1. República Bolivariana de Venezuela La Universidad del Zulia División de Estudios para Graduados Postgrado de Anestesiología Hospital Militar de Maracaibo Manejo Anestésico de Pacientes con Neumopatías Dra. Ana Garcés Toro Dr. Abel Giacometto Dra. Marisela González

2. Diseño: Dra. Ana Garcés. 2006 Las complicaciones respiratorias, continúan siendo un problema para el anestesiólogo; se presentan en: Causando el 25% de todas las muertes en cirugía. 10% de todas las cirugías 25% al 50% de las cirugías de abdómen alto

3. Patologías Respiratorias Diseño: Dra. Ana Garcés. 2006 DEFINICION: Son un grupo de enfermedades del pulmón que conllevan a la limitación de las actividades usuales de los pacientes que las padecen. Se traducen en una importante reduccion funcional, pudiendo llegar a estados avanzados con severa insuficiencia respiratoria y marcada incapacidad e invalidez.

4. Diseño: Dra. Ana Garcés. 2006 Patologías Respiratorias CLASIFICACIÓN: Obstructivas: Son el resultado de la presencia de un obstáculo en la vía aérea que impide el flujo de aire, especialmente durante la espiración Ej.: broncoespasmo, edema de la mucosa bronquial o las secreciones pulmonares viscosas Se caracterizan por: ↓ del flujo espiratorio ↑ de la capacidad pulmonar total Diseño: Dra. Ana Garcés. 2006

5. Diseño: Dra. Ana Garcés. 2006 Patologías Respiratorias Clasificación: Restrictivas: Son provocadas por procesos que limitan la expansión pulmonar, produciendo una reducción real del volumen del aire inspirado, como sucede en el fibrotorax, las enfermedades neuromusculares, la cifosis, la escoliosis, la espondilitis o la recepción quirúrgica del tejido pulmonar. Se caracterizan por: ↓ de la capacidad vital forzada ↓ de la capacidad pulmonar total ↑ del trabajo respiratorio Intercambio insuficiente de gases

6. Patologías Respiratorias Características Obstructivas ↑ resistencia de las vías respiratorias ↓ de los volúmenes espiratorios forzados Hiperinflación pulmonar y torácica ↑ en el trabajo respiratorio Cambios en la retracción elástica Restrictivas ↓ Distensibilidad (↑ de la rigidez pulmonar) ↓ Generalizada en los volúmenes pulmonares Alteración de la difusión Anormalidad en la función de la vía aérea pequeña sin obstrucción generalizada del flujo aéreo Alteraciones en el intercambio gaseoso Hipertensión pulmonar Diseño: Dra. Ana Garcés. 2006

7. Patologías Respiratorias Obstructivas: Asma EPOC (Bronquitis crónica, enfisema) Bronquiectasias Fibrosis Quistita Bronquiolitos Restrictivas Parenquimatosas: Sarcoidosis Fibrosis Pulmonar Idiopática Neumoconiosis Enfermedad Insterticial Inducida por Fármacos o Radiación Diseño: Dra. Ana Garcés. 2006

8. Patologías Respiratorias Diseño: Dra. Ana Garcés. 2006 Restrictivas Extraparenquimatosas a. Neuromusculares Debilidad / Parálisis Diafragmática Miastenia Gravis Sx de Guillain / Barré Distrofias Musculares Lesiones de la Columna Cervical b. Pared Torácica Cifoescoliosis Obesidad Espondilitis Anquilosante

9. Desigualdad o baja relación V/Q (V/Q<1): E.P.O.C, Asma, T.E.P, bajo G.C, Farmacos . Aumento del shunt intrapulmonar (V/Q=0): S.D.R.A, Neunonias, Aspiración pulmonar, Atelectasias, Neumotorax. Aumento del espacio muerto (V/Q>1): T.E.P, bajo G.c . Aumento del Vo2 o alteración curva de disociación de la o.h.h.b: Sepsis, temblores, fiebre, acidosis. Diseño: Dra. Ana Garcés. 2006 Segun Fisiopatología:

