Las bases de la gestión clínica moderna, el universo del clínico, el universo del paciente, el universo de la gestión clínica y las iniciativas triple aim

2. 2
1. Los fundamentos de la gestión clínica
2. Los valores de la gestión clínica
3. Las prácticas clínicas de valor
4. Iniciativas profesionales “Triple Aim”
2
La gestión clínica moderna
2Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

3. 3
Los fundamentos de la
gestión clínica
3
1
3Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

4. Los fundamentos de la gestión clínica
Michael Porter
Harvard Business School
Valores
4Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

5. Shannon Brownlee
Lown Institute
Right CareFiona Godlee (editora de BMJ): ”Así como la
medicina basada en la evidencia y la seguridad
clínica han sido los movimientos de las décadas
anteriores, combatir el exceso es una manifestación
contemporánea de un deseo ancestral: primo non
nocere”
”Debido a que la mayoría de prácticas clínicas no han sido
nunca contrastadas científicamente, en el momento que
alguien se ha interesado en ellas, ha resultado que muchas
no ofrecían un buen balance entre daños y beneficios, y sino
hagamos un repaso a algunas actividades que habiendo sido
muy populares, en el momento que fueron evaluados se
tuvo que revisar su práctica o incluso suprimirla:
amigdalectomías, histerectomías, lobotomías frontales,
mastectomías radicales, artroscopias de rodilla para artrosis,
cribaje radiológico para el cáncer de pulmón, IBP para las
úlceras de estómago, hormonas para la menopausia, etc".
Los fundamentos de la gestión clínica
5Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

6. El derroche en gestión clínica
según George Halvorson
Former Chairman and CEO Kaiser Permanente
25%
$0,5tn/$2,0tn
Shannon Brownlee
Lown Institute
Right Care
Los fundamentos de la gestión clínica
6Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

7. Donald Berwick
Institute for Healthcare Improvement
Triple aim
Los fundamentos de la gestión clínica
7Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

8. Richard Bohmer
Harvard Business School
Promover
cambios
1. Aplicar de manera rigurosa las
mejores prácticas
2. Abordar los procesos complejos
con mecanismos prueba-error
3. Aprender de la actividad diaria
Los fundamentos de la gestión clínica
8Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

9. Los fundamentos de la gestión clínica
Michael Porter
Harvard Business School
Shannon Brownlee
Lown Institute
Donald Berwick
Institute for Healthcare Improvement
Richard Bohmer
Harvard Business School
Valores
Triple aim
Right Care
Promover
cambios
9Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

10. 10
Los valores de la
gestión clínica
10
2
10Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

11. 1111
El universo
de la
clínica
El universo
del
paciente
El universo de la gestión
clínica
Los valores de la gestión clínica
11Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

12. El universo
de la
clínica
Los valores de la gestión clínica
Influencia del
profesionalismo
12Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

13. Influencia del
profesionalismo
Disponiblidad de
recursos
Los valores de la gestión clínica
13Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

14. The Surgical Signature
Los valores de la gestión clínica
Influencia del
profesionalismo
Disponiblidad de
recursos
14Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

15. 15
La persistencia del fenómeno
Los valores de la gestión clínica
Influencia del
profesionalismo
Disponiblidad de
recursos
15Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

16. 16
Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.
Las variaciones en las tasas de hospitalización son
omnipresentes y persistentes, e incluso afectan a
intervenciones comunes de reconocida
efectividad
Intervenciones de prótesis de cadera en Inglaterra
1616Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

17. 17
Los valores de la gestión clínica
Más camas, más hospitalizaciones
Influencia del
profesionalismo
Disponiblidad de
recursos
17Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

18.  Las preguntas que van a generar ensayos clínicos están demasiado
presionadas por la industria
 Hay obscurantismo en la publicación de investigaciones con
resultados negativos o poco concluyentes
 Hay confusión en la interpretación de resultados científicos por
parte de la población en general y de los profesionales en concreto
 Existen cambios continuos en la definición de enfermedades, sin
contar con base científica suficiente, con el objetivo de aportar
millones de nuevos pacientes-consumidores
El universo
de la
clínicaEvidencia
científica
Influencia del
profesionalismo
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas
Los valores de la gestión clínica
18Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

19. Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento:
1.Sesgo incial que parte del patrocinio
2.Obscurantismo en la publicación de resultados
3.Sesgo de la información que llega a los médicos
4.Sesgo de la información que llega a los ciudadanos
5.Conflictos de intereses a todos los niveles
6.Práctica de la medicina defensiva
7.Innumeracy generalizada
19Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

20. “Nature” se hace eco del sesgo de la
investigación no publicada
20Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

21. "A lo largo de la historia de la medicina siempre ha habido gente sin
escrúpulos que ha urgado en el miedo ancestral al sufrimiento y a la
muerte, y ha ganado dinero vendiendo remedios de eficacia dudosa. La
aparición del pensamiento científico hizo creer que la práctica médica
deshonesta había quedado enterrada. Pero lejos de esto, la estrategia del
engaño se ha adaptado a los nuevos tiempos con la venta de enfermedades
inexistentes y con todo el despliegue terapéutico y comercial que de ello se
deriva."
Nuevas enfermedades,
¿nuevas?
21Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

22. Evidencia científica
Influencia del
profesionalismo
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas
Sobrediagnóstico
Los valores de la gestión clínica
22Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

23. Evidencia científica
Influencia del
profesionalismo
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas
Sobrediagnóstico
Los valores de la gestión clínica
23Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

24. 24
Aumento de la incidencia +80%
Mejora del pronóstico +35%
Estabilidad mortalidad ajustada -3%
Aumento de complicaciones de tratamiento +71%
Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUUEvolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU
A propósito del embolismo pulmonarA propósito del embolismo pulmonar
24Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

25. 25
Estimar el riesgo con escalas de criterios clínicos (como Wells
score*) combinado con niveles sanguíneos de Dimer-D
Reservar CTPA sólo para pacientes con riesgo intermedio o alto
Utilitar algoritmos en la petición de CTPA que contengan
información basada en el riesgo combinado
Indicar gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión (VQ
scan) o de eco-Doppler para pacientes con bajo riesgo
Considerar la possibilidad de no anticoagular algunos pacientes
con embolismo pulmonar subsegmentario
¿Qué se debería hacer para paliar el
sobrediagnóstico?
¿Qué se debería hacer para paliar el
sobrediagnóstico?
A propósito del embolismo pulmonarA propósito del embolismo pulmonar
25Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

26. Evidencia científica
Influencia del
profesionalismo
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas
Sobrediagnóstico
Los valores de la gestión clínica
 La tasa de cáncer de mama en Francia ha
aumentado de 56,3 por 100.000 en 1980 a 90,9 en
2010, sin ningún impacto en la mortalidad
específica.
 De cada 37 resonancias magnéticas cerebrales, en
una se descubrirá una anomalía vascular, con un
riesgo de muerte, o de ictus con lesiones, del 14% a
5 años, y un tratamiento quirúrgico con un riesgo
del 37% de muerte, o ictus con lesiones cerebrales.
 En un estudio poblacional se ha observado que en
las zonas acomodadas la tasa de cáncer de tiroides
es 4 veces superior al de las zonas pobres, sin
ningún impacto en la mortalidad específica.
26Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

27. Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
27Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15
¿A qué se
refiere el
hombre del
tiempo cuando
dice que
mañana hay un
30% de
posibilidades
de que llueva?

28. Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
28Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

29. Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29
Cuando el sobrediagnóstico se politiza:
el caso de Rudy Giuliani
14/5/15
"Sufrí un cáncer de próstata hace
ya 5 ó 6 años y doy gracias a Dios
de ser ciudadano norteamericano
porque aquí la probabilidad de
supervivencia a los cinco años
para este cáncer es del 82%,
mientras que en el Reino Unido,
debido a la medicina socializada,
este valor es sólo del 44%."

30. Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
30Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

31. Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
31Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

32. Los valores de la práctica clínica - J. Varela 32
La comprensión del riesgo
14/5/15

33. Los valores de la práctica clínica - J. Varela 33
La comprensión del riesgo
14/5/15

34. Evidencia científica
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas Atención centrada en la
preferencia de los pacientes
Sobrediagnóstico
Influencia del
profesionalismo
Los valores de la gestión clínica
34Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

35. La decisión clínica compartida es cosa de dos
Evidencia científica
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas Atención centrada en la
preferencia de los pacientes
Sobrediagnóstico
Influencia del
profesionalismo
Los valores de la gestión clínica
35Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

