Reflexionando sobre el hospital del futuro - Jordi Varela

REFLEXIONANDO SOBRE EL HOSPITAL DEL FUTURO
VALUE-BASED HEALTHCARE
JORDI VARELA
8 de febrero de 2019
1

2
1. Análisis de la situación actual:
a) El paciente no está en el foco
b) Defectos estructurales que reducen la efectividad
c) Actividades de bajo valor
2. Propuestas:
a) Estrategias de experiencia del paciente
b) Nuevos modelos organizativos para aumentar la efectividad
c) Fomentar iniciativas de valor

3
EL PACIENTE NO ESTÁ EN EL FOCO
1 a)

Peter Pronovost, Johns Hopkins Medicine’s
senior vice president for patient safety and
quality, defiende que, en lugar de hacer
encuestas de satisfacción, lo que hay que
hacer es seleccionar pacientes con mucha
experiencia y preguntarles cómo lo ven.
Decálogo del paciente hospitalizado (elaborado a partir de lo que dicen los propios pacientes)
1.Déjenme dormir entre las 10 de la noche y las 6 de la mañana. No me tomen constantes ni me extraigan sangre si no es
vital, y si lo es, me lo deberían explicar bien. Piensen que dormir bien me ayuda a recuperarme y me hace sentir mejor.
2.No hagan ruido en el control de enfermería. Bajen el volumen de las conversaciones, el televisor, la radio, el ordenador y
las alarmas de los aparatos y monitores, especialmente por la noche. Los pacientes preferimos plantas de hospitalización
poco ruidosas.
3.Tengan cuidado de mis pertenencias. Tengan inventariadas y protegidas mis cosas. Esto me hace sentir más seguro/a e
incrementa mi confianza en ustedes.
4
Focalizando la experiencia del paciente
1 a) El paciente no está en el foco

4. Llamen a la puerta antes de entrar y preséntense. Diríjanse a mí por mi nombre y no me tuteen si no se lo pido. En
resumen me gustaría que respetaran mi intimidad y mi manera de ser.
5. Tengan colgada en la pared una pizarrita con los nombres de los profesionales de cada turno y con las acciones que me
han preparado para el día. Esto me ayuda a estar orientado/a. Comprueben que mi nombre y el número de la cama están
escritos en el cabezal.
6. Ténganme al corriente, a mí y a mi familia, si observan cambios en mis condiciones clínicas. Infórmenme también si hay
retrasos en las pruebas programadas. Estar informado/a me rebaja la ansiedad.
7. Tengan la habitación limpia. Limpien en profundidad cada día. Me han dicho que la limpieza reduce el riesgo de
infecciones.
8. Escúchenme e implíquenme en las decisiones de mi proceso clínico. Utilicen un lenguaje llano y confirmen que les he
entendido.
9. Explíquenme las normas básicas del hospital. Si estoy ingresado/a en unas instalaciones grandes y complejas, donde
trabaja mucha gente, el hecho de entender las reglas de juego, me hace sentir más adaptado/a.
10. Mantengan un nivel alto de profesionalismo en todo momento. Cuando están tomando un café en el office o cuando ya
han terminado el turno, para mí siguen siendo el reflejo del servicio que se me ofrece. No se olviden de este detalle.
5
Focalizando la experiencia del paciente
1 a) El paciente no está en el foco

6
I statement (yo declaro)
1. Dispongo de un solo equipo profesional que me atiende y todos conocen mi historia, y
alguien de ellos es mi referente.
2. He participado en la elaboración de mi propio plan de servicios, y lo he hecho con la
intensidad que he creído conveniente.
3. Cuando me encuentro mal sé a quien dirigirme para evitar tener que ir a urgencias.
4. Si tengo que ser hospitalizado/a, mi equipo hace las gestiones apropiadas para que los
profesionales del centro me conozcan y estén al corriente del plan acordado.
5. Siempre tengo abierta la línea telefónica o el email por si tengo dudas o quiero discutir
algo más ciertas opciones con los profesionales del equipo.
6. Siempre estoy informado/a de cuáles son las cosas que tengo que hacer o de los sitios
donde que tengo que ir.
7. He hablado con mi equipo de que haremos si las cosas se tuercen.
8. Periódicamente recibo una revisión global de las medicinas que tomo.
9. Tengo acceso a mi historia clínica y social siempre que lo pido.
10. Mis cuidadores familiares reciben apoyo por parte de los profesionales.
El programa está
probando diferentes
modelos de
coordinación y de
integración de
servicios para mejorar
la atención centrada
en los pacientes
crónicos y frágiles

