Pace F. La Malattia da Reflusso Gastroesofageo. ASMaD 2016
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DOTT. FABIO PACE - 3° Giornata Master ECM in Gastroenterologia 2016 (25/11/2016) - Fondazione Santa Lucia - Sala Congressi - Roma Sito: www.asmad.net Canale Youtube: https://youtu.be/eZCIUaiPJIk
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Pace F. La Malattia da Reflusso Gastroesofageo. ASMaD 2016
- 1. Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo Fabio Pace UOC Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, ASST Bergamo Est, Seriate
- 2. MRGE: cosa è cambiato e cosa bisogna sapere
- 3. MRGE: cosa è cambiato e cosa bisogna sapere • Epidemiologia • Spettro clinico • Fisiopatologia • Diagnosi • Terapia medica • Terapia endoscopica
- 4. MRGE: cosa è cambiato e cosa bisogna sapere • Epidemiologia (alta prevalenza) • Spettro clinico (molteplici presentazioni cliniche) • Fisiopatologia (obesità, tasca acida) • Diagnosi (pH-impedenzometria, Restech) • Terapia medica (variabile risposta ai PPI, altre terapie) • Terapia endoscopica (ARMS, TIF, MUSE: meglio aspettare…)
- 5. MRGE: cosa è cambiato e cosa bisogna sapere • Epidemiologia (alta prevalenza) • Spettro clinico (molteplici presentazioni cliniche) • Fisiopatologia (Obesità, tasca acida) • Diagnosi (pH-impedenzometria, Restech) • Terapia medica (variabile risposta ai PPI, altre terapie) • Terapia endoscopica (ARMS, TIF, MUSE: meglio aspettare…)
- 6. Epidemiologia globale della MRGE: prevalenza di pirosi El-Serag et al, Gut 2014;63:871 Variazione pre-1995 vs 2005-09: + 51%
- 7. 1980 1990 2000 2008 Year Incremento globale dell’obesità (Globesity) Anand et al, Lancet 2011;377:529
- 8. Patologie digestive superiori e EGDS in Italia (19812003) Baldi et al, DLD 2008;40:405–411
- 9. Prevalenza di pirosi e/o rigurgito acido nella popolazione di Loiano-Monghidoro Assenza di pirosi e/o rigurgito acido 54,7% Sintomi quotidiani 2,7% Settimanali 21,5% Mensili 21,1% Zagari R et al, Gut 2008;57;1354-1359
- 10. Prevalenza di esofagite/NERD o Barrett (studio Loiano-Monghidoro) 1069 soggetti Non GERD50,8% Barrett 0,7% ERD 11,9% NERD 36,6% Zagari R et al, Gut 2008;57;1354-1359
- 11. Top 10 diagnosi gastroenterologiche in USA nel 2010 Peery et al, Gastro 2015;149:1731–1741
- 12. MRGE: cosa è cambiato e cosa bisogna sapere • Epidemiologia (alta prevalenza) • Spettro clinico (molteplici presentazioni cliniche) • Fisiopatologia (Obesità, tasca acida) • Diagnosi (pH-impedenzometria, Restech) • Terapia medica (variabile risposta ai PPI, altre terapie) • Terapia endoscopica (ARMS, TIF, MUSE: meglio aspettare…)
- 13. Spettro clinico della MRGE- La classificazione di Montreal Sindromi esofagee Sindromi extra- esofagee
- 14. Manifestazioni cliniche della MRGE SINTOMI TIPICI SINTOMI ATIPICI ESOFAGEI EXTRAESOFAGEI PIROSI RIGURGITO DISFAGIA ODINOFAGIA DOLORE TORACICO TOSSE CRONICA RAUCEDINE DISFONIA ASMA OTALGIA GLOBO BRONCHITE ANEMIA
- 15. MRGE: cosa è cambiato e cosa bisogna sapere • Epidemiologia (alta prevalenza) • Spettro clinico (molteplici presentazioni cliniche) • Fisiopatologia (Obesità, tasca acida) • Diagnosi (pH-impedenzometria, Restech) • Terapia medica (variabile risposta ai PPI, altre terapie) • Terapia endoscopica (ARMS, TIF, MUSE: meglio aspettare…)
- 16. Patogenesi della MRGE Modello multifattoriale Fattori aggressivi vs fattori difensivi SEI Peristalsi esofagea Pressione Lunghezza Gravità Produzione di acidoReflusso duodeno-gastrico Svuotamento gastrico Resistenza della mucosa Saliva Rilasciamenti transitori
