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2016 american thyroid association guidelines for diagnosis and

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GUIA ATA 2016 DIAGNOSTICO Y MANEJO DE HIPERTIROIDISMO.

Veröffentlicht in: Wissenschaft
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2016 american thyroid association guidelines for diagnosis and

  1. 1. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis DR. Oscar Garmendia Lezama MR. MEDICINA INTERNA. SERMESA.
  2. 2. HIPERTIROIDISMO  Patologías tiroideas en que la glándula produce un exceso de síntesis y secreción de hormona tiroidea por la propia glándula. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  3. 3. TIROTOXICOSIS.  Se refiere a los cambios fisiopatológicos que se producen en el organismo por el exceso de hormona tiroidea, independiente de su etiología.  Puede haber hiperfunción de la glándula tiroides o no. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  4. 4. El hipertiroidismo subclínico  Se define como un valor bajo o indetectables de TSH con niveles T 3 y T libre 4 dentro del intervalo normal de referencia.  Puede dar lugar a signos y síntomas característicos, aunque el hipertiroidismo subclínico generalmente se consideran más suave.  El exceso de administración o de supresión puede causar cualquier tipo de tirotoxicosis, particularmente tirotoxicosis subclínica. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  5. 5. CAUSAS. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229  HIPERTIROIDISMO PRIMARIO.  HIPERTIROIDISMO SECUNDARIO.  TRASTORNOS NO ASOCIADOS A HIPERFUNCION TIROIDEA.
  6. 6. HIPERTIROIDISMO PRIMARIO.  Enfermedad de Grave ( 50 a 80 % de los casos)  Bocio multinodular toxico (enfermedad de plummer) (15 – 20 % de los casos)  Adenoma tóxico (3 – 5 % )  Síndrome de MC cune – Albright ( causado por mutación del gen GNAS) THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  7. 7. HIPERTIROIDISMO PRIMARIO.  Mutaciones del gen TSHR el cual codifica la proteína receptora de la TSH.  Síndrome de poli endocrinopatía autoinmune tipo II.  Ingesta de Yodo.  Tirotoxicosis inducida por yodo. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  8. 8. HIPERTIROIDISMO SECUNDARIO.  Embarazo con Mola hidatidiforme o coriocarcinoma.  Hipertiroidismo Gestacional.  Adenoma pituitario productor de TSH.  Síndrome de resistencia a la hormona tiroidea THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  9. 9. TRASTORNOS NO ASOCIADOS A HIPERFUNCION TIROIDEA  Tiroiditis subaguda ( 15 – 20 %, segunda causa en frecuencia)  Tiroiditis silente y postparto.  Tirotoxicosis Facticia  Estroma ovárico.  Metástasis funcionante de cáncer del tiroides. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  10. 10. EVALUACION DE TIROXICOSIS. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229 TSH y T4L TSH BAJA. T4L ALTA TSH BAJA, T4L NORMAL TSH NORMAL O ALTA, T4L ALTA TSH Y T4L NORMALES Tirotoxicosis Primaria. Medir la T3L Adenoma Hipofisiario TSH – secretor o síndrome de resistencia a la TSH No requieren mas evaluaciones. ALTA NORMAL Hipertiroidismo subclinico SEG. En 6 – 12 semanas.
