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Melanoma
                              19 Maggio 2012
                           Roma, Ospedale S.Eugenio




Approccio globale al paziente
    affetto da melanoma


            Maurizio Lalle
        UOC Oncologia Medica
      Ospedale S. Eugenio - Roma
Approccio globale al paziente affetto da melanoma


                  ?
Approccio globale al paziente affetto da melanoma

                       Punti chiave

1.   Eterogeneità della malattia
2.   Diagnostica
3.   Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica
     nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase
     metastatica
4.   Sistema immunitario
5.   Terapia adiuvante
6.   Follow-up
7.   Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza
8.   Analisi decisionale
Approccio globale al paziente affetto da melanoma

                       Punti chiave

1.   Eterogeneità della malattia
2.   Diagnostica
3.   Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica
     nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase
     metastatica
4.   Sistema immunitario
5.   Terapia adiuvante
6.   Follow-up
7.   Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza
8.   Analisi decisionale
Melanoma – Eterogeneità
                                              Sede primaria

                                               Cute: la più frequente

                                   Uvea: no linfatici, no biopsia del linfonodo
       Clinica                            sentinella, metastasi epatiche

                                   Mucose: spesso in fase metastastica alla
                                                prima diagnosi
E
T
E                                     Stadio: in situ, I, II, III, IV
R
O                         Spessore di Breslow                   Ulcerazione
G
E                           Tasso di mitosi                  Stato dei margini
N    Istologica
E                           Microsatellitosi                   Livello di Clark
 I
T                         Desmodisplasia pura                Stato linfonodale
A’
     Genetica -                     Mutazioni: B-RAF, c-kit, ecc.
     molecolare


     Immunitaria                        Sistema immunitario
Approccio globale al paziente affetto da melanoma

                       Punti chiave

1.   Eterogeneità della malattia
2.   Diagnostica
3.   Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica
     nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase
     metastatica
4.   Sistema immunitario
5.   Terapia adiuvante
6.   Follow-up
7.   Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza
8.   Analisi decisionale
Melanoma – Diagnostica
          Clinica                             Esame obiettivo


                                    Epiluminescenza (melanoma cute)

                                   Esame oculistico (melanoma oculare)

       Strumentale                   Endoscopia (melanoma mucose)
D
I                                                Radiologia
A
G                                            Medicina nucleare
N
O                              Diagnosi di lesione primaria, Stato linfonodale,
S        Chirurgia                  Stadiazione, Metastasi in transit, Noduli
T                                             metastatici a distanza
I
C
A                            Spessore di Breslow, Ulcerazione, Tasso di mitosi,
         Istologia                Stato dei margini, Microsatellitosi, Livello di
                                Clark, Desmodisplasia pura, Stato linfonodale

    Genetica - Biologia
                                   Analisi mutazionali: B-RAF, c-kit, ecc.
       molecolare

       Laboratorio             Biochimica di base, sistema immunitario, ecc
Approccio globale al paziente affetto da melanoma

                       Punti chiave

1.   Eterogeneità della malattia
2.   Diagnostica
3.   Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica
     nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase
     metastatica
4.   Sistema immunitario
5.   Terapia adiuvante
6.   Follow-up
7.   Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza
8.   Analisi decisionale
Melanoma della cute – Terapia
                                               Malattia localizzata


        Chirurgia               Malattia/recidiva locoregionale (casi selezionati)

                                      Malattia metastatica (casi selezionati)


                                            Adiuvante negli alti rischi

     Terapia medica                  Malattia locoregionale in fase avanzata

T                                              Malattia metastatica
E
R                           Adiuvante per pazienti con melanoma desmoplastico con
A                                    estensivo neurotropismo (casi selezionati)
P
I                               Malattia/recidiva locoregionale (casi selezionati)
A
                                        Irradiazione di metastasi cerebrali
      Radioterapia
                                       Irradiazione di metastasi cerebrali

                                  Terapia post-chirurgica di metastasi cerebrali

                         Trattamento palliativo sintomatico di lesioni metastatiche ossee
    Chemio/ipertemia                                o dei tessuti molli
     con perfusione
     dell’arto isolato                 Malattia in transit limitata ad un arto
Melanoma – Terapia medica
                            Chemioterapia standard (dacarbazina,
                             fotemustina, temozolomide, paclitaxel,
     Chemioterapia                   composti del platino)


                        Nuovi farmaci chemioterapici (es.nab-paclitaxel)

