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LECCIONES DE NEFROLOGIA
PEDIATRICA
PUERICULTURA Y PEDIATRIA II
QUINTO AÑO DE LA CARRERA
Prof. Guillermo Contreras
Prof. Guillermo Contreras
Universidad de Carabobo
POR QUE?
• QUIEN DE USTEDES HA TENIDO UNA
INFECCION URINARIA
• QUIEN DE USTEDES HA TENIDO UN FAMILIAR
CERCANO CON INFECCIO...
POR QUE?
• SE ATENDIERON 3071 CONSULTAS DURANTE
EL 2002
• 675 PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
INFECCION DE VIAS URINARIAS
22%...
POR QUE?
• 8 % de las niñas
• 2 % de los varones
TENDRAN AL MENOS UN EPISODIO DE INFECCION
URINARIA
5
OBJETIVOS
• DEFINIRLA
• COMPRENDER POR QUÉ OCURRE
• IDENTIFICARLA
• DIAGNOSTICARLA
• TRATARLA
• EVALUARLA
• SEGUIRLA 6
OBJETIVOS
SEGUIR
EVALUAR
TRATAR
DIAGNOSTICAR
IDENTIFICAR
COMPRENDER
DEFINIR
7
DEFINICION
COLONIZACION DEL TRACTO URINARIO POR
VIRUS, HONGOS, BACTERIAS O PROTOZOARIOS
CON MULTIPLICACION DE ELLOS Y CON ...
CLASIFICACION ANATOMICA
9
FISIOPATOGENIA
• Factores dependientes del germen
• Factores dependientes del huesped
10
FISIOPATOGENIA
11
FACTORES DEL GERMEN
• FIMBRIA P
• ADHESINAS
• ANTIGENOS CAPSULARES
12
GENERACION CICATRICES
13
ETIOLOGIA
• 80 % DE LAS IVU DE LA COMUNIDAD SON POR
E. coli
• STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS SE AISLA
ENTRE UN 10 Y 15%
14
A...
HUESPED
• PATRON MICCIONAL
• ESTREÑIMIENTO
• COLONIZACION PERIURETRAL
• Ig A SECRETORA VESICAL
• PROTEINAS TUBULARES
• REC...
HUESPED
• PATRON MICCIONAL
• ESTREÑIMIENTO
• COLONIZACION PERIURETRAL
• Ig A SECRETORA VESICAL
• PROTEINAS TUBULARES
• REC...
EPIDEMIOLOGIA
• MAS FRECUENTE EN RECIEN NACIDOS VARONES EN
UNA RELACION 2:1
• AL AÑO DE EDAD YA PREDOMINA EN LAS NIÑAS
• E...
EPIDEMIOLOGIA
18
CLINICA
RECIEN NACIDOS Y LACTANTES
• HIPO O HIPERTERMIA
• POCA PROGRESION DE PESO
• DIARREA Y VOMITOS
• LETARGIA O IRRITAB...
CLINICA
PREESCOLARES
• ESTREÑIMIENTO, DIARREA, VOMITOS
• DOLOR ABDOMINAL AGUDO O RECURRENTE
• FIEBRE
• ORINAS FETIDAS
• CA...
CLINICA
ESCOLARES
• DISURIA, POLIAQUIURIA, URGENCIA
• DOLOR ABDOMINAL
• PATRON MICCIONAL ANORMAL
• ESTREÑIMIENTO
• ORINAS ...
CLINICA
ADOLESCENTES
• DISURIA
• POLIAQUIURIA
• ORINAS FETIDAS
• DISCONFORT ABDOMINAL
• FIEBRE
• DOLOR LUMBAR
22
DIAGNOSTICO
• SOSPECHA: A TRAVES DE LA CLINICA Y EL
EXAMEN GENERAL DE ORINA
• ORIENTACION: A TRAVES DEL GRAM DE
ORINA O EL...
EXAMEN GENERAL DE ORINA
• NITRITOS POSITIVOS
• MAS DE 10 LEUCOCITOS POR CAMPO
• MAS DE 5 PIOCITOS POR CAMPO
• BACTERIAS AB...
Dx DE ORIENTACION
MICROSCOPIA
PREPARACION AUMENTO # SIGNIFICATIVO
NO CENTRIFUGADA 400 X > 7 POR CAMPO
RECUENTO EN CAMARA 4...
DESPISTAJE SISTEMATICO
26
GRAM
GRAM
SOSPECHA
> 1 BACTERIA NO BACTERIA
CULTIVO Y
TRATAMIENTO
> 1 BACTERIA NO BACTERIA
CULTI...
UROCULTIVO
MUESTRA CONTAJE
SIGNIFICATIVO
MICCION HEMBRAS > 100.000
MICCION VARONES > 20.000
CATETERISMO > 1.000
PUNCION SU...
UROCULTIVO
28
SE MANEJAACTUALMENTE
EL CONCEPTO DE INFECCION
URINARIA DE BAJO CONTAJE
DE COLONIAS
BACTERIOLOGIA RAPIDA
• UROBACT
• CHROMAGAR
• BACTERIOLOGIA AUTOMATICA
29
30
CHROMAGAR
TRATAMIENTO
• MENORES DE 3 MESES TRATAR COMO SEPSIS
• MAYORES DE 3 MESES
– NO COMPLICADOS
– COMPLICADOS
31
INFECCION URINARIA COMPLICADA
• DESHIDRATACION
• INTOLERANCIA A LA VIA ORAL
• REPERCUSION SISTEMICA
• DOMICILIO LEJANO
• B...
TRATAMIENTO EN MENORES DE 3
MESES
• COMBINACION DE AMPICILINA MAS UN
AMINOGLICOSIDO
• COMBINACION DE AMPICILINA MAS UNA
CE...
TRATAMIENTO EN MAYORES DE 3 MESES
NO COMPLICADOS
• AMOXACILINA: 50 mgs/Kg/D 3 DÓSIS
• CEFADROXILO: 50 mgs/Kg/D 2 DÓSIS
• A...
TRATAMIENTO EN MAYORES DE 3
MESES COMPLICADOS
• AMPICILINA: 100-200 mgs/Kg/D
• CEFAZOLINA: 100 mgs/Kg/D
• CEFOTAXIME: 100 ...
RESISTENCIA BACTERIANA
• RESISTENCIA DE E. COLI A TMP/SMX
SUPERIOR A 45%
• RESISTENCIA DE E. COLI A
FLUOROQUINOLONAS 18%
3...
EVALUACION DEL TRATAMIENTO
37
TRATAMIENTO
MEJORIA SIN MEJORIA
COMPLETAR
TRATAMIENTO
PROFILAXIS Y
SEGUIMIENTO
ROTAR
TRATAMI...
EVALUACION DE LABORATORIO
• UREA Y CREATININA
• HEMATOLOGIA COMPLETA
• VSG O PROTEINA C REACTIVA
• CALCIO, FOSFORO
• SODIO...
EVALUACION DE IMAGENES
• MENORES DE 3 AÑOS
– ECO RENAL Y VESICAL
– CISTOGRAFIA MICCIONAL
• MAYORES DE 3 AÑOS
– ECO RENAL, ...
40
IMAGENES
41
42
43
Reflujo
vesico
ureteral
44
ureter
PRINCIPIO DE LA CIRUGIA DE REFLUJO
45
REFLUJO VESICOURETERAL
• PUEDE TRATARSE POR VIA ENDOSCOPICA A
TRAVES DE LA INYECCION DE MATERIAL
INERTE EN LA ZONA QUE COR...
Cistografia miccional
• Se puede realizar a los 5 días de
documentada la efectividad del tratamiento
47
J PEDIATR. 2001: 1...
GANMAGRAFIA
• PERMITE VALORAR PRESENCIA DE CICATRICES
• PERMITE MEDIR FILTRACION GLOMERULAR
• PERMITE VALORAR SI EXISTE OB...
Ganmagrama Renal
49
SEGUIMIENTO
• EXAMEN DE ORINA MENSUAL POR 6 MESES
• EXAMEN DE ORINA BIMENSUAL POR 6 MESES
• EXAMEN DE ORINA TRIMESTRAL POR...
PROFILAXIS
• NITROFURANTOINA: 2 mgs/Kg/DIA EN DOSIS
NOCTURNA
• EN MENORES DE 3 MESES
– AMOXACILINA 20 mgs/Kg dósis nocturn...
