1. Pendampingan
Akreditasi Rumah
Sakit
Surveior Pendamping
Galih Endradita, M. Arif Rida, Angga Ferwita
Surveior Pendamping
1

2. Konsep akreditasi rumah sakit
AKREDITASI Membangun Sistem
• Rumah sakit yang memahami fungsi akreditasi tidak akan menganggap
akreditasi sebagai beban
• Melainkan mereka justru merasa terbantu agar bisa beroperasi secara
lebih aman, dan kemudian selanjutnya lebih bermutu
2

3. Surveior mencari
Bukti
Rumah Sakit
Menyajikan Bukti
Fakta
Analisis
Rekomendasi
1. Regulasi
2. Dokumen
3. Observasi
4. Wawancara
5. Simulasi
1. Regulasi
2. Dokumen
3. Observasi
4. Wawancara
5. Simulasi
Paripurna
Utama
Madya
Tidak Terakreditasi
Perencanaan Perbaikan Strategis 3

4. Peraturan Perundang-
undangan
PATUH
MEMOTRET KEPATUHAN
LIPA bukanlah regulator
Tidak berwenang mengatur rumah sakit
LIPA hanya memotret kepatuhan RS terhadap
peraturan perundang-undangan yang berlaku
Serta menjalankan fungsi lainnya terkait
sebagai lembaga akreditasi independen yang
ditetapkan Pemerintah
4
LIPA
Lembaga Independen
Penyelenggara Akreditasi

5. 5

6. Sejarah
Akreditasi Rumah Sakit
1995 2005 2007 2012
5 standards
16 standards + patient
Safety standards
Revision of
Version 2007
2009
Hospital Act
No 44, year 2009
Standar Akreditasi
2012 (Berdasarkan
JCI Ed 4)
Dibawa Menteri Kesehatan RI
2011 2013
Organisasi
Independen
2014
Perkumpulan
Akreditasi
Rumah Sakit
PMK 417
dan 418
Tahun 2011
Semi
Independen
KMK 428
Tahun
2012
Akte Notaris
98-01
12 dan 16 standards
2018
Standar Nasional
Akreditasi Rumah
Sakit (SNARS) Ed1
Tantangan
Versi Sendiri
dari KARS
2019
Standar Nasional
Akreditasi Rumah
Sakit (SNARS) Ed1.1
2021
Kepmenkes
6604/2021
5 (lima)
Lembaga
Akreditasi 
LIPA
Standar 2022
6

7. 2 8
1
Pengajuan Permohonan
3-6 bulan sebelum pelaksanaan
Survei akreditasi
Paling Lambat
5 hari LIPA melakukan
Verifikasi
3
14 hari kerja LIPA
Dan RS membuat
kesepakatan
4
LIPA menetapkan
Waktu pelaksanaan
Survei
6
RS menyampaikan dokumen
Ke LIPA selambatnya 1 mgg
Sebelum survei
7
LIPA secara daring menyampaikan
Rangkaian kegiatan akreditasi selambatnya
H-7 survei lapangan
5
H-3 sampai H-4
Telusur dokumen
Secara daring
Kunjungan dan telusur
Lapangan ke RS
9
Selambatnya 5 hari kerja
LIPA menyampaikan hasil survei
Ke kemenkes
10
14 hari setelah survei
Sertifikat dan rekomendasi
Dikirimkan ke RS
11
PPS dikirimkan RS
Selambatnya 45 hari
11
A
Pengajuan Remedial
3-6 bulan Pasca
Penetapan
10
A
Banding, 14 hari
Setelah Penetapan
SIDAK
ISKP
Kunjungan
Tahunan
Self Assesmen
Assesor Internal
Pendampingan LIPA
Konsultan, Dinkes
Penyesuaian
status
Persiapan 3 sd 6 bulan sebelum pelaksanaan
Daftar Dokumen
Persyaratan
Daftar Dokumen
Diupload sesuai EP
7
Posisi
Saat Ini

8. 8

9. Tim Pendamping bertugas sebagai
berikut:
• Melaksanakan fasilitasi dan pembinaan secara intensif kepada Rumah
Sakit dalam rangka persiapan menuju penilaian pra-akreditasi
• Melakukan penilaian pra-akreditasi untuk mengetahui
• Kelayakan akreditasi Rumah Sakit
• Pemenuhan Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit
• Pemenuhan dokumen dan implementasi untuk dilakukan penilaian
akreditasi oleh Surveior.
9

10. Jadual Acara
Pendampingan
Materi Pokok
1. Regulasi dan Kebijakan Penyelenggaraan
Akreditasi Rumah Sakit
• Tata Cara Pengajuan Akreditasi Rumah Sakit
2. Gambaran Pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit
• Jadual acara
• Proses persiapan acara
3. Sistem Telusur Akreditasi Rumah Sakit
• Sistem Penilaian
• Telusur akreditasi : regulasi, dokumentasi
kegiatan, wawancara, pengamatan dan
simulasi
4. Pedoman Tata Naskah
10