10. Diseño: Dra. Ana Garcés. 2006 Enf Pulmonar Preexistente. Cirugia Toracica o abdominal superior. Tabaquismo. Obesidad. Edad > 60 años. Anestesia General prolongada (>3 horas). Clasificación del Asa. Factores de Riesgos Pulmonares Preoperatorios

11. Manejo Perioperatorio de Pacientes con Neumopatías Diseño: Dra. Ana Garcés. 2006

12. HERRAMIENTAS CLINICAS PARA IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO

13. Diseño: Dra. Ana Garcés. 2006 Enf Pulmonar pre - existente Tiempo de evolución, Medicamentos: Tipos, duración, horario, estado actual de la enfermedad, hospitalizaciones previas: la mas reciente, duración de la estancia, necesita medidas ventilatorias en algún momento. Tos crónica. Hábito tabáquico. Disnea. I.Q. Anteriores. A .- Historia Clínica

14. Diseño: Dra. Ana Garcés. 2006 B.- Hallazgos Clínicos ASPECTO GENERAL Y HÁBITOS SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS : Evaluar F.R. Taquipnea: FR>25/min. PATRON RESPIRATORIO *Respiración con labios fruncidos. *Utilización de musculos accesorios o tiraje. *Asimetría de la expansión de la pared torácica. *Desviación traqueal. *Paradoja Inspiratoria.

15. AUSCULTACION Murmullo vesicular SIGNOS CARDIOVASCULARES Pulso Paradójico: Pres Sang. + 10mmhg en inspiración Hipertensión Pulmonar: R.V.P. H.V.D. Cor. Pulmonar Clínica: Desdoblamiento 2do. Ruido, distensión venosa yugular, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular y edema periferico

16. Pruebas de función pulmonar Determinan la mecánica pulmonar, la reserva funcional, valoración objetiva de la función pulmonar. Puede ser predictiva de riesgos importantes para complicaciones respiratorias en el P.O.

17. VOLUMEN CORRIENTE (VC) Cantidad de aire que entra y sale del pulmon con cada ciclo respiratorio. VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIA ((VRI) Máxima cantidad de aire que puede ser inspirado después de una inspiración normal VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIA (VRE) Cantidad de aire que puede ser expulsada después de una espiración normal VOLUMEN RESIDUAL Cantidad de aire que permanece en los pulmones luego de una espiración forzada. Definiciones.-

18. CAPACIDAD INSPIRATORIA (CI) Cantidad de aire que puede ser tomada a partir de una inspiración normal.. CAPACIDAD FUNCIONAL RESIDUAL (CFR) Cantidad de aire contenida en los pulmones después de una espiración normal: aprox 2.5 lts. CAPACIDAD VITAL (CV) Volumen de aire que puede ser expulsado después de una inspiración forzada: aprox 4 lts. CAPACIDAD PULMONAR TOTAL (CPT) Suma de todos los volumenes pulmonares. Cantidad de aire contenida en los pulmones despues de una inspiración completa: Aprox 6 lts. Definiciones.-

19. Volúmenes y capacidades pulmonares. Diseño: Dra. Ana Garcés. 2006 VOLUMEN CORRRIENTE CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL VOLUMEN RESIDUAL VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIA CAPACIDAD INSPIRATORIA VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIA CAPACIDAD PULMONAR TOTAL CAPACIDAD VITAL

20. ESPIROMETRIA Mide: C.V, C.V.F, F.E.V1. Identifica y cuantifica: Defectos obstructivos y restrictivos. Principal criterio de obstrucción: bajo indice V.E.F1/C.V.F. Descenso proporcional vol. Pulmonares: defecto restrictivo.

21. Test Predictivos: FEV1 – CVF – FEV1/CVF Máxima ventilación voluntaria. PaO2 < 60 mmhg – PaCO2 > 45 mmhg. Scor de disnea en reposo. Oximetria de pulso.

