Warfarina farmacología clínica

Warfarina
Valerie Mendoza Mendez
Farmacologia clinica
2014

Historia
1922, Schofield
1931, Roderick
1941, Link, Campbell y un grupo de micos investigadores
3,3’-metilenobis-(4-hidroxicumarina), dishidroxicumarina
1948, WARF (Wisconsin Alumni Research Foundation),arina
(cumarina)
1951 y 1954, Anticoagulante
1978, Mecanismo de accion

Caracteristicas quimicas
• Mezcla racemica de 2 isomeros activos: Formas R(+) y S (-)
• Cada enantiomero posee su propio metabolismo, eliminacion e
interaciones farmacologicas
La forma S : p450(2C9,
2C19, 2C8, 2C18, 1A2 y
3A4=>
hidroxicumarinas=>
Bilis
licas
=>alcoholes de
warfarina-> Orina
No actúa sobre trombo ya formado, evita extensión y
formación

Farmacocinetica
Oral=>Absorcion gastrointestinal: Completa
Pico de n tica : 2 y 8 H, dosis oral
Cmax 90 mint
T1⁄2: 36 y 42 H Ws 29 H Wf 45 H
Union a albumina de 99%

Farmacocinetica
Difunde poco LCR, orina y leche materna
Metabolismo hepático CYP 450
Isómero S (2C9*, 3A4)
Isómero R (1A2 y 3A4)
Excreción renal y en heces Los estudios realizados con el fármaco
marcado radioactivamente han demostrado que el 92% de la
radioactividad se recupera en la orina, en su mayor parte en forma
de metabolitos
Clearance:0.045 mL/min-
Vd: 0,14L/Kg

Warfarina y insuficiencia renal

• Metodo
• Participantes con alteracion renal crónica usuarios de warfarina seguido
en las clínicas de anticoagulación (n = 980 ); 708 participantes de la
Universidad de Alabama ( UAB) y 272 participantes de la Universidad de
Chicago (UIC ) .
• Predictor-No/leve( TFG ≥ 60ml/min/1.73 m2) , moderada ( TFG = 30-
59ml/min/1.73 m2 ) y grave ( TFG < 30ml/min/1.73 m2) alteraciones
renales , CYP2C9 y VKORC1 genotipo , la edad , raza, sexo , masa
corporal, factores sociodemográficos, el consumo de tabaco , el alcohol,
la ingesta de vitamina K , las condiciones comórbidas (por ejemplo, CHF
, etc) y las interacciones entre medicamentos (por ejemplo, amiodarona
, estatinas , etc.)
• Resultado y dosis Medición - Warfarina ( mg / día ) se evaluó mediante
regresión lineal después de ajustar por factores demográficos y
genéticos clínicos.
• Los resultados de la prevalencia de la insuficiencia renal moderada (
31,8 % y 27,6 %) y la insuficiencia renal grave ( 8,9 % y 6,6 %) fue similar
en las cohortes de la UAB y de la UIC .
•

• Requerimientos de dosis de warfarina fueron significativamente
inferiores en los pacientes con insuficiencia renal moderada y grave
en comparación con aquellos con ninguno / leve deterioro renal en
la UAB ( p < 0,001 ) y las cohortes UIC (p < 0,001 ) .
• En comparación con los pacientes sin deterioro / renal leve , los
pacientes con insuficiencia renal moderada requieren dosis 9,5 %
menor (p < 0,001 ) y los pacientes con insuficiencia renal grave
requiere dosis un 19% más bajos ( p < 0,001 ) .
• Limitaciones en de medición de la warfarina , albúmina de suero , la
vitamina K y los niveles de factor de coagulación , ninguna
evaluación de otros marcadores .
• Conclusión: insuficiencia renal grave y moderada se asoció con una
reducción en los requerimientos de dosis de warfarina

• Resumen:
• Cambios de INR que se producen durante la hemodiálisis de los
pacientes tratados con warfarina .
• 20 pacientes fueron incluidos ( 15 hombres , 5 mujeres ,edad media
71 ± 7) .
• Se investigaron los cambios en el INR y concentracion de isómero R y
antes ( pre) y después HD.
• INR post-HD se redujo en comparación con los niveles pre- HD, ( p <
0,01
• Concentracion de isómeros se incrementaron significativamente
después de la HD en comparación con pre-HD ( p < 0,01 ) .
Warfarina y dialisis

• Cambio de la albúmina sérica fue el único factor que se
relacionó significativamente con el cambio de INR ( P = 0.0051
, R2 = 0.501 ) .
• La fracción libre de warfarina en plasma disminuyó con el
aumento de los niveles de albúmina sérica ya que la tasa de
unión a proteínas de la warfarina es muy alto y las fracciones
libres se une a la albúmina durante las sesiones de HD.
• La disminucion del INR fue dependiente de volúmenes
circulantes en plasma y las concentraciones de albúmina
sérica .
• Se debe tener precaución para aquellos pacientes en HD que
tienen indicaciones absolutas de la terapia de anticoagulación
con warfarina