- 17. SfintereSfintere esofageoesofageo internointerno GiunzioneGiunzione squamo-squamo- colonnarecolonnare DiaframmaDiaframma (parte(parte costale)costale) DiaframmaDiaframma (parte crurale)(parte crurale) SfintereSfintere esofageoesofageo esternoesterno Ernia jatale da scivolamento:Ernia jatale da scivolamento: separazione dei due sfinteriseparazione dei due sfinteri
- 18. La tasca acida La tasca acida (acid pocket) è una zona di elevata acidità che si forma dopo il pasto distalmente alla giunzione gastroesofagea. Sfintere esofageo inferiore Tasca acida Esofago Reflusso acido Contenuto gastrico
- 19. pH-metria gastro-esofagea a digiuno e post-prandiale (nella tasca acida) Fletcher et al, Gastro 2001;121:775
- 20. Caratterizzazione dell’acid pocket post- prandiale mediante pH-metria HR Kahrilas P et al, Am J Gastroenterol 2013;108:1058 fasting 3 min after meal 43 min after meal17 min after meal 47 min after meal 73 min after meal
- 21. Visualizzazione RMN dell’acid pocket Kahrilas P et al, Am J Gastroenterol 2013;108:1058
- 22. Immagine scintigrafica della tasca acida in un soggetto normale ed in un paziente con ernia iatale Beaumont H et al, Gut 2010
- 24. Meccanismi di RGE nel paziente sovrappeso/obeso ↑ Esposizione esofagea acida ↑Rilasciamenti del LES Ernia jatale ↑ Pressione intragastrica ↑ Gradiente pressorio GE ↓ Adiponectina
- 25. Obesità e rilasciamenti transitori del LES Wu et al, GE 2007
- 26. Obesità e gradiente pressorio E-G Wu et al, GE 2007 GEgradient
- 27. Obesità ed esposizione esofagea acida El-Serag et al, Gut 2007 N°of reflux episodes/24 h
- 28. Sinergie tra obesità e ernia jatale DeVries et al, AJG 2008;103:1349 IAP: intra-abdominal pressure IEP: intraesophageal pressure IGP: intragastric pressure GEPG: GE pressure gradient
- 29. MRGE: cosa è cambiato e cosa bisogna sapere • Epidemiologia (alta prevalenza) • Spettro clinico (molteplici presentazioni cliniche) • Fisiopatologia (Obesità, tasca acida) • Diagnosi (pH-impedenzometria, Restech) • Terapia medica (variabile risposta ai PPI, altre terapie) • Terapia endoscopica (ARMS, TIF, MUSE: meglio aspettare…)
- 30. Impedenzometria intraluminale multicanale (IIM): movimento retrogrado del bolo (reflusso)
- 31. pH 4.0pH @ 5 cm IIM 5 cm 3 cm 7 cm 9 cm 15 cm 17 cm IIM – pH metria
- 32. Episodio di reflusso acidoEpisodio di reflusso acido Estensione prossimaleEstensione prossimale pH < 4.0 (soglia) 3 cm 5 cm 7 cm 9 cm 15 cm 17 cm 5 cm IIM – pH metria
- 33. Episodio di reflusso non-acidoEpisodio di reflusso non-acido pH < 4.0 (soglia) Estensione prossimaleEstensione prossimale 3 cm 5 cm 7 cm 9 cm 15 cm 17 cm 5 cm IIM – pH metria
- 34. Indicazioni alla Impedenzo+ pHmetria esofagea • Valutazione del paziente con endoscopia negativa e sintomi tipici refrattari alla terapia con PPI, in cui la diagnosi di reflusso non acido può modificare la terapia • Valutazione del paziente con sintomi atipici o dolore toracico refrattari alla terapia con PPI (?) ACG practice guidelines 2007 Hirano & Richter, AJG 2007;102:668
- 35. Restech pharyngeal pH catheter in position Sun et al, Laryngoscope 2009;119:1639
- 36. A magnified picture of the Restech® pH probe showing its downward-oriented shape and the reference and sensing electrodes. Ayazi et al, J Gastrointest Surg 2009;13:1422 This sensor detects aerosolized or liquid acid, resists drying, and does not require contact with fluid or tissue for electrical continuity.