EVIDENCIA
• BENEFICIOSO: 7 A 10 DIAS DE TRATAMIENTO MEJOR QUE TRATAMIENTOS CORTOS
• PROBABLEMENTE BENEFICIOSO:
– TRATAMIEN...
EVIDENCIA
• Poco probable que sea beneficioso
– Corrección quirúrgica de reflujo vesicoureteral grado III o IV
– Correcció...
54
SINDROME NEFRITICO 2017
Guillermo Contreras Caicedo
Universidad de Carabobo
SINDROME NEFRITICO 2017
JUAN ES UN ESCOLAR DE 7 AÑOS QUE ES LLEVADO A
LA EMERGENCIA DEL HOSPITAL POR PRESENTAR
DIFICULTAD ...
SINDROME NEFRITICO 2017
OBJETIVOS DE LA CHARLA
1. DEFINIR A LA ENTIDAD
2. DISPONER DE LAS HERRAMIENTAS PARA:
SOSPECHAR
DIA...
SINDROME NEFRITICO 2017
ENTIDAD CLINICA CARACTERIZADA POR
1.HIPERTENSION
2.EDEMA
3.HEMATURIA
SINDROME NEFRITICO 2017
FISIOPATOGENIA
1. FORMACION DE COMPLEJOS ANTIGENO-ANTICUERPO EN LA
CIRCULACION CON POSTERIOR DEPOS...
SINDROME NEFRITICO 2017
HUESPED
• RELACIONADO CON HLA-DRW4 EN VENEZUELA
• RELACIONADO CON HLA-DP5 EN JAPON
SINDROME NEFRITICO 2017
PATOGENO
• CEPAS NEFRITOGENICAS DE ESTREPTOCOCO
• Lancefield grupo A tipo XII
• Tipo M: 1, 2, 3, 4...
SINDROME NEFRITICO 2017
FISIOPATOLOGIA
ENGROSAMIENTO DE LA BARRERA DE FILTRACION POR LA
REACCION INFLAMATORIA
(FOTOS REALI...
SINDROME NEFRITICO 2017
FISIOPATOLOGIA
• DISMINUCION DE LA PRODUCCION DE ORINA PRIMARIA
• ACTIVACION DEL SISTEMA RENINA-AN...
SINDROME NEFRITICO 2017
1. MAS FRECUENTE EN VARONES EN LA EDAD
ESCOLAR
2. RELACIONADA EN NUESTRO MEDIO MAS
FRECUENTEMENTE ...
SINDROME NEFRITICO 2017
MOTIVO DE CONSULTA
1. EDEMA
2. ORINAS OBSCURAS
3. MICCIONES DE POCO VOLUMEN Y POCO FRECUENTES
4. D...
SINDROME NEFRITICO 2017
EXAMEN FISICO
• EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES
• BORRAMIENTO DE LA CICATRIZ UMBILICAL
• HEPATOMEGALI...
SINDROME NEFRITICO 2017
CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS EN
PEDIATRIA
•SISTOLICA: ( mm de Hg)
[EDAD (AÑOS) X 3] + 100
•DIASTOLI...
SINDROME NEFRITICO 2017
LABORATORIO
•UREA Y CREATININA
•HEMATOLOGIA COMPLETA
•C3 Y C4
•ASTO
•SEDIMENTO URINARIO
SINDROME NEFRITICO 2017
VALORES NORMALES DE CREATININA EN PEDIATRIA (mgs/dl)
VARONES:
[EDAD (AÑOS) X 0,03] + 0,35
HEMBRAS
...
SINDROME NEFRITICO 2017
CARACTERISTICAS DEL SEDIMENTO URINARIO
•DENSIDAD ELEVADA
•PROTEINURIA CUALITATIVA
•LEUCOCITURIA
•P...
SINDROME NEFRITICO 2017
TRATAMIENTO
1. RESTRICCION HIDRICA
2. DIETA HIPOSODICA
3. FUROSEMIDA: 1-2 mgs/Kg POR DOSIS CADA 2 ...
SINDROME NEFRITICO 2017
COMPLICACIONES
• EDEMA AGUDO PULMONAR (PULMON NEFRITICO)
• HEMORRAGIA INTRACRANEANA
• CONVULSIONES...
SINDROME NEFRITICO 2017
INDICACIONES DE BIOPSIA
1. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
2. EVOLUCION RAPIDAMENTE PROGRESIVA
3. PERSIS...
SINDROME NEFRITICO 2017
SEGUIMIENTO
1. PRIMER CONTROL A LOS 15 DIAS DEL EGRESO
PARA VALORAR NORMALIZACION O NO DEL
COMPLEM...
LECTURAS RECOMENDADAS
• Edelman, Chester. Pediatric Kidney Disease, Little,
Brown and Company, 1992, 2ª edición, pp: 1199-...
2018
PROF. GUILLERMO CONTRERAS
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
CONCEPTO
PERDIDA BRUSCA Y POTENCIALMENTE
REVERSIBLE DE LAS FUNCIONES
PROPIAS DE LOS RIÑONES
CAUSAS DE IRA
• PRE-RENALES
– DESHIDRATACION
– INSUFICIENCIA CARDIACA
• RENALES
– LUPUS
• POST-RENALES
– OBSTRUCCION POR C...
FISIOPATOLOGIA
• PERDIDA DEL BALANCE TUBULO-
GLOMERULAR
• MOVILIZACION DEL CALCIO CITOSOLICO
• ACCION DE RADICALES TOXICOS...
FISIOPATOLOGIA
EPITELIO NORMAL CON INTERACCION POR INTEGRINAS Y LIGANDOS
AUNQUE LAS CÉLULAS NO HAN MUERTO NO EXISTE COORDINACIÓN
DE LAS F...
LABORATORIO
• UREA Y CREATININA ELEVADAS
• EF Na SUPERIOR AL 3 %
• HIPERKALEMIA
• ACIDOSIS METABOLICA
• HIPO O HIPERNATREM...
ECOGRAFIA EN IRA
• AUMENTO DEL TAMAÑO DE LOS RIÑONES
• MODIFICACIONES EN LA ECOGENICIDAD DE LA
CORTEZA
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
• RESTRICCION HIDRICA
• FUROSEMIDA?
• EVITAR DAÑO ADICIONAL
• TRATAR LA CAUSA PRINCIPAL
• SO...
TRATAMIENTO
HIPERKALEMIA
• SOLUCIONES POLARIZANTES
• GLUCONATO DE CALCIO
• SOLUCION SALINA
• CORRECCION DE LA ACIDOSIS
• S...
TRATAMIENTO
DIALISIS
• INSUFICIENCIA CARDIACA CON ANURIA
• POTASIO POR ENCIMA DE 7 mEq/L
• SODIO POR ENCIMA DE 160 O POR D...
Schrier, R. W. et al. N Engl J Med 2004;351:159-169
Arterial Vasodilatation and Renal Vasoconstriction in Patients with Se...
Schrier, R. W. et al. N Engl J Med 2004;351:159-169
Good and Bad Effects of Nitric Oxide on the Kidney during Sepsis
Schrier, R. W. et al. N Engl J Med 2004;351:159-169
Effects of Systemic Arterial Vasodilatation in Patients with Sepsis an...
Schrier, R. W. et al. N Engl J Med 2004;351:159-169
Methods of Attenuating or Preventing Sepsis-Related Acute Renal Failure
SINDROME NEFROTICO 2017
Prof. Guillermo Contreras
CONCEPTO
ENTIDAD CLINICA CARACTERIZADA POR LA
PRESENCIA DE :
• PROTEINURIA
• HIPOALBUMINEMIA
• CON O SIN EDEMA
• CON O SIN...
FISIOPATOGENIA
EXISTE UN TRASTORNO DE LA PERMEABILIDAD
VASCULAR A LAS PROTEINAS APARENTEMENTE
MEDIADO POR UNA CITOQUINA QU...
FISIOPATOLOGIA
DISMINUCION DE LA PRESION ONCOTICA DEL PLASMA
FUGA DE LIQUIDO DEL INTRAVASCULAR
HIPOVOLEMIA
ACTIVACION DEL ...
ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD
• AUMENTO DE LIPIDOS EN SANGRE CON EL
CONSECUENTE AUMENTO DE LA VISCOSIDAD
• DISMINUCION DE ...
