1. Unidad de Cuidados
Intensivos Hospital Carlos
Van Buren
MONITOREO HEMODINÁMICO
FUNCIONAL
MEHRNAZ HADIAN Y MICHAEL R. PINS
KY
Dra. María Paz Delón, Becada Medicina Interna
Universidad de Valparaíso

2. Introducción
 Monitorización hemodinámica funcional.
 Corresponde a la medida de distintas variables
cardiovasculares, en respuesta a una
perturbación fisiológica, que define un estado
fisiopatológico, identifica insuficiencia
cardiovascular con mayor precisión y, a menudo
antes que sea posible, mediante el análisis de
variables hemodinámicas estáticas.
 Diagnosticar y tratar a los pacientes con
inestabilidad hemodinámica, en unidades de
cuidados intensivos.

4. Monitoreo Hemodinámico
Monere = Avisar, estar alerta
Hemo = sangre
Dinamia = movimiento

5. HEMODINAMIA
Fenómenos Físicos
implicados en el
Proceso de Perfusión
Tisular: Dinámica de la Sangre
en un Circuito
Presión Flujo
Intravascular Sanguíneo

6. VFD - VFS
Precarga TAMAÑO
VI
=
VS
Acortamiento
X = GC
Fibras
Contractilidad
X
Miocárdicas
FC
RVS
Poscarga =
PA

7. INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS
CURVAS
 Las elevaciones o depresiones son resultados de
actividades mecánicas que son precedidas de un evento
eléctrico

8. ¿Por qué la monitorización
hemodinámica?
 Atención de pacientes hemodinámicamente
inestables.
 El patrón de variables hemodinámicas ayuda a los
médicos a diferenciar las distintas causas de
inestabilidad hemodinámica y decidir las
intervenciones terapéuticas adecuadas.
 Detectar una crisis cardiovascular inminente antes
de que se produzcan daño en otros órganos, y
también para permitir a los médicos monitorear la
respuesta al tratamiento.
 La monitorización hemodinámica se debe aplicar
en el contexto de las intervenciones terapéuticas.

9. Técnicas de Monitoreo
 No invasivas  Invasivas

10. Parámetros Hemodinámicos de Performance
Cardiovascular
 Variables directas: medidas  Variables indirectas: Se
que se obtienen directamente del obtienen a partir de las medidas
paciente directas y valoran el
 Distancia Latido (Doppler) funcionamiento cardiaco.
 Frecuencia cardiaca  Índice cardiaco
 Presiones sanguíneas:  Volumen sistólico / IVS
 Gasto Cardiaco (CAP)  Resistencia vascular
 PAS-PAM-PAD  Resistencia vascular
 PAP sistémica / IRVS
 Resistencia vascular
 PCP
pulmonar / IRVP
 PVC  Índice de trabajo sistólico
 PAD aurícula  Índice de trabajo
 PVD ventrículo ventricular izquierdo y
derecho

11. Variables Estaticas
 Presión arterial (Arterial blood pressure; ABP)
 Frecuencia cardíaca (Heary Rate; HR)
 Presión venosa central (PVC),
 Presión de oclusión de arteria
pulmonar (Ppao)
 Gasto cardíaco (cardiac output; CO)
 Saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2)
 Saturación arterial la de oxígeno (SaO2).

12. Monitoreo Hemodinámico
Una Variable Estátita
 Una variable por si sola no da un diagnostico
 Ejemplos:
 Determinante principal de la perfusión de órganos es la presión de
perfusión, hipotensión sistémica por debajo de un determinado umbral
[por ejemplo, una presión arterial media (PAM) de <65mmHg] es
clínicamente relevante, a pesar de que es posible para un paciente con
los valores "normales" PAM aún en estado de shock circulatorio.
 Una elevada presión venosa central (PVC > 10 mmHg) indica
sobrecarga del Ventrículo derecho, se debe generalmente
a una expansión de volumen de sangre circulante, a pesar de que esto
no hay información sobre la causa exacta.
 El Gasto cardiaco no puede interpretarse en relación con la demanda
metabólica del paciente. Como el flujo de sangre varía para satisfacer
las necesidades metabólicas del cuerpo, no puede haber tal cosa como
el GC normal o el suministro de oxígeno (DO2). Por lo tanto, el GC
y DO2 son adecuados o inadecuados para satisfacer las demandas
metabólicas del cuerpo. DO2 inadecuado se presume que ocurra si el
tejido de extracción de O2 aumenta notablemente, como se manifiesta
por una disminución de la SvO2 debajo del 70%.

