Conferència a l'Hospital de Mollet - 29 de novembre de 2018

1. Avenços en Gestió Clínica (blog)
@gesclinvarela
ELS VALORS DE LA PRÀCTICA CLÍNICA
VALUE-BASED HEALTHCARE
JORDI VARELA
28 de novembre de 2018

2. DE L’EFECTIVITAT AL VALOR
EFECTIVITAT
CLÍNICA
+ quantitat de vida
+ qualitat de vida
indicadors de mortalitat
indicadors de morbiditat
determinantsde la salut
percepció
VALOR
2

3. International Consortium for Health Outcomes
Measurement és una organització sense ànim de
lucre que promou la definició de resultats
específics per a cada procés clínic. ICHOM
organitza grups de treball combinats entre clínics i
pacients per definir quins outcomes es pensa que
són els més valuosos. Ha elaborat packs de
outcomes per 24 processos clínics, i té en
preparació 12 més.
3

4. 1. El valor de la gestió clínica
2. El valor de l’evidència
3. La medicina de consum
4. L’atenció centrada en el pacient
5. La medicina fragmentada
6. Les pràctiques clíniques de valor
4

5. EL RIGHT CARE
1
5

6. 6
ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE

7. 7
ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE

8. 8
ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE

9. S’ha d’entendre la qualitat com la provisió
de serveis que responen a les necessitats
de les persones
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
9
8 de juliol de 2017

10. Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
“Right care": és l'atenció sanitària que aporta més
beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les
circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva
manera de veure les coses, i que, a més a més, se
sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis
de cost-efectivitat.
10
8 de juliol de 2017

11. 11
8 de juliol de 2017

12. EL VALOR DE L’EVIDÈNCIA
2
12

13. Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
1. Biaix inicial que parteix del patrocini
2. Obscurantisme en la publicació de resultats
3. Biaix de la informació que arriba als metges
4. Biaix de la informació que arriba als ciutadans
5. Conflictes d’interesos a tots els nivells
6. Pràctica de la medicina defensiva
7. Innumeracy generalitzada
Les set impureses que contaminen el coneixement científic
13

14. Recerca no publicada i publicacions enganyoses
14

15. Dels 9.000 procediments quirúrgics en serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres
hospitals de Sidney, només, només la meitat estan suportats per evidència científica
consistent.
En una revisió sistemàtica de 53 assaigs clínics quirúrgics (sham surgery) es va veure
que en la meitat l'operació no era millor que la falsa cirurgia.
Experiència versus evidència segons Ian Harris
15

16. Paul Glasziou
Iain Chalmers
16
El malbaratament evitable
degut a metodologies de baixa
qualidad s’estima que és del
42% (95% IC 36% a 49%)
1.286 assaigs clínics de 205 meta-análisis

17. Paul Glasziou
Iain Chalmers
17
30 meses després de la seva
finalització, menys de la meitat
dels assaigs finançats pel NIH
aconsegueixen ser publicats en
una revista indexada
635 assaigs clínics

18. Paul Glasziou
Iain Chalmers
18
Entre el 40 i el 89% dels treballs
publicats no es poden replicar
degut a una pobra descripció
dels elements científics claus

19. Paul Glasziou
Iain Chalmers
19

20. Comprensió del risc
20

21. Comprensió del risc
21

22. 22

23. LA MEDICINA DE CONSUM
3
23

24. Llei de l’assistència sanitària inversa segons el
Dr. Julian Tudor Hart. Lancet 1971
24

25. ¿Què vol dir Google quan
anuncia que les probabilitats de
que plogui demà són del 30%?
25

26. 26
Siddhartha Mukherjee, investigador de la Universitat de
Columbia: "Una intuïció fort és més poderosa que una
prova feble".
Calculem el valor predictiu del test de detecció del VIH,
amb una prevalença de la infecció del 0,05%, una
sensibilitat gairebé del 100% i una especificitat del 99%.

27. 27
Si el metge, mitjançant una acurada entrevista basada en
la selecció de riscos, es limités a demanar la prova a les
persones amb una probabilitat del 19% d'estar
infectades, llavors el poder predictiu del test ascendiria
fins al 95%.

28. Augment de la incidència +80%
Millora del pronòstic +35%
Estabilitat mortalitat ajustada -3%
Augment de complicacions del tractament +71%
Evolució de les principals variables 1998-2006 a EUA
A propòsit de l’embolisme pulmonar
Sobrediagnòstic
28

29. 29

30. Els tres objectius dels programes de cribatge:
1. Descobrir tumors abans que es manifiestin
2. Reduir la mortalitat específica
3. Reduir la mortalitat general
30

31. 31

32. 32

33. Dels 40.000 casos diagnosticats el 2011, 30.000 van
ser tiroidectomitzats (amb necessitat de
tractament hormonal substitutori per vida), 3.000
pateixen hipoparatiroidisme, mentre que uns 600
han quedat disfònics.
El problema de ser jove a Corea del Sud:
el cas del càncer de tiroides
El problema de ser ric a EUA: el cas
dels càncers de mama, tiroides,
pròstata i melanoma
Sobrediagnòstic
33

34. 34

35. 35

36. Sobrediagnòstic
36

37. Statin
wars
37
Les persones grans tenen una
vida més o menys llarga al
marge dels seus nivells de
colesterol. Aquesta troballa
desmunta la teoria del colesterol

38. 38
Als EUA un 34% de persones majors
de 79 anys prenen estatins
A Suècia un 16% de persones
grans continuen prenent
estatines durant el darrer mes
de la seva vida