7
DEFECTOS ESTRUCTURALES
QUE REDUCEN LA EFECTIVIDAD
1 b)

8
Los hospitales están organizados piramidalmente, y de manera casi estanca.
Ello comporta que se atienden dos tipologías de procesos clínicos:
a) Los que se adaptan
b) Los que no se adaptan
1 b) Defectos estructurales que reducen la efectividad

9
Procesos clínicos que se adaptan
a las rigideces de los hospitales
1. Procesos quirúrgicos programados. Tienen control político de listas de espera.
2. Procesos médicos y quirúrgicos agudos mono-especialidad de complejidad baja-media
3. Procesos diagnósticos homologados: cribados o “diagnóstico rápido del cáncer”. Tienen
control político de coberturas y tiempos de espera.
4. Código ictus y código infarto. Ejemplos exitosos de coordinación basada en resultados.
5. Trasplantes. Ejemplo exitoso de coordinación muy compleja. Dispone de dotación económica
específica.
6. Procesos crónicos y degenerativos, en principio atribuibles a una sola especialidad, en estadios
de complejidad baja-media.
7. Línea de atención a la salud sexual y reproductiva.
8. Personas con trastornos mentales y/o drogodependencias sin enfermedades orgánicas.

10
MODELO DE FUNCIONAMIENTO ACTUAL DE LA MAYORÍA DE PLANTAS DE HOSPITALIZACIÓN

Ocupación excesiva de las plantas
11

Modelo de guardias médicas y efecto weekend
12

Turnos y cargas de enfermería
13

14
“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold
(HSR Gutacker et al 2016)”
415
Hospitales españoles del estudio (puntos más oscuros)
La mortalidad por bypass coronario en España es doble que en Inglaterra. Se ha estimado
que el umbral de seguridad está en 415 casos anuals.

15
Carteras de servicios desajustadas

16
ACTIVIDADES DE BAJO VALOR
1 c)

Urgencias hospitalarias triaje 4 y 5
(base poblacional)
La tasa bruta incluye las personas de cada ABS que fueron a
urgencias hospitalarias y que fueron catalogadas de nivel 4 y 5
en el triaje. El denominador es la base poblacional.
El año 2015 la tasa fue de 336,9 visitas por cada mil habitantes,
y el año 2014 de 298,9.
Ponts 57,2 Lleida 1 Centre hist 414,2
Ulldecona 139,0 Amposta 724,5
L’Escala 157,2 Palamós 557,8
Roda de Ter 76,9 Navarcles 481,1
BCN 7B Sardenya 319,5 BCN 7F Lisboa 663,9
336,9/mil hab.
17
1 c) Actividades de bajo valor

1818 18

Hospitalizaciones potencialmente
evitables
(base hospitalizaciones)Incluye: insuficiencia cardíaca, EPOC, asma, complicaciones por
diabetes mellitus, neumonia bacteriana, deshidratación,
infecciones urinarias, angina de pecho e hipertensión.
El denominador es el número de altas.
Pallars 15,1% Campdevànol 30,0%
Olot 14,5% Berga 23,9%
Vic 16,2% Figueres 21,5%
Girona 10,5% Lleida 15,9%
Clínic 9,8% Sant Pau 17,7%
15,8%
19

Marca quirúrgica
The Surgical Signature
20

21
Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.
Las variaciones en las tasas de hospitalización son
omnipresentes y persistentes, e incluso afectan a
intervenciones comunes de reconocida efectividad
Intervenciones de prótesis de cadera en Inglaterra
21 21