• Asociación Warfarina,aspirina o copidogrel, con ACV, mortalidad y la
hospitalización en un análisis retrospectivo de cohorte de 1.671 pacientes en
hemodiálisis con historial de fibrilación auricular.
• Seguimiento de 1.6 años .
• En comparación con el no uso , el uso de warfarina asociado con un riesgo
significativamente mayor para el nuevo accidente cerebrovascular ( razón de
riesgo 1,93 , 95% intervalo de confianza 1,29 a 2,90 ); clopidogrel o aspirina
uso no se asoció.

• Análisis basado en el INR sugiere una relación dosis-respuesta entre el grado
de anticoagulación y nuevo ictus en pacientes en tratamiento con warfarina.
• Usuario de W sin control del INR en los primeros 90 días de diálisis =mayor
riesgo de ACV en vs los no usuarios de W (índice de riesgo 2,79 IC del 95%
1,65 a 4,70 ) .
• Uso de la warfarina no se asoció con un aumento estadísticamente
significativo en todas las causas de mortalidad u hospitalización . En
conclusión , el uso de warfarina en los pacientes con enfermedad renal
terminal y se asocia tanto con fibrilación auricular con un mayor riesgo de
accidente

Mecanismo de accion
• Antagonistas de la vitamina K=> Factores dep.de Vitamina K
• X,IX,VII.II, y Proteinas S.C,Z (PIVKAS (proteins induced by vitamin
k absence) )
2,3
Inactiva
Activa
X
IX
VII
IIS
C
Z
Ca+ y fosfolipidos
de membrana Acarboxilados
o parcialmente
carboxilados
con actividad
coagulante
reducida.

Efecto anticoagulante
• Similitud química con la Vitamina K
• Antagoniza en forma competitiva
• Desplaza Vitamina K  carboxilacion de dichos factores
• Efecto
• Depende de tiempo de vida los factores VK dependientes
FACTOR II: 50 A 80 H
FACTOR VII: 6 H
FACTOR IX: 24 H
FACTOR X: 25 A 60 H
PROTEINA C: 5 A 7 H
PROTEINA S: 30 H

Mecanismos de interaciones:
Interacciones farmacologicas
Interferencia en la
n
gastrointestinal
Interferencia en la
n a nas
ticas
n
• 25% de las complicaciones gicas en pacientes hospitalizados.
• Otros autores ;33% de los medicamentos indicados por un dico a con la warfarina y de los
que se usan sin n dica es del 30%
• > Relevancia en manejo cronico

• Instituto de Investigaciones nicas “Dr. rico Negrette”, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia.
Maracaibo, Venezuela. Fifty years of clinical use of warfarin. Invest Clin 2010; 51(2): 269 - 287

MEDLINE inicial, International Pharmaceutical Abstracts ,
ClinicalTrials.gov , y las búsquedas Google - Scholar ( 1966 a agosto
de 2012) se llevaron a cabo los ensayos clínicos con las palabras
clave Coumadin , warfarina, paracetamol y paracetamol. Se
seleccionaron y evaluaron los ensayos clínicos que evalúan la
interacción de drogas entre la warfarina y el paracetamol junto con
recomendaciones para el uso concurrente de estos medicamentos
publicados en Inglés y el uso de los seres humanos.

Mecanismo=> Mayor reducción del factor VII y factor , afeccion de
enzimas, alteracion de enzimas microsomales asociadas con la vejez y
la HTA
Recomendaciones
• Dosis de acetaminofen en pacientes que toman warfarina que
<prolonga INR es de 2 gramos o menos por semana.
• >2,5 g / semana aumentar el riesgo de un INR de 6 o mayor,
• Se sugiere INR >frecuente para aquellos pacientes que reciben
medicamentos que pueden interactuar con la warfarina.

.
Métodos: Los pacientes con FA no valvular hospitalizados 1997-2009 se identificaron a través de registros en
todo el país .
AINE en curso y el tratamiento antitrombótico concomitante fue determinada , y el riesgo de sangrado y
tromboembolismo se evaluó en modelos de regresión de Cox ajustados .
Resultados:
131.106 incluidos (edad media 73,4 años , 48 % mujeres) ,
17.476 ( 13,3 % ) utilizaron un AINE durante un seguimiento medio de 3,9 años

• Un total de 2.652 usuarios de warfarina se confirmó que comenzó a tomar AINE
en las consultas externas de Seoul National University Hospital entre enero de
2000 y agosto de 2006
• Los pacientes cumplian estos criterios1.) La dosis de warfarina de
mantenimiento se estabilizó durante al menos 3 meses antes de la adición de
un AINE. 2) los valores de INR después de la adición de los AINE estaban
disponibles, 3) La dosis de warfarina no cambió después de la adición de un
AINE, y la dosis de AINE administrado se mantuvo constante, 4) La edad del
paciente fue de 18 años y mayores
• 98 pacientes cumplieron con todos los criterios anteriores.