11. Alur Penyelenggaraan Akreditasi RS
11
RS
DINKES
KEMENKES
LEMBAGA
Pengajuan
Akreditasi
Memeriksa Persyaratan Untuk
Akreditasi dan Penentuan
Jadwal Akreditasi
Tahapan Akreditasi (Surveior)
• Secara online : Pemeriksaan, telusur dan klarifikasi dokumen
• Secara offline : telusur dan kunjungan lapangan
Melaporkan hasil akreditasi dan rekomendasi
SERTIFIKAT
AKREDITASI
Penerbitan dan penenadatangan
sertifikat akreditasi
Penyerahan Salinan sertifikat akreditasi
dan rekomendasi akreditasi
Penyerahan Sertifikat
Akreditasi dan Rekomendasi
Perbaikan dari Lembaga
kepada RS
1
2
3
5
6
7
8
4 Ketepatan Penilaian, Fakta dan Analisi, Rekomendasi (Konsilor)

12. Skema Hasil Akreditasi
Penilaian dalam
Standar Akreditasi
SKP < 70%
SKP ≥ 70%
SKP ≥ 80%
Semua Bab ≥ 80% Paripurna
Total 12 sd 15 Bab ≥ 80%
RS Pendidikan dan
Wahana Pendidikan
Utama
Total 12-14 Bab ≥ 80%
RS Non Pendidikan dan
Non Wahana Pendidikan
Utama
Total 8-11 Bab ≥ 80%al Madya
Tidak Terakreditasi
Total < 8 Bab ≥ 80%
Remedial dilakukan terhadap bab yang pemenuhan standarnya 60%-79%.
Apabila berkeberatan atas hasil penilaian survei akreditasi paling lambat 14 (empat belas) hari
setelah penetapan kelulusan
12

13. Konsep Penilaian dalam Akreditasi Rumah
Sakit
13
Surveior Mencari Bukti … Rumah Sakit Memberikan Bukti …
Ditemukan Bukti … Tidak ditemukan Bukti …
Tidak dapat diterapkan
Ditemukan Sesuai … Ditemukan Tidak Sesuai …
Rekomendasi
(-) 0 (nol)
10 5
Dasar Ketidaksesuaian (lihat EP)
Keseragaman - Konsistensi
Bukti  Spesifik dan Menyakinkan

14. Kategorisasi
Regulasi (R) Dokumen (D) Observasi (O) Wawancara (W) Simulasi (S)
dokumen pengaturan yang
disusun oleh rumah sakit yang
dapat berupa
1. Peraturan Direktur rumah
sakit,
2. Keputusan Direktur rumah
sakit
3. Kebijakan,
4. Pedoman,
5. Panduan,
6. Program.
7. Prosedur (SPO),
dokumen adalah bukti proses
kegiatan atau pelayanan yang
dapat berbentuk
1. Berkas rekam medis,
2. Laporan
3. Notulen rapat
4. Hasil audit/supervisi
5. Ijazah
6. Bukti dokumen
pelaksanaan kegiatan
lainnya.
observasi adalah bukti
kegiatan yang
didapatkan
berdasarkan hasil
penglihatan/
pengamatan/
observasi yang
dilakukan oleh
surveior.
wawancara adalah
kegiatan tanya jawab
yang dilakukan oleh
surveior yang ditujukan
kepada sesuai EP
simulasi adalah
peragaaan kegiatan
yang dilakukan oleh
staf rumah sakit
yang diminta oleh
surveior
Kegiatan Daring: Regulasi dan Dokumen
Kegiatan Luring: Observasi, Wawancara dan Simulasi
Berkas rekam medik
• Daring  Potensi Masalah Medikolegal Permenkes 36/2012 ttg Rahasia Kedokteran ; Permenkes 269/2008 ttg rekam medik
• Kegiatan Luring  telusur pasien individual (rekam medik), telaah Rekam Medik dengan 10 rekam medik menggunakan Ceklist
14

15. Pendekatan dengan melihat hirarki dokumen
15
REGULASI
PEDOMAN/ PANDUAN
SPO
IMPLEMENTASI
REKAM IMPLEMENTASI
RENCANA/ KAK
PROGRAM
KEGIATAN
Regulasi
Dokumen
Observasi Wawancara Simulasi Telusur

16. Cara Melakukan Analisa EP dalam Standar Akreditasi
Menentukan
Kalimat Kunci
Melakukan
Analisis
Gramatikal
Melakukan
Analisis
Leksikal

17. Penetapan
Kata Kunci
Metode menggunakan konsep Penetapan Kata
Kunci dalam melakukan analisa elemen penilaian.
• Kata kunci adalah suatu kata atau frasa yang
menonjol pada judul, tajuk, subyek, abstrak atau
teks, serta catatan isi.
• Kata atau frasa ini dimanfaatkan sebagai istilah
pencarian untuk menemukan susunan teks atau
hal penting lainnya yang termuat dalam kata
kunci tersebut.
• kata kunci adalah suatu kata yang atau frasa
yang memuat konsep, gagasan, atau hal
penting, yang digunakan untuk mencari suatu
hal.
17

18. Analisa Elemen Penilaian
Analisis Aspek gramatikal
Analisis aspek gramatikal merupakan
sebuah analisis dari segi tata bahasa.
Analisis aspek gramatikal meliputi
1. pengacuan (reference),
2. penyulihan (subtitution),
3. pelesapan (ellipsis), dan
4. perangkaian (conjungtion).
Analisis Aspek leksikal
Analisis aspek leksikal pernyataan
menitikberatkan pada segi makna atau
struktur batin sebuah pernyataan.
Analsisis aspek leksikal meliputi
1. repetisi (pengulangan),
2. sinonimi (padan kata),
3. kolokasi (sanding kata),
4. hiponimi (hubungan atas bawah),
dan
5. antonimi (lawan kata).
18