  11. 11. EVALUACION DE TIROXICOSIS. Tirotoxicosis Primaria. Caracteristicas de enf . De graves.Si No Anticuerpos APO, TRAB Positivos Negativos Enf. Graves. Bocio multinodular o Adenoma tóxico Gammagrafia Ecografía. Relación entre T3/T4 (Totales)  >20 en enf. Graves  <20 tiroiditis indolora o postparto THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  12. 12. EVALUACION DE TIROXICOSIS. Gammagrafía/ Ecografía Captación alta. Captación baja. Captación alta. Hipertiroidismo nodular toxico. Tiroiditis, exceso de yodo o de ingestión de hormona tiroidea. Descartar otras causas incluyendo estimulación por gonadotropina corionica. Tto. Yodoterapia o tiroidectomía. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  13. 13. ECOGRAFIA TIROIDEA  En ella podemos ver si hay bocio difuso o nodular.  Doppler color nos muestra la circulación intratiroidea que generalmente esta aumentada en la enf de graves y en los bocios nodulares hiperfuncionantes.  Útil cuando la gammagrafía no esta disponible o esta contraindicada como en el embarazo y la lactancia. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  14. 14. TRATAMIENTO DEL BOCIO MULTINODULAR TOXICO Y DEL ADENOMA TIROIDEO HIPERFUNCIONANTE THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  15. 15. YODOTERAPIA O TIROIDECTOMIA.  La elección depende de factores clínicos, preferencia del paciente, comorbilidades. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  16. 16. Yodoterapia.  Se prefiere en pacientes con edad avanzada.  Comorbilidades Significativas.  Cirugía previa o cicatriz en región anterior del cuello  Bocio pequeño.  Captación de yodo reactivo suficiente para permitir la terapia.  Falta de acceso a cirujano experimentado (importante para bocio multinodular que para adenoma tiroideo) THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  17. 17. CIRUGIA.  Se prefiere en pacientes con síntomas y signos de compresión dentro del cuello.  Ca de tiroide coexistente  Hiperparatoroidismo que requiere cirugía.  Bocio grande (>80 gramos)  Extensión subesternal o Retroesternal .  Captación insuficiente para yodoterapia.  Necesidad de rápida corrección del estado de tirotoxicosis. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  18. 18. DROGAS ANTITIROIDEAS.  Se prefieren en pacientes de edad avanzada.  Comorbilidades que aumentan el riesgo quirúrgico o diminución de la expectancia de vida.  Pobres candidatos para terapia ablativa. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  19. 19. Tratamiento de la Enf. Grave. Yodo Radiactivo Drogas Antitiroidea Tiroidectomía THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229 Existe situaciones clínicas que pueden favorecer determinada modalidad de tratamiento en la enf de Grave.
  20. 20. Yodo Radiactivo preferido en:  Las mujeres que planean un embarazo en el futuro ( en más de 6 meses después de la administración de yodo radiactivo, siempre que los niveles de hormona tiroideas sean normales)  Las personas con enf. Concomitantes que aumenten el riesgo quirúrgico .  Pacientes con cuellos previamente operados o externamente irradiados. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  21. 21.  Falta de acceso a un cirujano de tiroides de alto volumen.  Pacientes con contraindicaciones para el uso de antitiroideos.  Fracaso para lograr el eutiroidismo durante el tratamiento con antitiroideos.  Pacientes con parálisis tirotóxica hipocaliémica.  Hipertensión pulmonar.  Insuficiencia Cardiaca derecha, o cardiaca congestiva. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229 Yodo Radiactivo preferido en:
  22. 22. Drogas antitiroideas, preferidas en:  Pacientes con alta probabilidad de remisión ( especialmente las mujeres, con enfermedad leve, pequeño bocio, y títulos negativos o bajos de TRAb)  Personas mayores o con comorbilidades que aumentan el riesgo quirúrgico o con esperanza de vida limitada.  Pacientes con cuellos previamente operados o irradiados. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  23. 23.  Pacientes con falta de el acceso a un cirujano de tiroides de alto volumen.  Paciente con moderada a severa oftalmopatía de Graves.  Pacientes que necesitan mas rápido control de la enfermedad bioquímica. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229 Drogas antitiroideas, preferidas en:
  24. 24. Tiroidectomía, preferida en:  Mujeres que planean un embarazo en < 6 meses.  Compresión sintomática o bocios grandes (> 80 g)  Relativamente baja absorción de yodo radiactivo.  Malignidad tiroidea documentada o sospechada (citología sospechosa o indeterminada) THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  25. 25.  Gran nódulos tiroideos especialmente si es mayor de 4 cm o si son no funcionante, o hipofuncionante en la gammagrafía.  Coexistencia hiperparatiroidismo que requiere cirugía especialmente si los niveles de TRAb son particularmente altos.  Y pacientes con moderada a severa oftalmopatía de grave activa. Tiroidectomía, preferida en: THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  26. 26. Existen situaciones clínicas que pueden favorecer determinada modalidad de tratamiento en la enf. Grave. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  27. 27. ++ : terapia preferida + : terapia aceptable ! : Usar con precaución - : No es de primera línea pero pue ser usado. X : contraindicado. Yodo radiactivo. Drogas antitiroideas. Tiroidectomía Embarazo x ++/! +/! Comorbilidades Riesgo quirúrgico y/o expectancia de vida limitada ++ + x OG inactiva + + + OG activa xx ++ ++ Hepatopatía ++ ! + THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  28. 28. ++ : terapia preferida + : terapia aceptable ! : Usar con precaución - : No es de primera línea pero pue ser usado. X : contraindicado. Yodo radiactivo. Drogas antitiroideas. Tiroidectomía Reacciones adversas antitiroideos ++ x + Pacientes con cirugía previa o irradiación externa del cuello ++ + ! Paciente con alta probabilidad de remisión ( mujer, enf leve, bocio pequeño y anticuerpos TRAb negativos o bajos + ++ + Pacientes con parálisis periódica ++ + ++ THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  29. 29. ++ : terapia preferida + : terapia aceptable ! : Usar con precaución - : No es de primera línea pero pue ser usado. X : contraindicado. Yodo radiactivo. Drogas antitiroideas. Tiroidectomía Pte con H. Pulmonar o falla cardiaca. ++ + ! Anciano con comorbilidades + + ! Ca tiroides confirmado o sospechado x - ++ Nódulos tiroideos grandes - + ++ Hiperparatiroidismo coexistente que requiere cirugía - - ++ THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  30. 30. Administración de yodo radiactivo en la enf. de Grave.