22

Variaciones impresionantes en el uso de las UCI
• El número de camas de UCI instaladas en
EEUU es 10 veces superior que el del RU.
• Entre el 13% y el 35% de los pacientes
crónicos mueren en una UCI, o lo hacen
en una cama de hospital después de
haber estado ingresados en la unidad de
críticos (Wennberg).
23

Falta de efectividad clínica de las UCI en ancianos
24

25
Los resultados de la medicina fragmentada para los pacientes con procesos clínicos que no se
adaptan a las rigideces del sistema son evidentes:
1.El callejón sin salida de los pacientes pendientes de cama en las salas de observación de las
urgencias.
2.Los pacientes en planta de hospitalización bloqueando camas porque los referentes no han
sabido gestionar el alta de manera satisfactoria.
3.La práctica médica máximamente disruptiva con la petición excesiva de pruebas
diagnósticas y la acumulación de medicación a menudo no conciliada.
4.La falta de adherencia a los tratamientos con cifras inferiores al 50% en los pacientes
crónicos.
5.Los procesos de final de vida desajustados a los valores de los pacientes.
Resultados negativos de la
medicina fragmentada en los
hospitales

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1. Análisis de la situación actual:
a) El paciente no está en el foco
b) Defectos estructurales que reducen la efectividad
c) Actividades de bajo valor
2. Propuestas:
a) Estrategias de experiencia del paciente
b) Nuevos modelos organizativos para aumentar la efectividad
c) Fomentar iniciativas de valor

ESTRATEGIAS DE EXPERIENCIA
DEL PACIENTE
2 a)
27

28
Cleveland Clinic es una red de servicios sanitarios, sin ánimo de
lucro, con más de 43.000 empleados. El hospital original del
grupo está, de manera reiterada, entre los 5 hospitales top en
US News & World Report.
A pesar de ello, en las encuestas de satisfacción de los
pacientes, sus resultados eran más bien discretos. Por ese
motivo, su Director General, DT Cosgrove, tomó una decisión
estratégica: si conseguía unir la excelencia reconocida de sus
servicios médicos a la mejora de la experiencia del paciente,
entonces Cleveland Clinic sería imbatible.
Estrategia basada en la experiencia del paciente
2 a) Estrategias de experiencia del paciente

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Estrategias adoptadas (sólo las más relevantes):
1.Se generaron grupos de trabajo para analizar las causas de las reclamaciones y proponer soluciones. Se pone
énfasis especial en las unidades donde se detectan problemas de coordinación entre servicios y estamentos.
2.Se creó un Departamento de “las mejores prácticas” para estimular y difundir las cosas que funcionan bien.
3.Después de valorar su eficacia, se estableció la “ronda enfermera”, con 5 preguntas que se realizan cada hora:
¿necesita algo? ¿tiene dolor? ¿quiere cambiar de posición? ¿necesita que le acerque algún objeto personal?
¿necesita ir al baño?
4.En lo referente a la formación, los 2.300 profesionales con responsabilidades de gestión deben asistir a una
sesión formativa, de un día de duración, cada tres o cuatro meses, sobre temas de inteligencia emocional,
comunicación, gestión del cambio e incentivación de la implicación.
5.A los pacientes se les educa en relación a las expectativas. Se han creado trípticos y videos sobre normas de
funcionamiento y procedimientos, con la finalidad de ajustar los requerimientos a las posibilidades reales y
también para ayudar en la identificación de problemas.
Estrategia basada en la experiencia del paciente

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Uscreates, una empresa especializada, ofrece en su web una ficha del proyecto “Leaders in
Oncology”. El proyecto consiste en analizar los circuitos y los procesos de una unidad de tratamiento
oncológico, con la novedad de que en los grupos focales se mezclan pacientes y profesionales, y de
esta forma las nuevas propuestas de mejoras emergen desde una perspectiva global.
Design thinking
En el Hospital Clínic de Barcelona se están desarrollando programas de diseño organizativo y rediseño
de procesos (design thinking) contando con la experiencia de pacientes en los programas de cirugía
bariátrica, terapias respiratorias a domicilio y pacientes incluidos en un programa de infusión
subcutánea de insulina para tratar la diabetes de difícil control.