22. Diseño: Dra. Ana Garcés. 2006 VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN EL 1ER SEGUNDO (VEF 1”) Volumen de aire expulsado en forma brusca,luego de una inspiración máxima, en el 1er segundo. Corresponde al 80% de la CV, aprox 3.2 lts. VALOR NORMAL: 80 A 100% < 35% OBSTRUCTIVO MUY SEVERA 49 – 35% OBSTRUCTIVO SEVERA 50 – 64% OBSTRUCTIVO MODERADO 65 – 79% OBSTRUCTIVO LEVE PRUEBA DE FUNCIONALISMO PULMONAR

23. Diseño: Dra. Ana Garcés. 2006 GASOMETRIA 23 – 27 25 TCO2 22 – 26 24 HCO3 (mEq/lt) 95 – 100 97 SO2 (%) 80 - 100 100 PO2 (mmHg) 35 – 40 40 PCO2 (mmHg) 7,35 – 7,45 7,35 PH (unidades) RANGO NORMAL PH ARTERIAL

24. Otros Métodos: A.- Rx Torax: Hiperinsuflación y de la trama vascular (EPOC – ASMA) Derrames Pleurales, fibrosis pulmonar y anomalías esqueléticas. (Procesos Restrictivos) Patologías del espacio aéreo, atelectasias,ICC, obstrucción bronquial, neumotorax.(desjuste V/Q) Lesiones especificas: bulas esfisematosas y quistes ( no usar Oxido nitroso)

25. Otros Métodos: B.- T.A.C. y R.M. C.- E.C.G: Bajo Voltaje y Progresión inadecuada de la onda R Signo de Hipertensión Pulmonar / Cor Pulmonar: Desviación del eje a la derecha P.Pulmonar Hipertrofia ventriculo derecho Bloqueo de Rama derecha

26. Pruebas Pulmonares: Todos los pacientes que serán sometidos a resección pulmonar. Historia de tabaquismo o disnea en pacientes candidatos a cirugía cardíaca o abdominal alta. Disnea inexplicable o síntomas respiratorios en pacientes candidatos a cirugía de cabeza, cuello, traumatológica o abdominal inferior. Antecedentes o sospecha de asma o EPOC a los efectos de evaluar la presencia, severidad y respuesta terapéutica de la patología.

27. … .E ste $&%?*/·”% será que se vale ….que lo MATE !!

28. Pruebas de Función Pulmonar: Normal o aumento si hay atrapa. de gas C.P.T. Normal o aumento si hay atrapa. de gas C.F.R Normal FEF 25-75% Normal FEV1/CVF Normal o Ligero FEV1 Normal o Ligero C.V.F Pequeña obstrucción Al flujo respiratorio Descenso proporcional en todos los volumenes pulmonares Definición Enfermedad Obstructiva Enfermedad Restrictiva Valores

38. Paciente con ASMA Valoración Clínica: Medicación Exploración física Hemograma,anàlisis de orina Pruebas funcionales respiratrias Rx de Trax Niveles de Aminofilina Cultivo de Esputo Antecedentes Latente Activo Valorar las Pruebas Funcionales respiratorias Normales Anormales Valorar: Pruebas funcionales Gasometría Medicación Corticoides Optimizar tratamiento Nueva medicación0 Premedicación Selección de Técnica anestésica Local o Regional General Mascarilla Ketamina AGET Recuperacion Sin Complicacion Posibles Complicaciones: Toxicidad x Aminofilina, Bronquitis,NeumoníaSupresion Renal,Atctasias; Coloapso Lobar, Barotrauma, Insuficiencia Respiratoria Valorar gravedad del Asma Consulta

