1. Tumori neuroendocrini G.I.Tumori neuroendocrini G.I.
I carcinoidi, chiamati adesso tumori
neuroendocrini (NETs), comprendono una
categoria di neoplasie in cui l’evoluzione
clinica dipende:
• Sede di origine
• Grado di differenziazione
• Secrezione ormonale
8. CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE
• Well-differentiated neuroendocrine tumors:Well-differentiated neuroendocrine tumors:
Solid trabecular or glandular structure, Ki67 <2%, absent
cytological atypia, absence of angioinvasion
• Well-differentiated neuroendocrine carcinomas:
• Well-differentiated, >2 cm, absent or low cytological atypia,
evidence of lymphovascular invasion, Ki67 <2%, presence of
metastases
• Poorly differentiated neuroendocrine carcinomas:
Predominate solid structure with necrosis and cellular atypia,
Ki67 >15%
• Mixed exocrine/endocrine carcinoma,Mixed exocrine/endocrine carcinoma,
• Previously termed adenocarcinoid,
• Tumor-like lesions.
9. 1.1. serotonina 5-HIAAserotonina 5-HIAA in un campione di urine delle
24 ore (range normale 2-8 mg/24 ore).
2.2. cromogranina A (CGAcromogranina A (CGA)), una 49-kD proteina
contenute nelle vescicole neurosecretori delle
cellule tumorali neuroendocrine; è rilevabile nel
plasma dei pazienti con neoplasie endocrine.
TEST DIAGNOSTICO PERTEST DIAGNOSTICO PER
SOSPETTO TUMORE CARCINOIDESOSPETTO TUMORE CARCINOIDE
10. ANALISI NET (13.715 CASI)ANALISI NET (13.715 CASI)
• 68% nasce dal tratto gastrointestinale,
(aumento del 460%aumento del 460% negli ultimi 30 anni):
• 42%, retto
• 27%, piccolo intestino,
• 9%. stomaco
• 25% dall’apparato respiratorio,
La causa di questo aumentoaumento non è chiaro ma è
evidente che l’incremento della diagnosi è
riconducibile ad una migliore accuratezza diagnostica
radiologica endoscopica ed istologica
11. TUMORI NEUROENDOCRINITUMORI NEUROENDOCRINI
GASTRICI TIPO 1GASTRICI TIPO 1
I Tipo 1Tipo 1 rappresentano il 70% al 80% dei NET gastrici e si sviluppano come
conseguenza dell'effetto trofico della gastrina sulle cellule ECL. Questi
tumori sono associati a:
• Gastrite cronica atrofica,
• Acloridria,
• Ipergastrinemia,
• Dimensioni <2 cm,
• Con frequenza > nelle donne,
• Anemia perniciosa e malassorbimento di B12.
• La diagnosidiagnosi, come evento occasionale, comunemente viene fatta in
endoscopia digestiva
• Generalmente asintomatici
• La maggior parte di questi tumori sono benigni, metastasi a distanza
riportate dal 3% al 5% dei pazienti.
• Istologicamente questi tumori sono classificati come ben differenziati,
dimostrando poca evidenza di invasione e con un basso indice di
proliferazione.
12. TERAPIA CHIRURGICA NETTERAPIA CHIRURGICA NET
TIPO 1TIPO 1
Il follow up post operatorio richiede una endoscopia ogni 6 mesi per
elevato rischio di recidiva. Il ruolo della concomitante antrectomia volta
a ridurre la ipergastrinemia dovrebbe essere considerato quando la
sede del tumore ne prevede la rimozione.
I tassi di sopravvivenza a cinque anni si avvicinano al 98%,.
RIMOZIONE ENDOSCOPICA:RIMOZIONE ENDOSCOPICA:
Neoplasia < 2cm
Follow up stretto
Rischio di recidiva locale elevato
RIMOZIONE CHIRURGICA:RIMOZIONE CHIRURGICA:
Neoplasia >2cm.
