Revisão da literatura sobre o assunto, incluindo: 1) Epidemiologia do CaP 2) O que dizem as Diretrizes 3) Por que fazer linfadenectomia pélvica estendida (eLND)? 4) Quais áreas podem ser incluídas na eLND? 5) Morbidade e prevenção de complicações 6) Padronização da dissecção 7) Conclusões

1. Linfadenectomia em
Câncer de Próstata
Guilherme Behrend Silva Ribeiro
Residências de Urologia e Transplante Renal no HCPA
Mestre em Medicina - Ciências Cirúrgicas UFRGS
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia
Membro da Comissão de Atualização On-Line da SBU/RS 2016-17
07 de Abril de 2017

2. 1. Epidemiologia do CaP
2. O que dizem as Diretrizes
3. Por que fazer linfadenectomia pélvica estendida (eLND)?
4. Quais áreas podem ser incluídas na eLND?
5. Morbidade e prevenção de complicações
6. Padronização da dissecção
7. Conclusões
Roteiro

3. 1. Epidemiologia do CaP
2. O que dizem as Diretrizes
3. Por que fazer linfadenectomia pélvica estendida (eLND)?
4. Quais áreas podem ser incluídas na eLND?
5. Morbidade e prevenção de complicações
6. Padronização da dissecção
7. Conclusões
Roteiro

4. 1. Epidemiologia
INCA, 2016

5. NCCN Risk Groups
Risk Group Definition Incidência
Very Low / Low
T1c or T2a and
PSA < 10 ng/mL and
Gleason score 6
40-60%
Intermediate
T2b-T2c or
PSA 10-20 ng/mL or
Gleason score 7
22-28%
High / Very
High
T3a or
PSA ≥ 20 ng/mL or
Gleason ≥ 8
7-11%
Metastatic
N1 1-3%
M1 2-7%
Patrikidou, Prostate Cancer Prostatic Dis 2014
Lu-Yao, Eur Urol 2015
Sammon, Eur Urol 2015
≃55% das
≃3% das
≃12% das
1. Epidemiologia
≃30% das
Boevee, Eur J Cancer. 2010
Schröder, Lancet. 2014
Albertsen, JAMA 2005

6. PR
CaP
Tratamos todos os CaPs da mesma forma?

7. CaP
NÃO!
PR

8. Mohler, NCCN 2016
Mottet, EAU 2016
Espectro do CaP localizado
Vigilância Ativa
Prostatectomia Radical
Radioterapia
Prostatectomia Radical ± eLND
Radioterapia + HT 6m
Prostatectomia Radical + eLND
Radioterapia + HT 2-3 anos
Médio RiscoBaixo Risco Alto Risco

9. 1. Epidemiologia do CaP
2. O que dizem as Diretrizes
3. Por que fazer linfadenectomia pélvica estendida (eLND)?
4. Quais áreas podem ser incluídas na eLND?
5. Morbidade e prevenção de complicações
6. Padronização da dissecção
7. Conclusões
Roteiro

10. 2. Diretrizes
• NCCN - sempre! Exceto se risco de mtx LFN <2%
• EAU - sempre! Exceto se risco de mtx LFN <5%
• AUA - “Pelvic lymphadenectomy can be performed concurrently with radical
prostatectomy and is generally reserved for patients with higher risk of nodal involvement.”
Mohler, NCCN 2017
Mottet, EAU 2017
Thompson,AUA 2007 (Rev 2011)
Quando fazer linfadenectomia estendida
(eLND) em CaP de médio e alto risco?
Na prática, pacientes com indicação de prostatectomia radical
serão quase sempre candidatatos a eLND.

11. 2. Diretrizes
Mottet, EAU 2017
EAU 2017

12. 0.05
Nomograma de Briganti
Ex. de probab. <5%:
T1c, G7(3+4),
20% frag. +, PSA 5
(Probabilidade = 1%)
Briganti, Eur Urol 2012
2. Diretrizes
Disponível em calculadora on-line: http://skynet.ohsu.edu/nomograms/prostate/ProstateNodes.php

13. http://skynet.ohsu.edu/nomograms/prostate/ProstateNodes.php

14. 1. Epidemiologia do CaP
2. O que dizem as Diretrizes
3. Por que fazer linfadenectomia pélvica estendida (eLND)?
4. Quais áreas podem ser incluídas na eLND?
5. Morbidade e prevenção de complicações
6. Padronização da dissecção
7. Conclusões
Roteiro