                                            Interferone

                                                IL-2
T
E   Immunoterapia                          Ipilimumab
R
A                                      Terapia con vaccini
P
I                             Iniezioni intralesionali con BCG o IFN
A
                                           Vemurafemib
    Terapia biologica
                                     (Imatinib, Bevacizumab)


                         Chemio/ipertemia con perfusione dell’arto isolato

                                            Trial clinici
Approccio globale al paziente affetto da melanoma

                       Punti chiave

1.   Eterogeneità della malattia
2.   Diagnostica
3.   Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica
     nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase
     metastatica
4.   Sistema immunitario
5.   Terapia adiuvante
6.   Follow-up
7.   Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza
8.   Analisi decisionale
Tumori, immunità, immunosorveglianza
                   eimmunoediting
1.    Legame tra sistema immunitario e tumori (Erlich, Ned Tijdschr
      Geneeskd, 1909)
2.    Teoria della immunosorveglianza (Burnet, BMJ, 1957)
3.    Immunoediting: dalla immunosorveglianza al tumor escape
      (Dunn, Nature, 2002)

               Le tre E del «cancer immunoediting» (Dunn)



     Eliminazione               Equilibrio                Escape



                                               Espansione tumorale
     Immunosorveglianza
Approccio globale al paziente affetto da melanoma

                       Punti chiave

1.   Eterogeneità della malattia
2.   Diagnostica
3.   Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica
     nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase
     metastatica
4.   Sistema immunitario
5.   Terapia adiuvante
6.   Follow-up
7.   Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza
8.   Analisi decisionale
Approccio globale al paziente affetto da melanoma
              La terapia adiuvante


                         Sempre ?



    Quando ?                                       Per chi ?




               Effetti collaterali della terapia
Caso clinico
    Terapia adiuvante – effetti collaterali
•   Età: 60 anni
•   Sesso femminile
•   18/06/10: escissione di lesione cutanea ulcerata del dorso: melanoma a
    diffusione superficiale in fase di crescita verticale, ulcerata; spessore di
    breslow: 4 mm; livello di Clark: IV B; indice mitotico 6 mitosi/MM2 pT3b
•   06/07/10: ampliamento escissione con biopsia del linfonodo sentinella:
    ampliamento sede di tessuto di granulazione flogisitico giganto cellulare;
    linfonodi sentinella (ascella destra e ascella sinistra) esenti da neoplasia
•   18/11/10: a seguito di comparsa di linfoadenomegalia ascellare sinistra,
    linfoadenectomia ascellare sinistra: due linfonodi (diam 1,8 e 3,5 cm) sede
    di metastasi subtotale con invasione extracapsulare; altri diciotto linfonodi
    esenti da metastasi. N2b
•   03/01/11 - 20/12/11: IFN alte dosi sec Kirkwood

•   Riscontro di disendocrinopatia tiroidea (IFN-correlata) insorta in corso
    di terapia con IFN
Approccio globale al paziente affetto da melanoma

                       Punti chiave

1.   Eterogeneità della malattia
2.   Diagnostica
3.   Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica
     nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase
     metastatica
4.   Sistema immunitario
5.   Terapia adiuvante
6.   Follow-up
7.   Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza
8.   Analisi decisionale
Approccio globale al paziente affetto da melanoma

                            Follow-up
1.    L’identificazione precoce di recidive locali e di diffusione
      locoregionale (es. linfonodi) può consentire l’impiego della
      terapia chirurgica con finalità curative
2.    Una minore compromissione delle condizioni generali del
      paziente a causa della malattia può favorire l’impiego di terapie
      potenzialmente efficaci ma gravate da possibili tossicità
3.    Consente il monitoraggio degli effetti delle terapie oncologiche
4.    Consente la diagnosi anticipata di secondi tumori

     L’obiettivo finale è prolungare la sopravvivenza dei pazienti

Il follow-up è schedulato secondo il rischio di ripresa di malattia, la
sede primaria del melanoma, la storia familiare di melanoma, ed altri
fattori
                                                      NCCN Guidelines 2012
Caso clinico - Follow-up
• Età: 74 anni (03/03/1932), alla prima diagnosi di melanoma
• Sesso maschile
• Anamnesi:
- Rettocolite ulcerosa (in remissione, con terapia farmacologica, dal 2009)
- Escissioni complete, metacrone, di carcinomi basocellulari su cute del volto e del collo
- Escissione di carcinoma squamoso acantolitico, tipo pseudoghiandolare della cute,
ulcerato, infiltrante il derma reticolare, della guancia sinistra, regione anteriore a circa 3
cm dalla palpebra inferiore sinistra. Margini di exeresi esenti da neoplasia