36. Entrevista motivacional y decisión compartida
Evidencia científica
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas Atención centrada en la
preferencia de los pacientes
Sobrediagnóstico
Influencia del
profesionalismo
Los valores de la gestión clínica
36Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

37. La conversación tranquila
37Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

38. 3814/5/15

39. Incorporar la opinión del paciente en las GPC
Evidencia científica
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas Atención centrada en la
preferencia de los pacientes
Sobrediagnóstico
Influencia del
profesionalismo
Los valores de la gestión clínica
39Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

40. 40
Las prácticas clínicas
de valor
40
3
40Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

41. Medicamentos
de bajo valor
Sobre-radiación por
pruebas de imagen
innecesarias
Medicalización
de la prevención
Sobretratamiento
Tests de
laboratorio
redundantes
Hospitalizaciones
potencialmente
evitables Reingresos
relacionados
clínicamente
Seguridad clínica
Errores médics
Tecnificación inapropiada
del final de vida
Recomendaciones
41Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

42. Cazar cebras en Texas
o porque los médicos piden demasiadas pruebas
42Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

43. 4343
Do not do
recommendations
22 sociedades científicas
43Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

44. 444444Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

45. 45
Inciativas profesionales
“Triple Aim”
45
4
45Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

46. 46
El equipo de Pronovost redujo
las bacteriemias e infecciones
de catéter de 2,7 a 0 por mil
días con un protocolo
sistemático, pero tan sencillo
como el siguiente:
Lavado de manos
Precauciones quirúrgicas
Limpieza de la piel con clorhexidina
Evitar la vía femoral
Retirar catéteres lo antes posible
464614/5/15 Los valores de la práctica clínica - J. Varela

47. 4714/5/15

48. 48
En el Hospital Virgen del
Rocío de Sevilla se puso
en marcha un programa
de gestión de
antibióticos basado en
la detección del uso
inapropiado, evaluación
por parte de expertos y
un formación
personalizada de los
médicos prescriptores
En un año el uso
inapropiado de
antibióticos bajó del
53% al 26%, y los gastos
por antibióticos se
redujeron en un 42%
Los médicos
prescriptores valoraron
el programa como
positivo 48Los valores de la práctica clínica - J. Varela

49. Programas de optimización de antimicrobianos (PROA)
Antimicrobial stewardships programs (ASP)
Resistencias, costes y matriz de maduración PROA
49Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

50. 50
Algunas especialidades
están revisando guías y
protocolos, concentrándose
no sólo en la evidencia, sino
además intentando
averiguar qué actuaciones
mejoran resultados clínicos
y dan más confort a los
pacientes
5050Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

51. 51
El “Fast track” en cirugía colorectal:
Implicar al paciente en el proceso
Medidas de preservación de la función intestinal
No laxar
Preservar temperatura corporal durante la intervención
Evitar sondajes
Reducir sueroterapia
Anestesia por catéter peridural
Intervención por invasión mínima
No opiáceos
Acelerar la deambulación
Planear el alta prematura de acuerdo con el paciente
5151Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

52. Meta-análisis de tres
ensayos con 2.364
participantes, en los que
se mostró que los pacientes
que habían sufrido
criterios restrictivos en
la indicación de la
transfusión habían
mostrado, de manera
significativa, menos
síndromes coronarios, menos
hemorragias, menos
infecciones bacterianas y
menos mortalidad que los
que se habían transfundido
con criterios más
liberales.
52

53. Programas de ahorro de sangre
Patient Blood Management (PBM)
53

54. 5414/5/15

55. Gestión enfermera de la demanda
5514/5/15

56. Modelo de apoyo a la petición de pruebas
radiológicas basado en la evidencia
14/5/15

57. 57
-30-40%
5757

58. 16propuestas paraahorrar con criterioclínico
58Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

59. "Medical Overuse es la provisión de servicios
clínicos cuando los riesgos de causar efectos
indeseables exceden los de sus beneficios, cuando
las mejoras que se pueden aportar son
inapreciables o cuando se cree que los pacientes
rechazarían la actuación si estuvieran bien
informados. El concepto Medical Overuse incluye
tanto el sobrediagnóstico como el
sobretratamiento.
El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de
enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El sobretratamiento
puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también por actuaciones
terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por
acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto”.
59Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15

60. 606060Los valores de la práctica clínica - J. Varela14/5/15