Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica. Campus Biomédico. Universidad de La Sabana

1. Miometritis
Marisol Fino Solano
Residente Farmacología Clínica
Universidad de La Sabana

2. Definición
• Endometritis infección de
la decidua o endometrio.
• Si se extiende a miometrio
miometritis o involucrar el
parametrio  parametritis.
• Causa mas común de fiebre
puerperal
.
Dalton, E., & Castillo, E. (2014). Post partum infections: A review for the
non-OBGYN. Obstetric Medicine: The Medicine of Pregnancy, 7(3), 98-102.

3. Endometritis
Causas de morbimortalidad materna.
Presenta 1-5 % postparto vaginal, 10% post cesárea.
Aumento hasta 5-20 veces post cesárea
Quinto objetivo del Milenio  mejoramiento de la salud materna
Endometritis  síndrome de sepsis puerperal
Entre las causas de mortalidad materna, la sepsis ocupa el tercer lugar,
con 62.000 defunciones anuales en el mundo.
Meaney-Delman, D., Bartlett, L. A., Gravett, M. G., & Jamieson, D. J. (2015). Oral and intramuscular treatment options for early postpartum
endometritis in low-resource settings: a systematic review. Obstetrics & Gynecology, 125(4), 789-800.Vigilancia epidemiológica de las
infecciones asociadas a la atención de la salud en el puerperio. Módulo V. Washington, DC: OPS, 2014.

4. Factores de riesgo
Anteparto:
• Desnutrición.
• Inmunosupresión
• Cervicovaginitis
• Colonización con estreptococo del grupo A o B
• Ausencia de control prenatal
• Bajo nivel socioeconómico
Dalton, E., & Castillo, E. (2014). Post partum infections: A review for the
non-OBGYN. Obstetric Medicine: The Medicine of Pregnancy, 7(3), 98-102.

5. Factores de riesgo
Intraparto:
• Ruptura prolongada de membranas (>18h)
• Trabajo de parto prolongado
• Corioamnionitis
• Tiempo quirúrgico prolongado
• Monitoría interna
• Exámenes vaginales múltiples
• Cesárea: (técnica quirúrgica, cesárea no electiva, prolongación del
tiempo quirúrgico)
Dalton, E., & Castillo, E. (2014). Post partum infections: A review for the
non-OBGYN. Obstetric Medicine: The Medicine of Pregnancy, 7(3), 98-102.

6. Microbiología
AEROBIOS CGP
• Estreptococo grupo A
(pyogenes), B (agalactiae) y D
(Enterococcus)
• S. aureus
• S. epidermidis
GRAMNEGATIVOS AEROBIOS
• E. Coli
• Proteus s.p.
• Klebsiella s.p
• Gardnerella vaginalis
ANAEROBIOS CGP
• Peptoestreotococos
• Peptococos
• Clostridium s.p
GRAMNEGATIVOS ANAEROBIOS
• Bacteroides fragilis
• Bacteroides bivius
• Prevotella s.p
• Fusobacterium
OTROS
• Micoplasmas
• Chlamydia

7. Ignaz Philipp Semmelweis
(1818-1865)
Año 1847
Lavado de manos con hipoclorito calcico
Clínica obstétrica del Hospital de Viena
mortalidad 3-5 veces > sala atendida por
matronas

9. Diagnóstico endometritis

10. Manejo

12. Manejo quirúrgico

22. • Revision incluyó total de 42 ensayos, and 40  4240 participants.
• Resultado 1° fallo terapeutico: 7 estudios compararon clindamicina
más un aminoglucósido versus penicilinas y mostraron menos fallo
terapéutico (RR 0,65, IC 95% 0,46 - 0,90).
• Más fallo terapéutico en los tratados con un aminoglucósido más
penicilina en comparación con los tratados con gentamicina /
clindamicina (RR 2,57; IC del 95%: 1,48 a 4,46).
• 4 estudios que compararon una dosis diaria con tres veces al día de
gentamicina, hubo menos fallo terapéutico con una dosis diaria.
• La combinación de clindamicina y gentamicina es apropiada para el
tratamiento de la endometritis.

23. • Después de la mejora clínica de la endometritis sin complicaciones
que ha sido tratada con terapia intravenosa, el uso de terapia oral
adicional no ha demostrado ser beneficioso.
• Cuatro ensayos que compararon clindamicina más aminoglucósido
versus cefalosporinas identificaron menos infecciones de heridas en
los tratados con clindamicina más un aminoglucósido (RR 0,53, IC del
95%: 0,30 a 0,93)
• No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a los resultados de las
reacciones alérgicas
• Calidad de la evidencia utilizando GRADE comparando clindamicina y
un aminoglucósido con otro régimen (en comparación con
cefalosporinas o penicilinas) fue de baja a muy baja para fallo
terapéutico, infección de la herida y reacción alérgica.
• El riesgo de sesgo no estaba claro en la mayoría de los estudios.