13.  Comparar resultados con
valores normales: edad,
sexo, línea de base del
paciente
 La tendencia da más
información que los
datos puntuales y
aislados

14.  La elección del monitoreo
hemodinámico va a
depender de la condición
del paciente.

15. La presión arterial sistémica
 La presión arterial se puede medir de forma
intermitente y no invasiva con un
esfigmomanómetro, o de forma continua con un
catéter arterial permanente.
 Rango de valores de la presión de sístole a
diástole.
 PAM es la mejor aproximación de la presión
de perfusión de los órganos.
 Regulada por barorreceptores a través de
arcosr reflejos manteniéndola constante a
pesar de cambiar del Gasto cardiaco.

16. La presión arterial sistémica
 Presión arterial normal no refleja necesariamente la
estabilidad hemodinámica.
 Diferentes resistencias vasculares intraorgan y el flujo
sanguíneo global puede variar el tono vasomotor de
referencia, como sería en el caso de pacientes con
hipertensión esencial.
 No hay valor umbral de presión que puede definir la
perfusión de órganos adecuada entre
los órganos, entre diferentes pacientes, o en el mismo
paciente en el tiempo.
 Sin embargo, uno debe considerar la
hipotensión (PAM <65mmHg) como un estado
patológico de hipoperfusión de órganos y pérdida de la

18. La presión arterial sistémica
 La otra aplicación de la continua monitorización
de presión arterial es la estimación de latido
a latido del volumen sistolico del
ventriculo izquierdo
y Gasto cardiaco por medio de un
análisis logarítmico de la presion de pulso arterial,
basado en los pacientes: edad, el sexo, la altura
y el peso, que son los determinantes del
tono arterial.
 La precisión global de estas técnicas varía en
función del número limitado de estudios.

19. La presión arterial sistémica
 La presión arterial de pulso, es una estimación
mucho mejor del volumen sistólico y no
requiere de cálculos adicionales.
 La presión del pulso (PP) se define como la
diferencia entre la presión arterial sistólica
(PAS) y la presión arterial diastólica (PAD), se
expresa en mmHg.

22. La presión venosa central
 La presión venosa central
(PVC) se corresponde con
la presión sanguínea a
nivel de la aurícula
derecha y la vena cava,
 Esta determinada por:
 El volumen de sangre,
volemia, estado de la
bomba muscular cardiaca y
el tono muscular.
 Los valores normales
 0 a 5 cm de H2O en
aurícula derecha y
 de 6 a 12 cm de H2O en
vena cava

23. CURVA DE PRESIÓN VENOSA
CENTRAL
Tiene 3 componentes: P
 Onda “A” : contracción
auricular
 Onda “C” : cierre de la
válvula tricúspide
 Onda “V” : llenado auricular
durante la sístole ventrícular
 Pendiente “X” :
disminución de la presión
luego de la sístole auricular A
 Pendiente “y” : C V
X
Y

24. La presión venosa central
 También llamada presión de la aurícula
derecha
 Es la presión de retorno venoso sistémico.
 Que se puede medir fácilmente a través de
un catéter venoso central colocado en el cuello
o en el pecho.
 Estudios con técnicas de ecocardiografía han
demostrado; más de un 36% existe un
colapso de la vena cava superior durante
la inspiración por la presión positiva o un
colapso completo la vena cava inferior en
individuos cuya PVC es inferior a 10 mmHg.

26. La presión venosa central
 Se demostró que si la PVC < 10 mmHg, el
gasto cardiaco disminuirá de manera uniforme en
los pacientes ventilados en quien PEEP
10cmH2O.
 Si la PVC > 10 mmHg, el gasto cardiaco puede
aumentar, mantenerse o disminuir.
 Ningún valor de umbral de la PVC identifica a los
pacientes cuyo gasto cardíaco se asocia en
respuesta a la exposición a fluidos
 La utilidad clínica de la PVC como una guía para
el diagnóstico de la enfermedad que está
causando el cuadro o la respuesta individual del
paciente al tratamiento no pueden
ser identificados a partir de medidas de PVC.

27. Catéter Arterial Pulmonar: C. Swan
Ganz

28. Catéter Arterial Pulmonar: C. Swan
Ganz

29. Los valores hemodinámicos
medidos por el catéter de arteria
pulmonar
 El catéter de arteria pulmonar (PAC) está
diseñado para la estimación de las presiones
de llenado ventricular izquierdo mediante la
medición de Presión de oclusión de arteria
pulmonar (Ppao).
 Puede ser utilizado para identificar la
presencia de un componente hidrostático de
edema pulmonar y para evaluar la
resistencia vascular pulmonar .