•   28/12/06: Escissione di lesione iperpigmentata dell’addome. Esame istologico:
    melanoma a diffusione superficiale, in fase di crescita verticale, ad alto indice mitotico
    (14 mitosi/10 HPF circa) e modico infiltrato flogistico linfocitario associato, dello
    spessore massimo di 3.6 mm, livello IV di Clark, completamente escisso.
•   26/01/07: Ampiamento di escissione precedente ed escissione di linfonodi inguinali a
    destra e a sinistra, ed ascella destra (linfonodi sentinella). Esame istologico: assenti
    figure neoplastiche riferibili a melanoma.
    N.B.: rettocolite ulcerosa in fase attiva al tempo della diagnosi di melanoma
•   Decisione per il follow-up ad intervalli di tempo ravvicinati in luogo di terapia
    adiuvante con interferone
Caso clinico
                                            Follow-up

28/12/06: escissione di lesione primaria



                                                          26/01/07: Ampiamento di escissione
                                                              e biopsia linfonodi sentinella
Caso clinico
                                 Follow-up

•   05/09: Riscontro all’esame obiettivo di voluminosa linfadenopatia in corrispondenza
    dell’inguine destro
•   15/05/09: Linfoadenectomia superficiale e profonda regione inguinale destra. Esame
    istologico: melanoma maligno metastatico nei linfonodi (6/15).

•   In considerazione della storia di rettocolite ulcerosa in remissione con terapia medica
    in atto, decisione per il follow-up ad intervalli di tempo ravvicinati in luogo di terapia
    adiuvante con interferone

•   Linfedema (post-chirurgico) a carico dell’arto inferiore              destro    regredito
    completamente circa 16 mesi dopo l’intervento chirurgico
Caso clinico
                                            Follow-up

28/12/06: escissione di lesione primaria



                                                          26/01/07: Ampiamento di escissione
                                                              e biopsia linfonodi sentinella




15/05/09: Linfoadenectomia per
      recidiva linfonodale
Caso clinico Follow-up
02/12: Riscontro all’esame obiettivo di nodulo di cm 1,5 nel sottocute della parete
addominale destra, con cute sovrastante lievemente depigmentata




20/02/12: Intervento chirurgico di escissione del nodulo sottocutaneo addominale. Esame
istologico: neoformazione di 1,2 cm , riferibile a metastasi da melanoma, con margini di
resezione liberi da neoplasia
Caso clinico
                                            Follow-up

28/12/06: escissione di lesione primaria



                                                          26/01/07: Ampiamento di escissione
                                                              e biopsia linfonodi sentinella

20/02/12: Intervento chirurgico di
escissione di metastasi in transit




15/05/09: Linfoadenectomia per
      recidiva linfonodale
Approccio globale al paziente affetto da melanoma

                       Punti chiave

1.   Eterogeneità della malattia
2.   Diagnostica
3.   Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica
     nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase
     metastatica
4.   Sistema immunitario
5.   Terapia Adiuvante
6.   Follow-up
7.   Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza
8.   Analisi decisionale
Approccio globale al paziente affetto da melanoma
     Terapia della recidiva locale e della malattia a distanza
    Il trattamento deve essere selezionato in base a:

                                                   Chirurgia
           Trattamenti
            ricevuti in                          Radioterapia
           precedenza
                                                Terapia medica


T                                                    Sede
E
R                                                 Dimensioni
A         Caratteristiche
P          della ripresa          Interessamento di tessuti/organi circostanti
I           di malattia
A                                            Numero delle lesioni

                                   Tempo alla ripresa dalla diagnosi iniziale

                                              Stato mutazionale


                                       Condizioni cliniche del paziente
Approccio globale al paziente affetto da melanoma

                       Punti chiave

1.   Eterogeneità della malattia
2.   Diagnostica
3.   Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica
     nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase
     metastatica
4.   Sistema immunitario
5.   Terapia Adiuvante
6.   Follow-up
7.   Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza
8.   Analisi decisionale
Approccio globale al paziente affetto da melanoma

          The “ten hallmarks of cancer”
                   [Hanahan and Weinberg]