EPIDEMIOLOGIA
• MAS FRECUENTE EN VARONES
• MAS FRECUENTE EN PREESCOLARES
• EXISTEN ANTECEDENTES DE ATOPIA O
ALERGIA
MOTIVO DE CONSULTA
• EDEMA
• ORINAS ESPUMOSAS
• OLIGURIA
EXAMEN FISICO
• EDEMA QUE PUEDE LLEGAR A LA ANASARCA
• PALIDEZ CUTANEO MUCOSA
• TENSION ARTERIAL NORMAL
• HABITUALMENTE NO...
LABORATORIO
• UREA Y CREATININA
• PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADAS
• RELACION ALBUMINA/CREATININA
– VALOR NORMAL MENOR A 0...
TRATAMIENTO
• RESTRICCION HIDRICA
• DIETA HIPOSODICA
• ESPIRONOLACTONA: 1-2 mgs/Kg/DIA
• ANTIBIOTICOS
• ESTEROIDES
• SUCRA...
PREDNISONA EN SINDROME NEFROTICO
DE LA INFANCIA
• DEBUT:
– 60 mgs/m2/DIA FRACCIONADO EN 2 Ó 3 TOMAS POR 8
SEMANAS SEGUIDO ...
PREDNISONA EN SINDROME NEFROTICO
DE LA INFANCIA
• LOS ULTIMOS TRABAJOS HAN DEMOSTRADO
QUE PROBABLEMENTE EN EL DEBUT EL
TIE...
Respuesta esteroidea
RESPONDEDOR TEMPRANO RESPONDE ANTES DE LA 4 SEMANA EN EL DEBUT
RESPONDEDOR TARDIO RESPONDE LUEGO DE L...
TRATAMIENTO COADYUVANTE
• FERROTERAPIA
• CALCIO Y VITAMINA D
• VACUNA DE PNEUMOCOCO
• VACUNA DE HAEMOPHILUS
• VACUNA ANTIG...
Lecturas recomendadas
• Victor Garcia Nieto y Fernando Santos
Rodriguez, Nefrología Pediátrica. Editorial
Aula Médica, 200...
HASTA LA PROXIMA
CLASE
HIDRATACION PARENTERAL EN
PEDIATRIA 2018
PROF. GUILLERMO CONTRERAS
REQUERIMIENTOS DE AGUA
• SE ASUME QUE POR CADA CALORIA
METABOLIZADA ES NECESARIO UN CC DE
AGUA
• 100 CC POR Kg LOS PRIMERO...
Fórmulas para cálculo superficie
corporal
REQUERIMIENTOS DE AGUA
• PODEMOS ESTABLECER COMO REQUERIMIENTOS
1750 CC/M2 SC
    
3600
cmsXTALLAKgsPESO
SC 
Fórmul...
NECESIDADES DE SODIO
• LA HIDRATACION DE MANTENIMIENTO DEBE
CONTENER 30 mEq DE SODIO POR LITRO
• NO SE CALCULA NECESIDAD D...
1
10
100
1000
10000
3 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
VOLUMEN
SODIO/Kg
SODIO/VOL
Logarítmica
(VOLUMEN)
REQUERIMIENTOS DE SODI...
SOLUCIONES
• DEXTROSAL 0,9%
– DEXTROSA 5 GRS
– NaCl 900 mg
– H20 CSP 100 ML
CONTIENE
154 mEq/l DE Na /LITRO
200 CAL/l
• DE...
SOLUCIONES
• DEXTROSAL 0,30%
– DEXTROSA 5 GRS
– NaCl 300 mg
– H20 CSP 100 ML
CONTIENE
51 mEq/l DE Na /LITRO
200 CAL/l
• DE...
SOLUCIONES
• RINGER LACTATO
– CLORURO DE SODIO 0,60 GRS
– CLORURO DE POTASIO 0,03 GRS
– CLORURO DE CALCIO 0,02 GRS
– LACTA...
SOLUCIONES
• RINGER LACTATO
– SODIO 130 mEq/LITRO
– CLORO 109 mEq/LITRO
– CALCIO 3 mEq/LITRO
– POTASIO 4 mEq/LITRO
– LACTA...
SOLUCIONES
• RINGER
– SODIO 147 mEq/L
– CLORO 156 mEq/L
– CALCIO 5 mEq/L
– POTASIO 4 mEq/L
OSMOLARIDAD = 312 mOsm/L
SOLUCIONES
• NEUTROSOL
– SODIO 140 mEq/L
– CLORO 98 mEq/L
– MAGNESIO 3 mEq/L
– POTASIO 5 mEq/L
– ACETATO 50 mEq/L
OSMOLARI...
Solución Ringer Ringer lactato neutrosol
Sodio 147 130 140
Potasio 4 4 5
Cloro 156 109 98
magnesio 3
Acetato/citrato/lacta...
NECESIDADES DE POTASIO
• ESTIMACION DE DEFICIT DE POTASIO
– LA CONCENTRACION DE POTASIO DEL
INTRACELULAR ES 154 mEq/LITRO
...
NECESIDADES DE POTASIO
• LA SOLUCION DE MANTENIMIENTO DEBE
CONTENER 30 mEq DE POTASIO POR LITRO DE
SOLUCION
• EN SITUACION...
NECESIDADES DE POTASIO
• SOLO AMERITAN CORRECCION EN BOLUS
AQUELLOS QUE PRESENTEN
MANIFESTACIONES ECG DE HIPOKALEMIA
SEVER...
SOLUCION POLIELECTROLITICA
PARENTERAL
• CONTIENE 90 mEq DE SODIO POR LITRO
• PARTE DE UNA SOLUCION CON MENOR
CONTENIDO DE ...
SOLUCION POLIELECTROLITICA
DESDE UNA 0,45 ( 100 ml )
SOLUCION
0,9
37 ml
SOLUCION
CLUCOSADA 5%
37
BICARBONATO
DE SODIO
24 m...
SOLUCION POLIELECTROLITICA
• SODIO: 90 mEq/l
• POTASIO: 20 mEq/l
• BICARBONATO 13 mEq/l
• CLORO 79 mEq/l
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN EL NIÑO
Prof. Guillermo Contreras
2018
DEFINICION DE ERC
La enfermedad renal crónica (ERC) se
refiere a un estado de daño renal
irreversible y / o reducción de l...
24,4
23
0
12,4
4,2
1,4
1,2
0,8
12,6
10,6
CAUSAS DE ERC
ANOMALIAS CONGENITAS DE RIÑON Y
VIAS URINARIAS
ENFERMEDAD GLOMERULA...
EDAD DE PACIENTES CON ERC
<12 MESES
12-23 MESES
2-5 AÑOS
6-12 AÑOS
13-17 AÑOS
18-21 AÑOS
ESTADIOS DE ERC > 2 AÑOS
PRESENTACIÓN CLINICA
NO GLOMERULAR
TUBULOINTERSTICIAL
GLOMERULAR
POLIURIA COLURIA
ASCENSO DE CREATININA SERICA ASCENSO DE ...
ERC EN EL NIÑO
COMPLICACIONES
HIPERTENSION
ANEMIA
METABOLISMO MINERAL
FALLA DE CRECIMIENTO
TRASTORNOS DE AGUA Y ELECTROLITOS
• EXISTE POCA TOLERANCIA AL EXCESO DE
AGUA Y ELECTROLITOS
• RESULTA EN PEDIATRIA MAS ADE...
MANEJO DEL POTASIO
• EL ORGANISMO DESARROLLA MECANISMOS
EXTRARENALES DE CONTROL DEL POTASIO
• LA HIPERKALEMIA ES MAS FRECU...
EQUILIBRIO ACIDO-BASICO
• LOS PACIENTES TIENDEN A DESARROLLAR
ACIDOSIS METABOLICA
• ES VITAL LA NORMALIZACIÓN DEL EQUILIBR...
METABOLISMO CALCIO-FÓSFORO
• LOS PACIENTES TIENDEN A HIPOCALCEMIA
POR DEFICIT DE VITAMINA D
• FÓSFORO SERICO AUMENTA Y ACT...
ANEMIA
• EXISTEN MICROHEMARRAGIAS DEL TUBO
DIGESTIVO POR UREMIA
• HAY DEFICIT DE ERITROPOYETINA
• LO ABSORCION DEL HIERRO ...
HIPOALBUMINEMIA
• LAS DIETAS POBRES EN FÓSFOR TIENDEN A
SER HIPROTEICAS
• EXISTE HIPOREXIA
• LA ERC ES UNA CONDICIÓN HIPER...
DIALISIS
AL PACIENTE SE LE INFUNDE EN
LA CAVIDAD ABDOMINAL UN
LIQUIDO OSMOTICAMENTE
ACTIVO A TRAVES DE UN
CATETER QUE TIEN...