19. Contoh
Analisa
Gramatikal
TKRS 12 EP (c)
• Komite Etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan
dan pengelolaan etik rumah sakit serta pedoman
pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi poin (1)
sampai dengan (12) dalam maksud dan tujuan sesuai
dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut rumah sakit.
Maksud dan Tujuan
• Menyusun kerangka kerja pengelolaan etik rumah
• sakit mencakup tapi tidak terbatas pada:
1. Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara
jujur;
2. Melindungi kerahasiaan informasi pasien;
3. seterusnya

20. Contoh Analisa
Leksikal dalam
Standar
Akreditasi
Rumah Sakit
2022
20
No Analisa Leksikal Kategorisasi
RDOWS
1 1. … ditetapkan …
2. … dijelaskan di dalam ..
3. … telah menetapkan …
4. … menunjuk …
5. … merencanakan …
6. … menentukan …
7. … memilih dan
menetapkan …
8. … menetapkan …
9. … memilih …
10.… menentukan …
11.… memiliki proses …
12.… diangkat …
13.… terdapat proses …
Regulasi (R)

21. Contoh Analisa
Leksikal dalam
Standar
Akreditasi
Rumah Sakit
2022
21
No Analisa Leksikal Kategorisasi RDOWS
2 1. … didokumentasikan …
2. … diarahkan …
3. … menjalankan operasional ...
4. … memiliki bukti tertulis …
5. … memastikan…
6. … memberikan informasi …
7. … terdapat proses …
8. … telah mengkomunikasikan …
9. … menerapkan …
10. … menyusun…
11. … mengusulkan …
12. … menggunakan …
13. … mengkaji …
14. … bertanggungjawab …
15. … dilakukan
Dokumen (D)

22. Contoh Analisa
Leksikal dalam
Standar
Akreditasi
Rumah Sakit
2022
22
No Analisa Leksikal Kategorisasi RDOWS
2 16. … menginspeksi …
17. … memantau …
18. … memberikan …
19. … memberitahu …
20. … melaksanakan tanggungjawab …
21. … koordinasi …
22. … integrasi …
23. … melakukan …
24. … menerapkan …
25. … memberikan …
26. … menyediakan …
27. … menyelenggarakan …
28. … mengembangkan …
29. … telah mengidentifikasi …
Dokumen (D)

23. Contoh Analisa
Leksikal dalam
Standar Akreditasi
Rumah Sakit 2022
23
No Analisa Leksikal Kategorisasi
RDOWS
3 1. … memberikan
informasi …
2. … memberikan …
3. … menyediakan …
Observasi (O)
4 1. … memberikan …
2. … wawancara …
3. Konfirmasi/ crosscek
UMAN
Wawancara (W)
5 1. … simulasi … Simulasi (S)

24. Skema Penilaian
24

25. Skema Penilaian
25

26. Skema
Penilaian
• Sehingga dapat
disimpulan, cara penilaian
melalui dokumen rapat/
pertemuan dimana
sistematika nya meliputi:
Undangan, materi, absensi
dan notulensi
26

27. Skema
Penilaian

28. Pemberian nilai
ditentukan oleh
surveior
mempertimbangkan
pada ketercapaian
rumah sakit dalam
menunjukkan bukti
berupa :
1. cara penilaian melalui dokumen rapat/
pertemuan dimana sistematika nya
meliputi: Undangan, materi, absensi dan
notulensi
2. observasi melalui bukti kegiatan
penerapan proses mengurangi hambatan
berdasarkan hasil pengamatan,
penglihatan dan observasi yang dilakukan
oleh surveior
28

29. Langkah 7
1. Surveior memberikan nilai 10 (sepuluh) apabila ditemukan Rumah Sakit memiliki bukti dan
menunjukkan bukti bahwa Bukti Rumah Sakit telah mengidentifikasi hambatan dan telah
menerapkan proses untuk mengurangi hambatan bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses
penerimaan dan pelayanan perawatan.
• Bukti tersebut berupa UMAN (undangan, materi, absensi dan notulensi) identifikasi hambatan
pada populasi pasien
• Bukti berupa observasi ditemukan bentuk upaya mengurangi hambatan populasi pasien di rumah
sakit
2. Surveior Memberikan nilai 5 (lima) apabila ditemukan rumah sakit memiliki bukti telah
mengidentifikasi hambatan, namun bukti tersebut kurang lengkap dan atau ditemukan memiliki
bukti telah mengidentifikasi hambatan namun dalam observasi upaya mengurangi hambatan
populasi pasien tidak konsisten dilaksanakan.
3. Surveior memberikan nilai 0 (nol) apabila tidak ditemukan bukti rumah sakit telah mengidentifikasi
hambatan dan tidak ditemukan dalam observasi upaya mengurangi hambatan populasi pasien
29

30. No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT)
1 Pemenuhan elemen
penilaian
Minimal 80% 20 sampai <80% Kurang 20%
2 Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan ditemukan
secara konsisten pada semua
bagian/unit di mana persyaratan-
persyaratan tersebut berlaku.
Bukti kepatuhan tidak
dapat ditemukan
secara konsisten pada
semua bagian/ unit di
mana persyaratan-
persyaratan tersebut
berlaku
Bukti kepatuhan tidak
ditemukan secara
menyeluruh pada semua
bagian/unit di mana
persyaratan-persyaratan
tersebut berlaku
3 Hasil wawancara dari
pemenuhan persyaratan
yang ada di EP
Hasil wawancara menjelaskan
sesuai standar dan dibuktikan
dengan dokumen dan pengamatan
Hasil wawancara
menjelaskan sebagian
sesuai standar dan
dibuktikan dengan
dokumen dan pengamatan
Hasil wawancara tidak
sesuai standar dan
dibuktikan dengan dokumen
dan pengamatan
TATA CARA PENILAIAN
30

