Este documento trata sobre la farmacología clínica en el trauma craneoencefálico. Explica la fisiopatología, clasificación, objetivos del tratamiento como evitar el edema y mantener la función neurológica. Describe los tratamientos actuales como la terapia osmótica con manitol o solución hipertónica, la neuroprotección con sedación profunda y antiepilépticos. Además, analiza posibles efectos de fármacos como ketamina, midazolam y propofol sobre la inflamación y la
4. EPIDEMIOLOGÍA
INCIDENCIA
235-582/100,000
15-24 años
65 años
0-4 años Urgencias
78%
Hospitalización
19%
Fatales
3%
Género Masculino
Estado
Socioeconómico
Enfermedad
Psiquiátrica
Abuso de sustancias
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5. CLASIFICACIÓN
LESIÓN GLASGOW FOUR MARSHALL ROTTERDAM
Fractura Ósea 13-5 Leve Full Basadas en Hallazgos deTAC
Hematoma Epidural 9-12
moderado
Outline I Sin lesión Cisternas basales
Hematoma Subdural >8 Severo Unresponsiveness II Difusa, línea media
<5mm lesión <25cc
Línea Media
Hemorragia
Subaracnoidea (HSA)
III Compresión cisternas ,
línea media <5mm lesión
<25cc
Lesión Epidural
Hemorragia
Intraparenquimatosa (HIP)
IV Línea media >5mm HSA o Lesión IVent
Contusión V Intervención Qx
Hemorragia Intra
Ventricular (H. Ivent)
COMPLEJA VI Lesión >25cc
Lesión axonal difusa CARECEVALOR
PRONÓSTICO
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6. FISIOPATOLOGÍA
Lesión Primaria
Ondas
Penetrante
Aceleración/
Desaceleración
Impacto Directo
Fuerzas mecánicas
externas
Contenido Cerebral
Inflamación y
Edema
Lesión Difusa
Hematoma
Contusión
COAGULOPATÍA
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Trends in Pharmacological Sciences, December 2010, Vol. 31, No. 12
A. Kumar, D.J. Loane / Brain, Behavior, and Immunity 26 (2012) 1191–1201
10. ¿PREGUNTAS?
1. ¿Qué manejo farmacológico esta actualmente indicado en
el trauma craneoencefálico severo?
2. Siendo una condición patológica tan compleja, ¿Qué
efectos tiene la misma sobre el manejo farmacológico?
3. Basados en la fisiopatología, ¿Qué tratamientos específicos
podrían o están en desarrollo?
4. ¿Actualmente qué se encuentra en desarrollo, y qué se
espera para el futuro de la terapia farmacológica en el
trauma craneoencefálico?
12. OBJETIVO
EVITAR EDEMA
SOSTENER
FUNCIÓN
NEUROLÓGICA
ELUDIR DAÑO
ESTRUCTURAL
MONITOREO PIC
<22 mmHg
MONITOREO PPC
70<->60 mmHg
MONITOREOO2
SatVjo2 >50%
MONITOREO PA
PAS >100-110mmHg
Antiepilépticos
Neuro-protección
Terapia Osmótica
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13. TERAPIA
OSMÓTICA
Principio:
Generar un gradiente
osmolar para favorecer el
retiro de agua del
intersticio, así
disminuyendo presiones
J Intensive Care Med. 2013 Jan;28(1):3-11
14. TERAPIA OSMÓTICA
MANITOL
>4hrs<4hrs
<VISCOCIDAD < RIGIDEZ CELULAR
EXPANSIÓN
INTRAVASCULAR
VASOCONSTRICCIÓN
COMPESATORIA
EXTRACCIÓN H20
DOSIS 0.25-1 g/kg
ELIMINACIÓN
RENAL
J Intensive Care Med. 2013 Jan;28(1):3-11
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15. TERAPIA OSMÓTICA
HIPERTÓNICA
MENOR
PERMEABILIDAD
BHE
RHEOLOGÍA
<VISCOCIDAD < RIGIDEZ CELULAR
EXPANSIÓN
INTRAVASCULAR
VASOCONSTRICCIÓN
COMPESATORIA
EXTRACCIÓN H20
BOLOS
CONCENTRACIÓN?
APLICACIÓNVÍA
CENTRAL
J Intensive Care Med. 2013 Jan;28(1):3-11
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17. TERAPIA OSMÓTICA
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18. NEUROPROTECCIÓN
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SEDACIÓN
DIMINUCIÓN DE PIC POR CAÍDA EN LA DEMANDA
METABÓLICA
MEJORÍA EN SINCRONÍAVENTILACIÓN MECÁNICA
PROPOFOL
SUPRESIÓNAPORTE
OXÍGENOY GLUCOSA
INCREMENTA EFECTO BAJO
HIPOTERMIA
DOSIS <4mg/kg/hr
Crit Care. 2009;13(2):R61
19. NEUROPROTECCIÓN
Pentobarbital
Control de PIC, sin mejoría de mortalidad a 30 días
Estudios comparativos con thiopental muestra inferioridad, pero los resultados
son limitados por la calidad del estudio.