TRANSPLANTE
PARA ESTA FECHA: ABRIL DEL 2018 POR RESOLUCION DEL MINISTERIO DE SANIDAD ESTAN
SUSPENDIDOS LOS PROGRAMAS DE PR...
DIOS PERMITA QUE ESTA SITUACIÓN
CAMBIE
LECCIONES DE NEFROLOGIA PEDIATRICA 2018
LECCIONES DE NEFROLOGIA PEDIATRICA 2018
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LECCIONES DE NEFROLOGIA PEDIATRICA 2018

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COMPARTO LAS CLASES QUE IMPARTO EN EL QUINTO AÑO DE LA CARRERA DE MEDICINA EN LA SEDE ARAGUA DE LA UNIVERSIDAD DE CARABOBO

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LECCIONES DE NEFROLOGIA PEDIATRICA 2018

  1. 1. LECCIONES DE NEFROLOGIA PEDIATRICA PUERICULTURA Y PEDIATRIA II QUINTO AÑO DE LA CARRERA Prof. Guillermo Contreras
  2. 2. Prof. Guillermo Contreras Universidad de Carabobo
  3. 3. POR QUE? • QUIEN DE USTEDES HA TENIDO UNA INFECCION URINARIA • QUIEN DE USTEDES HA TENIDO UN FAMILIAR CERCANO CON INFECCION URINARIA 3
  4. 4. POR QUE? • SE ATENDIERON 3071 CONSULTAS DURANTE EL 2002 • 675 PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS 22% 4
  5. 5. POR QUE? • 8 % de las niñas • 2 % de los varones TENDRAN AL MENOS UN EPISODIO DE INFECCION URINARIA 5
  6. 6. OBJETIVOS • DEFINIRLA • COMPRENDER POR QUÉ OCURRE • IDENTIFICARLA • DIAGNOSTICARLA • TRATARLA • EVALUARLA • SEGUIRLA 6
  7. 7. OBJETIVOS SEGUIR EVALUAR TRATAR DIAGNOSTICAR IDENTIFICAR COMPRENDER DEFINIR 7
  8. 8. DEFINICION COLONIZACION DEL TRACTO URINARIO POR VIRUS, HONGOS, BACTERIAS O PROTOZOARIOS CON MULTIPLICACION DE ELLOS Y CON O SIN SINTOMATOLOGIA.
  9. 9. CLASIFICACION ANATOMICA 9
  10. 10. FISIOPATOGENIA • Factores dependientes del germen • Factores dependientes del huesped 10
  11. 11. FISIOPATOGENIA 11
  12. 12. FACTORES DEL GERMEN • FIMBRIA P • ADHESINAS • ANTIGENOS CAPSULARES 12
  13. 13. GENERACION CICATRICES 13
  14. 14. ETIOLOGIA • 80 % DE LAS IVU DE LA COMUNIDAD SON POR E. coli • STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS SE AISLA ENTRE UN 10 Y 15% 14 ALLAN RONALD , A SYMPOSIUM : TRADITIONAL AND EMERGING PATHOGENS IN UTI. Am J Med. 2002, 113, 14S-19S
  15. 15. HUESPED • PATRON MICCIONAL • ESTREÑIMIENTO • COLONIZACION PERIURETRAL • Ig A SECRETORA VESICAL • PROTEINAS TUBULARES • RECEPTORES UROEPITELIALES 15
  16. 16. HUESPED • PATRON MICCIONAL • ESTREÑIMIENTO • COLONIZACION PERIURETRAL • Ig A SECRETORA VESICAL • PROTEINAS TUBULARES • RECEPTORES UROEPITELIALES 16
  17. 17. EPIDEMIOLOGIA • MAS FRECUENTE EN RECIEN NACIDOS VARONES EN UNA RELACION 2:1 • AL AÑO DE EDAD YA PREDOMINA EN LAS NIÑAS • EN LA ADOLESCENCIA ES 25 VECES MAS FRECUENTE EN LAS MUJERES • A LOS 50 AÑOS SE EQUIPARAN LOS SEXOS 17
  18. 18. EPIDEMIOLOGIA 18
  19. 19. CLINICA RECIEN NACIDOS Y LACTANTES • HIPO O HIPERTERMIA • POCA PROGRESION DE PESO • DIARREA Y VOMITOS • LETARGIA O IRRITABILIDAD • ICTERICIA • ORINAS FETIDAS • SEPSIS 19
  20. 20. CLINICA PREESCOLARES • ESTREÑIMIENTO, DIARREA, VOMITOS • DOLOR ABDOMINAL AGUDO O RECURRENTE • FIEBRE • ORINAS FETIDAS • CAMBIOS DEL PATRON MICCIONAL. 20
  21. 21. CLINICA ESCOLARES • DISURIA, POLIAQUIURIA, URGENCIA • DOLOR ABDOMINAL • PATRON MICCIONAL ANORMAL • ESTREÑIMIENTO • ORINAS FETIDAS • FIEBRE 21
  22. 22. CLINICA ADOLESCENTES • DISURIA • POLIAQUIURIA • ORINAS FETIDAS • DISCONFORT ABDOMINAL • FIEBRE • DOLOR LUMBAR 22
  23. 23. DIAGNOSTICO • SOSPECHA: A TRAVES DE LA CLINICA Y EL EXAMEN GENERAL DE ORINA • ORIENTACION: A TRAVES DEL GRAM DE ORINA O EL CONTAJE DE BACTERIAS EN CÁMARA • CONFIRMACION: A TRAVES DEL UROCULTIVO 23
  24. 24. EXAMEN GENERAL DE ORINA • NITRITOS POSITIVOS • MAS DE 10 LEUCOCITOS POR CAMPO • MAS DE 5 PIOCITOS POR CAMPO • BACTERIAS ABUNDANTES • MARCADORES DE CONTAMINACION – CELULAS EPITELIALES PLANAS ABUNDANTES 24
  25. 25. Dx DE ORIENTACION MICROSCOPIA PREPARACION AUMENTO # SIGNIFICATIVO NO CENTRIFUGADA 400 X > 7 POR CAMPO RECUENTO EN CAMARA 400 X >5 / 0,1 ml GRAM INMERSION > 1 POR CAMPO 25
  26. 26. DESPISTAJE SISTEMATICO 26 GRAM GRAM SOSPECHA > 1 BACTERIA NO BACTERIA CULTIVO Y TRATAMIENTO > 1 BACTERIA NO BACTERIA CULTIVO Y TRATAMIENTO EGRESAR
  27. 27. UROCULTIVO MUESTRA CONTAJE SIGNIFICATIVO MICCION HEMBRAS > 100.000 MICCION VARONES > 20.000 CATETERISMO > 1.000 PUNCION SUPRAPUBICA > 1 27
  28. 28. UROCULTIVO 28 SE MANEJAACTUALMENTE EL CONCEPTO DE INFECCION URINARIA DE BAJO CONTAJE DE COLONIAS
  29. 29. BACTERIOLOGIA RAPIDA • UROBACT • CHROMAGAR • BACTERIOLOGIA AUTOMATICA 29
  30. 30. 30 CHROMAGAR
  31. 31. TRATAMIENTO • MENORES DE 3 MESES TRATAR COMO SEPSIS • MAYORES DE 3 MESES – NO COMPLICADOS – COMPLICADOS 31
  32. 32. INFECCION URINARIA COMPLICADA • DESHIDRATACION • INTOLERANCIA A LA VIA ORAL • REPERCUSION SISTEMICA • DOMICILIO LEJANO • BAJO NIVEL CULTURAL 32
  33. 33. TRATAMIENTO EN MENORES DE 3 MESES • COMBINACION DE AMPICILINA MAS UN AMINOGLICOSIDO • COMBINACION DE AMPICILINA MAS UNA CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACION : (CEFOTAXIME, CEFTRIAXONE, CEFTAZIDIME) • MEROPENEM (DÓSIS VARIABLE POR EDAD 33
  34. 34. TRATAMIENTO EN MAYORES DE 3 MESES NO COMPLICADOS • AMOXACILINA: 50 mgs/Kg/D 3 DÓSIS • CEFADROXILO: 50 mgs/Kg/D 2 DÓSIS • AMOXACILINA + Ac. CLAVULANICO • SULTAMICILINA:25 mgs/Kg QID • CEFIXIME: 8 mgs/Kg/D OD • CEFTIBUTENO: 8 mgs/Kg/D OD 34
