La paciente presenta artralgias en manos, muñecas y rodillas, rigidez matutina de 90 minutos y limitación funcional. El examen físico no muestra hallazgos significativos. De acuerdo a los síntomas y exámenes paraclínicos solicitados, el diagnóstico probable es artritis reumatoide, el cual se podría confirmar con pruebas como ANAS, factor reumatoide y anti CCP.

2. Examen de la mano

9. ¿ Cuál de los siguientes fármacos no se considera modificador de enfermedad en AR? a.) Sulfasalazina b.) Metrotexate c.) Prednisona d.) Hidroxicloroquina e) Azatioprina

10. ARTRITIS REUMATORIDEA CESAR GARCIA CASALLAS QF MD Msc. MEDICINA INTERNA FARMACOLOGIA CLINICA

11. Sinovitis Entesopatía Degeneración cartilaginosa Miositis Bursitis Tendinitis Procesos Fisiopatológicos Inflamatoria Cristales Infección

12. DEFINICIÓN ES UN DESÓRDEN INFLAMATORIO SISTÉMICO CRÓNICO CARACTERIZADO POR AFECTACIÓN DE LA MEMBRANA SINOVIAL ARTICULAR. EL PROCESO INFLAMATORIO PUEDE ENVOLVER TEJIDOS BLANDOS TALES COMO TENDONES, LIGAMENTOS, FASCIA, MÚSCULO Y HUESO.

15. EVENTOS FISIOPATOLÓGICOS EVENTO EVIDENCIA Predisposición genética HLA-DR4 Polimorfismo DRB1*0401 Disparadores Medioambientales Agentes infecciosos Toxinas Inflamación Crónica Citoquinas pro-inflamatorias IL-1, IL-8, TNF, FsCGM, citocinas, CAM Quimiotáxis celular CAM, citocinas,

19. HLA CLASE I Y II

20. CARACTERÍSTICAS MHC

22. ARTRITIS REUMATOIDE Patogénesis de la Artritis Reumatoide NORMAL Membrana Sinovial Cartílago Cápsula Líquido Sinovial Pannus Membrana Sinovial Inflamada Tipos Celulares mayores: Linfocitos T, Macrófagos Tipos Celulares menores: Fibroblastos, Cel plasmáticas, endotelio, cél dendríticas Tipo Celular mayor: Neutrófilo Adelgazamiento del cartílago

24. Activación y proliferación celular

25. Nuevas interleucinas ARTHRITIS & RHEUMATISM. 2007

26. Linfocito Th 17 NATURE IMMUNOLOGY VOLUME 9 NUMBER 6 JUNE 2008

31. Activación enzimática y de condrocitos

33. PATOGÉNESIS Sinovial I IL-4 IL-6 IL-10 Factor Reumatoideo y otros auto-anticuerpos Interferón-  TNF  , IL-1, IL-6 Producción de Metaloproteinasas y otras moléculas efectoras Migración de PMN Erosión de Hueso y Cartílago Cél B Cél T CD4+ Macrófago Condrocito Osteoclasto Fibroblasto Célula Plasmática

34. Secreta TNF Activa Activa Activa Secreta ODF Secreta Elabora Activa Activa IL-1 Ataca Cartílago Metaloproteasas de la matrix PG E 2 IL-6 Ayuda a estimular la migración de células a través del endotelio dentro del tejido sinovial Adherencia de Cél T y Monocitos de la circulación IL-8 quimiocina Metaloproteinasas Monocito Monocito Células endoteiales Moléculas de Adhesión Célula T Osteoclasto Fibroblasto Sinovial Vaso Sanguíneo

35. EFECTOS PROINFLAMATORIOS DE Il-1 y TNF-  CITOKINA ROL EN ARTRITIS REUMATOIDEA COX-2; Prostaglandina E 2 (PGE 2 ); Il-1 y TNF-  Oxido Nítrico (ON); Citoquinas Moléculas de adhesión; Il-6; Colagenasa y Stromelisina Il-1 TNF-  ; Activación de los osteoclastos; Factores angiogénicos TNF-  Il-1; Apoptosis; Acumulación y Activación de LT y Macrófagos

36. Il-1 UNA CITOKINA PROINFLAMATORIA Inflamación Formación de Pannus Sinovial Ruptura del Cartílago Reabsorción Ósea Il-1 Activa Monocitos/Macrófagos Induce proliferación fibroblastos Activa Condrocitos Activa Osteoclastos

37. TNF-  UNA CITOKINA PROINFLAMATORIA Incrementa citoquinas pro-inflamatorias Incrementa producción de quimiocinas Incrementa actividad de moléculas de adhesión Incrementa FCVE Incrementa síntesis de Metaloproteinasas Incrementa la expresión de RANKL Aumenta Inflamación Aumenta Inflamación Aumenta infiltración celular Aumenta Angiogénesis Aumenta PCR Incrementa Respuesta de la fase aguda Degradación del cartílago Erosión ósea Macrófagos Endotelio Hepatocito Sinoviocitos Progenitores Osteoclastos TNF- 