- 37. Parallel pharyngeal pH-metry and esophageal pH-MII Hayat et al, J Clin Gastroenterol 2014;48:318 (Restech®)
- 38. Parallel pharyngeal pH-metry and esophageal pH-MII Hayat et al, J Clin Gastroenterol 2014;48:318 Only 11% of Dx-pH drops to pH<4, 15% pH drops to pH<5, and 10% of pH drops to pH<5.5 coincided with impedance pH–detected reflux in the esophageal body
- 39. MRGE: cosa è cambiato e cosa bisogna sapere • Epidemiologia (alta prevalenza) • Spettro clinico (molteplici presentazioni cliniche) • Fisiopatologia (Obesità, tasca acida) • Diagnosi (pH-impedenzometria, Restech) • Terapia medica (variabile risposta ai PPI, altre terapie) • Terapia endoscopica (ARMS, TIF, MUSE: meglio aspettare…)
- 40. Guadagno terapeuticoGuadagno terapeutico Guarigione esofagite Lieve (gr. A o B) Severa (gr. C o D) Scomparsa pirosi Pazienti con esofagite Pazienti con NERD Scomparsa rigurgito Dolore toracico (50% miglior.) MRGE + (pH o EGDS) MRGE – (pH o EGDS) Raucedine (miglior.) Tosse cronica (miglior.) Guarigione esofagite Lieve (gr. A o B) Severa (gr. C o D) Scomparsa pirosi Pazienti con esofagite Pazienti con NERD Scomparsa rigurgito Dolore toracico (50% miglior.) MRGE + (pH o EGDS) MRGE – (pH o EGDS) Raucedine (miglior.) Tosse cronica (miglior.) Efficacia degli IPP nei vari segmenti dello spettro clinico (dati degli studi clinici) Kahrilas et al, Gut 2012;61:1501
- 41. Aderenza alginato-mucosa, versante luminale Woodland et al, Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2015;308: G975–G980
- 42. Protezione mucosa da noxa irritativa mediante alginato Woodland et al, Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2015;308: G975–G980
- 43. Alginati ?
- 44. Acido jaluronico (HA) + condroitinsolfato (CS): un protettore della mucosa esofagea HA+ CS costituiscono un “device” di classe III, cioè un dispositivo che esercita il suo effetto favorevole mediante azione meccanica
- 45. HA+CS HA+CS Effetto di HA+CS sul miglioramento dei sintomi in pazienti con MRGE: un RCT cross-over HA+CS HA+CS
- 46. HA+CS Effetto di HA+CS sui sintomi di MRGE
- 47. Study design and patient sample + IPP dose piena IPP Effetto di HA+CS, come terapia “add-on”, in pazienti con NERD resistente agli IPP: un RCT HA+CS HA+CS [Savarino et al, submitted]
- 48. HA+CS HA+CS Effetto di HA+CS, come terapia “add-on”, in pazienti con NERD resistente agli IPP: un RCT [Savarino et al, submitted]
- 49. MRGE: cosa è cambiato e cosa bisogna sapere • Epidemiologia (alta prevalenza) • Spettro clinico (molteplici presentazioni cliniche) • Fisiopatologia (Obesità, tasca acida) • Diagnosi (pH-impedenzometria, Restech) • Terapia medica (variabile risposta ai PPI, altre terapie) • Terapia endoscopica (ARMS, TIF, MUSE: meglio aspettare…)
- 50. Effetto della resezione mucosa anti- reflusso (ARMS) sulla giunzione GE Inoue et al, Ann Gastroenterol 2014;27: 346 In tutti i casi trattati (N=10), è stato possibile sospendere gli IPP senza recidiva sintomatica.
