Bariatric surgery meta-analysis

1. JAMA Surg. 2014; 149 (3): 275 - 287
R2GE Ylse Gutiérrez Grobe

2. Autores
• Su-Hsin Chang, PhD; Carolyn R. T. Stoll, MPH, MSW; Jihyun Song,
PhD; J. Esteban Varela, MD, MPH; Christopher J. Eagon, MD;
Graham A. Colditz, MD, DrPH
• Division of Public Health Sciences, Department of Surgery,
Washington University School of Medicine, Minimally Invasive and
Bariatric Surgery, Department of Surgery, Washington University
School of Medicine, St Louis, Missouri

3. Antecedentes
• La prevalencia de sobrepeso y obesidad se incrementa
globalmente
• EU tiene el IMC más alto para hombres y mujeres; mas de
66% de la población mayor a 20 años tiene sobrepeso u
obesidad
• Salvo la cirugía, la mayoría de los tratamientos son poco
efectivos para lograr el control de peso a largo plazo

4. • El tratamiento quirúrgico  reduce el RR de
comorbilidades
• El no. de procedimientos aumentó a más de
220, 000 del 2008 al 2009
• Diversos ensayos clínicos han mostrado datos
sobre los procedimientos en diferentes
poblaciones

5. • Determinar el impacto de la cirugía bariátrica en la pérdida de peso,
desenlaces de mortalidad y comorbilidades
• Búsqueda en bases de datos
• 136 estudios; 22,094 pacientes
• 72.6% mujeres
• Edad media 39 años
• IMC promedio 46.9 (32.3 – 68.8)

6. Banda gástrica  47.4% de
exceso de peso perdido
Bypass gástrico  61.6% de
exceso de peso perdido
Diversión bilio-pancreática 
70.1% de exceso de peso
perdido
Gastroplastía  68.2% de
exceso de peso perdido

7. Mortalidad perioperatoria (<30 días)
0.1% en procedimientos restrictivos
0.5% para bypass gástrico
1.1% para derivación biliopancreática
Diabetes se resolvió por completo en 76.8%
Mejoró en 86%
Dislipidemia resolvió en 70%
HAS resolvió en 61.7%
Mejoró en 78.5%
SAOS resolvió en 85.7%

9. • Pérdida de peso de 20 a 30 kg
• Mantuvieron hasta 10 años
• Mejoría en algunas comorbilidades
• Bypass gástrico > gastroplastía
• Mortalidad <1%
• Eventos adversos en 20%

10. • 31 ensayos clínicos aleatorizados
• 2619 pacientes
• Bypass yeyuno-ileal -11.4 kg/m2
• Bypass mini-gástrico -11.3 kg/m2
• Diversión biliopancreatica -11.2 kg/m2
• Gastrectomia con manga -10.1 kg/m2
• Y de Roux – 9 kg/m2
• Gastroplastia horizontal -5kg/m2
• Gastroplastia vertical -6.4kg/m2
• Banda gástrica ajustable -2.4 kg/m2

12. Justificación
• Debido a los avances en las técnicas y en la
experiencia de los cirujanos, la información de
los meta-análisis previos esta desactualizada

13. Objetivo
• Cuantificar los riesgos y beneficios de los diversos
procedimientos de cirugía bariátrica en adultos
• Reportar los riesgos:
– Mortalidad peri y post operatoria
– Complicaciones
– Reoperaciones
• Reportar la efectividad

14. Métodos
• Se realizó de acuerdo a las guías establecidas
• Búsqueda:
– Diseñada por un maestro en bibliotecología calificado
en ciencias
– Medline, Embase, Scopus, Cochrane, Clinicaltrials.gov
– Enero del 2003 a marzo del 2012
– Mozilla firefox
– EndNote X5

15. Métodos
• Criterios de exclusión:
– Abstracto únicamente
– Reportes de casos
– Cartas al editor
– Comentarios
– Revisiones
– Meta-análisis
– Estudios en animales
– No en inglés
– No adultos > 18 años

16. • Obtención de datos:
– Estudios que reportaran procedimiento y al menos
una de las variables de interés para el estudio
– Datos pre-quirúrgicos y post-quirúrgicos:
metabólicos, de comorbilidades y
antropométricos

17. • Evaluación escala de calidad de 6 categorías:
1. Definición clara de las cirugías
2. Desenlaces
3. Ajustado a variables confusoras
4. Cálculos de muestra definidos a priori
5. Pérdida del seguimiento menor a 20%
6. Reporte de fuentes de fondo para el estudio y/o
conflictos de interés
• 1 - 4 : 0 o 1 punto
• 5 – 6: 0 o 0.5 o 1 punto

18. Análisis estadístico
• Estadística descriptiva para los datos
individuales
• Se agruparon los procedimientos en 5
categorías:
1.- bypass gástrico
2.- banda gástrica ajustable
3.- gastroplastía vertical con banda
4.- gastrectomía con manga
5.- intervención no quirúrgica