  35. 35. TRATAMIENTO EN MAYORES DE 3 MESES COMPLICADOS • AMPICILINA: 100-200 mgs/Kg/D • CEFAZOLINA: 100 mgs/Kg/D • CEFOTAXIME: 100 mgs/Kg/D • CEFTAZIDIME: 100 mgs/Kg/D • CEFTRIAXONE: 100 mgs/Kg/D • MEROPENEM: 60 mgs/Kg/D 35
  36. 36. RESISTENCIA BACTERIANA • RESISTENCIA DE E. COLI A TMP/SMX SUPERIOR A 45% • RESISTENCIA DE E. COLI A FLUOROQUINOLONAS 18% 36 ANA GALES ET ALL. URINARY TRACT INFECTIONS TRENDS IN LATIN AMERICA HOSPITALS. REPORT OF THE SENTRY PROGRAM. DIAGNOSTIC MICROBIOLOGY AND INFECTIOUS DISEASE. 44(2002) 289-99
  37. 37. EVALUACION DEL TRATAMIENTO 37 TRATAMIENTO MEJORIA SIN MEJORIA COMPLETAR TRATAMIENTO PROFILAXIS Y SEGUIMIENTO ROTAR TRATAMIENTO INICIAR FLUJOGRAMA
  38. 38. EVALUACION DE LABORATORIO • UREA Y CREATININA • HEMATOLOGIA COMPLETA • VSG O PROTEINA C REACTIVA • CALCIO, FOSFORO • SODIO, POTASIO, CLORO, BICARBONATO • CALCIO Y CREATININA EN ORINA 38
  39. 39. EVALUACION DE IMAGENES • MENORES DE 3 AÑOS – ECO RENAL Y VESICAL – CISTOGRAFIA MICCIONAL • MAYORES DE 3 AÑOS – ECO RENAL, RESTO DE ACUERDO A HALLAZGOS • TODA PIELONEFRITIS AMERITA CISTOGRAFIA MICCIONAL 39
  40. 40. 40 IMAGENES
  41. 41. 41
  42. 42. 42
  43. 43. 43 Reflujo vesico ureteral
  44. 44. 44 ureter
  45. 45. PRINCIPIO DE LA CIRUGIA DE REFLUJO 45
  46. 46. REFLUJO VESICOURETERAL • PUEDE TRATARSE POR VIA ENDOSCOPICA A TRAVES DE LA INYECCION DE MATERIAL INERTE EN LA ZONA QUE CORRESPONDE AL TRAYECTO INTRAMURAL DE URETER 46
  47. 47. Cistografia miccional • Se puede realizar a los 5 días de documentada la efectividad del tratamiento 47 J PEDIATR. 2001: 139 568-71
  48. 48. GANMAGRAFIA • PERMITE VALORAR PRESENCIA DE CICATRICES • PERMITE MEDIR FILTRACION GLOMERULAR • PERMITE VALORAR SI EXISTE OBSTRUCCION ANATOMICA O FUNCIONAL 48
  49. 49. Ganmagrama Renal 49
  50. 50. SEGUIMIENTO • EXAMEN DE ORINA MENSUAL POR 6 MESES • EXAMEN DE ORINA BIMENSUAL POR 6 MESES • EXAMEN DE ORINA TRIMESTRAL POR UN AÑO • EXAMEN DE ORINA SEMESTRAL POR 2 AÑOS 50
  51. 51. PROFILAXIS • NITROFURANTOINA: 2 mgs/Kg/DIA EN DOSIS NOCTURNA • EN MENORES DE 3 MESES – AMOXACILINA 20 mgs/Kg dósis nocturna – CEFADROXILO 20 mgs/Kg dósis nocturna • NO USAR TMP/SMX • NO USAR METENAMINA 51
  52. 52. EVIDENCIA • BENEFICIOSO: 7 A 10 DIAS DE TRATAMIENTO MEJOR QUE TRATAMIENTOS CORTOS • PROBABLEMENTE BENEFICIOSO: – TRATAMIENTO EMPIRICO INMEDIATO – PROFILACTICOS LUEGO DE CURADA LA INFECCION – ESTUDIO DE IMÁGENES EN NIÑOS CON ALTO RIESGO DE MORBILIDAD LUEGO DE SU PRIMERA IVU • EFECTIVIDAD NO CONOCIDA: DIAGNOSTICO DE IMÁGENES DE RUTINA EN TODO NIÑO CON SU PRIMERA INFECCION URINARIA 52 Clinical evidence: Urinary tract infection in children, James Larcombe BMJ. Vol 319 30-10-1999, descargado el 11-11-2005
  53. 53. EVIDENCIA • Poco probable que sea beneficioso – Corrección quirúrgica de reflujo vesicoureteral grado III o IV – Corrección quirúrgica de anormalidades funcionales menores • Probable que sea inefectivo o dañino – Demorar el tratamiento esperando confirmación de microscopia o cultivo – Corrección quirúrgica de reflujos vesicoureterales grado I o II 53 Clinical evidence: Urinary tract infection in children, James Larcombe BMJ. Vol 319 30-10-1999, descargado el 11-11-2005
  54. 54. 54
  55. 55. SINDROME NEFRITICO 2017 Guillermo Contreras Caicedo Universidad de Carabobo
  56. 56. SINDROME NEFRITICO 2017 JUAN ES UN ESCOLAR DE 7 AÑOS QUE ES LLEVADO A LA EMERGENCIA DEL HOSPITAL POR PRESENTAR DIFICULTAD RESPIRATORIA QUE ESTUVO PRECEDIDA DESDE HACE 3 DIAS POR EDEMA DE ROSTRO Y TOBILLOS ASI COMO UN ABDOMEN PROMINENTE, HACE 3 SEMANAS HABIA RECIBIDO TRATAMIENTO CON CEFADROXILO POR LA PRESENCIA DE LESIONES EN PIEL TIPO PUSTULA O CON COSTRA A PREDOMINIO DE MIEMBROS INFERIORES AL INGRESO PRESENTABA TENSION ARTERIAL EN 120/85 mm DE Hg
  57. 57. SINDROME NEFRITICO 2017 OBJETIVOS DE LA CHARLA 1. DEFINIR A LA ENTIDAD 2. DISPONER DE LAS HERRAMIENTAS PARA: SOSPECHAR DIAGNOSTICAR TRATAR SEGUIR A LOS PACIENTES QUE LO PRESENTEN
  58. 58. SINDROME NEFRITICO 2017 ENTIDAD CLINICA CARACTERIZADA POR 1.HIPERTENSION 2.EDEMA 3.HEMATURIA
  59. 59. SINDROME NEFRITICO 2017 FISIOPATOGENIA 1. FORMACION DE COMPLEJOS ANTIGENO-ANTICUERPO EN LA CIRCULACION CON POSTERIOR DEPOSITO A NIVEL DE LOS CAPILARES GLOMERULARES 2. FORMACION DE COMPLEJOS ANTIGENO-ANTICUERPO IN SITU
  60. 60. SINDROME NEFRITICO 2017 HUESPED • RELACIONADO CON HLA-DRW4 EN VENEZUELA • RELACIONADO CON HLA-DP5 EN JAPON
  61. 61. SINDROME NEFRITICO 2017 PATOGENO • CEPAS NEFRITOGENICAS DE ESTREPTOCOCO • Lancefield grupo A tipo XII • Tipo M: 1, 2, 3, 4, 18, 25, 31, 49, 52, 55 a 57 y 59 a 61 • Relacionadas con piodermitis: 2, 49, 55, 57 y 60 Rammelkamp CH, Weaver RS: Acute glomerulonephritis. The significance of the variations in the incidence of the disease. J Clin Invest 32:345-358, 1953. Rammelkamp CH Jr: Acute hemorrhagic glomerulonephritis. In McCarty M (ed): Streptococcal Infections. Columbia University Press, New York, 1954. Stetson CA, Rammelkamp CH Jr, Krause RM, et al: Epidemic acute nephritis: Studies on etiology, natural history, and prevention. Medicine 34:431, 1955
  62. 62. SINDROME NEFRITICO 2017 FISIOPATOLOGIA ENGROSAMIENTO DE LA BARRERA DE FILTRACION POR LA REACCION INFLAMATORIA (FOTOS REALIZADAS POR Lars Larsson, M.D.)