39. Paciente con Bronquitis Crónica y Enfisema Valoración Clínica: Tos Productiva Esputo Mucopurulento Roncus y Estertores Diseminados Sibilancias Espiratorias Disminución del Murmullo Vesicular Disnea de esfuerzo Uso de Ms Respiratorios Accesorios Cavidad Toraxica Hiperextendida Diafragma Aplanado Insf Cardíaca Hemoglobina y Hematocrito Rx de Torax Bun Creatinina Gasometria ECG Pruebas F Respiratorias Valoración de Nutrición Dejar de Fumar Preparación Preoperatoria: Cultivo de Esputo Antibióticos Broncodilatadores Fisioterapia Respiratoria y Drenaje Postural Expectorantes Espirometría Incentiva Tto de Insf. Cardíaca Elección Técnica Anestésica Infiltración Local con Sedación Regional General Cuidados Postoperatorios: Asistencia Ventilatoria Analgesia Fisioterapia Respiratoria Agresiva Oxigenoterapia Movilización Precoz Evitar Sobrehidratación Recuperación Sin Complicaciones Complicaciones: Neumonía Postoperatoria Neumotórax Insuficiencia respiratoria

40. Paciente con Neumopatía restrictiva Antecedentes: Patologia asociada Corticoterapia Taquipnea Exploración física Tolerancia al esfuerzo Pruebas Funcionales Respiratorias Simples con Broncodilatadores y sin ellos Cultivo y Antibiograma de Esputo Rx de Torax, ECG, Gasometría, Hb y Hto Valorar Grado Actual de Neumopatía Restrictiva Maximizar los Volúmenes pulmonares Ej Drenar derrame pleural Espirometría Incentivada Minimizar secresiones pulmonares Tratar Broncoespasmos Preparación Preoperatoria Elección Técnica Anestésica Técnica de minima interferencia Técnica asistencia Ventilatoria Máxima Anestesia Local con Sedación Ligera Anestesia regional Relajación Muscular, Intubaci{on,Ventilación Controlada Tratamiento Postoperatorio Minimizar Vendaje restrictivo y la distensión abdominal Sentar y levantar al paciente lo antes posible Espirometría Incentivada Analgesia por Bloqueo de conducción o pequeñas dosis EV de opiáceos FiO2 alta Evitar Sobrecarga de Líquido Broncodilatadores si es necesario Continuar ventilación mecánica con PEEP y pausa inspiratoria hasta que las secresiones sean escasas y CV +/- 10ml/kg

41. Anestesia y Patron Respiratorio Diseño: Dra. Ana Garcés. 2006

42. Diseño: Dra. Ana Garcés. 2006 Profundidad inadecuada (menor de la CAM) -> hiperventilación, vocalización excesiva, hasta aguantar la respiración. Profundidad se acerca o iguala a la CAM (anestesia ligera), la respiración irregular progresa hacia un patrón mas regular con Vc mayor que el normal. A medida que la anestesia alcanza niveles moderados, la respiración se hace mas rápida y regular, aunque mas superficial. El patrón respiratorio es una onda senoidal que va perdiendo la pausa inspiratoria y el intervalo espiratorio alargado. EFECTO DE LA PROFUNDIDAD DE LA ANESTESIA SOBRE EL PATRON RESPIRATORIO

43. Diseño: Dra. Ana Garcés. 2006 En controles conscientes (línea gruesa continua), un incremento en la Pco 2 al final de la espiración eleva el volumen minuto pulmonar. La línea discontinua es una extrapolación de la curva de la respuesta del CO 2 a una ventilación cero y representa el umbral apneico. Un incremento en la concentración (al final de la espiración) de anestésico (halotano) reduce progresivamente la pendiente de la curva de respuesta de CO 2 y desplaza el umbral apneico hasta un Pco 2 mayor. La línea gruesa interrumpida por puntos muestra el descenso de la ventilación minuto y el ascenso de la Pco2 que tienen lugar con una mayor profundidad de la anestesia.