- 51. Con la TIF si realizza endoscopicamente una plicatura sierosa-sierosa che include lo strato muscolare, e crea una valva di 3–5 cm di lunghezza e 200–300◦ di circonferenza Transoral incisionless fundoplication (TIF) con EsophyX®
- 53. Testoni et al, Dig Liv Dis 2012;44:631
- 54. Efficacia di TIF in pazienti con MRGE refrattaria (N=63) Trad et al. BMC Gastroenterology 2014;14:174 Dei 20 pazienti con sintomi da MRGE refrattari agli IPP (6 mesi), 65% (13/20) hanno riportato eliminazione completa di rigurgito e pirosi dopo TIF (senza IPP); si è ottenuta la guarigione dell’esofagite in 75% (6/8) dei casi. 71% dei pazienti avevano eliminato la terapia con IPP a 6 mesi dalla TIF. Dei 20 pazienti con sintomi da MRGE refrattari agli IPP (6 mesi), 65% (13/20) hanno riportato eliminazione completa di rigurgito e pirosi dopo TIF (senza IPP); si è ottenuta la guarigione dell’esofagite in 75% (6/8) dei casi. 71% dei pazienti avevano eliminato la terapia con IPP a 6 mesi dalla TIF.
- 55. Medigus Ultrasonic Surgical Endostapler (MUSE®) Zacherl et al, Surg Endosc 2015;29:220
- 56. Valva antireflusso realizzata con MUSE® Zacherl et al, Surg Endosc 2015;29:220
- 57. Zacherl et al, Surg Endosc 2015;29:220 Effetti dell’endofundoplicatio con MUSE® Lo studio indica che MUSE (approvato FDA e CE) può realizzare un emifundoplicatio endoscopica anteriore e rappresentare un’alternativa alla Nissen laparoscopica in soggetti con MRGE che vogliano sospendere/ridurre i PPI.
- 58. Conclusioni • Nella MRGE molto è cambiato in questi ultimi 10 anni • I cambiamenti sono in parte ascrivibili a una modificata epidemiologia, in parte a evoluzioni tecnologiche, in parte a una maggiore attenzione verso questa patologia • E’ difficile prevedere un cambio radicale nella terapia farmacologica a breve-medio termine (dagli IPP ai P- CAB?) ma forse sarà possibile approdare anche in questa patologia, grazie ai Big Data, ad un approccio personalizzato (cosiddetta Precision Medicine, Systems Biology, ecc)
Hinweis der Redaktion
- Da: Approach to the patient with presumed extraoesophageal GERD. Fehmi Ates, Michael F. Vaezi Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 415–431
- Lo spettro clinico è complesso, comprendendo sintomi tipici, atipici e complicanze sia esofagei che extra.
- La diapositiva analizza i singoli fattori difensivi e aggressivi. Il più importante dei primi è sicuramente lo sfintere esofageo inferiore (SEI), la cui competenza può essere considerata da un punto di vista meccanico (lunghezza e tono basale) o funzionale (rilasciamenti transitori o inappropriati). Quest’ultimo meccansimo è il più importante meccanismo di reflusso tanto nel soggetto normale che nel paziente
- La diapositiva dimostra chiaramente come la tasca acida rimanga al di sotto dello sfintere esofageo inferiore e del diaframma nel soggetto sano dopo il pasto, mentre essa risulta intrappolata nel sacco erniario sopra il diaframma nel paziente con MRGE. Il fenomeno della tasca acida è particolarmente frequente nell’ernia iatale.