  63. 63. SINDROME NEFRITICO 2017 FISIOPATOLOGIA • DISMINUCION DE LA PRODUCCION DE ORINA PRIMARIA • ACTIVACION DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA- ALDOSTERONA CON AUMENTO DE LA REABSORCION DE SODIO Y AGUA • EXPANSION DEL INTRAVASCULAR CON AUMENTO DE LA PRESION HIDROSTATICA Y POR ENDE HIPERTENSION HIPERTENSION HIPERVOLEMICA INHIBICION DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
  64. 64. SINDROME NEFRITICO 2017 1. MAS FRECUENTE EN VARONES EN LA EDAD ESCOLAR 2. RELACIONADA EN NUESTRO MEDIO MAS FRECUENTEMENTE CON INFECCIONES DE PIEL 3. RELACIONADO CON EL HACINAMIENTO Y LA POBREZA 4. SE PRESENTA A LO LARGO DE TODO EL AÑO EPIDEMIOLOGIA
  65. 65. SINDROME NEFRITICO 2017 MOTIVO DE CONSULTA 1. EDEMA 2. ORINAS OBSCURAS 3. MICCIONES DE POCO VOLUMEN Y POCO FRECUENTES 4. DOLOR LUMBAR 5. DIFICULTAD RESPIRATORIA 6. CONVULSIONES
  66. 66. SINDROME NEFRITICO 2017 EXAMEN FISICO • EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES • BORRAMIENTO DE LA CICATRIZ UMBILICAL • HEPATOMEGALIA DOLOROSA • INGURGITACION YUGULAR • REFLUJO HEPATO-YUGULAR • PUÑOPERCUSION DOLOROSA BILATERAL • CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS
  67. 67. SINDROME NEFRITICO 2017 CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS EN PEDIATRIA •SISTOLICA: ( mm de Hg) [EDAD (AÑOS) X 3] + 100 •DIASTOLICA: ( mm de Hg) [EDAD (AÑOS) X 1,5] + 70
  68. 68. SINDROME NEFRITICO 2017 LABORATORIO •UREA Y CREATININA •HEMATOLOGIA COMPLETA •C3 Y C4 •ASTO •SEDIMENTO URINARIO
  69. 69. SINDROME NEFRITICO 2017 VALORES NORMALES DE CREATININA EN PEDIATRIA (mgs/dl) VARONES: [EDAD (AÑOS) X 0,03] + 0,35 HEMBRAS [EDAD (AÑOS) X 0,02] + 0,32
  70. 70. SINDROME NEFRITICO 2017 CARACTERISTICAS DEL SEDIMENTO URINARIO •DENSIDAD ELEVADA •PROTEINURIA CUALITATIVA •LEUCOCITURIA •PIOCITURIA •HEMATURIA CON O SIN CILINDROS HEMATICOS •HEMATIES DISMORFICOS
  71. 71. SINDROME NEFRITICO 2017 TRATAMIENTO 1. RESTRICCION HIDRICA 2. DIETA HIPOSODICA 3. FUROSEMIDA: 1-2 mgs/Kg POR DOSIS CADA 2 A 4 HORAS 4. NIFEDIPINA: 0,15 mgs/Kg POR DOSIS SEGÚN NECESIDAD
  72. 72. SINDROME NEFRITICO 2017 COMPLICACIONES • EDEMA AGUDO PULMONAR (PULMON NEFRITICO) • HEMORRAGIA INTRACRANEANA • CONVULSIONES • INSUFICIENCIA RENAL AGUDA • INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
  73. 73. SINDROME NEFRITICO 2017 INDICACIONES DE BIOPSIA 1. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 2. EVOLUCION RAPIDAMENTE PROGRESIVA 3. PERSISTENCIA DE PROTEINURIA SIGNIFICATIVA UNA VEZ QUE SE HAN NORMALIZADO LAS CIFRAS DE CREATININA 4. COMPLEMENTO BAJO EN EL SEGUIMIENTO 5. HEMATURIA MACROSCOPICA DESPUES DE UN MES 6. HEMATURIA MICROSCOPICA DESPUES DE UN AÑO
  74. 74. SINDROME NEFRITICO 2017 SEGUIMIENTO 1. PRIMER CONTROL A LOS 15 DIAS DEL EGRESO PARA VALORAR NORMALIZACION O NO DEL COMPLEMENTO 2. CONTROLES BIMENSUALES POR UN AÑO 3. CREATININA SERICA SEMESTRAL
  75. 75. LECTURAS RECOMENDADAS • Edelman, Chester. Pediatric Kidney Disease, Little, Brown and Company, 1992, 2ª edición, pp: 1199- 1222 • García Nieto, Víctor y Santos Rodríguez, Fernando, Nefrología Pediátrica, Biblioteca Aula Médica, 2000. pp. 159-66 • Nieves Gallegos Cobo. Síndrome Nefrítico Agudo en Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría. Asociación Española de Pediatría. Ultima revisión en enero 2002. pp.: 233-38
  76. 76. 2018 PROF. GUILLERMO CONTRERAS INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
  77. 77. CONCEPTO PERDIDA BRUSCA Y POTENCIALMENTE REVERSIBLE DE LAS FUNCIONES PROPIAS DE LOS RIÑONES
  78. 78. CAUSAS DE IRA • PRE-RENALES – DESHIDRATACION – INSUFICIENCIA CARDIACA • RENALES – LUPUS • POST-RENALES – OBSTRUCCION POR CALCULOS – HIPERTROFIA DE PROSTATA
  79. 79. FISIOPATOLOGIA • PERDIDA DEL BALANCE TUBULO- GLOMERULAR • MOVILIZACION DEL CALCIO CITOSOLICO • ACCION DE RADICALES TOXICOS DEL OXIGENO • OBSTRUCCION TUBULAR • PERDIDA DE INTEGRIDAD DE LA PARED DEL TUBULO
  80. 80. FISIOPATOLOGIA
  81. 81. EPITELIO NORMAL CON INTERACCION POR INTEGRINAS Y LIGANDOS AUNQUE LAS CÉLULAS NO HAN MUERTO NO EXISTE COORDINACIÓN DE LAS FUNCIONES SE SEPARAN CÉLULAS DE LA MEMBRANA BASAL, NO SOLO LA FUNCIÓN ESTÁ ALTERADA SINO QUE MUCHAS CÉLULAS NO PUEDEN NITRIRSE LA SEPARACION DE CÉLULAS TERMINARA EN SU MUERTE Y EN LA OBSTRUCCIÓN TUBULAR
  82. 82. LABORATORIO • UREA Y CREATININA ELEVADAS • EF Na SUPERIOR AL 3 % • HIPERKALEMIA • ACIDOSIS METABOLICA • HIPO O HIPERNATREMIA
  83. 83. ECOGRAFIA EN IRA • AUMENTO DEL TAMAÑO DE LOS RIÑONES • MODIFICACIONES EN LA ECOGENICIDAD DE LA CORTEZA
  84. 84. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES • RESTRICCION HIDRICA • FUROSEMIDA? • EVITAR DAÑO ADICIONAL • TRATAR LA CAUSA PRINCIPAL • SOPORTE NUTRICIONAL ADECUADO
  85. 85. TRATAMIENTO HIPERKALEMIA • SOLUCIONES POLARIZANTES • GLUCONATO DE CALCIO • SOLUCION SALINA • CORRECCION DE LA ACIDOSIS • SALBUTAMOL • RESINAS DE INTERCAMBIO
  86. 86. TRATAMIENTO DIALISIS • INSUFICIENCIA CARDIACA CON ANURIA • POTASIO POR ENCIMA DE 7 mEq/L • SODIO POR ENCIMA DE 160 O POR DEBAJO DE 120 mEq/L • ACIDOSIS METABOLICA REFRACTARIA AL TRATAMIENTO • UREMIA SEVERA
  87. 87. Schrier, R. W. et al. N Engl J Med 2004;351:159-169 Arterial Vasodilatation and Renal Vasoconstriction in Patients with Sepsis
  88. 88. Schrier, R. W. et al. N Engl J Med 2004;351:159-169 Good and Bad Effects of Nitric Oxide on the Kidney during Sepsis
  89. 89. Schrier, R. W. et al. N Engl J Med 2004;351:159-169 Effects of Systemic Arterial Vasodilatation in Patients with Sepsis and Acute Renal Failure