19. • Desenlace quirúrgico se comparó en términos de
porcentaje de pérdida del exceso de peso
• Cambios en IMC, mortalidad, tasa de
complicaciones y reoperación, porcentaje de
remisión de las comorbilidades asociadas a la
obesidad
• Se realizó meta análisis por separado a los ECA y
los observacionales

20. • Desenlace de pérdida de peso
– Anual postquirúrgico, comparado con prequirúrgico
– I2 para cuantificar el grado de heterogeneidad
– Análisis de meta-regresión de diferencia de IMC ( IMC)
– Se realizó un meta-análisis de comparación de
tratamientos mixtos mediante un modelo Bayesiano para
comparar entre los métodos quirúrgicos ( IMC MTC)

21. 25,060 citas
24,023 rechazadas
(criterios de exclusión)
1037 estudios
778 rechazados
(Criterios de inclusión)
259 estudios
95 no contribuyeron al
meta-análisis
164 estudios

22. 164 estudios
37 ECA; 127 obs
Desenlace de peso:
IMC MTC
17 ECA
IMC anual
14 ECA; 70 obs
IMC %EPP
14 ECA; 66 obs
Desenlaces de
comorbilidades:
DM2 remisión
8 ECA, 43 Obs
HAS remisión
8 ECA; 37 Obs
Dislipidemia
5 ECA; 20 obs
SAOS
5 ECA; 27 obs
CVD remisión
1 ECA; 3 obs
Desenlaces de
riesgos quirúrgicos
Mortalidad < 30d
15 ECA; 48 obs
Mortalidad >30d
15 ECA; 32 Obs
Complicaciones
16 ECA; 48 obs
Reoperación
12 ECA; 25 Obs

23. 161, 756 pacientes

25. Meta-análisis: Mortalidad
Perioperatoria:
 ECA 0.08% (95%CI, 0.01% - 0.75%)
 Obs 0.22% (95% CI, 0.14%-0.31%)
Post-operatoria:
 ECA 0.31% (95% CI, 0.01%-0.75%)
 Obs 0.35% (95% CI, 0.20%-0.52%)
Banda ajustable:
 Pre 0.07% (95% CI,
0.02%-0.12%)
 Post 0.21% (95% CI,
0.08% - 0.37%)

26. Meta análisis: Complicaciones
 ECA 17% (95% CI, 11%-23%)
 Obs 10% (95% CI, 7%-13%)
 Manga gástrica 13% (95% CI, 1%-44%)
 Banda ajustable 13% [95% CI, 5%-26%]
 Bypass gástrico 21% [95% CI, 12%-33%]

27. Meta análisis: Reoperación
 ECA 7% (95% CI, 3%-12%)
 Obs 6% (95% CI, 4%-8%)
 Manga gástrica 9% [95% CI, 1%-35%]
 Bypass gástrico 3% [95% CI, 1%-5%]
 Banda ajustable Tasa más elevada: 12% [95% CI, 4%-24%]

28. Meta- análisis: pérdida de peso

29. Meta análisis: pérdida de peso
%EPP
• 48 estudios 1 año después
• 18 estudios 3 años después
• ECA
– 1er año % EPP 60% (95% CI, 50%-70%), I2 = 85%
– 2º año % EPP 71% (95% CI, 63%-79%), I2 = 63%
– 3er año % EPP 57% (95% CI, 52%-62%), I2 = 0%
• Obs
– 1er año % EPP 46%(95%CI,44%-48%),I2 =90%
– 2º año % EPP 64% (95% CI, 55%-73%), I2 = 90%
– 3er año % EPP 67% (95% CI, 65%-69%), I2 = 0%

30. Pérdida de peso
Banda
ajustable
Bypass
gástrico

31. Meta análisis de comparación mixta
IMC MTC

32. Meta análisis: comorbilidades
• Remisión de diabetes:
– ECA 92% (95% CI, 85%-97%)
– Obs 86% (95% CI, 79%-92%)
• HAS remisión:
– ECA 75% (95% CI, 62%- 86%)
– Obs 74% (95% CI, 67%-81%)
• Dislipidemia:
– ECA 76% (95% CI, 56%-91%)
– Obs 68% (95% CI, 58%-77%)
• SAOS:
– ECA 96% (95% CI, 87%-100%)
– Obs 90% (95% CI, 81%-95%)

33. Discusión
• La mortalidad estimada en este estudio fue menor que la
reportada anteriormente
• Bypass gástrico es mejor en la reducción de peso en
comparación con otros métodos
• Mayor mortalidad en estudios observacionales vs ECA

34. Limitaciones
1. Los resultados deben de ser interpretados con el
conocimiento de que los resultados son individuales
2. El número de estudios no fue balanceado
3. El número limitado de ECA restringe la capacidad de
estimación
4. No se excluyeron las muertes por causas no especificadas
5. Gran heterogeneidad en los estudios