1.    Sustaining proliferative signaling
2.    Evading growth suppressors
3.    Activating invasion and metastasis
4.    Enabling replicative immortality
5.    Inducing angiogenesis
6.    Resisting cell death
7.    Avoiding immune destruction
8.    Tumor-promoting inflammation
9.    Genome instability and mutation
10.   Deregulating cellular energetics

                                            Hanahan D & Weinberg RA, Cell 2011
Analisi decisionale
      The new paradigm ?
                                                               Genetica
        Precision medicine                                     Biologia
                                       Caratteristiche
Mirnezami R et al., NEJM 2012

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                                                                Stadio

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Lalle Maurizio. Approccio globale al paziente affetto da melanoma. ASMaD 2012

  • 1. Melanoma 19 Maggio 2012 Roma, Ospedale S.Eugenio Approccio globale al paziente affetto da melanoma Maurizio Lalle UOC Oncologia Medica Ospedale S. Eugenio - Roma
  • 2. Approccio globale al paziente affetto da melanoma ?
  • 3. Approccio globale al paziente affetto da melanoma Punti chiave 1. Eterogeneità della malattia 2. Diagnostica 3. Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase metastatica 4. Sistema immunitario 5. Terapia adiuvante 6. Follow-up 7. Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza 8. Analisi decisionale
  • 4. Approccio globale al paziente affetto da melanoma Punti chiave 1. Eterogeneità della malattia 2. Diagnostica 3. Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase metastatica 4. Sistema immunitario 5. Terapia adiuvante 6. Follow-up 7. Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza 8. Analisi decisionale
  • 5. Melanoma – Eterogeneità Sede primaria Cute: la più frequente Uvea: no linfatici, no biopsia del linfonodo Clinica sentinella, metastasi epatiche Mucose: spesso in fase metastastica alla prima diagnosi E T E Stadio: in situ, I, II, III, IV R O Spessore di Breslow Ulcerazione G E Tasso di mitosi Stato dei margini N Istologica E Microsatellitosi Livello di Clark I T Desmodisplasia pura Stato linfonodale A’ Genetica - Mutazioni: B-RAF, c-kit, ecc. molecolare Immunitaria Sistema immunitario
  • 6. Approccio globale al paziente affetto da melanoma Punti chiave 1. Eterogeneità della malattia 2. Diagnostica 3. Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase metastatica 4. Sistema immunitario 5. Terapia adiuvante 6. Follow-up 7. Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza 8. Analisi decisionale
  • 7. Melanoma – Diagnostica Clinica Esame obiettivo Epiluminescenza (melanoma cute) Esame oculistico (melanoma oculare) Strumentale Endoscopia (melanoma mucose) D I Radiologia A G Medicina nucleare N O Diagnosi di lesione primaria, Stato linfonodale, S Chirurgia Stadiazione, Metastasi in transit, Noduli T metastatici a distanza I C A Spessore di Breslow, Ulcerazione, Tasso di mitosi, Istologia Stato dei margini, Microsatellitosi, Livello di Clark, Desmodisplasia pura, Stato linfonodale Genetica - Biologia Analisi mutazionali: B-RAF, c-kit, ecc. molecolare Laboratorio Biochimica di base, sistema immunitario, ecc
  • 8. Approccio globale al paziente affetto da melanoma Punti chiave 1. Eterogeneità della malattia 2. Diagnostica 3. Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase metastatica 4. Sistema immunitario 5. Terapia adiuvante 6. Follow-up 7. Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza 8. Analisi decisionale
  • 9. Melanoma della cute – Terapia Malattia localizzata Chirurgia Malattia/recidiva locoregionale (casi selezionati) Malattia metastatica (casi selezionati) Adiuvante negli alti rischi Terapia medica Malattia locoregionale in fase avanzata T Malattia metastatica E R Adiuvante per pazienti con melanoma desmoplastico con A estensivo neurotropismo (casi selezionati) P I Malattia/recidiva locoregionale (casi selezionati) A Irradiazione di metastasi cerebrali Radioterapia Irradiazione di metastasi cerebrali Terapia post-chirurgica di metastasi cerebrali Trattamento palliativo sintomatico di lesioni metastatiche ossee Chemio/ipertemia o dei tessuti molli con perfusione dell’arto isolato Malattia in transit limitata ad un arto