- Background & Aims: Obesity has been associated with gastroesophageal reflux disease (GERD) and its complication, but the mechanism is unclear. We evaluated the association between obesity and function of lower esophageal sphincter (LOS) in subjects without GERD. Methods: We prospectively recruited consecutive obese (BMI &gt;30) patients referred for weight reduction procedure and age- and sex-matched overweight (BMI 25–30) and normal weight (BMI &gt;20 and &lt;25) subjects. Exclusion criteria included esophagitis, reflux symptoms, use of proton pump inhibitor, hiatus hernia &gt;2 cm, and diabetes mellitus with microvascular complication. All participants underwent combined 2-hour postprandial esophageal manometry and pH monitoring after a standard test meal followed by 24-hour ambulatory pH monitoring. Results: Eighty-four subjects (obese, 28; overweight, 28; normal weight, 28) were studied. All 3 groups had comparable mean LOS pressure, LOS length, and peristaltic function. During the postprandial period, both obese and overweight groups had substantial increase in 2-hour rate of transient lower esophageal sphincter relaxation (TLOSR) (normal weight: 2.1 1.2 vs overweight: 3.8 1.6 vs obese: 7.3 2.0, P &lt; .001), proportion of TLOSR with acid reflux (normal weight: 17.6% 22.0% vs overweight 51.8% 22.5% vs obese: 63.5% 21.7%, P &lt; .001), and gastroesophageal pressure gradient (GOPG) (normal weight: 4.5 1.2 mm Hg vs overweight: 7.1 1.4 mm Hg vs obese: 10.0 1.5 mm Hg, P &lt; .001). Using multiple regression model, BMI (r2: 0.70, B: 0.28, 95% CI: 0.24–0.33, P &lt; .001) and waist circumference (r2: 0.65, unstandardized regression coefficient [B]: 0.10, 95% CI: 0.08–0.11, P &lt; .001) were significantly correlated with TLOSR. Conclusions: Obesity is associated with increased TLOSR and acid reflux during the postprandial period in subjects without GERD. Abnormal postprandial LOS function may be an early event in the pathogenesis of obesity-related GERD.
- Background: Obesity has been associated with gastro-oesophageal reflux disease (GERD); however, the mechanism by which obesity may cause GERD is unclear. Aim: To examine the association between oesophageal acid exposure and total body or abdominal anthropometric measures. Methods: A cross-sectional study of consecutive patients undergoing 24 h pH-metry was conducted. Standardised measurements of body weight and height as well as waist and hip circumference were obtained. The association between several parameters of oesophageal acid exposures and anthropometric measures were examined in univariate and multivariate analyses. Results: 206 patients (63% women) with a mean age of 51.4 years who were not on acid-suppressing drugs were enrolled. A body mass index (BMI) of .30 kg/m2 (compared with BMI,25 kg/m2) was associated with a significant increase in acid reflux episodes, long reflux episodes (.5 min), time with pH,4, and a calculated summary score. These significant associations have affected total, postprandial, upright and supine pH measurements. Waist circumference was also associated with oesophageal acid exposure, but was not as significant or consistent as BMI. When adjusted for waist circumference by including it in the same model, the association between BMI.30 kg/m2 and measures of oesophageal acid exposure became attenuated for all, and not significant for some, thus indicating that waist circumference may mediate a large part of the effect of obesity on oesophageal acid exposure. Conclusions: Obesity increases the risk of GERD, at least partly, by increasing oesophageal acid exposure. Waist circumference partly explains the association between obesity and oesophageal acid exposure.