• De estos presentaron complicaciones 14.193 ( 10,8 %) y 18.274 ( 13,9 %)
eventos de hemorragia grave y tromboembolismo , respectivamente.
• El riesgo de hemorragia grave con los AINE se duplicó en comparación con
ningún tratamiento con AINE , y también con el tratamiento antitrombótico
concomitante
• El riesgo de tromboembolismo también se incrementa con el uso de AINE
(HR 1,33 [ 1,25 a
• Se observó un peor pronóstico con la exposición a AINE en el momento de
una hemorragia no mortal o episodio de tromboembolismo
• Conclusión: El uso de AINE se asocia con un riesgo importante de
hemorragia grave en los pacientes con FA, y no favorece al
tromboembolismo.. Los médicos deben tener precaución con el uso de AINE
en pacientes con FA.

Laboratorios
Inicialmente PT: Variaban según el laboratorio
n la especie.
INR = (TP paciente / TP control) ISI
En 1983 el Comite de Referencia de la Comunidad
mica Europea en n con el Comite Inter-
nacional para n en a y la OMS
=> n lineal de los logaritmos del TP del paciente/TP
de control (P/C) conocida como n o R

Tiempo de protrombina
• Tiempo en segundos que tarda en coagular el plasma
citrado después de la adición de tromboplastina en
condicion optima
• Valora la a nseca; sensible a los factores II, V, VII, X.
• Se expresa en actividad o INR = 1- 1,2
• Debe ser establecido por el lab,Dif. > 3 segundos(10-
15sg)
• nicos.Funcion hepatica

• Deficit congenito o
adquirido de los factores
• Hipofibrinogenemia,
Actividad fibrinolítica
aumentad
• Falla hepatica
• CID
• Alteraciones de absorcion
intestinal
• Intoxicacion por salicilatos
• Terapia anticoagulante
• Embarazo
• Hipoperfusion
• Diarrea
• Vomito

Ingestión inadecuada de Vit. K EHRN AYUNO
ANTIMICROBIANOS
Alteración de la absorción intestinal de Vit. K
Enfermedad Hepática
Medicamentos
COLESTIRAMINA
ASPIRINA
ANTIMICROBIANOS
LAXANTES
ANTICOAGULANTES
Enf. Que inhiben la coagulación
LES
ALCOHOLISMO
INSUFICIENCIA RENAL
DESNUTRICION

INR
• Estandarizar internacional del control a largo plazo
de los valores obtenidos a través del tiempo de
protrombina.
• Proporción del PT del paciente a un normal
(control) de la muestra, elevado a la ISI
• ISI (Índice Internacional de Sensibilidad) Valor
asignado por el fabricant para FT
• Lote particular de factor tisular se compara con
una muestra normalizado a nivel internacional.

Tiempo de tromboplastina
• Tiempo que tarda el plasma en coagular en
presencia de tromboplastina parcial activada
• Valora la a nseca.
• Detecta deficiencia de todos los factores (excepto el
VII, XIII ) y la presencia de anticoagulantes
circulantes.
• TTPa > 5 seg según valor de referencia => ficit de
factores y el riesgo de hemorragia. (35-45 sg)
• Heparina. (1.5 a 2 veces el valor normal)

• Deficit de factores V, VIII, IX, X, XI, XII. ,de
calicreina, de cininogeno de alto peso
molecular,falla hepatica,CID, anticuerpos lupico,
tto con gheparinas

Hemofilia
Enf. De Von Willebrand
CID
Anticoag. Cumadina
IM – SC - IV
Heparina
Polisacárido
Trombina IIa
Fibrinógeno I Firina Ia
Antitrombina III
Vida Media: 1.5 Hs
Paciente : 500 UHep. 1:30 p.m.
3:00 p.m.250 UHep

Inicio y control
Terapia se inica a dosis bajas 5 a 10 mg (Grado 2C)
O’Reilly y Aggeler , demostraron que una dosis inicial alta no produce una n s
pida de los factores
Sociedad nica de a: Individuo sano quien puede ser manejado
ambulatoriamente inicio con 10 mg W x 2 as y ajustar la dosis al tercer a n el valor
del INR (Grado 2C)
Evitar el tratamiento concomitante con AINE, incluyendo (COX ) - 2 - selectivos , y ciertos
antibióticos y concomitante con antiplaquetarios exepeto válvulas mecánicas , los pacientes
con síndrome coronario agudo, o en pacientes con reciente coronaria stents o cirugía de
bypass (Grado 2C) .