31. No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT)
4 Regulasi sesuai dengan yang dijelaskan
di maksud dan tujuan pada standar
Regulasi yang meliputi
Kebijakan dan SPO lengkap
sesuai dengan maksud dan
tujuan pada standar
Regulasi yang
meliputi Kebijakan
dan SPO sesuai
dengan maksud dan
tujuan pada standar
hanya sebagian /
tidak lengkap
Regulasi yang meliputi
Kebijakan dan SPO
sesuai dengan maksud
dan tujuan pada standar
tidak ada
5 Dokumen rapat/pertemuan:
seperti undangan, materi rapat,
absensi/daftar hadir, notulen rapat.
Kelengkapan bukti dokumen
rapat 100% (cross check
dengan wawancara)
Kelengkapan bukti
dokumen rapat 20
sd <100%)
Kelengkapan bukti
dokumen rapat <20%
6 Dokumen pelatihan seperti kerangka
acuan (TOR) pelatihan yang dilampiri
jadwal acara, undangan, materi/bahan
pelatihan, absensi/daftar hadir, laporan
pelatihan
Kelengkapan bukti dokumen
pelatihan tersedia sesuai
maksud tujuan dan elemen
penilaian
Kelengkapan bukti
dokumen pelatihan
20 sd < 100%
Kelengkapan bukti
dokumen pelatihan
<20%
31

32. No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT)
7 Dokumen orientasi staf seperti
kerangka acuan (TOR) orientasi
yang dilampiri jadwal acara,
undangan, absensi/daftar hadir,
laporan orientasi dari kepala SDM
(orientasi umum) atau kepala unit
(orientasi khusus)
Kelengkapan bukti
dokumen orientasi
tersedia sesuai
maksud tujuan dan
elemen penilaian
Kelengkapan bukti
dokumen orientasi 20
sd <100%
Kelengkapan bukti
dokumen orientasi
<20%
8 Hasil observasi pelaksanaan
kegiatan/ pelayanan sesuai
regulasi
80%
Contoh: 8 dari 10
kegiatan/ pelayanan
yang diobservasi 9
sudah memenuhi EP
20 sd <80%
Contoh: 2-7 dari 10
kegiatan/ pelayanan
yang diobservasi 2-7
sudah memenuhi EP
<20%
Contoh: 1 dari 10
kegiatan/ pelayanan
yang diobservasi 8
sudah memenuhi EP
32

33. No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT)
9 Hasil simulasi staf sesuai regulasi Staf dapat memperagakan
/ mensimulasikan sesuai
regulasi / standar : >80%
- 100%
Contoh: 9 dari 10 staf yang
diminta simulasi sudah
memenuhi regulasi /
standar
Staf dapat memperagakan /
mensimulasikan sesuai
regulasi / standar 50-
kurang 80%
Contoh: 5- 8 dari 10 staf
yang diminta simulasi sudah
memenuhi regulasi /
standar
Staf dapat
memperagakan /
mensimulasikan sesuai
regulasi / standar
Kurang 50%
Contoh: hanya 4 dari 10
staf yang diminta simulasi
sudah memenuhi regulasi
/ standar
10 Rekam jejak kepatuhan pada
survei akreditasi pertama
Kepatuhan pelaksanaan
kegiatan/ pelayanan secara
berkesinambungan sejak
3 bulan sebelum
survei
Kepatuhan pelaksanaan
kegiatan/ pelayanan secara
berkesinambungan sejak 2
bulan sebelum survei
Kepatuhan pelaksanaan
kegiatan/ pelayanan
secara berkesinambungan
sejak 1 bulan
sebelum survei
11 Rekam jejak kepatuhan survei
akreditasi ulang
Kepatuhan pelaksanaan
kegiatan/ pelayanan sejak
12 bulan sebelum
survei
Kepatuhan pelaksanaan
kegiatan/ pelayanan sejak
4-11 bulan sebelum
survei
Kepatuhan pelaksanaan
kegiatan/ pelayanan sejak
1-3 bulan sebelum
survei
33

34. No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT)
12 Kelengkapan rekam medik
(Telaah rekam medik tertutup), pada
survei awal 4 bulan sebelum survei,
pada survei ulang 12 bulan sebelum
survei
Rekam medik lengkap
>80,-100% saat di
lakukan telaah.
Contoh hasil telaah : 9 dari
10 rekam medik yang
lengkap
Rekam medik lengkap 50,-
80% saat di lakukan telaah.
Contoh hasil telaah : 5 - 8
dari 10 rekam medik yang
lengkap
Rekam medik lengkap
kurang dari 50% saat
di lakukan telaah.
Contoh hasil telaah:
hanya 4 dari 10 rekam
medik yang lengkap
34