Il follow up stretto
Rischio recidiva elevato
13. TUMORI NEUROENDOCRINITUMORI NEUROENDOCRINI
TIPO 2TIPO 2
I Tipo 2Tipo 2 rappresentano il 5% dei NET gastrici
• Multifocali
• Contesto di ipergastrinemia,
• Contesto della sindrome di Zollinger-Ellison (ZES)
• Associati a neoplasia endocrina multipla di tipo 1 (MEN-1)
• Gastrina-dipendenti
• Caratterizzati da ipergastrinemia
• Clinicamente si presentano con le manifestazioni della MEN-1/ZES
• Sono equamente distribuiti tra maschi e femmine
Istologicamente: carcinomi neuroendocrini ben differenziatiIstologicamente: carcinomi neuroendocrini ben differenziati
• Potenziale maligno è maggiore con caratteristiche di invasività
• 30% linfonodi regionali interessati
• 10%metastasi epatiche
14. TERAPIA CHIRURGICA TUMORITERAPIA CHIRURGICA TUMORI
GASTRICI NEUROENDOCRINI TIPO2GASTRICI NEUROENDOCRINI TIPO2
•Tumori dimensioni < 2cm :
Resezione endoscopica
•Tumori dimensioni > 2 cm
Resezione chirurgica
La sopravvivenza a 5 anni è circa il 90%
16. Tumori neuroendocriniTumori neuroendocrini
gastrici tipo 3gastrici tipo 3
Tipo 3 rappresentano il 20% dei NET gastrici.
Caratteristiche:Caratteristiche:
• non sono associati a livelli di gastrina elevati (A differenza dei tipi 1
e 2),
• generalmente solitario e di grandi dimensioni (> 2 cm),
• più frequenti negli uomini con più di 50 anni,
• Istologicamente atipici scarsamente differenziati, alto numero di
mitosi, elevato ki67,
• Il 50% presenta linfonodi regionali interessati e nei 2/3 dei pazienti
metastasi epatiche,
Tipo 3 va trattato come un adenocarcinoma gastrico, quindi: resezione
e linfoadenoctomia D1 e D2
La sopravvivenza a 5 anni è del 50% e del 10% con metastasi a
distanza
17. Tumori neuroendocriniTumori neuroendocrini
gastrici tipo 4gastrici tipo 4
Carcinomi endocrini scarsamente differenziati
Carcinoma esocrino-endocrino
Gastrite atrofica nel 50%
Dimensioni > 5cm ulcerati
La prognosi è infausta, con una sopravvivenza
media bassa, come nel caso clinico riportato di
seguito
21. BRONCOPOLMONARIBRONCOPOLMONARI
• I tumori carcinoidi broncopolmonari
rappresentano il 2% dei carcinomi
polmonari. Sono tumori ben differenziati;
sono identificati nella quinta decade di
vita. A causa della loro localizzazione peri-
ilare, questi tumori presentano ricorrenti
polmoniti ostruttive, tosse, dolore toracico,
o emottisi.
22. Tumori neuroendocriniTumori neuroendocrini
pancreaspancreas
• I carcinomi neuroendocrini del pancreas si
verificano sporadicamente o insieme ad una
MEN1 e VON HIPPEL LINDAU, insorgono di
solito in isole pancreatiche ed i sintomi
dipendono dal tipo di secrezione ormonale.
• Nei tumori localizzati a testa, corpo e processo
uncinato è prevista una duodeno cefalo
pancreasectomia.
• Nei tumori del corpo coda una pancreasectomia
distale.
29. Ruolo della chirurgia NETRuolo della chirurgia NET
resecabiliresecabili
La chirurgia ha un ruolo fondamentale nella
gestione dei pazienti con tumori neuroendocrini
anche in presenza di malattia metastatica.La
resezione del tumore primitivo e della malattia
linfonodale è efficace nell’attenuare i sintomi
clinici secretivi e quelli dovuti al processo
espansivo
sopravvivenza significativamente
migliorata
30. Ruolo chirurgia net nonRuolo chirurgia net non
resecabiliresecabili
Il ruolo della chirurgia nella malattia avanzata
non è chiaro. Anche se la completa estirpazione
della neoplasia può essere tentata i risultati sono
deludenti e solo legati ad una temporanea
attenuazione della sintomatologia
Ruolo palliativo per sintomatologia ostruttiva
spesso come unico razionale
33. Metastasi epatiche1Metastasi epatiche1
• La malattia metastatica è presente nel 90% dei pazienti sintomatici (Fig. 12).
Il decorso clinico dei pazienti con malattia metastatica varia carcinoide
considerevolmente. I pazienti possono rimanere asintomatici per anni. Un elevato
cromogranina plasma Un livello è un predittore indipendente di poveri
prognosis.67 Gestione dei carcinoidi metastasi al fegato dipende da
l'estensione della malattia e l'entità dei sintomi. Trattamento
algoritmi sono descritti in Fig. 6.