Otros agentes
Uso de otros opiáceos como morfina y fentanyl, o incluso benzodiacepinas no
han mostrado un beneficio en caso de trauma severo en contexto de control de
PIC
REFRACTARIEDAD
DOSIS 5-20mg/kg CARGA; 1-4mg/kg/hr
Crit Care Med. 2011 Dec;39(12):2743-51
Crit Care. 2008;12(4):R112
20. NEUROPROTECCIÓN
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21. MEDICAMENTO PRESENTACIÓN DOSIS, t ½ Y
UNIÓN A
PROTEÍNAS
MECANISMO DE
ACCIÓN
GESTIÓN DE
RIESGO
PROPOFOL SOLUCIÓN INY.
0.5; 1 Y 2%
- <4mg/kg/hr
< 48hrs
- 1.8 hrs
- 98%
POTENCIADOR GABA;
HIPERPOLARIZACIÓN DE
MEMBRANA Y
BLOQUEADOR DE Rcp’s DE
SODIO
Sd. INFUSIÓN DE
PROPOFOL
• Hipercalemia,
hepatomegalia, lipemia,
acidosis metabólica, falla
miocárdica,
rabdomiólisis, falla renal
DEPRESIÓN CARDIO-
RESPIRATORIA
MIDAZOLAM AMPOLLA 5mg/ml 0.03 – 0.3mg/kg (INICIAL)
0.03 – 0.2mg/kg/hr
(MANTENIMIENTO)
- 1.9+/- 0.6 hrs
- 96-98%
POTENCIADOR GABA POR
UNION CON rcp GABA (A)
DEPRESIÓN VENTILATORIA
EN PACIENTES DE RIESGO
TOLERANCIA Y
DEPENDENCIA
KETAMINA 1; 50; 100 mg/ml - 1.5-4.5 mg/kg (INICIAL)
- 0.1- 0.5mg/min
(MANTENIMIENTO)
- 3hrs
- 27%
ACCIÓN PARADÓJICA rcp’s
NMDA
- Bloqueo mesocortical
- Potencia Mesolímbica
DEPRESION
CARDIOVASCULAR,
AUMENTO DE PIC,
MOVIMIENTOS
ANORMALES,
PSICOESTIMULANTE.
DEXMEDETOMEDINA 80mcg/ 20ml
200mcg/ 50ml
400mcg/ 100ml
(4mcg/ml)
0.2-1.4mg/kg/hr
- 2-4hrs
- 94%
ALPHA 2 AGONISTA
SELECTIVO DEL LOCUS
CEROULEUS
HIPOTENSIÓN/
HIPERTENSIÓN
TRANSITORIA,
BRADICARDIA,
24. KETAMINA
1. Como inmunomodulador
Bloqueo rcp´s NMDA pulmonares asociados a broncoconstricción y
SDRA
Reducción de niveles de óxido nítrico con modulación de NO sintasa
Supresión de función de macrófagos, reacciones oxidativas y
producción de citoquinas por acción sobre potencial de membrana
mitocondrial.
Revierte broncoconstricción inducida por histamina, y complementa
la respuesta broncodilatadora inducida por adrenalina
Indian Journal of Critical Care Medicine May-June 2013 Vol 17 Issue 3
25. KETAMINA
2. Efecto sobre Catecolaminas
Aumento de catecolaminas en unión sináptica por bloqueo de
recaptación de Noradrenalina.
Acción de catecolaminas en receptores b2
3. Efecto sobre Músculo liso
Efecto anticolinérgico en células musculares lisas por inhibiendo acción
vagal.
Disminución de calcio con bloqueo de canales L
Indian Journal of Critical Care Medicine May-June 2013 Vol 17 Issue 3
26. KETAMINA
Indian Journal of Critical Care Medicine May-June 2013 Vol 17 Issue 3
4. EfectoVagal
Efecto espasmolítico en células estimuladas por tachyquininas
Tachyquininas son asociados a espasmo, inducidas por fibras vagales
aferentes tipo C
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 25, No 4 (August), 2011: pp 687-704
27. MIDAZOLAM
Bloquea la expresión de CD80, CD 86 y expresión de complejo
de histocompatibilidad tipo 2
Reducción en proliferación celularT-CD3, menor producción
de interferón gamma por célulasT-CD4
Déficit en respuesta inmunológicaT-Helper 1.
Se explica por acción sobre receptores periféricos de
benzodiacepinas.
Anesthesiology 2011; 114:355– 62
28.
29. OPIOIDES
InVitro
Concentraciones bajas de remifentanil (0,001-1mM)/ Dosis 50ng/ml (Fentanil
30ng/ml)
Afecto proliferación de células B no dosis dependiente
Menor IL-4,T-citotóxicos y NatKiller
AumentoTNF
Humanos
Disminuye linfoproliferación y citoquinas (IL-beta, IL6, IL 10,TNF alfa)
Dosis dependiente – Mayor dosis suprime NatKiller,CD3 y CD4
Fentanil genera un efecto más prolongado (>7días)
Remifentanil genera un efecto más potente
MORFINA E HIDROMORFONA
Ann Pharmacother. 2014 January ; 48(1): 77–85.