26. CLINDAMICINA
•Lincosamida derivado de la
lincosamida
•Puede ser bacteriostático o
bactericida dependiendo del
organismo y la concentración del
medicamento
• pka: 7,55
FOSFATO IV CLORHIDRATO Oral

27. Mecanismo de acción
•Unión reversible a la subunidad 50 S
ribosomal inhibiendo la síntesis de
proteínas bacterianas
•Subunidad A

32. A
• Oral  90% ID  (45-60 min)
• Hidroclorato (rápido) o palmitato  hidrólisis  clindamicina
• Parenteral IV (fosfato) (10-30 min). IM: (10-30 min)
D
• UP: 80-95%  a1 acidoglucoproteina
• Concentraciones: hueso, bilis y orina.
• Se acumula en PMN y macrófagos alveolares y abscesos
• Pobre en LCR
M
• 2 metabolitos activos  sulfoxido clindamicina; N-demetilclindamicina
• CYP3A4
E
• 10% excreta por la orina como activa
• 3,6% por las heces
• T eliminación: 2-3 h se admon a intervalos de 6 h para preveer acumulación pequeña del fármaco

33. GRAM POSITIVOS Staphylococcus aureus MS
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
ANAEROBIOS Clostridium perfringens
Fusobacterium necrophorum
Fusobacterium nucleatum
Peptostreptococcus anaerobius
Prevotella melaninogenica
• ALTERACION RENAL: No requiere ajuste en enfermedad renal leve a grave
• ALTERACION HEPATICA: Requiere ajuste en enfermedad hepática moderada a severa tiempo de vida
media se prolonga, sin embargo administrar cada 8 horas rara vez ocurre acumulación. En enfermedad
hepática grave, vigilar enzimas hepáticas durante la terapia.
• Ejerce efecto postantibiotico relacionado con la persistencia del fármaco en ribosoma
• Es transportado activamente al interior de polimorfonucleares y macrófagos, donde alcanza altas
concentraciones.

34. RAMS
GI Colitis pseudomembranosa colitis
severa y posiblemente fatal.
dolor abdominal, nauseas y vomito,
diarrea
Sabor metalico
La diarrea asociada a C. difficile (CDAD) debe ser considerada en todos
los pacientes que presentan diarrea después del uso de antibióticos.
Con la administración oral
La circulación enterohepatica y sus metabolitos pueden producir
cambios de la flora intestinal hasta 2 ss después
Toxina A  une al epitelio intestinal diarrea. Citotoxina B daño
tisular
HIPERSENSIBILIDAD Reacciones de hipersensibilidad severa
Rash maculopapular y urticaria
Reacciones anafilacticas
Necrolisis toxica epidermoide
Exantema pustuloso agudo generalizado
Stevens-Johnson
Reacciones idiosincráticas
HIGADO Ictérica y elevación de pruebas de
función hepática
Hepatitis colestasica aguda, por la interferencia de los metabolitos
medición AST
HEMATOPOYETICO Leucopenia transitoria y eosinofilia,
agranulocitosis y trombocitopenia
Transitoria. Reacción idiosincratica. Daño directo a las plaquetas y
neutrofilos inhibiendo al factor estimulador de colonias granulocitico
Destrucción inmune plaquetaria o inhibición de la trombopoyesis
CARDIOVASCULAR Hipotensión, tromboflebitis Raro, relacionado con la administración rápida de dosis, admin IV

35. INTERACCIONES
Eritromicina
Macrolido
(X)
estudios in vitro  antagonismo entre eritromicina- clindamicina, por lo que las cepas de
Staphylococcus spp. y Streptococcus pyogenes que son resistentes a la eritromicina muestran
rápidamente resistencia a la lincomicina cuando se exponen tanto a la eritromicina como a la
lincomicina. La información de prescripción para la lincomicina y la clindamicina describe de forma
similar el antagonismo in vitro entre estos agentes y la eritromicina.
El mecanismo específico de este aparente antagonismo no está claro.
Annear DI. Interaction between
erythromycin and lincomycin in
Streptococcus pyogenes. J Med
Microbiol. 1978;11(2):193-196.
[PubMed 351184]
Agentes de
bloqueo
neuromuscul
ar
Pancuronio
Vecuronio
Cisatracurio
Vecuronio
(C)
Lincosamidas potencian la acción de los bloqueadores neuromusculares, llevando a debilidad
muscular, depresión respiratoria o paralisis
Mayor duración y / o intensidad de los efectos farmacológicos de los bloqueadores
neuromusculares con la administración concomitante de antibióticos lincosamida
Posee propiedades bloqueantes neuromusculares y puede potenciar la acción de relajantes
musculares no despolarizantes.
Monitorizar la terapia durante el uso concomitante
al Ahdal O and Bevan DR.
Clindamycin-induced
neuromuscular blockade. Can J
Anaesth. 1995;42(7):614-617.
[PubMed 7553999]