Paciente con enfermedad tromboembolica la inicio de la TAO debe realizarse el dia 1 o
2 del inicio de heparina, y una vez alcanzados un INR 2-3 (Grado 2C)
El primer control de INR debera solicitarse entre el 3er y 4to dia
Los controles sucesivos semanales
El uso de heparina concomitante con warfarina no se requiere en profilaxis,en especial
tto prolongado
Inicio y control

Indicaciones
Pacientes que reciben W con INR estables, sugerimos una frecuencia de pruebas de
INR de hasta 12 semanas en lugar de cada 4 semanas (Grado 2B).
INR terapéuticos previamente estables que se presentan con una sola INR fuera de
rango de 0,5 por debajo o por encima de terapéutico, sugerimos continuar con la
dosis actual y probar el INR dentro de 1 a 2 semanas (Grado 2C).
Pacientes que toman los W, sugerimos contra el uso sistemático de la
suplementación de la vitamina K (Grado 2C).
Pacientes motivados y puedan demostrar su competencia en estrategias de
autocuidado , incluido el equipo de autoprueba , sugerimos la autogestión del
paciente en lugar de monitoreo ambulatorio habitual INR (Grado 2B )

Intensidad de la terapia
Estratificar riesgo de trombosis y hemorragia
Manifestaciones hemorragicas conducen a suspension y
recaida
Rango terapéutico INR de 2,0 a 3,0 ( target INR de 2,5) en
lugar de un menor ( INR , 2 ) o superior ( INR 3.0-5.0 ) Rango
(Grado 1B )
Síndrome antifosfolípido con previo tromboembolismo
venoso , W titulada para un rango de INR (INR 2.0-3.0 ) en
lugar de mayor intensidad (INR 3.0-4.5 ) (Grado 2B ) .
Pacienete candidato a descontinuar W , abrupta en lugar de la
reducción paulatina de la dosis a la interrupción (Grado 2C) .

Duracion de la terapia
• Depende de tipo de trombosis, de su n, de su
a, de los antecedentes personales y familiares
de trombosis y de los factores predisponentes
Trombosis tica o cuando el factor de riesgo es perenne
2000, Pinede y col., n ptima de la
terapia con warfarina luego de un primer
evento tico venoso
Riesgo relativo de
recurrencia de 0,6
(95% IC: 0,45 a 0,79)
tres meses o < vs 6
sem o >

2001, Pinede y col., terapia3 meses
vs 6 meses, TEP y terapias 6
semanas vs 3 meses, TVP
Igual recurrencia tica
y hemorragica,
Individuos FR permanente
>tasa de recurrencia de
trombosis vs transitorios
Kearon y col., dos grupos de pacientes, terapia
por 1 y 3 meses, TVP por factor de riesgo
transitorio
No diferencias
en la
recurrencia
• TVP=> Tres meses maximo
• TEP
-Factor de riesgo transitorio=> tres meses
-Factor de riesgo perenne o ticas=> Seis meses.
En casos de eventos repetidos=>indefinidamente

El riesgo de recurrencia
tica durante el
primer o luego de
suspender la TAO
10 a 27% Terapia
por tres meses
10%
aproximadamente
terapia por seis
meses
Por s de este odo de tiempo, no disminuye substancialmente el riesgo de
recurrencia luego de descontinuarla

Variabilidad de la respuesta
Factores que modifican la dosis de anticoagulante necesario
• Dieta: Vegetales verde y alcohol
• 60 y 80 μg/ a de VK
• > 250 μg/ a, disminucion del INR
• La vit K puede ser reducida por una vía alterna dependiente de NADH, que
opera con niveles plasmáticos de vit K muy altos.

• >60 os, Terapia a dosis s bajas, controles >estrictos
>sensibilidad por:
Variabilidad de la respuesta
n
rpura senil
ltiples medicamentos

Variabilidad
• Polimorfimos de CYP2C9*2 (R144C) y CYP2C9*3 (I359L), dosis mas
bajas y complejo de la VKORC1
• Patologias
as=> < ntesis de factores de la n
Hipertiroidismo=> >catabolismo de factores dep. de VK
n
nas

Complicaciones
• Riesgo anual de
hemorragias mayores es
aproximadamente del 3%
con INR terapeutico
• Riesgo de hemorragias
menores, Mosley y col., :
22% con terapia a largo
plazo, 1,5%
n
• . Pastor y col., 40% de los
ambulatorios sufre n
tipo de hemorragia, 10%
en los hospitalizados