- The roles of intragastric pressure (IGP), intraesophageal pressure (IEP), gastroesophageal pressure gradient (GEPG), and body mass index (BMI) in the pathophysiology of gastroesophageal reflux disease (GERD) and hiatal hernia (HH) are only partly understood. METHODS: In total, 149 GERD patients underwent stationary esophageal manometry, 24-h pH-metry, and endoscopy. RESULTS: One hundred three patients had HH. Linear regression analysis showed that each kilogram per square meter of BMI caused a 0.047-kPa increase in inspiratory IGP (95% confidence interval [CI] 0.026–0.067) and a 0.031-kPa increase in inspiratory GEPG (95% CI 0.007–0.055). Each kilogram per square meter of BMI caused expiratory IGP to increase with 0.043 kPa (95% CI 0.025–0.060) and expiratory IEP with 0.052 kPa (95% CI 0.027–0.077). Each added year of age caused inspiratory IEP to decrease by 0.008 kPa (95% CI –0.015–−0.001) and inspiratory GEPG to increase by 0.008 kPa (95% CI 0.000–0.015). In binary logistic regression analysis, HH was predicted by inspiratory and expiratory IGP (odds ratio [OR] 2.93 and 2.62, respectively), inspiratory and expiratory GEPG (OR 3.19 and 2.68, respectively), and BMI (OR 1.72/5 kg/m2). In linear regression analysis, HH caused an average 5.09% increase in supine acid exposure (95% CI 0.96–9.22) and an average 3.46% increase in total acid exposure (95% CI 0.82–6.09). Each added year of age caused an average 0.10% increase in upright acid exposure and a 0.09% increase in total acid exposure (95% CI 0.00–0.20 and 0.00–0.18). CONCLUSIONS: BMI predicts IGP, inspiratory GEPG, and expiratory IEP. Age predicts inspiratory IEP and GEPG. Presence of HH is predicted by IGP, GEPG, and BMI. GEPG is not associated with acid exposure.
- The Dx-pH measurement system (Respiratory Technology Corp., San Diego, CA) is a sensitive and minimally invasive device for detection of acid reflux in the posterior oropharynx.9 It uses a nasopharyngeal catheter to measure pH in either liquid or aerosolized droplets.
- Patients with nonerosive reflux disease exhibit impaired esophageal mucosal integrity, which may underlie enhanced reflux perception. In vitro topical application of an alginate solution can protect mucosal biopsies against acid-induced changes in transepithelial electrical resistance (TER). We aimed to confirm this finding in a second model using 3D cell cultures and to assess prolonged protection in a biopsy model. We assessed the protective effect of a topically applied alginate solution 1 h after application. 3D cell cultures were grown by using an air-liquid interface and were studied in Ussing chambers. The apical surface was “protected” with 200 l of either alginate or viscous control or was unprotected. The tissue was exposed to pH 3 bile acid solution for 30 min and TER change was calculated. Distal esophageal mucosal biopsies were taken from 12 patients and studied in Ussing chambers. The biopsies were coated with either alginate or viscous control solution. The biopsies were then bathed in pH 7.4 solution for 1 h. The luminal chamber solution was replaced with pH 2 solution for 30 min. Percentage changes in TER were recorded. In five biopsies fluorescein-labeled alginate solution was used to allow immunohistological localization of the alginate after 1 h. In the cell culture model, alginate solution protected tissue against acid-induced change in TER. In biopsies, 60 min after protection with alginate solution, the acidic exposure caused a 8.3 2.2% change in TER compared with 25.1 4.5% change after protection with the viscous control (P 0.05). Labeled alginate could be seen coating the luminal surface in all cases. In vitro, alginate solutions can adhere to the esophageal mucosa for up to 1 h and exert a topical protectant effect. Durable topical protectants can be further explored as firstline/ add-on therapies for gastroesophageal reflux disease.
- Percentage of baseline transepithelial electrical resistance (TER) of 3D human esophageal cell culture after 30 min exposure of pH 3 0.5 mM taurodeoxycholic acid solution after application of protectant.