31
NUEVOS MODELOS
ORGANIZATIVOS PARA
AUMENTAR LA EFECTIVIDAD
2 b)

32
2 b) Nuevos modelos organizativos para aumentar la efectividad

33
AVANZANDO HACIA UN MODELO DUAL
2 b) Nuevos modelos organizativos para aumentar la efectividad

34
MODELO FACTORY PARA
ATENDER PROCESOS
ESPECIALIZADOS
2 b’)

Potenciar la industrialización de los procesos protocolizables
1. Selección de pacientes en función del riesgo
2. Comprensión y aceptación por parte de los
enfermos de ser incluidos en el proceso
3. Mapping industrial de la trayectoria
4. Redefinición de competencias
5. Uso de Lean o Six Sigma
6. Controles de calidad exhaustivos y
continuados
7. Instalaciones específicas
8. Professionales plenamente dedicados
35
2 b’) Modelo factory para atender procesos especializados

36
MODELO GENERALISTA PARA
ATENDER LA COMPLEJIDAD
2 b’’)

37
DIMENSIONES DE LA COMPLEJIDAD
Gráfico adaptado de: Kuipers P, Kendall E, Ehrlich C, McIntyre M, Barber L, Amsters D, et al. Complexity and health care: health practitioner
workforce services, roles, skills and training to respond to patients with complex needs. Brisbane: Clinical Education and Training. Queensland 2011.
2 b’’) Modelo generalista para atender la complejidad

EVALUACIÓN INTEGRAL
38

Junio 2018 39
La medicina fragmentada es
la causa principal de la
polifarmacia, de las
actuaciones
desproporcionadas y de la
sobrecarga que sufren los
pacientes crónicos complejos

Gráfico adaptado de: Shippee ND, Shah ND, May CR, Mair FS, Montori VM. Cumulative complexity: a functional, patient-centered model of patient complexity can
improve research and practice. Journal of Clinical Epidemiology October 2012; 65 (10): 1041–51 & Spencer-Bonilla G, Quiñones AR, Montori VM. Assessing the
Burden of Treatment. Journal of General Internal Medicine October 2017; 32 (10): 1141–5 & Leppin AL, Montori VM, Gionfriddo MR. Minimally Disruptive
Medicine: A Pragmatically Comprehensive Model for Delivering Care to Patients with Multiple Chronic Conditions. Healthcare (Basel) 2015 Mar; 3 (1): 50–63.
MODELO DE COMPLEJIDAD
ACUMULATIVA
40

Junio 2018 41
• Fragilidad, déficits cognitivos, soledad, combinatoria de complejidades…
el foco ya no es el trabajo clínico
• Evaluación geriátrica imprescindible, los especialistas complementarios
• Elaboración de planes individualizados realizados por equipos a medida
• El coordinador del equipo debe ser una enfermera o un trabajador social,
según el caso, pero no un médico
Edward Wagner

CIRCUITOS ACTUALES PARA LAS PERSONAS DEL SEGMENTO 3
42

Enfermera
Trabajador social ayuntamiento
Trabajador social ABS
Médico de família
Geriatra
THE CHRONIC CARE
MODEL
Elaboración conjunta de una evaluación
integral y un plan individualizado
43

