delle funzioni Apparato gastrointestinale Riduzione della capacità vitale respiratoria Apparato respiratorio Riduzione della massa muscolare cardiaca Riduzione della gittata cardiaca Riduzione della pressione arteriosa Apparato cardiovascolare Danni Apparato

34. Il Circolo Vizioso

37. Clinical Nutrition, 2010, 29:151-153 SRM= Starvation related malnutrition SRM+NS= Starvation related malnutrition with nutritional support Part SRM= Partial Starvation related malnutrition Part SRM+NS= Partial Starvation related malnutrition with nutritional support

38. ADRM= Acute disease (or injury) related malnutrition ADMR+NS= Acute disease (or injury) related malnutrition with nutritional support CDRM= Chronic disease related malnutrition CDRM+NS= Chronic disease related malnutrition with nutritional support Clinical Nutrition, 2010, 29:151-153

45. Gli strumenti 200 € 300 € 2 €

46. Calcolo del BMI Peso in Kg/(altezza in m) 2 >25 18-25 < 18 BMI SOVRAPPESO/OBESITA’ NORMALE MAGREZZA

47. Mini Nutritional Assessment (MNA © )

48. Valutazione rischio compromissione stato nutrizionale Nutritional Risk Screening Assegnare un punteggio per ogni categoria e sommare 0-2 rischio minimo; 3-6 rischio moderato/elevato

50. Il M alnutrition U niversal S creening T ool

51. Regular food intake recorded in all medical charts

52. appropriate prescription of specialized nutritional support

54. Coefficiente di stress e coefficiente di attività * Oppure fare riferimento ai valori della tabella valutazione dei fabbisogni 40-90* Vita in comunità 25 Discreta capacità di movimento 15-20 Allettato ma in grado di muoversi ed alzarsi 10 Allettato e immobile Coefficiente di attività (%) Livello di attività 20 Trapianto 0-20 Tumore 5-40 Chirurgia 3-20 Pancreatite 0-2 Linfoma 0-10 Terapia intensiva 0-10 Patologia infiammatoria intestinale 25-40 Infezione 15-20 Patologia polmonare cronica 5 Stroke Coefficiente di stress (%) Condizione

55. Valutazione dei fabbisogni di azoto in condizioni patologiche (g/Kg/die) 0,20-0,40 1,2-2,5 Deplezione proteica 0,30-0,40 2,0-2,5 Elevato 0,20-0,30 1,2-1,8 Moderato Ipermetabolico 0,14-0,16 0,8 – 1 Normale Range azoto (g/Kg/die) Range proteine (g/Kg/die) Stato metabolico

56. Structural problem: Hospital food circle

58. COMMUNITY HOSPITAL Notification to general practitioner of his/her patient nutritional status at discharge and recommendation for nutritional surveillance.

59. MALNUTRITION (acute or chronic) ‏ RISK FACTORS COMPLICATIONS PRIMARY PREVENTION (Community) ‏ SECONDARY PREVENTION (Hospital) ‏ NUTRITIONAL CARE

60. MALNUTRITION (acute or chronic) ‏ SUPPORTO NUTRIZIONALE (macro e micro-nutrienti) COMPLICATIONS PRIMARY PREVENTION (Community) ‏ SECONDARY PREVENTION (Hospital) ‏ NUTRITIONAL CARE NUTRACEUTICA (alimenti funzionali, fortificati con ω 3, antiossidanti, ecc..)

68. Ospedale S. Eugenio 10 gennaio 2010

70. Chirurgia generale

71. Ortopedia

72. Geriatria per acuti

73. Nutrizione Artificiale Domiciliare nel Lazio: una rete integrata Ospedali-Distretti D.G.R. n. 920 del 12 luglio 2002

74. N.A.D.: pazienti trattati nel 2010 221,6 44.101 199 TOT 342,1 27.161 112 M 210,6 14.533 69 F Enterale 214,7 1.073 5 M 102,6 1.334 13 F Parenterale Media dei giorni Giorni N. pazienti

75. Nutrizione artificiale domiciliare: incremento giornate di trattamento

76. Indicatori di appropriatezza per la NED (52%) (10,2%) (4,6%)

77. Indicatori di appropriatezza per la NPD (25%) (22,2%) 8,33%

78. Gli interventi sono stati effettuati in cooperazione con l’I.P. di Endoscopia digestiva nutrizionale e con la collaborazione delle UOC di Urologia e di Gastroenterologia dell’Ospedale S.Eugenio 6 SOSTITUZIONE PEG A DOMICILIO 5 51 15 SOSTITUZIONE/ ESTRAZIONE PEG IN DH DIPARTIMENTO MEDICINA 11 20 17 IMPIANTO PEG IN DH ALTRI REPARTI OSE PAZIENTI IN NAD PAZIENTI IRCCS S.LUCIA INTERVENTI DI GASTROSTOMIA PERCUTANEA ENDOSCOPICA (PEG )

81. Il Circolo Vizioso Malattia Malnutrizione SUPPORTO NUTRIZIONALE

82. Grazie! Simona Alessandri & le Allieve Dietiste del Campus Biomedico di Roma Maria D’Amico Pamela Spizzichino Cristina Maggio Laura G. Renda Aurora Piga Marina Mariani Giuseppina Desideri Benedetta Novi Pallagrosi Roberta Silvana Fosca Corina Chifiac Gian Marco Giorgetti

83. www.nutriclin.it [email_address] Si ringrazia per la collaborazione

85. Percorsi Assistenziali in NA Presa in carico Screening Paziente a rischio ? Piano Assistenziale concertato dal Team A rischio o malnutrito Monitoraggio Efficacia SI Obiettivi raggiunti ? NO Fine trattamento DIMISSIONE (NAD ?) ‏ RIVALUTA

86. Due aspetti collegati ma distinti Le Società avanzate hanno fatto passi avanti considerevoli nell’ aspettativa di vita e la qualità della vita in età avanzata Oggi in Italia l’aspettativa di vita alla nascita è di 79 anni per gli uomini e oltre 80 per le donne Tuttavia essere longevo e continuare ad essere sano non è la stessa cosa