15. 3. Por que?
• Exames de imagem em geral têm sensibilidade ruim para estadiamento
linfonodal primário:
• TC e RNM < 40% 1
• PET/CT c/ colina = 19% 2
• Mais promissor é o 68Ga-PSMA PET/CT ou PET/RNM = 66% de
sensibilidade3
• Ainda menos sensível que a eLND
Para fazer estadiamento
regional (N) adequado
1Hövels, Clin Radiol 2008
2Van den Bergh, Urol Oncol 2015
3Maurer, J Urol 2016

16. 3. Por que?
• Taxa de pacientes N+ corretamente estadiados, conforme diferentes
linfadenectomias:
• Limitada (obturadores e il. externos) = 76%
• Estendida mínima (limitada + il. internos) = 94%
• Super-estendida (estendida + il. comuns e sacrais) = 97%
1Joniau, Eur Urol Suppl 2013
Para fazer estadiamento
regional (N) adequado

17. • 231 pctes com PSA mediano = 6,7 ng/ml
• 25% dos pctes com Gleason ≥ 7 tinham N+ ☞ indicada eLND
• Apenas 3% dos pctes com Gleason ≤ 6 tinham N+ ☞ contra-indicada eLND
(aliás, qualquer linfadenectomia)
Fazer eLND mesmo se PSA<10 ?
3. Por que?

18. • 315 pctes com CaP tratados com PR + eLND, diagnosticados como pN1
• Sobrevida câncer-específica em 10 anos foi 74.7% , 85.9%, 92.4%, 96.0%, e 97.9%
para pctes com 8, 17, 26, 36, e 45
linfonodos ressecados, respectivamente.
Melhor sobrevida para pctes com N+?
3. Por que?

19. • SEER - 13.020 pctes submetidos a PR (com ou sem linfadenectomia)
• Em pacientes pN0:
• >10 linfonodos removidos está associado a ↓ risco de morte por CaP
Melhor sobrevida, mesmo se pN0?
3. Por que?

20. • 5,038 pctes consecutivos submetidos a PR
• Em pacientes pN0:
• ↑ nº de LFN removidos está associado a ↑ sobrevida livre de recorrência bioquímica
Melhor sobrevida, mesmo se pN0?
3. Por que?

21. • 88 pctes com pN1 submetidos a PR + eLND (mediana 21 LFNs), com
seguimento médio de 15,6 anos:
• Se apenas 1 LFN+:
• Sobrevida câncer-específica = 75%
• Livre de recorrência bioquímica (sem BH) = 20%
Chance de cura?
3. Por que?

22. • É o melhor método de estadiamento
• Define prognóstico
• Auxilia na indicação de tratamentos adjuvantes que podem melhorar
sobrevida
• Pode ser curativa para pacientes com envolvimento linfonodal limitado
Em suma, quais são as razões para
fazer a eLND?1,2
3. Por que?
1Wagner, J Urol 2008
2Fossati, Eur Urol 2017

23. 1. Epidemiologia do CaP
2. O que dizem as Diretrizes
3. Por que fazer linfadenectomia pélvica estendida (eLND)?
4. Quais áreas podem ser incluídas na eLND?
5. Morbidade e prevenção de complicações
6. Padronização da dissecção
7. Conclusões
Roteiro

24. OK, vamos fazer a eLND.
Qual é a extensão?
4. Áreas da eLND

25. • Sítios primários de drenagem linfática removidos, cfe extensão da linfadenectomia1:
• Limitada (obturadores e il. externos) = 38%
• Estendida mínima (limitada + il. internos) = 63%
• Estendida + il. comuns (até cruz. do ureter) = 75%
Mapeamento dos sítios primários
de drenagem linfática
4. Áreas da eLND

26. Linfadenectomia estendida mínima
(obturadores, il. externos e internos)
• Compreende 63% dos sítios primários de drenagem linfática1
• Estadia corretamente 94% dos pacientes N+2
• Ainda assim, 25% dos pctes N+ seguem com LFN+ não retirados2
1Mattei, Studer, Eur Urol 2008
2Joniau, Eur Urol Suppl 2013
4. Áreas da eLND

27. Linfadenectomia estendida mínima
(obturadores, il. externos e internos)
Importância dos LFN ilíacos internos:
• Correspondem a 25% dos sítios primários de drenagem linfática1
• Entre os pacientes com metástases linfonodais:
• Estão envolvidos em 48% dos casos 2
• Densidade linfonodal (LFN positivos/LFN totais) 2x maior que
qualquer outra zona = 11% 3
4. Áreas da eLND
1Mattei, Studer, Eur Urol 2008
2Heck, Eur Urol 2013
3Joniau, Eur Urol Suppl 2013