44
La vía americana: las funciones de los médicos hospitalists
En 1996 el Dr. Robert Watcher y el Dr. Lee Goldman describieron por primera vez el término hospitalist como un médico
especializado en la práctica de la medicina hospitalaria. Este asunto se vivió, ya entonces, como imprescindible para la
organización de las plantas de hospitalización en EEUU, debido sobre todo al pluriempleo de los especialistas que hacía que la
gestión de los pacientes ingresados a menudo fuera desordenada. Casi veinte años más tarde, la Society of Hospital Medicine
informa que ya hay más de 30.000 médicos hospitalists trabajando en 3.300 hospitales.
Las 4 funciones del médico hospitalist según el Dr.
Chris Addis, Director of Internal Medicine Hospitalists
en Lancaster General Hospital:
1.Asumen la coordinación de los especialistas en
posición de liderazgo y de repartir juego (quarterback)
2.Saben comunicar al paciente las informaciones
clínicas de manera sencilla
3.Garantizan la continuidad asistencial
4.Son el referente para los médicos de familia tanto
durante el ingreso como en el transfer

45
La propuesta británica de Royal College of Physicians
Las 4 funciones de los médicos generalistas
Los médicos generalistas deberían responsabilizarse de los
pacientes ingresados con complejidad clínica, por lo que deberían
desplegar cuatro funciones:
1.Liderar el equipo multidisciplinar, incorporando enfermeras,
especialistas consultores, médicos de familia y trabajadores
sociales
2.Elaborar planes terapéuticos individualizados de manera conjunta
3.Garantizar la continuidad asistencial en todos los turnos y fines
de semana
4.Preparar los transfers a la comunidad o al sociosanitario de la
manera más profesional posible

SESIÓN CLÍNICA DEL HOSPITAL GENERALISTA
Médicos generalistas referentes
Enfermeras referentes
Trabajador social del hospital
Médicos especialistes
relacionados
Médico y enfermera de família
46

47
Generar microsistemas clínicos
UNITADES MULTIDISCIPLINARIAS DE HOSPITALIZACIÓN
PASE ESTRUCTURADO Y MULTIDISCIPLINAR DE VISITA

48

4949
49
La evaluación geriátrica integral aumenta las
probabilidades de sobrevivir a un ingreso
urgente y, además, los costes se reducen. Estos
resultados son especialmente buenos si los
pacientes ingresan en una UGA.

50
Impacto del modelo wagneriano sobre los servicios de urgencias
Se deben planear
áreas específicas
para pacientes
frágiles
• Equipos profesionales especializados conectados con el
equipo wagneriano.
• Espacios adecuados para evitar desorientaciones, caídas,
úlceras, etc.
• Espacios silenciosos para reunirse las familias y los equipos
implicados y así favorecer la toma de decisiones compartida.

Un meta-análisis ha demostrado que los programas de hospitalización a domicilio (HD) reducen
mortalidad, reingresos y costes, y además mejoran la satisfacción de los pacientes.
La hospitalización a domicilio, a pesar de ser prometedora, sólo está desarrollada en un 30% de
los hospitales públicos, con un volumen de actividad casi anecdótica. El número de pacientes
atendidos por los programas HD representarían sólo el 2% del volumen de altas convencionales.
Iniciativas de transitional care:
hospitalización a domicilio
51

52
FOMENTAR INICIATIVAS DE
VALOR
2 c)

• Discusión de casos en las sesiones clínicas con especial énfasis en el
proceso diagnóstico. En los casos complejos aprender a usar
hipótesis diagnósticas.
• Análisis de las causas de los reingresos.
• Fomento de las sesiones clínico-patológicas.
• Discusiones sinceras sobre los errores diagnósticos.
• Los tutores deberían organizar seminarios exclusivos para
residentes.
• Planes formativos a los residentes sobre proceso diagnóstico,
medicina basada en la evidencia, teorema de Bayes, sensibilidad,
especificidad, NNT y valor predictivo de las pruebas, errores
diagnósticos, decisiones compartidas y gestión de la incertidumbre.
El modelo de
guardias MIR y la
forma de trabajar en
urgencias están en el
foco del problema Simpkin AL, Vyas JM, Armstrong KA. Diagnostic Reasoning: An Endangered Competency in Internal
Medicine Training. Ann Intern Med. 2017;167(7):507-508.
53