35. Tidak Dapat Diterapkan (TDD)
Tidak masuk dalam proses penilaian dan perhitungan
Kriteria
Sebuah Elemen Penilaian (EP) dinilai tidak dapat diterapkan jika
persyaratan dari EP tidak dapat diterapkan berdasar atas organisasi
rumah sakit, pelayanan, populasi, pasien dan sebagainya, contohnya
organisasi rumah sakit tidak melakukan riset.
1. EP yang bukan kewajiban rumah sakit sebagaimana peraturan
perundang-undangan
2. TDD ditentukan oleh surveior
LIPA menerbitkan daftar EP yang
Dapat di TDD dengan alasan tertentu
35

36. Ketentuan penilaian lainnya :
Mempertimbangkan dampak dan kekritisan (ditemukan dalam telusur)
• Skor dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor lain, seperti dampak atau kekritisan terkait
ketidak patuhan terhadap standar dan EP.
• Dampak diartikan sebagai pengaruh atau hasil dari temuan.
• Kekritisan adalah tingkat atau ukuran dari temuan yang penting.
• Penting untuk dicatat bahwa dampak dan kekritisan tidak dapat ditentukan berdasar
aturan atau berdasar pendapat individu.
• Dampak dan kekritisan adalah keputusan dari seluruh anggota tim, biasanya pada saat
temuan dari setiap surveior diintegrasikan menjadi skor akhir dari sebuah EP.
Elemen Penilaian yang multi tafsir
• Setiap standar mempunyai sebuah EP yang berisi ketentuan-ketentuan (misalnya,
element a sampai h terdapat di kalimat Maksud dan Tujuan).
• Penjelasan diberikan di setiap standar bagaimana evaluasi dilakukan terhadap maksud
dan tujuan dan kemudian digabungkan menjadi satu skor tunggal.
36

37. Fakta dan Analisis
• Fakta adalah sesuatu hal yang benar-benar ada dan terjadi. Fakta
dapat diperoleh melalui suatu pengamatan terhadap suatu objek atau
peristiwa/kejadian tertentu
• analisis adalah penyelidikan terhadap suatu peristiwa untuk
mengetahui keadaan yang sebenarnya. Analisis sangat dibutuhkan
untuk menganalisa dan mengamati sesuatu yang tentunya bertujuan
untuk mendapatkan hasil akhir dari pengamatan yang sudah
dilakukan
37

38. Rekomendasi
1. Rekomendasi memiliki arti dalam kelas nomina atau kata benda
sehingga rekomendasi dapat menyatakan nama dari seseorang,
tempat, atau semua benda dan segala yang dibendakan.
2. Rekomendasi adalah saran dari pemeriksa berdasarkan hasil
pemeriksaannya, yang ditujukan kepada orang dan/atau badan
yang berwenang untuk melakukan tindakan dan/atau perbaikan
3. Rekomendasi adalah istilah yang merujuk pada suatu saran atau
anjuran dari seseorang terhadap orang lain.
38

39. Surveior memberikan rekomendasi setelah
menjelaskan fakta dan analisis.
Rekomendasi diberikan surveior dalam upaya membuat
nilai 5 (lima) dan 0 (nol) menjadi nilai 10 (sepuluh),
karena itu rekomendasi merupakan saran dari surveior
yang ditujukan kepada rumah sakit untuk melakukan
tindakan dan atau perbaikan.
Rekomendasi bersifat spesifik sehingga rumah sakit
mengetahui dengan jelas apa yang harus dilakukan
dan apa yang harus disiapkan.
39

40. Standar/ Elemen Penilaian
Standar Komunikasi Efektif (KE)
Bab 14 Std 2 Ep D
Elemen Penilaian
“Terdapat bukti pemberian
informasi untuk pasien dan
keluarga mengenai asuhan
dan pelayanan di rumah
sakit.”
menentukan “ Subyek ”
atau Kalimat Kunci
1. Terdapat bukti
pemberian informasi
Menentukan kategorisasi
telusur: Regulasi/Dokumen/
Observasi/ Wawancara/
Simulasi
Menentukan Bukti
Pemenuhan “Evidence Base”
“Bukti Rumah sakit telah
memberikan informasi
untuk pasien dan keluarga
mengenai asuhan dan
pelayanan di rumah sakit”
Kategori Regulasi dan
Dokumen
Kategori Observasi,
wawancara, Simulasi
Survei Daring
Survei Luring
Telusur Pasien, Sistem,
Unit atau Departemen
Pengkategorian Observasi,
Wawancara dan Simulasi
dalam kajian telusur
Jenis Penilaian Regulasi  (4)
Regulasi
Jenis Penilaian Dokumen
(5) Dokumen rapat/pertemuan
(6) Dokumen Pelatihan
(7) Orietasi Staf
(10 dan 11) Rekam Jejak
Kepatuhan
Jenis Penilaian Dokumen : (2) Bukti Kepatuhan; (3) Hasil
wawancara; (8) Observasi pelaksanaan; (9) hasil simulasi; (12)
kelengkapan Rekam Medik
40

