Presentación en los II Encuentros Provinciales en Salud en Almería 15 de abril de 2016

1. Aportación de valor
en la investigación
Jordi Varela

2. Aportación valor investigación - J. Varela 2
El universo
de la clínica
El universo
del paciente
El universo de la gestión
clínica
El marco de la gestión clínica
15/4/16

3. 1. Medicina Basada en la Evidencia
2. Sobrediagnóstico
3. Comprensión del riesgo
Primera parte
15/4/16 3Aportación valor investigación - J. Varela

4. Aportación valor investigación - J. Varela 4
La medicina basada en la evidencia (MBE)
se popularizó entre los médicos a partir de
la publicación del artículo de Gordon
Guyatt en JAMA en 1992 y del libro de
David Sackett en 1995. A pesar de ello, la
nueva iniciativa, desde el punto de vista
conceptual, sólo es una nueva
aproximación de la epidemiología clínica a
la práctica médica. Sea como fuere, la
aparición de la MBE en la esfera clínica
incide en 3 puntos claves:
a) Evaluar mejor la relevancia y la
oportunidad de la investigación
médica.
b) Filtrar la bibliografía científica excesiva
y abrumadora que llega al médico.
c) Conseguir mejorar la efectividad de la
práctica clínica.
Medicina Basada en la Evidencia
15/4/16

5. 5Aportación valor investigación - J. Varela15/4/16
1
Sobrediagnóstico

6. 6
Aumento de la incidencia +80%
Mejora del pronóstico +35%
Estabilidad mortalidad ajustada -3%
Aumento de complicaciones de tratamiento +71%
Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU
A propósito del embolismo pulmonar
6Aportación valor investigación - J. Varela15/4/16
1

7. 7
Estimar el riesgo con escalas de criterios clínicos (como Wells
score*) combinado con niveles sanguíneos de Dimer-D
Reservar CTPA sólo para pacientes con riesgo intermedio o alto
Utilitar algoritmos en la petición de CTPA que contengan
información basada en el riesgo combinado
Indicar gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión (VQ scan)
o de eco-Doppler para pacientes con bajo riesgo
Considerar la possibilidad de no anticoagular algunos pacientes
con embolismo pulmonar subsegmentario
¿Qué se debería hacer para paliar el
sobrediagnóstico?
A propósito del embolismo pulmonar
7Aportación valor investigación - J. Varela15/4/16
1

8. 15/4/16 8Aportación valor investigación - J. Varela
La tasa de cáncer de tiroides se ha doblado, o incluso triplicado, en los
últimos veinte años en la mayoría de paises occidentales; pero hay un
caso paradigmático, Corea del Sur, donde esta tasa se ha multiplicado
por quince, mientras que la mortalidad poblacional específica se
mantiene inalterable.
De los 40.000 casos
diagnosticados el año 2011,
30.000 fueron intervenidos
de tiroidectomía radical (con
tratamiento hormonal
sustitorio de por vida), 3.000
sufren hipoparatiroidismo,
mientras que unos 600 han
quedado mudos.
Sobrediagnóstico

9. Aportación valor investigación - J. Varela 9
Cuando el sobrediagnóstico se politiza:
el caso de Rudy Giuliani
15/4/16
"Sufrí un cáncer de próstata hace ya 5
ó 6 años y doy gracias a Dios de ser
ciudadano norteamericano porque
aquí la probabilidad de supervivencia
a los cinco años para este cáncer es
del 82%, mientras que en el Reino
Unido, debido a la medicina
socializada, este valor es sólo del
44%."

10. Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
10Aportación valor investigación - J. Varela15/4/16

11. 11Aportación valor investigación - J. Varela15/4/16

12. 1215/4/16

13. 13Aportación valor investigación - J. Varela15/4/16

14. 14Aportación valor investigación - J. Varela15/4/16
Se estima que en EEUU se sobrediagnostican 20.000 mujeres con
cáncer de mama cada año (Ong MS, Health Affairs 2015).
Una encuesta australiana ha desvelado que escasamente el 10% de
las mujeres que aceptaron un programa de cribaje de cáncer de mama
habían sido advertidas por su médico del riesgo de sobrediagnóstico.
Sobrediagnóstico

15. 15Aportación valor investigación - J. Varela15/4/16
Sobrediagnóstico

16. Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
16Aportación valor investigación - J. Varela15/4/16
¿A qué se
refiere el
hombre del
tiempo cuando
dice que
mañana hay un
30% de
posibilidades
de que llueva?

17. Aportación valor investigación - J. Varela 17
Comprensión del riesgo
15/4/16

18. Aportación valor investigación - J. Varela 18
Comprensión del riesgo
15/4/16

19. Aportación valor investigación - J. Varela 1915/4/16
Gam
+ 89 9
- 901 1
- +
Biop
PV+ = VP / (FP + VP)
Comprensión del riesgo

20. Aportación valor investigación - J. Varela 20
Comprensión
del riesgo
15/4/16

21. Aportación valor investigación - J. Varela 21
Comprensión
del riesgo
15/4/16

22. Aportación valor investigación - J. Varela 22
Comprensión
del riesgo
15/4/16

23. Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
23Aportación valor investigación - J. Varela15/4/16
1

24. Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
24Aportación valor investigación - J. Varela15/4/16
1

25. Aportación valor investigación - J. Varela 2515/4/16
En un estudio de pacientes hipertensos se pretende investigar la posible
asociación entre la probabilidad de padecer un infarto y el grado de
control de la hipertensión. Para ello se analiza una muestra aleatoria de
728 pacientes, observándose los siguientes resultados.
Comprensión del riesgo