54
Crear comisiones de mejora de la práctica clínica
2 c) Fomentar iniciativas de valor

Implicar a los profesionales en las transformaciones organizativas
En el post “Engaging Doctors in the Health Care
Revolution” de Harvard Business Review,
Thomas Lee y Toby Cosgrove se basan en las 4
motivaciones fundamentales para las acciones
sociales de Max Weber parar implicar a los
profesionales:
a)Buscar propuestas nobles: pacientes, calidad
y outcomes
b)Buscar la motivación intrínseca de cada
profesional
c)Promover el respeto
d)Promover el sentimiento de pertenencia
55

56
Ahora es necesario que haya líderes clínicos distribuidos por toda la
organización, líderes que estén presentes en todos los rincones de todos los
procesos y que, sobre todo, sepan cómo implicar a sus colegas en la gestión
de los recursos, y que además favorezcan la participación de los pacientes en
las decisiones clínicas.
Promover el liderazgo
Los gerentes son esenciales para
conseguir que los médicos,
enfermeras y otros profesionales
puedan hacer su trabajo con calidad.
Pero el nuevo liderazgo ya no debería
corresponder sólo a la acción heroica
de los gerentes.

57
Como defiende Richard Bohmer, los microsistemas clínicos deben aplicar las mejores
prácticas de manera rigurosa, deben abordar los procesos complejos con mecanismos de
prueba-error y deben tener una actitud orientada a mejorar las cosas desde lo cotidiano.
Aprender de los errores

¿Por qué es tan difícil cambiar las cosas? ¿Cuántas veces ante una buena idea no se
oye aquello de: "Esto aquí ya hace tiempo que lo hacemos”?, o bien "Estamos
demasiado ocupados para pensar en innovaciones”.
Scott Anthony ha definido un sistema mínimo de innovación viable,
basado en proyectos que no deberían durar más de tres meses.
1.Primer mes. Hay que definir si se trata de innovar en el cor business
(mejorar lo que hacemos), o de ideas que van de hacer cosas nuevas
(abrir mercados).
2.Segundo mes. Focalizar esfuerzos para realizar pequeñas pruebas
piloto.
3.Tercer mes (primera parte). Generar un equipo pequeño y
entusiasta para desplegar la innovación.
4.Tercer mes (segunda parte). Crear mecanismos para proteger la
implementación de los nuevos proyectos.
Fomentar la innovación
58

59

Según el profesor Clayton Christensen de Harvard Business School, la innovación disruptiva en el
sistema sanitario llegará cuando se consiga que cada una de las profesiones relacionadas ejerza
sus funciones en el límite superior de sus competencias. Eso es motivacional y aporta
innovaciones per si mismo.
60
Aumentar las competencias enfermeras

61
¿Qué es un hospital magnético?
Es una organización que, en un
contexto de falta de
enfermeras, es capaz de retener
y de atraer.
En un estudio de M. McLure se ha definido el magnetismo como una cualidad de ciertos
hospitales que se caracterizan por: a) las enfermeras tienen un nivel alto de autonomía, b) hay
supervisoras de apoyo y, por tanto, las cargas de trabajo no tienen fluctuaciones, c) hay
programas bien desarrollados de formación continuada, d) el modelo de trabajo está orientado al
paciente, e) existe buena comunicación entre médicos y enfermeras y f) la competencia es un
valor para la promoción.
Aumentar el magnetismo de su organización

62
Formar a los clínicos en la mejora del valor de sus actuaciones

63
RECOMENDACIONES 1. Promover políticas y proyectos para mejorar la experiencia del
paciente y, en su caso, cambiar circuitos y modelos en base a ello.
2. Generar reformas estructurales y organizativas para mejorar la
calidad y aumentar la seguridad de los pacientes.
3. Fomentar iniciativas para enfocar la adecuación de las actividades
clínicas y así mejorar la efectividad y el valor aportado en la atención
a los pacientes.
4. Analizar la viabilidad de evolucionar hacia el hospital dual (factory +
generalista) abierto a las necesidades comunitarias de los pacientes
complejos.
5. Promover la implicación de los profesionales en base a la innovación y
la mejora de resultados clínicos

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