  90. 90. Schrier, R. W. et al. N Engl J Med 2004;351:159-169 Methods of Attenuating or Preventing Sepsis-Related Acute Renal Failure
  91. 91. SINDROME NEFROTICO 2017 Prof. Guillermo Contreras
  92. 92. CONCEPTO ENTIDAD CLINICA CARACTERIZADA POR LA PRESENCIA DE : • PROTEINURIA • HIPOALBUMINEMIA • CON O SIN EDEMA • CON O SIN TRASTORNOS DEL PERFIL LIPIDICO
  93. 93. FISIOPATOGENIA EXISTE UN TRASTORNO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR A LAS PROTEINAS APARENTEMENTE MEDIADO POR UNA CITOQUINA QUE NO SOLO MODIFICA LA PERMEABILIDAD DEL CAPILAR GLOMERULAR SINO ADEMAS DE CAPILARES EN OTROS SITIOS DE LA ECONOMIA Mas recientemente lo consideramos como una: PODOCITOPATIA
  94. 94. FISIOPATOLOGIA DISMINUCION DE LA PRESION ONCOTICA DEL PLASMA FUGA DE LIQUIDO DEL INTRAVASCULAR HIPOVOLEMIA ACTIVACION DEL EJE RENINA ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA LIBERACION DE HAD INHIBICION DE PAN HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO
  95. 95. ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD • AUMENTO DE LIPIDOS EN SANGRE CON EL CONSECUENTE AUMENTO DE LA VISCOSIDAD • DISMINUCION DE LA VOLEMIA • PERDIDA DE FACTORES DE LA VIA FIBRINOLITICA CON EL CONSE-CUENTE DISBALANCE ENTRE PRO-COAGULANTES Y AGENTES FIBRINO-LITICOS
  96. 96. EPIDEMIOLOGIA • MAS FRECUENTE EN VARONES • MAS FRECUENTE EN PREESCOLARES • EXISTEN ANTECEDENTES DE ATOPIA O ALERGIA
  97. 97. MOTIVO DE CONSULTA • EDEMA • ORINAS ESPUMOSAS • OLIGURIA
  98. 98. EXAMEN FISICO • EDEMA QUE PUEDE LLEGAR A LA ANASARCA • PALIDEZ CUTANEO MUCOSA • TENSION ARTERIAL NORMAL • HABITUALMENTE NO EXISTEN SIGNOS DE SOBRECARGA CIRCULATORIA
  99. 99. LABORATORIO • UREA Y CREATININA • PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADAS • RELACION ALBUMINA/CREATININA – VALOR NORMAL MENOR A 0,2 • C3 Y C4 • COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS • HEMATOLOGIA COMPLETA
  100. 100. TRATAMIENTO • RESTRICCION HIDRICA • DIETA HIPOSODICA • ESPIRONOLACTONA: 1-2 mgs/Kg/DIA • ANTIBIOTICOS • ESTEROIDES • SUCRALFATO O INHIBIDORES DE BOMBA H2 • VACUNAS
  101. 101. PREDNISONA EN SINDROME NEFROTICO DE LA INFANCIA • DEBUT: – 60 mgs/m2/DIA FRACCIONADO EN 2 Ó 3 TOMAS POR 8 SEMANAS SEGUIDO DE – 40 mgs/m2/DIA EN DOSIS MATUTINA INTERDIARIA POR 6 SEMANAS • RECAIDA – 60 mgs/m2/DIA HASTA 3 DIAS SIN PROTEINAS O 4 SEMANAS SEGUIDO DE – 40 mgs/m2 INTERDIARIA MATUTINA POR 4 SEMANAS
  102. 102. PREDNISONA EN SINDROME NEFROTICO DE LA INFANCIA • LOS ULTIMOS TRABAJOS HAN DEMOSTRADO QUE PROBABLEMENTE EN EL DEBUT EL TIEMPO DE ADMINISTRACION DEL ESTEROIDE A DOSIS PLENA DEBE IR MAS ALLA DE LAS 6 SEMANAS
  103. 103. Respuesta esteroidea RESPONDEDOR TEMPRANO RESPONDE ANTES DE LA 4 SEMANA EN EL DEBUT RESPONDEDOR TARDIO RESPONDE LUEGO DE LA SEMANA 4 Y ANTES DE LA SEMANA 12 EN EL DEBUT RESPONDEDOR INICIAL EN EL DEBUT Y/O EN LA O LAS PRIMERAS RECAIDAS RESPONDE Y LUEGO NO RECAIDAS FRECUENTES MAS DE 4 RECAIDAS AL AÑO O MAS DE 2 EN LOS PRIMEROS 6 MESES DEL DEBUT ESTEROIDE RESISTENTE NO RESPONDE AL ESTEROIDE LUEGO DE 12 SEMANAS EN EL DEBUT O 4 SEMANAS EN LAS RECAIDAS
  104. 104. TRATAMIENTO COADYUVANTE • FERROTERAPIA • CALCIO Y VITAMINA D • VACUNA DE PNEUMOCOCO • VACUNA DE HAEMOPHILUS • VACUNA ANTIGRIPAL DE SER NECESARIO
  105. 105. Lecturas recomendadas • Victor Garcia Nieto y Fernando Santos Rodriguez, Nefrología Pediátrica. Editorial Aula Médica, 2000. pp: 141-52. • LM Callis. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría. pp 239-51. disponible en la página. www.aeped.es
  106. 106. HASTA LA PROXIMA CLASE
  107. 107. HIDRATACION PARENTERAL EN PEDIATRIA 2018 PROF. GUILLERMO CONTRERAS
  108. 108. REQUERIMIENTOS DE AGUA • SE ASUME QUE POR CADA CALORIA METABOLIZADA ES NECESARIO UN CC DE AGUA • 100 CC POR Kg LOS PRIMEROS 10 Kg • 1000 + (PESO-10)X50 ENTRE 10 Y 20 Kg • 1500 + (PESO-20)X20 ENTRE 20 Y 30 Kg
  109. 109. Fórmulas para cálculo superficie corporal
  110. 110. REQUERIMIENTOS DE AGUA • PODEMOS ESTABLECER COMO REQUERIMIENTOS 1750 CC/M2 SC      3600 cmsXTALLAKgsPESO SC  Fórmula de Mosteller
  111. 111. NECESIDADES DE SODIO • LA HIDRATACION DE MANTENIMIENTO DEBE CONTENER 30 mEq DE SODIO POR LITRO • NO SE CALCULA NECESIDAD DE SODIO POR Kg • NOS EXCEDERIAMOS EN EL APORTE DE SODIO EN LOS PACIENTES QUE SUPEREN LOS 10 Kg
  112. 112. 1 10 100 1000 10000 3 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 VOLUMEN SODIO/Kg SODIO/VOL Logarítmica (VOLUMEN) REQUERIMIENTOS DE SODIO VS REQUERIMIENTOS DE AGUA
  113. 113. SOLUCIONES • DEXTROSAL 0,9% – DEXTROSA 5 GRS – NaCl 900 mg – H20 CSP 100 ML CONTIENE 154 mEq/l DE Na /LITRO 200 CAL/l • DEXTROSAL 0,45 – DEXTROSA 5 GRS – NaCl 450 mg – H20 CSP 100 ML CONTIENE 77 mEq/l DE Na/LITRO 200 CAL/l
  114. 114. SOLUCIONES • DEXTROSAL 0,30% – DEXTROSA 5 GRS – NaCl 300 mg – H20 CSP 100 ML CONTIENE 51 mEq/l DE Na /LITRO 200 CAL/l • DEXTROSAL 0,22% – DEXTROSA 5 GRS – NaCl 220 mg – H20 CSP 100 ML CONTIENE 30 mEq/l DE Na/LITRO 200 CAL/l
  115. 115. SOLUCIONES • RINGER LACTATO – CLORURO DE SODIO 0,60 GRS – CLORURO DE POTASIO 0,03 GRS – CLORURO DE CALCIO 0,02 GRS – LACTATO DE SODIO 0,31 GRS – AGUA DESTILADA CSP 100 ML
  116. 116. SOLUCIONES • RINGER LACTATO – SODIO 130 mEq/LITRO – CLORO 109 mEq/LITRO – CALCIO 3 mEq/LITRO – POTASIO 4 mEq/LITRO – LACTATO 28 mEq/LITRO OSMOLARIDAD = 274 mOsm/LITRO