28. Adapted fromThurairaja,The Oncologist 2009.
Linfadenectomia estendida mínima
(obturadores, il. externos e internos)
4. Áreas da eLND

29. Linfadenectomia estendida mínima
(obturadores, il. externos e internos)
• Principais ricos na dissecção dos LFN il. internos:
• Lesão vascular (ramos da art. e veia ilíaca interna)
• Lesão neurológica (plexo hipogástrico inferior)
4. Áreas da eLND

30. Anatomia do PHI
Baader and Herrmann, Clin Anat 2003.
• O plexo hipogástrico inferior (PHI) fica medial aos vasos sanguíneos
• Portanto, para chegar aos órgãos pélvicos, algumas artérias penetram o PHI
• A artéria vesical inferior em 33% das hemipelves
• A artéria vesical superior em 6% das hemipelves
Adapted from Baader, Clin Anat 2003
4. Áreas da eLND

31. Anatomia do PHI
Burkhard, Studer, Nat Clin Pract Urol 2005
Vasos vesicais inferiores
4. Áreas da eLND

32. Linfonodos ilíacos comuns
Linfonodos sacrais
Linfonodos pré-isquiáticos
Linfadenectomia super-estendida
(estendida + outras regiões)
4. Áreas da eLND

33. Linfonodos ilíacos comuns:
• Correspondem a 16% dos sítios primários de drenagem linfática1
• Entre os pacientes com metástases linfonodais:
• Estão envolvidos em até 37% dos casos2
• Envolvidos isoladamente em até 11% dos casos2
• Em estudo que utilizou análise molecular (PCRq para calicreína 3) e histológica
1Mattei, Studer, Eur Urol 2008
2Heck, Eur Urol 2013
Linfadenectomia super-estendida
(estendida + outras regiões)
4. Áreas da eLND

34. Mauroy and Abbou, Surg Radiol Anat 2003.
Adapted from Mauroy, Surg Radiol Anat 2003
• Principal risco:
• Lesão da veia ilíaca comum
esquerda (não dissecar!)
4. Áreas da eLND

35. Linfonodos sacrais:
• Correspondem a 7% dos dos sítios primários de drenagem linfática1
• Entre os pacientes com metástases linfonodais:
• Estão envolvidos em 9% dos casos2
• Envolvidos isoladamente em até 3% dos casos2
Linfadenectomia super-estendida
(estendida + outras regiões)
1Mattei, Studer, Eur Urol 2008
2Joniau, Eur Urol Suppl 2013
4. Áreas da eLND

36. Mauroy and Abbou, Surg Radiol Anat 2003.
Adapted from Mauroy, Surg Radiol Anat 2003
• Principal risco:
• Lesão do plexo hipogástrico superior
4. Áreas da eLND

37. Linfonodos pré-isquiáticos (fossa de Marcille):
• Correspondem a até 18% dos sítios primários de drenagem linfática1
• Entre os pacientes com metástases linfonodais:
• Estão envolvidos em ≃7% dos casos1,2
1Nguyen,Thalmann, Eur Urol 2016
2Osmonov, Urology 2011
Linfadenectomia super-estendida
(estendida + outras regiões)
4. Áreas da eLND

38. • Principais riscos:
• Lesão das v. ilíacas internas
• Lesão do nervo obturador
Osmonov, Urology 2011
4. Áreas da eLND

39. 1. Epidemiologia do CaP
2. O que dizem as Diretrizes
3. Por que fazer linfadenectomia pélvica estendida (eLND)?
4. Quais áreas podem ser incluídas na eLND?
5. Morbidade e prevenção de complicações
6. Padronização da dissecção
7. Conclusões
Roteiro

40. • Comparado a LND limitada, eLND está associada a:
• tempo cirúrgico (≃30min)
• complicações em geral
• complicações intra-operatórias
• tempo de internação
• = complicações pós-operatórias
5. Morbidade

41. • 963 pctes - eLND(n=767) vs LND limitada (n=196)
• complicações em geral - 20% vs 8% (p<0,001)
• linfocele - 10% vs 5% (p=0.01)
• tempo de internação - 10 vs 8 d (p<0,001)
• = taxa de TVP - 0,8% vs 0,5% (p=0,6)
5. Morbidade