36. INTERACCIONES
Inductores
fuertes CYP3A4.
rifampicina,
fenitoína,
carbamazepina,
fenobarbital
(c)
Pueden disminuir las concentraciones de Clindamicina
metabolismo de la clindamicina mediada por CYP3A4.
 esta induce el CYP 3A4 aumentando el metabolismo de clindamicina
4. Join-Lambert O, Ribadeau-
Dumas F, Jullien V, et al. Dramatic
reduction of clindamycin plasma
concentration in hidradenitis
suppurativa patients treated with
the rifampin-clindamycin
combination. Eur J Dermatol.
2014;24(1):94-95. [PubMed
24445967]

38. • Estudio de cohorte retrospeciva
• 70 Pacientes con infecciones óseas o articulares.
• Facilidad, seguridad y eficacia de la terapia continua prolongada  actividad tiempo dependiente
• Promedio duración: 40 días.
• Mediana dosis diaria: 2400 mg
• Dosis de carga de 600 mg infundida durante 60 min, seguida inmediatamente por la infusión
continua de 30 - 40 mg / kg / día (disuelta en DAD 50 ml al 5%) por un período de 12 h, 2 veces al
dia, por 2 semanas
• La terapia fue seguida por un régimen oral para que los pacientes completaron 12 semanas.
• Los pacientes fueron evaluados para el seguimiento a las 6, 12, 24 y 52 semanas y luego una vez
al año
• Concentraciones séricas en:
dias 3-14: 5 mg/l
dias 8-28: 6,2 mg/L
• Concentración sérica en estado estacionario objetivo fue de 5 a 8 mg / litro
• 53 pacientes seguimiento a mediano plazo a los 30 meses, 49 (92%) se consideraron curados.

40. Gentamicina
• Unión a subunidad 30S del ribosoma bacteriano  impidiendo la
síntesis de proteínas en los microorganismos susceptibles.
Pka: 12.55
Pka: 10.18

41. Gentamicina

42. A
• IV  pico máximo 30 min
• IM: rápida y completa. T max: 30-60 min
D
• Altas concentraciones en la corteza renal, mínima penetración a LCR y tejidos oculares
• Vd: 0,2-0,3 L/kg
• UP: <30%
M
• T ½: 3-3.5 h
• Metabolismo mínimo
E
• Orina orina: >70% medicamento inalterado.
• Filtración glomerular
• Vida media eliminación: 2 horas (paciente adulto sano), 3-3,9 horas (niño), 40-50 horas (falla renal)

43. Gentamicina precauciones
• Nefrotoxicidad: Factores de riesgo habituales  insuficiencia renal
preexistente, medicamentos concomitantes nefrotóxicos, edad
avanzada y deshidratación. Suspender si nefrotoxicidad. Daño renal
suele ser reversible.
GFR >50 mL/minute No ajuste
10-50 ml/min Administrar cada 12 – 48 horas
<10 ml/min Admon cada 48-72 h
Diálisis intermitente Dosis carga 2-3 mg/kg
1 mg/kg/dosis cada 48-72 horas
CVVH/CVVHD/CVVHDF Dosis de carga 2-3 mg/kg/dosis
1 mg/kg cada 24-36 h

44. Gentamicina precauciones
• Neurotoxicidad: factores de riesgo habituales insuficiencia renal
preexistente, medicamentos neuro-nefrotóxicos concomitantes, edad
avanzada y deshidratación.
• Ototoxicidad es proporcional a la cantidad de fármaco administrado y
la duración del tratamiento. El tinnitus o el vértigo pueden ser
indicaciones de lesión vestibular y daño irreversible bilateral
inminente. Suspender tratamiento.
• Enfermedad gastrointestinal: Superinfección. Diarrea asociada a C.
difficile y colitis pseudomembranosa