Strategie chirurgiche. Nella cornice della malattia metastatica, asintomatica
primaria tumori carcinoidi non hanno bisogno di essere asportato. Tuttavia, palliative
resezione o asportazione del tumore primitivo può essere indicata nei pazienti
con ostruzione o grave desmoplastico reactions.126
malattia epatica limitata metastatica può essere trattata con resezione epatica,
fornendo sia sollievo a lungo termine sintomatico e prolungato
survival.127-129 Terapie ablative (ablazione con radiofrequenza, crioablazione,
etanolo iniezione) sono un'alternativa quando la resezione non è
fattibile. Que e colleagues129 riferito che i pazienti con neuroendocrine
metastasi del tumore al fegato in fase di epatectomia avuto un
Di 4 anni tasso di sopravvivenza globale del 73%. Tuttavia, le recidive sono state comuni
dopo una resezione curativa destinato, e la morbilità e la mortalità
tassi erano del 24% e del 2,7%, rispettivamente.
Il trapianto di fegato per la maggior parte dei tumori metastatici è comunemente
determinato tumore precoce recurrences.37 I risultati con neuroendocrine
I tumori sono stati più promettenti. I risultati di uno studio multicentrico di
Francia ha dimostrato un tasso di sopravvivenza a 5 anni complessiva del 69% 0,130 Major
complicanze correlata al trapianto sono stati riportati nel 53% dei casi. Anche se
risultati di sopravvivenza a lungo termine sono incoraggianti, come un trapianto di fegato
modalità di trattamento vitale per carcinoide metastatico è limitato da donatori
disponibilità di organi.
L'occlusione dell'arteria epatica. Il ruolo di occlusione dell'arteria epatica nel
34. Meta epatiche2Meta epatiche2
• L'occlusione dell'arteria epatica. Il ruolo di occlusione dell'arteria epatica nel
trattamento della malattia metastatica è in espansione. occlusione vascolare
prende
approfittando del fatto che il fegato ha una doppia alimentazione di sangue.
Metastasi
il fegato principalmente derivano il loro apporto di sangue dall'arteria epatica
circolazione, mentre gli epatociti sono sostenuti dalla fornitura di sangue
ulteriori
dal circolo venoso portale. Così, occlusione vascolare della epatico
dell'arteria, tramite la legatura o embolizzazione, devascularizes
selettivamente tumore
cells.131-136 Anche se i primi tentativi di legatura dell'arteria epatica
determinato
successo di necrosi tumorale selettiva, le risposte sono state di breve
durata a causa
• Google Traduttore per miei elementi quali:RicercheVideoEmailTelefonoChat
Attività
• Informazioni su Google TraduttoreDisattiva traduzione istantaneaPrivacy
Guida
35. Meta epatiche3Meta epatiche3
• dell'angiogenesi reattiva e lo sviluppo delle garanzie circulation.137
Pertanto, la legatura chirurgica delle arterie epatiche è raramente eseguita.
Studi clinici occlusione dell'arteria epatica mediante embolizzazione con
agenti come la polvere di gelatina, alcool polivinilico e le bobine, i cosiddetti
"Embolizzazione blando," hanno dimostrato un tasso di risposta biochimica
(Di solito e riduzione del 50% i livelli urinari 5-HIAA) del 13% al 52% e
tassi di risposta tumorale (secondo criteri di imaging) del 37% al 38%
131.135.138
(Tabella 11). Chemioembolizzazione con alcuni agenti come il 5-
fluorouracile,
decarbazine, doxorubicina, cisplatino, mitomicina C, o streptozocina com-
• Google Traduttore per miei elementi quali:RicercheVideoEmailTelefonoChat
Attività
• Informazioni su Google TraduttoreDisattiva traduzione istantaneaPrivacy
Guida
36. Meta epatiche 4Meta epatiche 4
• combinato con embolizzazione blando portato a tassi di risposta biochimica
47% al 91% e tassi di risposta al tumore dell '8% al 60% .136,139-144 L'
aggiunta di chemioembolizzazione non ha provocato reazioni superiore a
quelli provenienti da embolizzazione blando da solo.