44. Diseño: Dra. Ana Garcés. 2006 El volumen pulmonar al que se respira el volumen corriente desciende (en 1 lt) desde el estado de vigilia hasta el de anestesia. Por consiguiente, la CRF se reduce (en 1 lt) entre la vigilia y la anestesia. En paciente sano, obeso, bronquiticos y enfisematosos, la CRF en vigilia supera considerablemente a la capacidad de cierre. En obesos bronquíticos y enfisematosos, la anestesia hace que la CRF sea inferior a la CC. En paciente sano la anestesia provoca que la CRF sea igual a la CC. Efecto de una Disfunciòn Respiratoria

45. Diseño: Dra. Ana Garcés. 2006 La anestesia y la cirugía pueden causar un desplazamiento progresivo del diafragma en sentido craneal. La secuencia de fenómenos comprende la colocación en decúbito supino, la inducción de la anestesia, la parálisis, la asunción de diferentes posiciones quirúrgicas y el desplazamiento mediante retractores y packs. El movimiento del diafragma en sentido craneal causa una reducción de la CRF.

46. Diseño: Dra. Ana Garcés. 2006 Un paciente anestesiado en decúbito supino presenta una mayor resistencia de la vía aérea como consecuencia de una reducción de la CRF, de un menor calibre de las vías respiratorias, de la intubación endotraqueal y de la conexión de dicho tubo endotraqueal con el aparato de ventilación externo y sus circuitos.

47. La resistencia de la vía aérea aumentada como función hiperbólica del volumen pulmonar en descenso. La CRF disminuye cuando se pasa de la posición erecta al decúbito supino.

48. El mejor amigo del Anestesiólogo? …… ..EL ADHESIVO!!!

51. RESPUESTA CARDIOVASCULAR A LA HIPOXEMIA Local, depresora ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ < 60 Local, depresora mas que refleja, exitatoria ↓ -> -> ↓ ↑ 60 - 80 Refleja, exitatoria -> ↑ ↑ ↑ ↑ > 80 RVS QT VS PA FC Respuesta Predominante Variable hemodinámica Saturación de O 2 (%)

52. Cambios en la ventilación minuto y en la circulación en personas despiertas y sanas durante una hipoxemia isocápnica y una hipercapnia hiperóxica progresivas. P ETCO2 , P CO2 al final de la espiración; Q T , gasto cardíaco; S 1 , pendiente durante la primera fase de la ventilación y/o la circulación en ascenso lento; S 2 , pendiente durante la segunda fase de la ventilación y/o circulación en ascenso pronunciado. V E = ventilación minuto espirada

53. RESPUESTAS CARDIOVASCULARES A LA HIPERCAPNIA - +++ ++ ++ Isoflurano - - - ++ + + Enflurano - + + 0 Halotano - - ++ + 0 Oxido nitroso - +++ ++ ++ Consciencia RVS Gasto cardiaco Contractilidad Frecuencia Cardiaca Anestesia

54. LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA SIGNIFICATIVA TIENEN MAYOR RIESGO DE I.R. POST. OPERAT. QUE LA POBLACIÓN GRAL, DADO QUE LA ANESTESIA Y LA CIRUGIA PRODUCEN CON MÁS FACILIDAD HIPOVENTILACIÓN, HIPOXEMIA Y RETENCIÓN DE SECRESIONES. LOS PACIENTES CON ENF PULMONAR CRÓNICA MODERADA O GRAVE Y LOS QUE SON SOMETIDOS A CIRUGIA ABDOMINAL SUPERIOR O TORACICA TIENES UNA TASA DE MORBIMORTALIDAD MUCHO MÁS ELEVADA. LA MORBIMORTALIDAD POST OPERATORIA PUEDE REDUCIRSE IDENTIFICANDO A LOS PCTES. CON RIESGO DE COMPLICACIONES RESPIRATORIAS, OPTIMIZANDO SU TRATAMIENTO MÉDICO E INSTITUYENDO UN PROGRAMA DE FISIOTERAPIA TORÁCICA ANTES DE LA CIRUGIA. Conclusiones

55. Muchas Gracias!!