  31. 31. Administración de yodo radiactivo en la enf. de Grave.  El yodo radiactivo debe administrarse en una sola aplicación, típicamente en dosis de 10 – 15 mCi para convertir al paciente en hipotiroideo.  Una prueba de embarazo debería realizarse dentro de las 48 horas previas al Tto.  En las mujeres en periodo de lactancia, la terapia RAI no debe administrarse durante al menos 6 semanas (preferiblemente 3 meses) después de la lactancia se detiene para asegurar que la RAI ya no se encuentre activamente en los tejidos de la mama. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  32. 32.  La lactancia materna no debe reanudarse después de la terapia con yodo.  El seguimiento dentro de los primeros 1- 2 meses después de la terapia de yodo radiactivo para el GD debe incluir una evaluación de T4 libre, T3 total y TSH.  El control bioquímico debe continuarse a intervalos de 4 – 6 semanas durante 6 meses ,o hasta que el paciente se convierte en hipotiroidismo y es estable en reemplazo de la hormona tiroidea. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229 Administración de yodo radiactivo en la enf. de Grave.
  33. 33.  La mayoría de los pacientes con yodo terapia obtienen normalización de la función tiroidea y mejoría de los síntomas clínicos dentro de las 4 – 8 semanas después del Tto.  Hipotiroidismo puede ocurrir desde las 4 semanas, siendo hipotiroideas en el 40% de los pacientes a las 8 semanas y el 80% a las 16 semanas. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229 Administración de yodo radiactivo en la enf. de Grave.
  34. 34. Administración de Drogas antitiroidea. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  35. 35.  Antes de iniciar este tipo de tratamiento, se le debe advertir al paciente sobre el riesgo de agranulocitosis, hepatopatías, y rash  Explicar que debe consultar si nota orina colurica, fiebre, dolor abdominal, faringitis, artralgias, ictericia, nauseas,.  Antes de iniciar el tratamiento, se debe solicitar hemograma, transaminasas, bilirrubinas. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229 Administración de Drogas antitiroidea.
  36. 36. METIMAZOL.  Vida media larga por lo que se administra en una dosis diaria de 10 a 30 mg/día.  Una vez obtenido el eutiroidismo se baja la dosis a 5 – 10 mg/día.  La dosis inicial también puede ser guiada por el valor de la T4 L así: 5 – 10 mg T4L es 1 – 1.5 veces el límite superior normal. 10 – 20 mg T4L es 1.5 – 2 veces el límite superior normal. 30 – 40 mg T4L es 2 – 3 veces el límite superior normal. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  37. 37. Propiltiouracilo.  Dosis 50 a 150 mg/día. Debido a su vida media mas corta se debe dar en dosis divididas.  La droga de elección en el primer trimestre de embarazo. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  38. 38. Yoduro de potasio (lugol)  Se puede usar como adyudante con las anteriores drogas, al inicio de tratamiento, requiriendo menos dosis de las mismas. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  39. 39. Controles.  Solicitar control de T4L Y T3 2 – 6 semanas después de inicio de la terapia.  La T3 debe monitorizarse debido a que la T4L puede normalizarse y la T3 continuar alta.  La TSH puede mantenerse suprimida varios meses después de inicio de la terapia.  Después de las 18 a 24 meses se suspende el tratamiento. THYROID Volume 26, Number 10, 2016 American Thyroid Association Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/thy.2016.0229
  40. 40. GRACIAS

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