BMJ volume 321 12 August 2000
30. BENZODIACEPINAS
InVitro
Disminución IL6, IL8 e IFN-γ
Inhibición de función linfocitaria
Humanos
Mayor información con el midazolam
Disminución en quimiotaxis y fagocitosis dosis dependiente
Infusión continua (0.02-0.06mg/kg/hr) con disminución de IL-1β, IL-6,TNF-α e IL-8
Ann Pharmacother. 2014 January ; 48(1): 77–85.
31. PROPOFOL
InVitro
Compromiso en quimiotaxis, fagocitosis y producción de radicales libres dosis
dependiente
Mayor inhibición (40-50%) de acción neutrofílica comparado a midazolam
Inhibición COX suprimiendo PGE2 con aumento de IFN-γ por celulas NatKiller
Humanos
Niveles reducidos de IL 8 y aumento IFN-γ
Inhibición de quimiotaxis inducida por N-formylmethionyl-leucyl-phenylalanine
(fMLF)
Contenido lipídico y EDTA
Ann Pharmacother. 2014 January ; 48(1): 77–85.
I. Vasileiou et al. / European Journal of Pharmacology 605 (2009) 1–8
32.
33. DEXMEDETOMEDINA
Animales
Disminución deTNF-α y caspasa esplénica 3 en sepsis inducida
A 10x su dosis habitual, se observaron menores cantidades deTNF-α, IL6, PGE2 y
proteína inflamatoria de macrófagos 2 reduciendo SDRA asociada a ventilación
mecánica
Humanos
TNF-α e IL6 más disminuido en comparación de propofil en postoperatorios y
pacientes ventilados
40. ANTIEPILÉPTICOS
Incidencia de 30% de crisis convulsivas en paciente conTCE severo
15-25% de pacientes presentan crisis no convulsivas
Indicación del uso de fenitoina o acido valproico en curso de 7 días, siendo
levetiracetam otra alternativa.
J Neurosurg. 1999;91(5):750
N Engl J Med. 1990;323(8):497
Carney, N., Totten, A., OʼReilly, C., Ullman, J., Hawryluk, G et al. (2016). Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery, p.1.
57. CONCLUSIONES
Los mecanismos patológicos delTCE severo afectan de manera significativa la
farmacocinética
La orientación terapéutica esta inclinada hacia la neuroprotección
La monitoria es indispensable para un manejo efectivo
Aún falta mucho por reconocer y estudiar, con medidas sobre protección
neurológica en desarrollo
Mal pronostico, pacientes comatosos y PIC elevada, frecuentes en unión interhemisferica, lesión de cuerpo calloso es la peor
40 pacientes infusión 48hrs
Ambos supresión IL 8 potente quimiotactico neutrofilico
Midazol bloq IL 1b, IL y TNF a, propofol lo aumenta
Propofol bloquea IL 2 e IF gamma
MENCION DE – ESTUDIO CON CEFFUROXIME Y CLINDAMICINA, NO HUBO CAMBIOS PERO SE HIZO MUY RAPIDO
AUMENTARON CONCENTRACIONES DE PEG Y GLUCOCORTICOIDES
SUPLENCIA PROTEICA: AUMENTO DE CLEARANCE Y VMAX (FENITOINA) POR AUMENTO METABOLISMO HEPATICO
EFECTO ESTUDIADO CITOQUINAS Y COMPLETO CYP3A CYP1C11
UNION A PROTEINAS: ACIDICOS AUMENTA PASO A BHE (AUMENTA Vd) (LO CONTRARIO CON A GLICOPROTEINA), BAJA KM (EN CLEARANCE FIJO) AJUSTAR PARA FENITOINA Y AC. VALPROICO
Cambios en la Vmax (velocidad metabolica) mayor, no cambios en KM concentración ni vol distribución, se recomienda no usar dosis 300mg dia.
INHIBICION SISTEMA KALICREINA - KININA
INHIBICION SISTEMA KALICREINA – KININA
ROS’ BLOQUEO ADP POLIMERASA (EVITA DEPLECION DE ADENINA DINUCLEOTIDO), ESTABILIZACION DE MEMBRANA CELULAR
PORO DE FORMACION CON LEISON MITOCONDRIAL
INHIBICION SISTEMA KALICREINA – KININA
ROS’ BLOQUEO ADP POLIMERASA (EVITA DEPLECION DE ADENINA DINUCLEOTIDO), ESTABILIZACION DE MEMBRANA CELULAR
PORO DE FORMACION CON LEISON MITOCONDRIAL
Receptor de proliferación activa ribosoaml (PPAR)
Tirilazad : citoprotector de preoxidacion lipídica / selfotel inhibidor NMDA competitivo con glutamato/ traxoprodil inhibidor NMDA subunidad NR2B (prolonga QT),
Citicolina colina – fosfatidil colina ayuda asociado a rcp de dopamina, elecavion de glutatión bloqueo ac araquidonicocardiolipina y esfingomielina
1g c/12 hrs por 90 dias