39. L’ATENCIÓ CENTRADA EN EL PACIENT
4
39

40. L'atenció centrada en les persones és
la provisió de serveis sanitaris que és
respectuosa amb les preferències, les
necessitats i els valors de les persones
i, a més, garanteix que aquesta
política es mantindrà al llarg de tot el
procés clínic.
40

41. Els metges d’avui, emparats per
les guies de pràctica clínica, s’han
preparat per exercir una medicina
de manual (cookbook medicine)
Cal tornar al raonament clínic fonamentat en el teorema de
Bayes i abandonar la caça de zebres a Texas.
41

42. “La medicina exageradament tecnificada està generant un munt
d'errors diagnòstics, precisament perquè molts pacients relaten
històries inconcretes (o fins i tot estranyes), senzillament no se
saben explicar, tenen problemes de memòria o no tenen el cap
prou clar com per decidir si han de contestar sí o no al formulari
de torn. També pot ocórrer que el malalt estigui espantat o que
amagui detalls perquè pensa que si els desvetlla poden contrariar
el metge”.
42

43. Más tiempo de los médicos para hablar
Robert Kaplan i col·laboradors identifiquen diversos estudis que
demostren que el temps dels metges, tot i ser car, és més barat que
els tractaments, les proves i les hospitalitzacions que es produeixen
en excés per culpa de no haver parlat prou amb els pacients
43

44. Osler: Escolta el pacient perquè t’està explicant el diagnòstic
1. Segons diversos estudis el temps que els metges concedeixen al monòleg
dels pacients està entre 30 i 12 segons
2. Només el 26% dels pacients aconsegueixen explicar el seu relat sense
interrupcions
3. En el 37% de les entrevistes clíniques, el metge no s’acaba assabentant de
la preocupació real del pacient
4. L’adherència als tractaments en pacients crònics no arriba al 50%
William Osler
1849-1919
L’experiment del monòleg del pacient
Diversos estudis diuen que, amb una
gran variabilitat, el temps mig del
monòleg del pacient és de 92 segons
44

45. Segons Víctor Montori, la decisió compartida és una expressió
humana de l’atenció solidària i curosa del paciente, en la qual
ambdós protagonistes haurien d’arribar junts a una resolució
que ha de tenir sentit intelectual, emocional i pràctic. La decisió
compartida és una manera d’ajustar la pràctica clínica a la
manera de ser de cada persona.
Aprendre a escoltar, comprendre i compartir
45

46. Víctor Montori
Endocrinologist
Mayo Clinic
46

47. Glyn Elwyn
Darmouth Institute
47

48. Metges i infermeres han d’aprendre a
conjugar més bé els verbs escoltar,
comprendre i compartir, por damunt
d’informar, formar i educar
48

49. LA MEDICINA FRAGMENTADA
5
49

50. La medicina fragmentada sempre actua de
manera tan clara com inefectiva
Metge de família
Internista
Endocrinòleg
Cardiòleg
Pneumòleg
Neuròleg
Etc.
Multiplicitat de visites
Inestabilitat clínica
Dificultats de comprensió
Proves diagnòstiques excessives
Polifarmàcia i baixa adherència
Freqüentació a urgències
Hospitalitzacions evitables
50

51. 2/3 o més dels pacients que reingresen ho fan per
causes diferents a les de l’ingrés inicial, la qual cosa
indueix a pensar que l’atenció desproporcionada, i
fins a cert punt exclusiva, a la causa del primer ingrés
pot estar mal orientada.
El Dr. Harlan Krumholz atribueix la síndrome de post-
hospitalització a factors d’estrés durant l’ingrés:
alteracions del son i dels ritmes circadians, dèficits
alimentaris, dolor, manca d’activitat física, medicació
que altera l’estat cognitiu o notícies adverses difícils
de encaixar.
Síndrome de post-hospitalització
51

52. La medicina fragmentada sempre actua de
manera tan clara com inefectiva
David Oliver
52

53. LES PRÀCTIQUES CLÍNIQUES DE VALOR
6
53

54. Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Les pràctiques clíniques inapropiades
consumeixen entre el 25% i el 33% dels
pressupostos sanitaris de tots els països
del món
Xifres del malbaratament
54

55. Com aconseguir que la MBE arribi de manera efectiva als pacients? Potenciar
píldores sintétiques d’evidència i promoure la decisió compartida, amb la
finalitat d’accelerar el pas de la pràctica dirigida per les guies, a la medicina
individualitzada.
Fonts ”right care”
55

56. 2002
2006
216 artículos
279 artículos
1.313 recomendaciones
Fonts ”right care”

57. 2012 481 recomendaciones
Fonts ”right care”

58. 58

59. 59

60. 60

61. Donald Berwick
61

62. L'equip de Pronovost va reduir les
bacterièmies i infeccions de catèter de
2,7 a 0 per mil dies amb un protocol
sistemàtic, però tan senzill com el
següent:
a) Rentat de mans
b) Precaucions quirúrgiques
c) Neteja de la pell amb clorhexidina
d) Evitar la via femoral
e) Retirar catèters el més aviat
possible
62

63. 1. Més formació en comprensió del risc i en decisions clíniques
compartides
2. Recerca de més qualitat i més pròxima a les necessitats reals de
la clínica
3. Més treball intern per promoure les pràctiques clíniques de valor
4. Més pensament clínic per combatre el sobrediagnòstic
5. Medicina més personalitzada i menys guies de manual
6. Escoltar més el que diuen els pacients
7. Més treball en equip multidisciplinar i menys medicina
fragmentada
RECOMANACIONS
63

64. 64