  • 10. Melanoma – Terapia medica Chemioterapia standard (dacarbazina, fotemustina, temozolomide, paclitaxel, Chemioterapia composti del platino) Nuovi farmaci chemioterapici (es.nab-paclitaxel) Interferone IL-2 T E Immunoterapia Ipilimumab R A Terapia con vaccini P I Iniezioni intralesionali con BCG o IFN A Vemurafemib Terapia biologica (Imatinib, Bevacizumab) Chemio/ipertemia con perfusione dell’arto isolato Trial clinici
  • 11. Approccio globale al paziente affetto da melanoma Punti chiave 1. Eterogeneità della malattia 2. Diagnostica 3. Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase metastatica 4. Sistema immunitario 5. Terapia adiuvante 6. Follow-up 7. Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza 8. Analisi decisionale
  • 12. Tumori, immunità, immunosorveglianza eimmunoediting 1. Legame tra sistema immunitario e tumori (Erlich, Ned Tijdschr Geneeskd, 1909) 2. Teoria della immunosorveglianza (Burnet, BMJ, 1957) 3. Immunoediting: dalla immunosorveglianza al tumor escape (Dunn, Nature, 2002) Le tre E del «cancer immunoediting» (Dunn) Eliminazione Equilibrio Escape Espansione tumorale Immunosorveglianza
  • 13. Approccio globale al paziente affetto da melanoma Punti chiave 1. Eterogeneità della malattia 2. Diagnostica 3. Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase metastatica 4. Sistema immunitario 5. Terapia adiuvante 6. Follow-up 7. Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza 8. Analisi decisionale
  • 14. Approccio globale al paziente affetto da melanoma La terapia adiuvante Sempre ? Quando ? Per chi ? Effetti collaterali della terapia
  • 15. Caso clinico Terapia adiuvante – effetti collaterali • Età: 60 anni • Sesso femminile • 18/06/10: escissione di lesione cutanea ulcerata del dorso: melanoma a diffusione superficiale in fase di crescita verticale, ulcerata; spessore di breslow: 4 mm; livello di Clark: IV B; indice mitotico 6 mitosi/MM2 pT3b • 06/07/10: ampliamento escissione con biopsia del linfonodo sentinella: ampliamento sede di tessuto di granulazione flogisitico giganto cellulare; linfonodi sentinella (ascella destra e ascella sinistra) esenti da neoplasia • 18/11/10: a seguito di comparsa di linfoadenomegalia ascellare sinistra, linfoadenectomia ascellare sinistra: due linfonodi (diam 1,8 e 3,5 cm) sede di metastasi subtotale con invasione extracapsulare; altri diciotto linfonodi esenti da metastasi. N2b • 03/01/11 - 20/12/11: IFN alte dosi sec Kirkwood • Riscontro di disendocrinopatia tiroidea (IFN-correlata) insorta in corso di terapia con IFN
  • 16. Approccio globale al paziente affetto da melanoma Punti chiave 1. Eterogeneità della malattia 2. Diagnostica 3. Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase metastatica 4. Sistema immunitario 5. Terapia adiuvante 6. Follow-up 7. Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza 8. Analisi decisionale
  • 17. Approccio globale al paziente affetto da melanoma Follow-up 1. L’identificazione precoce di recidive locali e di diffusione locoregionale (es. linfonodi) può consentire l’impiego della terapia chirurgica con finalità curative 2. Una minore compromissione delle condizioni generali del paziente a causa della malattia può favorire l’impiego di terapie potenzialmente efficaci ma gravate da possibili tossicità 3. Consente il monitoraggio degli effetti delle terapie oncologiche 4. Consente la diagnosi anticipata di secondi tumori L’obiettivo finale è prolungare la sopravvivenza dei pazienti Il follow-up è schedulato secondo il rischio di ripresa di malattia, la sede primaria del melanoma, la storia familiare di melanoma, ed altri fattori NCCN Guidelines 2012