41. Survei Daring
Survei Luring
Jenis Penilaian Regulasi
(10 dan 11) Rekam
Jejak Kepatuhan
(4) Regulasi
Jenis Penilaian
Dokumen
(5) Dokumen rapat/pertemuan
(6) Dokumen Pelatihan
(7) Orientasi Staf
Jenis Penilaian
Observasi
Jenis Penilaian Simulasi
Jenis Penilaian
Wawancara
Telusur (2) Bukti Kepatuhan
(3) Hasil wawancara
(9) Hasil simulasi
(8) Observasi pelaksanaan
(12) kelengkapan
10 Rekam Medik
Tatalaksana
Telusur
3 bulan, akreditasi awal
12 bulan, akreditasi ulang
3 bulan, akreditasi awal
12 bulan, akreditasi ulang
Survei
Akreditasi
Kesesuaian maksud dan Tujuan
Kelengkapan
Kelengkapan
Kelengkapan
Wawancara 10 Staf
Simulasi 10 Staf
(cross check dengan wawancara)
10 Aktivitas
Ditemukan seragam
41

42. 16 Bab Standar Akreditasi
 Observasi
 Wawancara
 Simulasi
Kegiatan Telusur
Pasien Individual
Pemeriksaan Fasilitas
Telusur Penggunaan Obat
Telusur Sistem PPI
Telusur PMKP
Telusur Sistem Supply Chain
Telusur Sistem Manajemen
Fasilitas
Telaah Rekam Medis
Kualifikasi Staf dan Sesi
Edukasi
CEKLIST
TELUSUR
(2) Bukti Kepatuhan
(3) Hasil wawancara
(8) Observasi
pelaksanaan
(9) hasil simulasi
(12) Kelengkapan
Rekam Medik Survei
awal dan Survei Ulang
Kategorisasi
Pelaksanaan Sesuai
Petunjuk Telusur
Nilai
Berdasarkan
Rapat
Surveior
42

43. No.
Urut
Elemen Penilaian Bukti
PP 1
a)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan
keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap
dan rawat jalan.
10
5
0
Regulasi (R) :
□ Bukti Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang tentang
pengkajian awal di Unit Gawat Darurat, Rawat Inap dan Rawat Jalan
□ Bukti Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang tentang
pengkajian ulang keperawatan di unit gawat darurat Rawat Inap dan
Rawat Jalan
Cara Penilaian
Regulasi, kesesuaian regulasi dengan maksud dan tujuan
Lihat Pada
□ Regulasi (Pedoman Pelayanan/penyelenggaraan rekam medik)
□ SPO Pengisian dan Form RM (Pengkajian awal dan ulang medis,
keperawatan di IGD, Rajal, dan Ranap)
Fakta Analisis Nilai Rekomendasi
--- 10 ---
Rumah Sakit telah menetapkan regulasi
tentang …, tidak sesuai maksud dan tujuan
5 □ Rumah sakit melakukan perbaikan penetapan regulasi tentang …,
memasukkan ketentuan maksud dan tujuan
Rumah Sakit belum menetapkan regulasi
tentang …
0 □ Rumah Sakit membuat penetapan regulasi tentang … sesuai
maksud dan tujuan.
43

44. Standar
No.
Urut
Elemen Penilaian
Laporan Surveior
Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
PP 1 A Rumah sakit
menetapkan regulasi
tentang pengkajian
awal dan pengkajian
ulang medis dan
keperawatan di unit
gawat darurat, rawat
inap dan rawat jalan.
5 Rumah Sakit telah
menetapkan regulasi
tentang pengkajian
awal dan pengkajian
ulang medis dan
keperawatan di unit
gawat darurat, rawat
inap dan rawat jalan,
tidak sesuai maksud
dan tujuan
Rumah sakit
melakukan
perbaikan penetapan
regulasi tentang
tentang pengkajian
awal dan pengkajian
ulang medis dan
keperawatan di unit
gawat darurat, rawat
inap dan rawat jalan,
memasukkan
ketentuan maksud
dan tujuan
44

45. 45
Daring H-3 (tiga) sampai dengan H-4 (empat)
Waktu Surveior ke -1 Surveior ke - 2 Surveior ke - 3 Surveior ke - 4
07.30 – 08.00 Surveior Daring dengan Manajemen RS
a.Perkenalan dari RS dan Surveior.
b.Ketua Tim Surveior membacakan kode etik surveior.
c. Menjelaskan agenda proses survei secara lengkap (contoh
Agenda Terlampir di bawah)
08.00 – 12.00 Surveior melakukan telusur dokumen secara daring
a. Rumah Sakit telah mengupload ke sistem informasi Lembaga
Penyelenggara Akreditasi Dokumen dan Regulasi sesuai Bab, Standar
dan Elemen Penilaian
b. Surveior mengajukan klarifikasi jika ada hal yang kurang jelas
dari isi dokumen dan regulasi
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 16.00 Melanjutkan telusur dokumen secara daring
16.00 – 17.00 Penutupan Survei Daring

46. Acara
Pelaksanaan
Survei secara
luring Survei 2
hari 3 surveior
46

47. Acara
Pelaksanaan
Survei secara
luring Survei 2
hari 3 surveior
47

48. Tata cara survei akreditasi menggunakan
metoda telusur
1. Sebelum melakukan telusur, surveior akan menelaah dokumen agar
mendapatkan gambaran bagaimana rumah sakit telah memenuhi
ketentuan dokumen akreditasi sesuai yang diminta di elemen
penilaian.
• Pada waktu melakukan telusur, surveior akan fokus pada diskusinya dengan
staf klinik dan staf pendukung;
• surveior juga akan meminta pimpinan dan manajer untuk memberi klarifikasi,
jika dibutuhkan.
2. Surveior akan menggunakan informasi yang ada di profil rumah
sakit yang dikirimkan pada waktu mengajukan aplikasi permohonan
survei akreditasi; informasi dari survei sebelumnya, serta laporan
monitoring pasca survei.
48