45. RAMS
• OTOTOXICIDAD Dosis altas y con falla renal
• Toxicidad vestibular y coclear  penetran en la perilinfa y tejidos vestibulares y cocleares
afecta las células ciliares y estría vascular
• Vertigo, tinitus, sordera
• NEFROTOXICIDAD Se concentra en las células corticales renales y causa daño estructural y
funcional de los túbulos proximales
• Excreción de enzimas: alanina aminopeptidasa que se excreta durante el tratamiento
• Nefritis intersticial
• HEMATOLOGICOS agranulocitosis, inhiben la función de migración leucocitaria y quimiotaxis.
• HIPERSENSIBILIDAD

47. • Aminoglucósidos lesionan las células ciliadas de la cóclea.
• En primer lugar, se afecta la audición a frecuencias de niveles altos.
• Exposición continuo deficiencia auditiva en las frecuencias del
habla o incluso sordera.
• Aminoglucósidos también lesionan la estría vascular, las células
marginales.
• No hay acumulación de aminoglucósidos en la peri- y en la endolinfa.
• Penetran en oído interno mediante mecanismos de transporte activo.

48. INTERACCIONES
Colistimetato
(D)
aminoglucósidos pueden aumentar el efecto nefrotóxico de Colistimetato.
aminoglucósidos pueden aumentar el efecto bloqueador neuromuscular del Colistimetato.
Mecanismo es adición de efectos nefrotóxicos.
Colistimetato nefrotóxicoaltera la permeabilidad de la membrana que llevan a
inflamación celular y lisis
Considerar modificación de terapia ante la potenciación de los dos farmacos. Si se usan
juntos monitorizar función renal
bloqueo neuromuscular aditivo o sinérgico tanto el colistimetato como los
aminoglucósidos poseen una capacidad para interferir con la transmisión nerviosa y la
función neuromuscular normal
Elwood CM, Lucas GD,Muehrcke
RC, “Acute Renal Failure
Associated with Sodium
Colistimethate Treatment,” Arch
Intern Med, 1966, 118:326-34.
[PubMed 5925230]
Falagas ME,Kasiakou SK, “Toxicity
of Polymyxins: A Systematic
Review of the Evidence from Old
and Recent Studies,” Crit Care,
2006, 10:R27. [PubMed 16507149]

49. INTERACCIONES
Anfotericina B
convencional
(C)
Aumenta el efecto nefrotóxico de los aminoglucosidos
formulaciones de anfotericina ( complejo lipídico, liposomal, complejo de colesterol sulfato)
opciones más seguras que la formulación convencional.
Ambos agentes poseen el potencial de causar nefrotoxicidad.
Se desconoce si los efectos observados en estos pacientes se debieron a sinergismo, toxicidad
aditiva u otro mecanismo.
Monitorizar función renal
Churchill DN and Seely J,
“Nephrotoxicity Associated With
Combined Gentamicin-
Amphotericin B Therapy,” Nephron,
1977, 19(3):176-81. [PubMed
268496]
Vancomicina
(C)
Aumenta el efecto nefrotoxico de los aminoglucosidos
Efecto aditivo y sinergico de los dos
Monitorizar la terapia
Pauly DJ, Musa DM, Lestico MR, et
al, “Risk of Nephrotoxicity With
Combination Vancomycin-
Aminoglycoside Antibiotic
Therapy,” Pharmacotherapy, 1990,
10(6):378-82. [PubMed 2287556

50. INTERACCIONES
Diureticos de
ASA
(C)
pueden aumentar efecto nefrotóxico y ototóxico
Diuréticos disminuyen el aclaramiento de aminoglucósidos,
altera el volumen de distribución de aminoglucósidos,
aumenta la acumulación de aminoglucósidos en los tejidos renales, aumenta los cambios
celulares inducidos por aminoglucósidos en las células tubulares proximales
disminuye la tasa de filtración glomerular global.
> interaccióndiurético se administra en altas dosis durante largos períodos de tiempo
Prins JM, Weverling GJ, de Blok K,
et al, “Validation and Nephrotoxicity
of a Simplified Once-Daily
Aminoglycoside Dosing Schedule
and Guidelines for Monitoring
Therapy,” Antimicrob Agents
Chemother, 1996, 40:2494-9.
[PubMed 8913452]
AINES
(C)
pueden aumentar efecto nefrotóxico
Los AINES disminuyen la tasa de filtración glomerular lo que puede levar a cambios en la
depuración de los aminoglicósidos
Grylack LJ and Scanlon JW,
“Interaction of Indomethacin and
Gentamicin in Preterm Newborns,”
Pediatr Res, 1988, 23:409A.