Complicaciones
>Riesgo son uso de aspirina u AINES y > 65 os, con
antecedente de ACV mico, hemorragia de vias
digestivas o n auricular
pica,
sangrado gastrointestinal, hipermenorrea y hematomas
Sangrado intracraneal mas comun: Hemoatoma
subdural

Complicaciones
• Incidencia 0.01% y 0.1%
• >Mujeres
• Lesiones cutaneas 3 a 10 d luego
del inicio de W
• >Mamas, teos, muslos, y
pene
• Dosis alta inicial,cese [rematuro
de heparina
• Deficiencia de PC: Trombosis de
microvasculatura
Eritematosas =>
Edematosas e
induradas =>
Nódulos, flictenas y
bullas hemorrágicas
de aspecto
necrótico =>
Escaras
Descenso
rapido de
Proteina C
Factor V y VIII

Complicaciones
• Dx diferencial:calcifilaxis,
microembolos pticos o de
colesterol, necrosis inducida
por heparina como resultado
de trombocitopenia, rpura
fulminans, fascitis necrotizante,
cryoglobulinemia y n
intravascular diseminada
• Dx:Biopsia del tejido tico
son los microtrombos difusos
en los capilares, nulas y
venas rmicas y neas,

Complicaciones
• Retirar el medicamento
• Plasma congelado, vitamina K y n (heparina no
fraccionada o de bajo peso molecular)
• tico ctico
• 50% de los casos =>desbridamiento de lesiones o n
Se ha visto efectividad en el trata
• Concentrados de na C humana en pacientes con ficit?
• Esteroides y vasodilatadores no ha demostrado ser efectivo

Complicaciones
• Precaucion en embarazo: Malformaciones nitas y aborto
(20 y 30% ) o rdida fetal
a nica 6,4%
• 1 trimestre=>Malformaciones seas:
Hipoplasia nasal, n del puente
de la nariz y punteado epifisiario .
• 2 trimestre=> Malformaciones del SNC:
ceguera, retardo mental, microcefalia,
hidrocefalia, a.
• 3 trimestre: Hemorragias intracraneales,
binomio madre-feto
• Sin contraindicacion en puerperio

Reversion del efecto
Pacientes que inician el tratamiento evidencia en contra
hemorragia como único criterio para suspender tratamiento (Grado
2C) .
INR entre 4,5 y 10 y sin evidencia de sangrado no uso rutinario de
vitamina K (Grado 2B ) .
INR 10 y sin evidencia de hemorragia , administración oral de
vitamina K se administra ( Grado 2C ) .
Hemorragia grave, rápida reversión de la anticoagulación con
complejo de protrombina de cuatro factores(PCC ) en lugar de con
el plasma . ( Grado 2C ) .
Sugerimos el uso adicional de la vitamina K 5-10 mg administrados
mediante inyección IV lenta en lugarde reversión con factores de
coagulación solos ( Grado 2C )

a anteriormente.
INR <5 +hemorragia menor,administrar VK1 (1-3 mg IM o
IV)
INR >5, administrar VK1 (1-3 mg IM o IV)
Hemorragia mayor=> administrar VK1 (5-10 mg IM o IV en
n lenta), n de complejos de protrombina
(Factor II, IX y X), concentrados de factor VII o en su
defecto, la n de plasma fresco congelado.

• Plasma fresco congelado
• Hemorragia que amenaza la vida
• Sustituir factores de coagulación deficientes
• 15cc/kg
• Desventajas
• No tiene cantidad suficiente de factores
• Volumen según peso
• 70kg  1050cc (4 U)
• Grupo sanguíneo
• Descongelar  retrasos

• Complejo protrombinico
• Factores II, VII, IX y X
• Concentraciones aproximadamente iguales
• No necesita ser compatible con grupo sanguíneo
• 25 o 50 U/kg
• Requiere adicionar Vitamina K
• Indicaciones
• Déficit adquirido o congénito de factores vitamina K dependientes,
pacientes anticoagulados que precisen reversión urgente y control y
prevención de hemorragias agudas en pacientes críticos o con
enfermedades hepáticas severas.

• Factor recombinante VIIa
• No aprobado para sobreanticoagulacion
• Se perfila como opción de tratamiento
• Dosis de 90 µg/kg, IV en bolo
• Dosis se repite en caso de que la hemorragia no se haya detenido en
los primeros treinta minutos.