49. 3. Kemudian mengikuti kejadian yang dialami pasien selama berada
dalam seluruh proses pelayanan di rumah sakit.
4. Survei berjalan mengikuti alur pelayanan pasien/proses/sistem yang
ada di rumah sakit melalui fasilitas yang ada termasuk wawancara
dengan pelaksana pelayanan;
• observasi tentang kegiatan klinik/pelayanan pasien dan administrasi; menilai
fasilitas fisik dan peralatan; serta telaah dokumen.
5. Surveior melakukan identifikasi masalah dari satu atau lebih
langkah proses pelayanan pasien atau masalah di antara proses
tersebut.
49

50. 6. Surveior melakukan diskusi serta edukasi kepada staf terkait untuk
menentukan rencana perbaikan dan menilai apakah rencana perbaikan
yang akan dilakukan memiliki dampak perbaikan yang besar untuk
mencegah kejadian yang sama dapat terulang kembali.
7. Hasil temuan dibicarakan kepada anggota surveior lainnya serta
pimpinan tim survei untuk menilai apakah temuan tersebut dapat
dimasukkan sebagai temuan dan apakah masih diperlukan adanya data
tambahan untuk menunjang temuan yang didapatkan.
8. Hasil temuan yang dimasukkan ke dalam laporan akhir survei sedapat
mungkin didasari dengan adanya temuan proses dan sistem yang secara
konsisten ditemukan di rumah sakit oleh seluruh surveior, dan bukan
didasari oleh penilaian satu orang surveior saja.
50

51. 51
surveior
PIC Rumah Sakit
Staf Rumah Sakit
Notulen surveior
TELUSUR PASIEN INDIVIDUAL
Peran dan Fungsi sebagai berikut :
• PIC Rumah Sakit 
menjelaskan alur pelayanan
sesuai dengan topik telusur
• Staf Rumah Sakit 
menjelaskan pertanyaan yang
diberikan surveyor
• Surveior LIPA  menggunakan
ceklist telusur mendapatkan
informasi dalam rangka
penilaian
• Notulensi surveyor  mencatat
temuan surveior
Observer Surveior
Observer Rumah Sakit

52. Instalasi Gawat Darurat
52
1
Skrinning Pasien dari luar
2
Skrinning Pasien didalam
3
Verifikasi Pemeriksaan
10
mengobati,
mentransfer atau
merujuk
4
Prioritas Pelayanan
6
Pengkajian Keperawatan
7
Pengkajian Medis
8
Stabilisasi
9
menetapkan pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, rehabilitatif,
5
Pemeriksaan Diagnostik
Triase berbasis Bukti
Laboratorium Radiologi Alat Medis
Pelayanan
Kefarmasian dan Obat
Manajemen resiko Mutu dan Keselamatan pasien Keselamatan Kerja
pelayanan khusus/spesialistik
atau pelayanan intensif.
Kriteria
Pendaftaran pasien
gawat darurat
Obat Emergency
Pasien
Skrining Nyeri
Skrining Resiko
Jatuh
Kompetensi
Kompetensi
Kaliberasi
Permintaan

53. Instalasi Rawat Inap
53
1
Admisi Rawat Inap
2
pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, rehabilitatif
3
Pengkajian awal
Keperawatan
10
Discharge
Summary
4
Pengkajian awal
Medis
6
Pengkajian Ulang
Keperawatan
7
Pengkajian Ulang
Medis
8
Standar Asuhan
9
Case Manager
5
Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium Radiologi Alat Medis
Pelayanan
Kefarmasian dan Obat
Manajemen resiko Mutu dan Keselamatan pasien Keselamatan Kerja
Kesinambungan
pelayanan
Obat Emergency
Pasien
Pengkajian Nyeri
Pengkajian Resiko
Jatuh
Kompetensi
Kompetensi
Kaliberasi
Permintaan
pelayanan khusus/spesialistik
atau pelayanan intensif.
Kriteria
POCT
Hi Alert, LASA, NORUM
SBAR; TBAK
DPJP Utama
Transfer
Pasien Lari
APS
Proses
Rujuk
Profil ringkas medis
rawat jalan
Diagnosa Kompleks
Transportasi
Orientasi Kamar
Komunikasi
Edukasi

54. Daftar Kebutuhan
untuk Penilaian Akreditasi
54

55. Kebutuhan Dokumen dalam Acara Penilaian Akreditasi
Kepmenkes RI Nomor 1128 Tahun 2022
No Jenis Acara Kebutuhan
1 Presentasi Profil dan PMKP
Direksi/Direktus
Bahan presentasi PMKP dan Profil Rumah Sakit
2 Pemeriksaan fasilitas Denah Rumah Sakit dilengkapi posisi utilitas terkait :
1. APAR dan atau Hidran
2. IPAL
3. Instalasi Pengelolaan Air Bersih
4. Genset
5. TPS B3
6. Dan lain lain
3 Kriteria Telusur Pasien Secara
Individual
1. Daftar Pasien dengan diagnosis 5 (lima) besar
2. Daftar Pasien risiko tinggi
3. Daftar Pasien mendapatkan menerima pelayanan risiko tinggi
4. Daftar Pasien terkait dengan Program Nasional
5. Daftar Pasien terkait sistem telusur,
1. Pencegahan dan pengendalian infeksi
2. manajemen dan penggunaan obat.
6. Daftar Pasien dengan pelayanan lanjutan/transfer, contoh :
1. Daftar Pasien yang direncanakan follow-up/kontrol di rawat jalan; dan/atau
2. Daftar Pasien yang dirujuk dari RS lain atau yang akan dirujuk ke RS lain.
55