30. Los valores hemodinámicos
medidos por el catéter de arteria
pulmonar
 Ppao
 La presión de arteria pulmonar (PPA)
 PVC
 SvO2
 Gasto cardiaco
 Fracción de eyección ventricular derecha.

31. AURICULA VENTRICULO

32. PRESIÓN CUÑA ARTERIA PULMONAR

33. Catéter Arterial Pulmonar: C. Swan
Ganz

34. Los valores hemodinámicos
medidos por el catéter de arteria
pulmonar
 Los valores de Ppao no se correlacionan con el volumen del
ventrículo izquierdo al final de la diástole y tampoco predicen
la respuesta de la precarga.
 PAC también se puede utilizar para controlar el volumen del
ventriculo derecho al final de diastole que, a su vez, se puede
utilizar para diferenciar las distintas causas de shock
circulatorio.
 Por ejemplo; si el volumen ventricular derecha al final de
diastole aumenta a medida que disminuye el gasto cardiaco,
entonces el paciente presenta un cor pulmonale.
 La utilidad de cualquier estática de un solo punto de
medición, para predecir la capacidad de respuesta de la
precarga o en la mejora de los resultados en pacientes
inestables no se ha demostrado.

35. Los valores hemodinámicos
medidos por el catéter de arteria
pulmonar
 También hay estudios que muestran que las presiones de llenado
cardíaco no son los valores adecuados para predecir la respuesta
hemodinámica a la administración de volumen.
 Gasto cardiaco puede ser calculada midiendo el flujo de sangre con
técnicas de dilucion termica o litio indicador de PAC o CVP. (CO can
be calculated by measuring blood flow using dilution techniques with a
thermal or lithiumindicator via PAC or CVP).
 Como se mencionó antes, porque el gasto cardiaco es bien adecuada
o inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo, y
debido a una medición exacta de gasto cardiaco es menos importante
que la documentación precisa de las tendencias en el flujo
sanguíneo, estas medidas pueden tener una utilidad
clínica profunda si las tendencias son precisa y estable en el tiempo.

36. Los valores hemodinámicos
medidos por el catéter de arteria
pulmonar
 SvO2 pueden reflejar una adecuación DO2.
 El valor normal de SvO2 es del 70-75%.
 Actividad muscular, la anemia, la hipoxemia y la disminución
de CO todos disminuyen la SvO2, mientras que estados
hiperdinamicos, sepsis, hipotermia y la relajación muscular
aumentan SvO2.
 Aunque SvO2 encima del 70% no necesariamente reflejan
oxigenación tisular adecuada (por ejemplo, en la sepsis), un
persistentemente baja SvO2 (<50%) está asociado con el
tejido isquemia.
 A pesar de la saturación venosa central de oxígeno (ScvO2)
y SvO2 no son iguales, las medidas de ScvO2 tienden para
realizar un seguimiento SvO2. Por lo tanto, ScvO2 puede ser
usado para monitorear los esfuerzos de reanimación, si se
presta especial atención a la relación variables clínicas.

38. Brecha Presión Parcial de dióxido
de carbono en los tejidos tejido
 Tissue partial carbon dioxide tension gap
 El otro valor potencial de la monitorización
hemodinámica es la medición de la brecha entre
Presión parcial de dióxido de
carbono (PCO2) y PCO2 arterial en los tejidos.
 Tejido PCO2 refleja tanto el metabolismo local y
el flujo sanguíneo regional.
 Si el flujo sanguíneo disminuye, PCO2 en los
tejidos aumentará en relación con PCO2 arterial.
 La medición de esta brecha podría evaluar si el
flujo de tejido sanguíneo es efectivo.
 Identificar la hipoperfusión tisular y evaluar la
reanimación en los pacientes críticamente
enfermos.

40. Análisis de perfil Hemodinámico:
agrupación de las Variables
estáticas
 La relación entre determinadas variables
hemodinámicas es compleja.
 Una sólida comprensión de la fisiopatología
cardiovascular, del flujo sanguíneo, para la
interpretación de las variables
hemodinámicas con eficacia.

41. Análisis de perfil Hemodinámico:
agrupación de las Variables
estáticas
 CO y DO2 bajo, PAM disminuida.
 Mecanismos compensatorios: un aumento del
tono simpático y la frecuencia cardíaca, al
reducir el volumen sin estrés circulatorio y el
aumento de tono vasomotor arterial.
 Hipotensión refleja ante el fracaso del
sistema nervioso simpático para compensar el
shock circulatorio.
 Mientras que la normotensión no garantiza la
estabilidad hemodinámica.