Indicaciones
1. La prevención de la ETV en pacientes de cirugía ortopédica
• QXFC,ATC o ATR: Dosis ajustadas de W 10 a 14 días sobre no
terapia (grado 1B)
• Paciente con Qx ortopedica mayor extender manejo amb. a35
dias sobre 10 a 14 dias (grado 2B)

2. Manejo antitrombotico perioperatorio
• Interrumpir W 5 dias antes de Qx en lugar de detenerse W menos
tiempo antes de la cirugía (Grado 1C).
• Reanudación W aprox. 12 a 24 h luego de la cirugía y cuándo hay
una hemostasia adecuada en lugar de reanudación posterior(Grado
2C)
• Procedimiento dental menor, continuar W con coadministración con
prohemostático oral o suspender W 2 a 3 días antes del
procedimiento en lugar de estrategias alternativas (Grado 2C ).
Indicaciones

Indicaciones
Procedimiento menores
• Procedimientos menor dermatológica, optimización de la
hemostasia local ( Grado 2C).
• Cirugía de cataratas, continuar W alrededor de Qx( Grado 2C).

3. Terapia antitrombotica para enfermedad tromboembolica vascular
Inicio de warfarina y prolongacion de heparina IV
• TVP aguda de la pierna , W temprana sobre la iniciación retardada y
continuar anticoagulación IV mínimo 5 días CON INR es 2,0 o
superior durante al menos 24 h ( grado 1B )
• TVP agudo en terapia anticoagulante , tratamiento a largo plazo en
vez de interrumpir la terapia anticoagulante alrededor de 1 semana
del tratamiento inicial (Grado 1B )
Indicaciones

Indicaciones
Duración de la Terapia Anticoagulante a Largo Plazo
• TVP proximal de la pierna provocada por la cirugía ,3 meses más de sobre
un período más corto (Grado 1B ) , sobre largo período de tiempo definido
(Grado 1B ), o la terapia prolongada (Grado 1B)
• TVP proximal de la pierna provocado por un factor de riesgo transitorio no
quirúrgico, 3 meses más de sobre un período más corto (Grado 1B ) , sobre
largo período de tiempo definido (Grado 1B ), o la terapia prolongada
(Grado 1B)
• TVP distal años de la pierna provocada por la cirugía o por un factor de
riesgo transitorio no quirúrgico aislado, 3 meses más de sobre un período
más corto (Grado 2C ) , sobre largo período de tiempo definido (Grado 1B ),
o la terapia prolongada (Grado 1B)

• TVP de la pierna aislada distal o proximal no provocada, 3 meses
más de sobre un período más corto (Grado 1B ).
• Primer TVP de la pierna +riesgo de sangrado bajo o moderado , 3
meses de tratamiento (Grado 2B ).
• Primer TVP de la pierna +riesgo de sangrado alto , 3 meses de
tratamiento sobre terapia prolongada (Grado 1B ).
• Segundo TEV no provocado ,terapia extendida sobre los 3 meses de
tratamiento anticoagulante con un riesgo de hemorragia baja o
moderada (Grado 1B) (Grado 2B) y recomendamos 3 meses sonre
terapia extendida con un riesgo elevado de hemorragia (Grado 2B ) .
Indicaciones

Intensidad del efecto anticoagulante
• TVP de la pierna en manejo con W, INR terapéutico de 2,0 a 3,0
(objetivo 2,5) sobre uno menor (INR, 2) o superior (INR 3.0-5.0) para
todas las duraciones de tratamiento (Grado 1B).
Elección de regimen anticoagulante para la terapia a largo plazo
• TVP sin cancer le sugerimos tratamiento con AVK sobre HBPM para
el tratamiento a largo plazo (Grado 2C).
• TVP + cáncer con HBPM, sugerimos AVK sobre dabigatrán o
rivaroxaban para el tratamiento a largo plazo (Grado 2B).
Elección del tratamiento anticoagulante régimen de Extendido
• TVP, tratamiento que el de los primeros 3 meses(Grado 2C).
Indicaciones

4. Terapia antitrombotica para tromboembolismo pulmonar
• Tep agudo, inicio precoz de los W sobre la iniciación retardada y la
continuación de la anticoagulación parenteral durante un mínimo de
5 días y hasta INR es 2.0 o más durante al menos 24 h (Grado 1B)
El tratamiento a largo plazo de los pacientes con TEP
• TEP x cirugía , 3 meses más de sobre un período más corto (Grado
1B ) , sobre largo período de tiempo definido (Grado 1B ), o la
terapia prolongada (Grado 1B)
Indicaciones

Indicaciones
• TEP X factor de riesgo transitorio no quirúrgico , 3 meses sobre un
período más corto (Grado 1B ) , sobre largo período de tiempo
definido (Grado 1B ), o la terapia prolongada (Grado 1B)
• Terapia x 3 meses sobre terapia extendida si hay un riesgo bajo o
moderado de hemorragia (Grado 2B ) .
• TEP no provocado, 3 meses sobre un periodo más corto (Grado 1B ) .
• Primer evento tromboembolico TEP no provocado+riesgo moderado
o bajo de sangrado, terapia extendida sobre terapia por 3
meses(Grado 2B ) .
• TEP no provocado+riesgo alto de sangrado, terapia por 3 meses
sobre terapia extendida (Grado 1B)