  • 18. Caso clinico - Follow-up • Età: 74 anni (03/03/1932), alla prima diagnosi di melanoma • Sesso maschile • Anamnesi: - Rettocolite ulcerosa (in remissione, con terapia farmacologica, dal 2009) - Escissioni complete, metacrone, di carcinomi basocellulari su cute del volto e del collo - Escissione di carcinoma squamoso acantolitico, tipo pseudoghiandolare della cute, ulcerato, infiltrante il derma reticolare, della guancia sinistra, regione anteriore a circa 3 cm dalla palpebra inferiore sinistra. Margini di exeresi esenti da neoplasia • 28/12/06: Escissione di lesione iperpigmentata dell’addome. Esame istologico: melanoma a diffusione superficiale, in fase di crescita verticale, ad alto indice mitotico (14 mitosi/10 HPF circa) e modico infiltrato flogistico linfocitario associato, dello spessore massimo di 3.6 mm, livello IV di Clark, completamente escisso. • 26/01/07: Ampiamento di escissione precedente ed escissione di linfonodi inguinali a destra e a sinistra, ed ascella destra (linfonodi sentinella). Esame istologico: assenti figure neoplastiche riferibili a melanoma. N.B.: rettocolite ulcerosa in fase attiva al tempo della diagnosi di melanoma • Decisione per il follow-up ad intervalli di tempo ravvicinati in luogo di terapia adiuvante con interferone
  • 19. Caso clinico Follow-up 28/12/06: escissione di lesione primaria 26/01/07: Ampiamento di escissione e biopsia linfonodi sentinella
  • 20. Caso clinico Follow-up • 05/09: Riscontro all’esame obiettivo di voluminosa linfadenopatia in corrispondenza dell’inguine destro • 15/05/09: Linfoadenectomia superficiale e profonda regione inguinale destra. Esame istologico: melanoma maligno metastatico nei linfonodi (6/15). • In considerazione della storia di rettocolite ulcerosa in remissione con terapia medica in atto, decisione per il follow-up ad intervalli di tempo ravvicinati in luogo di terapia adiuvante con interferone • Linfedema (post-chirurgico) a carico dell’arto inferiore destro regredito completamente circa 16 mesi dopo l’intervento chirurgico
  • 21. Caso clinico Follow-up 28/12/06: escissione di lesione primaria 26/01/07: Ampiamento di escissione e biopsia linfonodi sentinella 15/05/09: Linfoadenectomia per recidiva linfonodale
  • 22. Caso clinico Follow-up 02/12: Riscontro all’esame obiettivo di nodulo di cm 1,5 nel sottocute della parete addominale destra, con cute sovrastante lievemente depigmentata 20/02/12: Intervento chirurgico di escissione del nodulo sottocutaneo addominale. Esame istologico: neoformazione di 1,2 cm , riferibile a metastasi da melanoma, con margini di resezione liberi da neoplasia
  • 23. Caso clinico Follow-up 28/12/06: escissione di lesione primaria 26/01/07: Ampiamento di escissione e biopsia linfonodi sentinella 20/02/12: Intervento chirurgico di escissione di metastasi in transit 15/05/09: Linfoadenectomia per recidiva linfonodale
  • 24. Approccio globale al paziente affetto da melanoma Punti chiave 1. Eterogeneità della malattia 2. Diagnostica 3. Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase metastatica 4. Sistema immunitario 5. Terapia Adiuvante 6. Follow-up 7. Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza 8. Analisi decisionale
  • 25. Approccio globale al paziente affetto da melanoma Terapia della recidiva locale e della malattia a distanza Il trattamento deve essere selezionato in base a: Chirurgia Trattamenti ricevuti in Radioterapia precedenza Terapia medica T Sede E R Dimensioni A Caratteristiche P della ripresa Interessamento di tessuti/organi circostanti I di malattia A Numero delle lesioni Tempo alla ripresa dalla diagnosi iniziale Stato mutazionale Condizioni cliniche del paziente
  • 26. Approccio globale al paziente affetto da melanoma Punti chiave 1. Eterogeneità della malattia 2. Diagnostica 3. Ruolo della chirurgia, radioterapia e della terapia medica nella malattia operabile, localmente avanzata e nella fase metastatica 4. Sistema immunitario 5. Terapia Adiuvante 6. Follow-up 7. Trattamento della recidiva locale e della malattia a distanza 8. Analisi decisionale
  • 27. Approccio globale al paziente affetto da melanoma The “ten hallmarks of cancer” [Hanahan and Weinberg] 1. Sustaining proliferative signaling 2. Evading growth suppressors 3. Activating invasion and metastasis 4. Enabling replicative immortality 5. Inducing angiogenesis 6. Resisting cell death 7. Avoiding immune destruction 8. Tumor-promoting inflammation 9. Genome instability and mutation 10. Deregulating cellular energetics Hanahan D & Weinberg RA, Cell 2011
  • 28. Analisi decisionale The new paradigm ? Genetica Precision medicine Biologia Caratteristiche Mirnezami R et al., NEJM 2012 tumore Sottotipi istologici Stadio Benefici Processo Trattamento decisionale Tossicità terapeutico Età Pazienti Comorbidità Storia clinica Evidence based medicine Personalized medicine NOT Eminence based medicine !
  • 29. Melanoma Melanoma THE END Melanoma