42. Análisis de perfil Hemodinámico:
agrupación de las Variables
estáticas

44. Análisis de perfil Hemodinámico:
agrupación de las Variables
estáticas
 Shock distributivo, después de la
reanimación del volumen intravascular, se
asocian con un aumento de CO, pero
disminuye el tono vasomotor.
 Shock hipovolémico, con la reanimación con
líquidos, la presión arterial no aumenta a
pesar del aumento de CO, que es debido a la
pérdida de la respuesta vascular.
 Por lo tanto, la monitorización
hemodinámica puede ayudar a determinar la
causa del shock circulatorio.

45. Control hemodinámico dinámico
(funcional): la respuesta al TTO
 Como la mayoría de las formas de shock
circulatorio reflejan DO2 tisular inadecuada, el
objetivo principal de la reanimación es aumentar
el DO2.
 En el paciente hemodinámicamente inestable, la
voluntad es aumentar el Gasto cardiaco con la
administración de líquidos.
 ¿Por cuánto? esto equivale a definir si el paciente
responde según la respuesta de la precarga.
 Aunque los patrones específicos, de los valores
hemodinámicos, reflejan los tipos específicos
de enfermedades, no pueden predecir la
respuesta individual del paciente a la terapia.

46. Dinámico (funcional) el control
hemodinámico: la respuesta al TTO
 Monitoreo hemodinámico para evaluar el
efecto del tratamiento se conoce como
supervisión funcional, ya que implica una
aplicación terapéutica.
 Discusión, en algunas de las variables
de control y de uso común funcionales que se
encuentran actualmente validado.

47. El reto del volumen
 The volume challenge.
 Uno de los métodos para evaluar la capacidad de
respuesta de precarga es dar rápidamente un
bolo pequeño volumen intravascular y evaluar la
respuesta hemodinámica mediante la observación
de cualquier
cambios en la presión arterial, frecuencia
cardíaca, el CO, las medidas pertinentes SvO2 u
otros.
 Un paciente se considera que responde a un
juicio reto de volumen si hay una mejora en el
estado de la circulación, como el PAM y el
aumento de CO o un ritmo cardíaco decreciente.

48. El reto del volumen
 Otros indicadores de la capacidad de respuesta
de la precarga están aumentando o disminuyendo
SvO2, lactato en sangre, lo que refleja la mejora
del flujo sanguíneo adecuado.
 Uno de los retos del fluido debe ser llevado a
cabo en el contexto de la hipoperfusión tisular
sabe.
 Es importante destacar que un reto de volumen
es sólo una prueba de diagnóstico para identificar
aquellos que son sensibles precarga, y no debe
ser considerada como la reposición de líquidos,
que se debe continuar hasta que se resuelva la
hipovolemia.

49. El reto del volumen
 Si la evidencia clínica de hipoperfusión persiste,
entonces el volumen de respuesta se debe dar la
reanimación con líquidos adicionales con el mínimo
riesgo.
 Una de las principales desventajas de este método de
diagnóstico en pacientes hemodinámicamente
inestables es que sólo es positivo en la mitad de los
pacientes hipotensos .
 Esto es de especial importancia cuando un
tratamiento adecuado retrasa se puede asociar con
consecuencias negativas para la supervivencia de los
pacientes.
 Por otra parte, un reto de volumen en un no
respondedor, incluso pueden empeorar o precipitar

51. Método utilizado en pacientes con
ventilación con presión positiva
 Ventilación con presión positiva cíclicamente altera el gradiente de
presión para el retorno venoso sistémico, proporcionalmente altera
output del ventrículo derecho en el siguiente latido.
 Después de dos a cuatro tiempos, el llenado del ventrículo izquierdo
y output son también proporcionalmente alterados.
 Por lo tanto, en pacientes que son precarga sensibles, ventilación
con presión positiva inducen cambios cíclicos en el volumen
sistólico del ventrículo izquierdo.
 El cambio inducido por volumen corriente de la presión intratorácica,
mayor el aumento del volumen corriente para la misma compliance
pulmonar, mayor es la disminución transitoria del retorno venoso y
la disminución del output ventricular izquierda.

52. Método utilizado en pacientes con
ventilación con presión positiva
 El grado de los cambios, ya sea en la presión del pulso arterial o
presión arterial sistólica en respuesta a una serie
de respiraciones se cuantifica el grado de respuesta de la
precarga.
 Por otro lado, cuando el volumen corriente fijo se entrega durante
la ventilación con presión positiva, el grado de variación en la
presión sistólica, la presión del pulso, el volumen sistolico del
ventrículo izquierdo y el flujo aórtico refleja con precisión la
capacidad de respuesta de precarga.
 Una presión sistólica o una variación de la presión de pulso de 13%
o más pacientes sépticos , respiración con un volumen corriente
de 8 ml / kg es altamente sensible y específica para detectar la
capacidad de respuesta de precarga .