• Segundo TEP no provocado ,terapia extendida sobre 3 meses con
bajo y moderado riesgo de sangrado (Grado 1B ) (Grado 2B).
• Segundo TEP no provocado, 3 meses con alto riego de sangrado
sobre terapia extendida (Grado 2B).
• TEP y el cáncer activo con riesgo de sangrado bajo o moderado ,
terapia extendida sobre 3 meses (Grado 1B ), y si hay un riesgo
terapia extendida ( Grado 2B ) .
Indicaciones

Indicaciones
• TEP en manejo con W se recomienda un INR terapéutico de 2,0 a 3,0 Range
(objetivo de INR de 2,5 ) sobre uno menor (INR ,2 ) o superior ( INR 3.0-5.0 )
para todas las duraciones de tratamiento (Grado 1B ) .
• TEP y sin cáncer, W sobre HBPM para el tratamiento a largo plazo (Grado 2C)
.
• TEP con tratamiento prolongado, mismo anticoagulante de los primeros 3
meses (Grado 2C).
• TEP asintomática, igual que TEP sintomática (Grado 2B).
• TEP +cancer en manejo con HBPM, W sobre dabigatrán o rivaroxaban para
el tratamiento a largo plazo (Grado 2C)

5. Terapia antitrombotica para FA Y FLUTTER
• FA o FA paroxística están en riesgo intermedio de ACV,W en lugar de
ninguno(Grado 1B ) Sobre aspirina(Grado 2B)o aspirina
clopidogrel(Grado 2B)
• FA o FA paroxística están en riesgo alto de ACV,W en lugar de
ninguno(Grado 1A ) Sobre aspirina(Grado 1B)o aspirina
clopidogrel(Grado 1B)
• FA y la estenosis mitral , W (intervalo de INR , 2,0-3,0 ) en lugar de
ninguno,sobre aspirina o aspirina clopidogrel (Grado 1B)
• FA y enfermedad estable de las arterias coronarias y quien escogio
anticoagulación oral, W en lugar de combinado o con aspirina
(Grado 2C)
Indicaciones

Indicaciones
• FA con alto riesgo de ACV en el primer mes de colocación efectiva de
un stent metálico o los primeros 3 a 6 meses colocación de un stent
liberador de fármacos eficaces; la triple terapia AVK , aspirina y
clopidogrel sobre aspirina clopidogrel (Grado 2C) Luego warfarina
mas antiplaquetario por 12 meses sobre W sola (Grado 2C)
• FA con riesgo intermedio y alto de ACV con IAM y sin stent;
warfarina mas 1 antiplaquetario por 12 meses sobre terapia
antoplaquetaria dual (Grado 2C )
• Los pacientes sometidos a cardioversión electiva de la FA Y FLUTER
>48h,W dosis ajustadas , objetivo de INR 2.0-3.0 durante al menos 3
semanas antes sobreninguno y 4 semanas despues (Grado 1B )

6. Terapia antitrombotica en enfermedad valvular
• Enfermedad de la válvula mitral reumática y ritmo sinusal con
una aurícula izquierda diametro >55 mm,W(INR objetivo, 2,5 ;
rango , 2,0-3,0 )sobre ninguna o antiplaquetaria( Grado 2C)
• Enfermedad de la válvula mitral reumática +trombos en la
aurícula izquierda, W (INR objetivo 2,5, rango 2.0-3.0)sobre
ninguna (Grado 1A).
• Enfermedad de la válvula mitral reumática complicado con la
presencia de fibrilación auricular y/o embolia sistémica
anterior, seW (INR objetivo 2,5, rango 2.0-3.0) sobre ninguna
(Grado 1A).
• Foramen oval permeable (FOP) o aneurisma septal atrial
asintomatico, terapia anitrombotica (Grado 2C)
Indicaciones

• Ictus criptogénico y FOP o aneurisma septal atrial, con eventos
recurrentes a pesar de la terapia con aspirina, W (INR objetivo, 2,5;
rango, 2,0-3,0) sobre aspirina o no W(Grado 2C) .
• Ictus criptogénico y FOP, con evidencia de trombosis venosa
profunda, W x 3 meses (INR objetivo, 2,5; rango, 2,0-3,0) sobre
aspirina o no W(Grado 1B).
• Válvula protésica +warfarina que derarrolla endocarditis infecciosa
suspender warfarina hasta que determinar necesidad de manejo
invasvo y el paciente se ha estabilizado y sin signos de afectación del
SNC. (Grado 2C).
Indicaciones

Indicaciones
• Protesis biológica mitral , W (INR objetivo, 2,5 ; rango , 2,0-3,0 )
durante los primeros 3 meses de inserción de la válvula efectiva
sobre no W (Grado 2C).
• Valvula cardiaca mecanica, W, Aortica con INR de 2.5 (range, 2.0-
3.0)sobre objetivos mas altos ( Grado 1B) mitral INR 3.0 (range, 2.5-
3.5) sobre objetivos mas bajos (Grado 2C).
• Valvula mecanica mitral+aortica INR 3.0 (range 2.5-3.5)sobre INR 2.5
(range 2.0-3.0) (Grade 2C).