  117. 117. SOLUCIONES • RINGER – SODIO 147 mEq/L – CLORO 156 mEq/L – CALCIO 5 mEq/L – POTASIO 4 mEq/L OSMOLARIDAD = 312 mOsm/L
  118. 118. SOLUCIONES • NEUTROSOL – SODIO 140 mEq/L – CLORO 98 mEq/L – MAGNESIO 3 mEq/L – POTASIO 5 mEq/L – ACETATO 50 mEq/L OSMOLARIDAD = 296 mOsm/L
  119. 119. Solución Ringer Ringer lactato neutrosol Sodio 147 130 140 Potasio 4 4 5 Cloro 156 109 98 magnesio 3 Acetato/citrato/lacta to 28 50 calcio 5 3 Osmolaridad 312 274 296
  120. 120. NECESIDADES DE POTASIO • ESTIMACION DE DEFICIT DE POTASIO – LA CONCENTRACION DE POTASIO DEL INTRACELULAR ES 154 mEq/LITRO – POR CADA LITRO DE DEFICIT DE LIQUIDO 40 % CORRESPONDEN AL INTRACELULAR – POR CADA 100 CC DE DEFICIT DE AGUA HAY 6 mEq DE DEFICIT DE POTASIO
  121. 121. NECESIDADES DE POTASIO • LA SOLUCION DE MANTENIMIENTO DEBE CONTENER 30 mEq DE POTASIO POR LITRO DE SOLUCION • EN SITUACIONES DE HIPOKALEMIA LA MAYORIA DE LAS VECES PODEMOS TRATARLA AÑADIENDO 60 mEq DE POTASIO A CADA LITRO DE LA HIDRATACION DE MANTENIMIENTO
  122. 122. NECESIDADES DE POTASIO • SOLO AMERITAN CORRECCION EN BOLUS AQUELLOS QUE PRESENTEN MANIFESTACIONES ECG DE HIPOKALEMIA SEVERA Y PARA SU ADMINISTRACION DEBERAN PORTAR CATETER EN VIA CENTRAL
  123. 123. SOLUCION POLIELECTROLITICA PARENTERAL • CONTIENE 90 mEq DE SODIO POR LITRO • PARTE DE UNA SOLUCION CON MENOR CONTENIDO DE SODIO Y SE LLEVA A 90 CON EL AÑADIDO DE BICARBONATO DE SODIO • SE ADICIONAN 20 mEq DE POTASIO POR LITRO DE SOLUCION
  124. 124. SOLUCION POLIELECTROLITICA DESDE UNA 0,45 ( 100 ml ) SOLUCION 0,9 37 ml SOLUCION CLUCOSADA 5% 37 BICARBONATO DE SODIO 24 ml CLORURO DE POTASIO (1 mEq/ml) 2 ml
  125. 125. SOLUCION POLIELECTROLITICA • SODIO: 90 mEq/l • POTASIO: 20 mEq/l • BICARBONATO 13 mEq/l • CLORO 79 mEq/l
  126. 126. ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN EL NIÑO Prof. Guillermo Contreras 2018
  127. 127. DEFINICION DE ERC La enfermedad renal crónica (ERC) se refiere a un estado de daño renal irreversible y / o reducción de la función renal que puede conducir a una disminución progresiva de la función renal.
  128. 128. 24,4 23 0 12,4 4,2 1,4 1,2 0,8 12,6 10,6 CAUSAS DE ERC ANOMALIAS CONGENITAS DE RIÑON Y VIAS URINARIAS ENFERMEDAD GLOMERULAR PRIMARIA ENFERMEDAD QUISTICA/CONGENITA/HEREDITARIA GLOMERULOPATIAS SECUNDARIAS/VASCULITIS NEFRITIS INTERSTICIAL/PIELONEFRITIS DIABETES COMPLICACIONES DE TRANSPLANTE NEOPLASIAS MISCELANEOS
  129. 129. EDAD DE PACIENTES CON ERC <12 MESES 12-23 MESES 2-5 AÑOS 6-12 AÑOS 13-17 AÑOS 18-21 AÑOS
  130. 130. ESTADIOS DE ERC > 2 AÑOS
  131. 131. PRESENTACIÓN CLINICA NO GLOMERULAR TUBULOINTERSTICIAL GLOMERULAR POLIURIA COLURIA ASCENSO DE CREATININA SERICA ASCENSO DE CREATININA SERICA FALLA DE CRECIMIENTO HIPERTENSION SINTOMAS CONCURRENTES CON ENFERMEDAD DE BASE EDEMA
  132. 132. ERC EN EL NIÑO COMPLICACIONES HIPERTENSION ANEMIA METABOLISMO MINERAL FALLA DE CRECIMIENTO
  133. 133. TRASTORNOS DE AGUA Y ELECTROLITOS • EXISTE POCA TOLERANCIA AL EXCESO DE AGUA Y ELECTROLITOS • RESULTA EN PEDIATRIA MAS ADECUADO PARA MANEJO DE ESTA SITUACION EL TRATAMIENTO CONTINUO A TRAVES DE DIALISIS PERITONEAL
  134. 134. MANEJO DEL POTASIO • EL ORGANISMO DESARROLLA MECANISMOS EXTRARENALES DE CONTROL DEL POTASIO • LA HIPERKALEMIA ES MAS FRECUENTE EN IRA QUE EN ERC • EXISTE POCA TOLERANCIA A LA ALTA INGESTA DE POTASIO
  135. 135. EQUILIBRIO ACIDO-BASICO • LOS PACIENTES TIENDEN A DESARROLLAR ACIDOSIS METABOLICA • ES VITAL LA NORMALIZACIÓN DEL EQUILIBRIO ACIDO BÁSICO
  136. 136. METABOLISMO CALCIO-FÓSFORO • LOS PACIENTES TIENDEN A HIPOCALCEMIA POR DEFICIT DE VITAMINA D • FÓSFORO SERICO AUMENTA Y ACTIVA HIPERPARATIROIDISMO
  137. 137. ANEMIA • EXISTEN MICROHEMARRAGIAS DEL TUBO DIGESTIVO POR UREMIA • HAY DEFICIT DE ERITROPOYETINA • LO ABSORCION DEL HIERRO ESTA DISMINUIDA
  138. 138. HIPOALBUMINEMIA • LAS DIETAS POBRES EN FÓSFOR TIENDEN A SER HIPROTEICAS • EXISTE HIPOREXIA • LA ERC ES UNA CONDICIÓN HIPERCATABÓLICA
  139. 139. DIALISIS AL PACIENTE SE LE INFUNDE EN LA CAVIDAD ABDOMINAL UN LIQUIDO OSMOTICAMENTE ACTIVO A TRAVES DE UN CATETER QUE TIENE TRAYECTO SUBCUTANEO Y QUE EN PARED ABDOMINAL EMERGE DIRIGIDO CAUDALMENTE EL LIQUIDO DE DIALISIS SE PUEDE INFUNDIR A TRAVES DE UNA MAQUINA QUE LO MIDE, LO CALIENTA A LA TEMPERATURA DESEADA, LO CRONOMETRA, LO VACIA Y FINALMENTE REPORTA EL BALANCE DE FORMA AUTOMÁTICA, ES EL PROCEDIMIENTO IDEAL PARA NIÑOS, LES PERMITE ESCOLARIDAD SI ACUDEN 3 VECES A LA SEMANA EN SESIONES DE 4 HORAS SE PUEDEN DIALIZAR A TRAVES DE UN CATETER O UNA FISTULA ARTERIOVENOSA, AMERITA CIRCUITOS Y DIALIZADORES DE POCO VOLUMEN/SUPERFICIE
  140. 140. TRANSPLANTE PARA ESTA FECHA: ABRIL DEL 2018 POR RESOLUCION DEL MINISTERIO DE SANIDAD ESTAN SUSPENDIDOS LOS PROGRAMAS DE PROCURA DE ORGANOS Y DE TRANSPLANTES, NNO ESTA DISPONIBLES LAS DROGAS ANTIRECHAZO INCLUIDOS LOS ESTEROIDES, LOS ANTIBIOTICOS SE OBTIENEN CON DIFICULTAD Y A MUY ALTOS PRECIOS EN RELACION AL PODER ADQUISITIVO DE LA POBLACION GENERAL, EL IVSS DEJO DE SUMINISTRAR: HIERRO ENDOVENOSO, QUELANTES DEL FOSFORO, LA PLANTA DE OSMOSIS DEL UNICO HOSPITAL PEDIATRICO DONDE SE HEMODIALIZAN PACIENTES SE ENCUENTRA EN MALAS CONDICIONES. ESTA SITUACION HA SIDO ALERTADA POR LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE PUERICULTURA Y PEDIATRIA, LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEFROLOGIA, LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA.
  141. 141. DIOS PERMITA QUE ESTA SITUACIÓN CAMBIE

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