56. 56
4 Kualifikasi Staf dan Sesi Edukasi menelaah sampel file karyawan yang terdiri dari
1. Daftar tenaga medis diambil (5 atau 10)
2. Daftar tenaga keperawatan diambil (5 atau 10)
3. Daftar tenaga kesehatan lain diambil (5 atau 10)
4. Daftar tenaga non nakes diambil (5 atau 10)
5 Telaah Rekam Medik Telaah 2 sd 5 rekam medik meliputi (4 bulan untuk
survei awal dan 12 bulan untuk survei 3 tahunan):
1. Daftar Pasien Diagnosis sama atau mirip;
2. Daftar Pasien Pasien hampir keluar dari rumah
sakit;
3. Daftar Pasien Diagnosis sama tetapi dokternya
berbeda;
4. Daftar Pasien Tes yang sama tetapi lokasi
berbeda;
5. Daftar Pasien Usia dan jenis kelamin sama;
6. Daftar Pasien Pasien dengan masa rawat inap
yang lama;
Masalah yang diketemukan dari telusur pasien
secara individual dapat mengarah pada eksplorasi
lebih lanjut dari sistem telusur atau kegiatan survei
lainnya, seperti pemeriksaan fasilitas dan
wawancara dengan pimpinan

57. 57
6 PPI Rumah sakit didorong untuk menyajikan contoh kasus yang akan menyoroti
berbagai aspek program pencegahan dan pengendalian infeksi (pilih salah satu):
Pasien dengan demam yang tidak diketahui asalnya.
Pasien dengan infeksi pasca operasi.
Pasien yang dirawat di rumah sakit pasca operasi.
Pasien yang menggunakan antibiotik yang baru dalam daftar obat yang
tersedia (sebaiknya yang kultur dan sensitivitas yang sesuai, kadar darah,
dan/atau laboratorium lain yang digunakan untuk pemberian dosis).
Pasien dalam isolasi karena penyakit menular, seperti varisela, tuberkulosis
paru, hemophilus influenzae invasif, penyakit meningokokus, penyakit
pneumokokus yang resistan terhadap obat, pertusis, mikoplasma, gondok,
rubella, Staphylococcus aureus yang resistan terhadap banyak pengobatan
(MRSA), Enterrococcus Resisten Vankomisin (VRE), Clostridium difficile,
Respiratory Syncytial Virus (RSV), enterovirus, dan infeksi kulit (impetigo,
kutu, dan kudis).
Praktik pencegahan dan pengendalian infeksi yang terkait dengan manajemen
kegawatdaruratan.
Pasien ditempatkan dalam isolasi karena immunocompromised.
Perubahan fasilitas fisik terkini yang berdampak pada pencegahan dan
pengendalian infeksi.
Pasien dengan kasus tuberkulosis

58. 58
7 PMKP Data dan Dokumen yang diperlukan (disediakan semua):
1. Data indikator mutu rumah sakit secara keseluruhan
2. RCA dari kejadian sentinel;
3. Contoh validasi data pada indikator mutu;
4. Contoh indikator mutu non klinis yang telah
menunjukkan hasil berupa efisiensi bagi rumah sakit;
5. Data Alur Klinis dan Panduan Praktik Klinis serta
keberhasilannya dalam mengurangi variasi di dalam
pelayanan.
8 MFK dokumen-dokumen berikut untuk tujuan orientasi:
1. Evaluasi tahunan program MFK;
2. Notulen rapat tim MFK multidisiplin;
3. Hasil pemeriksaan rutin terhadap sistem utilitas,
kalibrasi alat medis,
perizinan dan
dokumen lainnya terkait seluruh standar MFK
9 Sistem Manajemen Rantai
Pasokan
Telaah Sistem Manajemen Rantai Pasokan di rumah
sakit.

59. Denah Ruangan
dalam Penilaian Akreditasi
59

60. LAYAR LCD
LCD
PEMILIK, TAMU
DAFTAR PESERTA
OBSERVER / PENGAMAT
PINTU KELUAR
PEMBUKAAN ACARA,
PRESENTASI DIREKTUR DAN
EXIT CONFERENCE
60

61. LAYAR LCD
LCD
DAFTAR PESERTA
PINTU KELUAR
TELUSUR PPI, PMKP, MFK
surveior
Notulen surveior
61

62. PINTU KELUAR
PEMILIK RS DAN DEWAN PENGAWAS
S
U
R
V
E
I
O
R
D
I
R
E
K
S
I
RS
KOMITE-KOMITE
WAWANCARA PIMPINAN
62

63. PINTU KELUAR
SURVEIOR
M
A
N
E
K
I
N
KUALIFIKASI STAF DAN
EDUKASI
surveior Notulen surveior
Observer
63

64. RUANG 1
SURVEIOR
RUANG II
SURVEIOR
RUANG III
SURVEIOR
M
E
J
A
M
E
J
A
M
E
J
A
P
O
K
J
A
P
O
K
J
A
P
O
K
J
A
TELAAH REKAM MEDIK
surveior
Notulen surveior
Observer
64

65. Terima Kasih
65