38. Pro-Inflamatorias Anti-Inflamatorias TNF  IL-1 IFN  GM-CSF IL-8 Otras IL-15 IL-16 IL-17 IL-18 TGF β IL-6 IL-1RA sIl-1R1 IL-4 IL-10 IL-11 IL-13 IL-18BP sTNF-R; Ac monoclonal a TNF ROL DE LAS CITOQUINAS Y SUS INHIBIDORES EN LA INFLAMACIÓN CRÓNICA Arend. Arthritis Rheum 2001

39. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Neumonitis Pericarditis Nódulos subcutáneos Hepatitis Sinovitis Corazón Piel Hígado Articulaciones Pulmón Ojo Epiescleritis

47. DIAGNÓSTICO Criterios del Colegio Americano de Reumatología para la clasificación de la Artritis Reumatoide CRITERIO DEFINICIÓN Rigidez Matutina* En y alrededor de las articulaciones, durando por lo menos una hora Artritis de tres o más áreas articulares* Inflamación ó líquido. Cuatro posibles áreas: IFP,MCF, muñeca, codo, rodilla, tobillo, MTF izquierdas o derechas Artritis de las articulaciones de las manos* Inflamación ó líquido en muñeca, interfalángica proximal, metacarpofalángica

48. DIAGNÓSTICO Criterios del Colegio Americano de Reumatología para la clasificación de la Artritis Reumatoide CRITERIO DEFINICIÓN Artritis Simétrica* Envolvimiento simultáneo e las mismas áreas articulares bilaterales: IFP, MCF, MTF Nódulos Subcutáneos Nódulos subcutáneos sobre prominencias óseas, superficies extensoras o regiones yuxta-articulares

49. DIAGNÓSTICO Criterios del Colegio Americano de Reumatología para la clasificación de la Artritis Reumatoide CRITERIO DEFINICIÓN Factor Reumatoideo Demostración de cantidades anormales de Factor Reumatoideo en suero, por cualquier método cuyos resultados han sido positivos en menos del 5% de los sujetos controles Cambios Radiológicos Cambios típicos de AR sobre la mano y muñeca: erosiones o descalcificación localizada o marcada en las articulaciones afectadas *Deben estar presente por lo menos seis semanas. IFP: Interfalángicas proximales, MCF: metacarpofalángicas, MTF: Metatarsofalángica. Cuatro criterios clasifican al paciente con A.R.

55. DIAGNÓSTICO

67. Tratamiento Modificadores DMARD Terapia Biológica Antiinflamatorios Metrotexate Adalimumab AINES Sulfasalazina Infliximab Esteroides Hidroxicloroquina Etanercep Azatioprina Rituximab Leflunomida Sales de oro

68. DMARD CLÁSICOS Estudios sobre la eficacia de AZA en el tratamiento de AR

69. Comparación de AZA con otros DMARD DMARD CLÁSICOS

70. La eficacia es similar a otros DMARD, incluyendo cloroquina, oro y ciclosporina, pero menos que MTX

74. Efectos adversos

87. TRATAMIENTO Drogas Antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (DMARDs) MEDICACIÓN Tiempo de Beneficio DOSIS Sales de Oro VO 4 – 6 meses 3 mg 1 – 2 veces d al día Sales de Oro IM 3 – 6 meses 25 – 20 mg cada 2 – 4 semanas Hidroxicloroquina 2 – 4 meses 200 mg VO 2 veces al día Sulfazalazina 1 – 2 meses 1000 mg VO 2 – 3 veces al día Metrotexate 1 – 2 meses 7.5 – 15 mg VO cada semana D-Penicilamina 3 – 6 meses 250 – 750 mg VO diario Azathioprina 2 – 3 meses 50 – 150 mg VO diario Leflunamide 100 mg VO X 3 días, 20 mg/día

91. TRATAMIENTO Agentes Biológicos Etanercept (Embrel) Infliximab (Remicade) Anakinra (Kineret) Adallmumab Estructura Proteína de fusión humana MaB ratón/humano Forma recombinante de IL-1Ra MaB humano Administración -SC bisemanal -Sola o con Metrotexate -Continuo -Infusión endovenosa c/1 ó 2 meses - Metrotexate requerido - Intermitente SC diario SC, probable semanalmente ó EOW Indicaciones AR (11/1998) ARJ (5/1999) PsA (20/2002) Crohn’s (8/1998) AR + MTX (11/1999) AR (11/2001) No aprovado por la FDA Unión a complemento No In vitro No No claro Promueve lisis celular No In vitro No No claro Anticuerpos No-Neutralizante 5% 8.5% < 1% neutralizante No claro

94. Examen de la mano

96. D.) Artritis reumatoide

97. ¿Qué criterios diagnósticos cumple su paciente ?

98. 1. Rigidez matutina >1hora 2. Artritis simétrica 3. Artritis de tres grupos articulares 4. Artritis de las manos

102. b.)Es habitual la anemía de proceso crónico con Hb < 9 gr./dl.

104. d.) Rigidez matutina articular de más de 30 minutos.

105. ¿ Cuál de los siguientes fármacos no se considera modificador de enfermedad en AR? a.) Sulfasalazina b.) Metrotexate c.) Prednisona d.) Hidroxicloroquina e) Azatioprina

106. c.) Prednisona

107. gracias