42. 5. Morbidade
1. Preservação dos linfáticos laterais à artéria iliaca externa
2. Cotos linfáticos proximais e distais devem ser ligados ou clipados usando
clipes pequenos (200)
3. Um dreno em cada lado da pelve, retirados quando <50ml/dia.
4. Heparina de baixo peso molecular SC aplicado no braço no transoperatório
Prevenção de complicações
Heidenreich, Eur Urol 2007
Briganti, Studer, Eur Urol 2009

43. 5. Morbidade
• Estima-se que 75% das complicações ocorram devido a dissecção excessiva
do tecido linfático lateralmente à artéria ilíaca externa
• uma área onde raramente há LFN+
• e que drena primordialmente a linfa dos membros inferiores
Prevenção de complicações
Heidenreich, Eur Urol 2007
Mattei, Studer, Eur Urol 2008

44. Linfocele
• 100 pctes submetidos a PR laparoscópica extraperitoneal + LPE
• Grupo A (n = 50): Fenestração peritoneal
• Grupo B (n = 50): Sem fenestração
• Linfocele em 3 (6%) do Grupo A vs 16 (32%) do Grupo B
• Linfocele sintomática em 0 (0%) do Grupo A vs 7 (14%) do Grupo B
5. Morbidade

45. Disfunção erétil e IU?
• Nem a LFD limitada nem a eLND causam mais DE ou IU
5. Morbidade

46. 1. Epidemiologia do CaP
2. O que dizem as Diretrizes
3. Por que fazer linfadenectomia pélvica estendida (eLND)?
4. Quais áreas podem ser incluídas na eLND?
5. Morbidade e prevenção de complicações
6. Padronização da dissecção
7. Conclusões
Roteiro

47. 6. Padronização
Então:
1) Que áreas incluir na eLND?
2) Devemos fazer sempre igual?

48. Adapted fromThurairaja,The Oncologist 2009.
Linfadenectomia estendida mínima
(obturadores, il. externos e internos)
6. Padronização
• Ilíacos externos + obturadores
• Ilíacos internos

49. Adapted fromThurairaja,The Oncologist 2009.
Linfadenectomia super-estendida
(+ il. comuns + sacrais + pré-isquiáticos)
6. Padronização
• Ilíacos externos + obturadores
• Ilíacos internos
• Ilíacos comuns
• Sacrais
• Pré-isquiáticos

50. Linfadenectomia estendida sugerida (HCPA)
(+ il. comuns até cruz. ureter + pré-isquiáticos)
6. Padronização
Adapted fromThurairaja,The Oncologist 2009.
• Ilíacos externos + obturadores
• Ilíacos internos
• Ilíacos comuns
• Pré-isquiáticos

51. Poster 874 - EAU 27 Mar 2017
Can we modulate the extent of nodal dissection according to the preoperative risk of
lymph node invasion in prostate cancer patients undergoing radical prostatectomy?
Gandaglia G., Zaffuto E., Dell'Oglio P., Fossati N., ScattoniV., Bianchi M., Gallina A., Capitanio U., Gaboardi F., Montorsi F., Briganti A.
6. Padronização
Devemos fazer sempre igual?
• 4790 pctes submetidos a PR + eLND
• Avaliaram se risco pré-op de LFN+ (nomograma de Briganti) poderia
definir necessidade de incluir os linfonodos sacrais e il. comuns
• Resultados:
• Tinham metástases linfonodais sacrais e il. comuns:
• 5% dos pctes com <30% de risco
• >10% dos pctes com >30% de risco

52. 1. Epidemiologia do CaP
2. O que dizem as Diretrizes
3. Por que fazer linfadenectomia pélvica estendida (eLND)?
4. Quais áreas podem ser incluídas na eLND?
5. Morbidade e prevenção de complicações
6. Padronização da dissecção
7. Conclusões
Roteiro

53. CONCLUSÕES
• A linfadenectomia limitada deve ser abandonada
• A eLND é formalmente recomendada para casos de médio (com
pouquíssimas exceções) e alto risco pela EAU e NCCN
• A eLND é o melhor método de estadiamento

54. CONCLUSÕES
• A eLND possivelmente cura paciente com mínima doença linfonodal
• Não há evidência Nível 1 quanto ao benefício terapêutico da eLND
• A eLND tem risco ↑ de complicações
• A eLND não altera os desfechos funcionais

55. OBRIGADO
uro.gbsribeiro@gmail.com
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