Questa tecnica fornisce palliativo efficace, anche se a volte di
breve durata. Tuttavia, tossicità correlata al trattamento sono significative. A
"Sindrome postembolization", che consiste di febbre alta, forti dolori,
nausea, stanchezza, e un transaminite transitoria, è comune. Una
massiccia
rilascio di ormoni può scatenare una crisi carcinoide (vedi sotto). Grado
3 / 4 tossicità comprendono sanguinamento gastrointestinale, sepsi, necrosi
ischemica
ulcere della colecisti e dell'intestino tenue, gastriche e duodenali,
trombosi della vena porta, insufficienza renale, sindrome epato-renale, e
arrhythmias.133 ,136,138-144 decessi correlati al trattamento sono stati
provocati
da colangite sclerosante primitiva (2, sia da fibre di collagene bovino
embolizzazione),
sepsi (2), ascesso epatico, e la sindrome epato-renale
37. • questo non possa essere raggiunto (sopravvivenza media 7,9 vs 6,2
anni). Questo miglioramento è stato
osservati in pazienti con e senza epatica metastases.33 E 'stato
ipotizzato che
resezione del primario a fronte di metastasi epatiche migliora la
sopravvivenza e la conduce
ad una maggiore sopravvivenza mediana libera da progressione.
Givi e colleghi, 32 nel loro retrospettiva
recensione di GI-NET con metastasi epatiche, ha trovato che i
pazienti che hanno subito
resezione del loro primario hanno mostrato una sopravvivenza
mediana più lunga (159 mesi) rispetto
con 47 mesi nel gruppo nonresected. Sebbene retrospettivo, questo
studio
Fig. 6. Plaquelike depositi di tessuto fibroso sui valori tricuspide (A)
e polmonare (B) in
un paziente che soffriva di malattia cardiaca carcinoide.
Fig.
38. conclusioniconclusioni
• La chirurgia è la terapia principale per la malattia localizzata, ma il suo ruolo
nella malattia avanzata rimane poco chiaro. Per i pazienti con malattia
avanzata,
l'octreotide, analogo della somatostatina è un trattamento ben tollerato
efficace
nel controllare i sintomi. Ha anche effetti antitumorali dimostrato
436 Surg Curr probl, giugno 2006
da una riduzione dei livelli urinari 5-HIAA in diversi studi. Allo stato attuale,
octreotide è la terapia più comunemente impiegata adiuvante. Attualmente
disponibili singolo agente e regimi di chemioterapia di combinazione non
sono
stata particolarmente efficace. Studi futuri dovrebbero studiare terapie
fattori di crescita targeting espresso da tumori carcinoidi.
• Google Traduttore per miei elementi quali:RicercheVideoEmailTelefonoChat
Attività
• Informazioni su Google TraduttoreDisattiva traduzione
istantaneaPrivacyGuida
39.
40. Tumori neuroendocrini gastriciTumori neuroendocrini gastrici
carcinoidi gastrici rappresentano il 4% di tutti i GI-NET ecarcinoidi gastrici rappresentano il 4% di tutti i GI-NET e
l'1% delle neoplasie gastriche possono esserel'1% delle neoplasie gastriche possono essere
suddivisi in 4 tipologie. I primi 3 originano dalle cellulesuddivisi in 4 tipologie. I primi 3 originano dalle cellule
ECL della mucosa gastrica e tipi 1 e 2 sono gastrina-ECL della mucosa gastrica e tipi 1 e 2 sono gastrina-
dipendenti. La percentuale di carcinoidi gastricidipendenti. La percentuale di carcinoidi gastrici
è dimostrato essere in crescita. I primi dati nel 1970è dimostrato essere in crescita. I primi dati nel 1970
hanno dimostratohanno dimostrato
una incidenza del 2,5% mentre i dati SEER fine trovatouna incidenza del 2,5% mentre i dati SEER fine trovato
una incidenza si avvicinauna incidenza si avvicina
6% E 'stato inoltre dimostrato che la percentuale di6% E 'stato inoltre dimostrato che la percentuale di
carcinoidi gastrici in relazione a tutticarcinoidi gastrici in relazione a tutti
neoplasie gastriche è aumentata dallo 0,4% al 1,8%. Seneoplasie gastriche è aumentata dallo 0,4% al 1,8%. Se
questo rappresentaquesto rappresenta
un aumento del biologico vero o riflette unun aumento del biologico vero o riflette un
cambiamento nella consapevolezza e uncambiamento nella consapevolezza e un
miglioraramento della diagnosi,miglioraramento della diagnosi,
o aumento di segnalazione, rimane ancora poco chiaroo aumento di segnalazione, rimane ancora poco chiaro
ma verosimile grazie anche ad un aumento dellama verosimile grazie anche ad un aumento della
endoscopia digestiva di screening.endoscopia digestiva di screening.