26. Aportación valor investigación - J. Varela 2615/4/16
Para el cálculo del NNT se utiliza como base la Reducción Absoluta de Riesgo
(RAR). En la tabla el riesgo de infarto en el grupo de mal control es del 3.8 %
frente al 1.5 % en el grupo de buen control, y por lo tanto la RAR es la
diferencia entre ambos, es decir 2.3. El NNT se calcula como:
Comprensión del riesgo

27. 1. Ley asistencia sanitaria inversa
2. Oscurantismo
3. Venta de enfermedades
Segunda parte
15/4/16 27Aportación valor investigación - J. Varela

28. 28
Ley de la asistencia sanitaria
inversa según el Dr. Julian
Tudor Hart, publicada en
Lancet en 1971
15/4/16 Aportación valor investigación - J. Varela

29. “Nature” se hace eco del sesgo de la
investigación no publicada
29Aportación valor investigación - J. Varela15/4/16

30. BMJ se hace eco del derroche de los ensayos clínicos a partir
de un estudio observacional de ensayos quirúrgicos
30Aportación valor investigación - J. Varela15/4/16
Muchos ensayos clínicos, publicados o no,
son una muestra de derroche científico,
porque las preguntas que se hacen, las
comparaciones planteadas y los resultados
perseguidos son sencillamente
irrelevantes. Las razones de semejante
despilfarro son varias, pero la más
importante es el modelo inapropiado de la
actual financiación de la investigación.
Un 21% de los ensayos
quirúrgicos se abandonan, y
de los que acaban, un 34% no
se publican.

31. "A lo largo de la historia de la medicina siempre ha habido gente sin
escrúpulos que ha urgado en el miedo ancestral al sufrimiento y a la muerte,
y ha ganado dinero vendiendo remedios de eficacia dudosa. La aparición del
pensamiento científico hizo creer que la práctica médica deshonesta había
quedado enterrada. Pero lejos de esto, la estrategia del engaño se ha
adaptado a los nuevos tiempos con la venta de enfermedades inexistentes y
con todo el despliegue terapéutico y comercial que de ello se deriva."
Nuevas enfermedades, ¿nuevas?
31Aportación valor investigación - J. Varela15/4/16
1

32. Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento:
1. Sesgo incial que parte del patrocinio
2. Obscurantismo en la publicación de resultados
3. Sesgo de la información que llega a los médicos
4. Sesgo de la información que llega a los ciudadanos
5. Conflictos de intereses a todos los niveles
6. Práctica de la medicina defensiva
7. Innumeracy generalizada
32Aportación valor investigación - J. Varela15/4/16
1

33. 1. Receta Smith & Gøtzsche
2. Receta Horton
3. Resumen
Tercera parte
15/4/16 33Aportación valor investigación - J. Varela

34. 15/4/16 34

35. 7 ideas para avanzar en la buena dirección:
1. Cambiar el modelo de incentivos
2. Exigir replicabilidad de los resultados de manera más consistente de
cómo se hace ahora
3. Promover la colaboración por encima de la competitividad
4. Registrar y hacer públicos los protocolos de forma previa a la
ejecución de los estudios
5. Fomentar mucho más el trabajo de los revisores (peer review)
6. Mejorar los programas formativos de los investigadores
7. Subir el nivel exigido de significación estadística
35Aportación valor investigación - J. Varela15/4/16
1

36. Aportación valor investigación - J. Varela 36
Cuatro aspectos que, de manera esquemática, perfilan la crisis de
credibilidad de la evidencia científica:
1. Las preguntas que van a generar ensayos clínicos están demasiado
presionadas por la industria
2. Hay obscurantismo en la publicación de investigaciones con
resultados negativos o poco concluyentes
3. Hay confusión en la interpretación de resultados científicos por
parte de la población en general y de los profesionales en concreto
4. Existen cambios continuos en la definición de enfermedades, sin
contar con base científica suficiente, con el objetivo de aportar
millones de nuevos pacientes-consumidores
Resumen
15/4/16

37. Medicina Basada en los Valores
Corolario
15/4/16 37Aportación valor investigación - J. Varela

38. Aportación valor investigación - J. Varela 38
Los valores siempre están ahí, lo queramos o no. Nuestras creencias,
nuestras expectativas y nuestros ideales políticos nos provocan las
emociones que nos hacen vibrar y llorar, son las lentes con las que vemos
el mundo, las expectativas de futuro y la interpretación del pasado. Los
científicos, a pesar de la apariencia de objetividad, cuando deciden cuál
será la pregunta que moverá su nuevo proyecto, cuando eligen los
métodos que utilizarán y como será la interpretación de los resultados, lo
hacen bajo el filtro de sus propios valores, aunque a algunos, investidos
de objetividad, les cueste reconocerlo.
15/4/16

39. Aportación valor investigación - J. Varela 39
La nueva medicina basada en la evidencia (MBE), es decir la medicina
basada en los valores (MBV), debería reflexionar, en resumen, sobre dos
cuestiones básicas: a) la ciencia no se puede aislar de los valores de los
científicos como personas, ni los valores de la industria que los empuja, ni
los de los políticos que los subvencionan, y b) la MBE debería ir más allá de
los estudios de eficacia para mojarse mucho más en los de efectividad
clínica y en los de coste-efectividad, por lo que debería saber salir de los
parques de investigación, remangarse y aportar más metodología en la
práctica de la medicina de primera línea.
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40. 404015/4/16 40Aportación valor investigación - J. Varela