Indicaciones
7. Terapia antitrombotica en prevencion e IAM
• IAM anterior y del ventrículo izquierdo, o en alto riesgo de trombo
LV ( fracción de eyección, 40 % , anormalidad de movimiento de la
pared anteroapical ) , que no sean objeto de la colocación de stent :
• W (INR 2.0-3.0 ) más aspirina de baja dosis de 75 a 100 mg al día
sobre terapia antiplaquetaria sola o la terapia antiplaquetaria dual
para los primeros 3 meses (Grado 1B )
• Si se someten a colocacion de endoprótesis metálica :
• Triple terapia warfarina [INR 2.0-3.0], dosis bajas de aspirina,
clopidogrel 75 mg al día durante 1 mes sobre antiplaquetaria dual
(Grado 2C).
• • Warfarina (INR 2.0-3.0) y la terapia antiplaquetaria sola para el
segundo y tercer mes post sobre regímenes alternativos y los plazos
alternativa para el uso de warfarina (Grado 2C).

Indicaciones
• IAM anterior y LV trombo, o en alto riesgo de LV trombo
(fracción de eyección, 40%, movimiento de la pared
anteroapical anomalía) que se someten a stent liberador de
fármacos (DES) de colocación:
• Triple terapia (warfarina INR 2.0-3.0, dosis bajas de aspirina,
clopidogrel 75 mg al día) durante 3 a 6 meses más de
regímenes alternativos y duraciones alternativas de la terapia
de la guerra warfarina (Grado 2C).

Indicaciones
8. Terapia antitrombotica en embarazo
• Para las mujeres embarazadas requieren W a largo plazo y que están
intentando el embarazo, y candidatas a la sustitución HBPM, se
sugiere realizar pruebas de embarazo frecuentes y sustituyendo
HBPM para W cuando se logra el embarazo vs cambiar a HBPM al
reducir intento del embarazo (Grado 2C)

Indicaciones
• Para las mujeres embarazadas sin previo historia de TV que se sabe
que son homocigotos para el factor V Leiden o la mutación 20210A
de la protrombina y tienen una historia familiar positiva de TEV , se
sugiere la profilaxis anteparto con la profilaxis con HBPM y posparto
de dosis intermedia profiláctico o durante 6 semanas con HBPM o W
profiláctico o dosis intermedias dirigidas a INR 2,0 a 3,0 en lugar de
no profilaxis (Grado 2B ) .
• Para las mujeres embarazadas con el resto de trombofilias y sin TEV
previo que tienen una historia familiar positiva de TEV profilaxis
vigilancia y posparto clínica antes del parto con HBPM a dosis
profiláctia o intermedia , o, en mujeres que no tienen defit de
proteína C o S, W dirigida a INR 2,0 a 3,0 en lugar de la atención de
rutina (Grado 2C) .

Indicaciones
• Para las mujeres embarazadas sin historia previa de TEV que
se sabe que son homocigotos para el factor V Leiden o la
mutación 20210A de la protrombina y que no tienen una
historia familiar positiva de TEV , sugerimos la vigilancia y la
profilaxis post-parto clínica antes del parto para 6 semana con
HBPM a dosis intermedia profiláctica o W dirigidos a INR 2,0 a
3,0 en lugar de la atención de rutina (Grado 2B ) .
• En las mujeres que se consideran de muy alto riesgo de
tromboembolismo en los cuales existen preocupaciones
acerca de la eficacia y seguridad de la heparina no fraccionada
o HBPM, le sugerimos W durante el embarazo con sustitución
por HNF o HBPM cerca del termino en lugar de uno de los
regímenes anteriores ( grado 2C ) .

Recomendaciones a pacientes
rmacos que
puedan potenciar o inhibir
el efecto de los
anticoagulantes orales.
n de la misma, de
acuerdo al nivel de INR que
tenga.

Conclusiones
La terapia anticoagulante oral
(TAO) debe ser conrolada en
unidades o centros
especializados, que incluyan
s del dico
especialista, un personal de
laboratorio calificado y con
experiencia en el control de
INR
Desventajas asociadas al
uso de warfarina ha sido
la base para el desarrollo
de nuevos rmacos anti-
coagulantes orales
Inhibidores directos del
factor X e inhibidores de la
trombina.
Su alto costo, la
ausencia de un
doto fico, asi
como de estudios que
comparen su eficacia y
seguridad

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