51. INTERACCIONES
Bifosfonatos
(C)
Aminoglucósidos pueden aumentar el efecto hipocalcémico de bifosfonatos
Asociación de aminoglucósidos con hipocalcemia  inhibición de la actividad de las glándulas
paratiroides y una producción reducida de hormona paratiroidea (PTH).
Dado que los bifosfonatos son eliminados por vía renal vigilar función renal
Pedersen-Bjergaard U, Myhre J.
Severe hypocalcaemia [corrected]
after treatment with diphosphonate
and aminoglycoside. BMJ.
1991;302(6771):295. [PubMed
1825614]

52. Aminoglucosidos: mecanismo de ingreso
celular
• Fase de unión iónica superficial consiste en una unión iónica no
dependiente de energía. (proceso pasivo)
• En bacterias gramnegativas, los residuos de aminoglucósido cargada
positivamente se unen a los residuos del lipopolisacárido (LPS) con
carga negativa, a las cabezas polares de los fosfolípidos y a proteínas
de la membrana externa.
• Interacción entre aminoglucósido y cationes divalentes del LPS
(Mg++)  alteración de la membrana externa, aumentando su
permeabilidad “autopenetración”

53. Etapa dependiente de energía
• Fase 1 dependiente de energía:
• Difunden a través de membrana  canales porinas y entran en el
espacio periplasmico
• Transporte a través de la membrana citoplasmática requiere energía
metabólica  transporte de electrones proceso dependiente del
oxígeno
• La fuente de energía es la fuerza protón motriz (FPM), generada por
la salida de protones durante el transporte electrónico en la cadena
respiratoria.

54. Etapa dependiente de energía
• Fase 1 dependiente de energía (EDPI)
• Ingreso es favorecido por la diferencia de carga eléctrica dada por
medio extracelular más electropositivo que el citoplasma.
• Esta fase puede ser bloqueada por inhibidores del transporte
electrónico y de fosforilación oxidativa, cationes divalentes, PH
reducido, hiperosmolaridad
• La producción de energía oxidativa requerida para el transporte
aminoglucósidos menos activos en un ambiente anaerobio

55. Etapa dependiente de energía
• Fase 2 dependiente de energía (EDPII):
• En el citosol, los aminoglucósidos se unen a la subunidad 30S de
ribosomas a través de un proceso energía dependiente.
• La unión no impide la formación del complejo de iniciación de la
síntesis de péptidos, perturba la elongación de la cadena naciente al
afectar al proceso de corrección que controla la exactitud
traduccional.

56. Etapa dependiente de energía
• Fase 2 dependiente de energía:
• Entrada masiva del antimicrobiano
• Facilitado por la presencia de canales inespecíficos en la membrana
citoplasmática, producidos por “péptidos aberrantes” que son
sintetizados como producto de la acción inicial de los
aminoglucósidos sobre el ribosoma bacteriano
• Actividad bactericidaInhibición de la síntesis de proteínas
bacterianas Unión a 16S rARN procariótico y ruptura de la
integridad de la membrana celular bacteriana

57. Actividad en anaerobiosis
• Actividad antimicrobiana  disminuye en condiciones de bajo
potencial de óxido-reducción o de baja tensión de oxígeno.
• En anaerobiosis no existe liberación de H+ al medio externo, por lo
que no se establece el gradiente de protones (FPM) que promueve la
entrada de estos antibacterianos al interior de la célula bacteriana.
• Disminución en la actividad antibacteriana en situación anaeróbica.

58. Mecanismos de resistencia
1. Bombas de flujoreducción de la
concentración intracelular del
antibiótico dentro de las células
bacterianas
2 Alteración de la diana molecular
del antibiótico mutación en el gen
que codifica el objetivo o sustitución
de la función del objetivo o
modificación enzimática.
3. Inactivación enzimática del
aminoglucósidoenzimas catalizan la
modificación covalente de grupos aminos e
hidroxilos de la moléculagenerando
modificaciones químicas  unión débil a
ribosomas bacterianos y afectando el
ingreso del antibacteriano en la fase 2
dependiente de energía

59. Inactivación enzimática:
• Aminoglucósido-acetiltransferasas (AAC), acetilan grupos amino
utilizando como cofactor la acetilcoenzima A.
• enzima acetilante AAC(3)-II  inactiva gentamicina, pero no
amikacina.
• enzimas AAC(6’)-I, inactiva amikacina, pero no gentamicina
• Aminoglucósido-adeniltranferasas
• Aminoglucósido-fosfotransferasas

60. Alteración objetivo
• Metilación 16S rRNA
genes que codifican rRNA metilasas que son capaces de modificar
el ARNr 16S en posiciones específicas críticas para la unión estrecha
con el AB.
• Mutaciones ribosómicas
Mutación del objetivo ribosómico.
EstreptomicinaM. tuberculosis

61. GENTAMICINA
AMIKACINA

64. GRACIAS