41. Terapia chirurgica net polmoneTerapia chirurgica net polmone
• Cinque-e tassi di sopravvivenza a 10 anni del 60% al 100% e 40% al 100%,
rispettivamente, sono stati reported.85 carcinoide polmonare può rilasciare
corticotropina, con conseguente sindrome di Cushing nel 2% dei pazienti, infatti,
1% dei pazienti con sindrome di Cushing hanno polmonare
carcinoide tumor.86, 87 Questi tumori possono anche rilasciare GH-releasing hormone
(GH-RH), con conseguente sindrome da carcinoide acromegaly.88 si osserva
in meno del 5% di cases.82 metastasi, di solito a mediastino
linfonodi, fegato, ossa, o la pelle, sono stati identificati in meno del 15%
di cases.27, 82,83
"Atipici" carcinoidi, pari a un terzo di broncopolmonare
carcinoidi, comunemente presenti nella sesta decade di life.89-91 Istologicamente
hanno più atipie nucleari e figure mitotiche. A differenza dei tipici
carcinoidi, tumori atipici sono più grandi e situati a più peripherally.90, 91
Questi tumori sono più aggressivi, con metastasi linfonodali identificati
nel 30% al 50% dei casi.
Localizzati i tumori carcinoidi polmonari possono essere trattate con conservatore
cuneo o segmentale resection82, 90 (vedi figura 5, tabella 6). Atipico
carcinoidi richiedono una resezione più ampia, compresa lobectomy.90
Nei pazienti con tumori carcinoidi broncopolmonare, l'età, il tumore
dimensione e grado di coinvolgimento linfonodale sono stati identificati come
prognostico factors.37 studi hanno riportato a 5 anni la sopravvivenza generale
tassi di oltre il 90% per i carcinoidi tipici e il 40% al 60% per
atipico carcinoids.82-84, 90,91 Le tariffe di sopravvivenza a 5 anni globale per
broncopolmonare tumori carcinoidi con malattia localizzata, regionali
diffusione e metastasi a distanza sono 81%, 77%, e il 26%, respectively24
• Google Traduttore per miei elementi quali:RicercheVideoEmailTelefonoChatAttività
• Informazioni su Google TraduttoreDisattiva traduzione istantaneaPrivacyGuida
45. prognosiprognosi
• . La prognosi dei carcinoidi dell'intestino è generalmente sfavorevole rispetto al tipo 1
e 2 carcinoidi gastrici e carcinoidi del retto. Come per tutte le reti, carcinoidi
dell'intestino sono
stadio-dipendente. Usando i dati SEER complessivo 5 - ei tassi di sopravvivenza a 10
anni per welldifferentiated
carcinoidi del piccolo intestino nella malattia localizzata è stata del 73% e 65%, per
malattia regionale, il 71% e 46% per la malattia a distanza, il 54% e 30%,
respectively.12
Il trattamento di questi pazienti richiede un approccio multidisciplinare. Survival dati
da centri di eccellenza che si prestano a questo approccio multidisciplinare
hanno dimostrato di migliorare la sopravvivenza mediana in pazienti in stadio IV, sul
centro storico
controls.25, 37 stime di Kaplan-Meier di sopravvivenza a 5 anni supera il 65% al 75%
nello stadio
IV carcinoide pazienti rispetto al 33% da controlli storici. Anche se la chirurgia è
l'opzione di trattamento di prima linea nei carcinoidi del piccolo intestino, le terapie
aggiuntive sono
necessario in quanto pochissimi pazienti sono guariti dalla sola chirurgia
46. conclusioniconclusioni
• GI-NET sono un gruppo eterogeneo di tumori che derivano dalle cellule
enterocromaffini della
Tratto gastrointestinale. Anche se definito carcinoidi-carcinoma-come, a causa della
loro indolente
comportamento di questi tumori non sono più ritenuti benigni. Anche se la chirurgia
rimane il trattamento di prima linea per la maggior parte GI-NET, un approccio
multidisciplinare
necessario, come la maggior parte dei pazienti richiede una terapia multimodale. La
rarità di questi tumori
ha portato ad una mancanza di studi clinici randomizzati affrontando le opzioni di
trattamento, ma ha portato a
lo sviluppo di centri di eccellenza in questo settore. E 'l'esperienza e
conoscenza collettiva di questi centri che si spera di ottenere una migliore
comprensione
della storia naturale e le modalità di trattamento migliore per ciascuna di queste
lesioni.
• Google Traduttore per miei elementi quali:RicercheVideoEmailTelefonoChatAttività
• Informazioni su Google TraduttoreDisattiva traduzione istantaneaPrivacyGuida