54. Método utilizado en pacientes con
ventilación con presión positiva
 Se puede estimar el volumen sistolico del
ventriculo izquierdo basados ​en la presión del pulso arterial.
 La variación del volumen sistólico puede ser utilizado para
predecir la respuesta de la precarga.
 Desafortunadamente, los resultados son controvertidos respecto a
la precisión de la presion de pulso utilizado para calcular el
volumen de eyección en los dispositivos disponibles en el mercado,
pero los estudios son limitados.
 Fluctuaciones reales volumen sistólico está claro.
 Finalmente, estudios recientes sugieren que la oximetría de pulso,
la amplitud de onda pletismográfica varía con la presión de pulso
arterial.
 Como variación de la presión del pulso (PPV), la variación de la
señal pletismográfica predice la respuesta de fluidos en los
pacientes hipotensos. Si esta validado para predecir la respuesta
de la precarga en el grupo más amplio de pacientes
hemodinámicamente inestables, entonces tales técnicas no
invasivas podría ampliar la aplicación de este enfoque.

55. Estimación de la capacidad de respuesta de
precarga durante la respiración espontánea
 Durante la inspiración espontánea, el retorno
venoso normalmente aumenta debido al
aumento de la presión intratorácica
negativa. Ventrículo derecho existe un aumento
del flujo sanguíneo en la circulación pulmonar.
 Por lo tanto, PVC disminuirá a medida que
disminuye la presión intratorácica con
cada esfuerzo inspiratorio espontáneo.
 Un descenso inspiratorio de la PVC de más de 1
mm Hg en la presión intratorácica disminuye más
de 2 mmHg se ha demostrado para predecir con
precisión la capacidad de respuesta de precarga.

56. Estimación de la capacidad de respuesta de
precarga durante la respiración espontánea
 Durante la inspiración espontánea, el retorno
venoso normalmente aumenta debido al
aumento de la presión intratorácica
negativa. Ventrículo derecho existe un aumento
del flujo sanguíneo en la circulación pulmonar.
 Por lo tanto, PVC disminuirá a medida que
disminuye la presión intratorácica con
cada esfuerzo inspiratorio espontáneo.
 Un descenso inspiratorio de la PVC de más de 1
mm Hg en la presión intratorácica disminuye más
de 2 mmHg se ha demostrado para predecir con
precisión la capacidad de respuesta de precarga.

57. Pasiva elevación de las piernas
 PRL 30° aumenta transitoriamente el retorno venoso en los
pacientes que son sensibles precarga.
 Como PRL sólo transitoriamente aumenta el gasto cardíaco
y la presión arterial, en respuesta, sólo es una prueba
diagnóstica y no puede ser considerado como tratamiento de
la hipovolemia. La principal ventaja de la PRL es que es
reversible y fácil de realizar en pacientes con respiración
espontánea y con arritmias.
 También se puede repetir muchas veces de volver a
evaluar la capacidad de respuesta de precarga sin ningún
tipo de riesgo de inducir edema pulmonar o cor pulmonar.
 Una de las principales limitaciones de esta técnica es que en
los pacientes severamente hipovolémico, el volumen de
sangre movilizado por elevación de las piernas, que depende
del volumen total de sangre podría ser pequeña, que a su
vez, puede mostrar un mínimo o ningún aumento de CO y la
presión arterial, incluso en los respondedores.

58. Conclusión
 Un enfoque sistemático con respecto a la
monitorización hemodinámica funcional es la
piedra angular de un esfuerzo de resucitación.
 Este enfoque puede ser incorporado en un
sistema de gestión protocolizado Algoritmo
cardiovascular en el
monitoreohemodinámico funcional, que a su
vez, puede mejorar los resultados centrados en el
paciente y el costo del sistema de salud, por
la rápida respuesta, con el fin de diagnosticar y
tratar pacientes hemodinámicamente
inestables, tanto dentro como fuera de las
unidades de cuidados intensivos.

63. ¡¡¡PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS
VITALES ESTABAN NORMALES !!!!

64. PARAMETRO
S
PVC PRESIÓN VENOSA 1 – 6 mmHg
CENRAL
PCP PRESION CAPILAR 6-12 mmHG
PULMONAR
GC GASTO CARDIACO 3 - 7 L/min.
IC INDICE CARDIACO IC = GC/ASC 2.4 – 4 L/min/m2
IVS VOLUMEN SISTÓLICO IVS = IC /FC 40 – 70 ml/lat/m2
ITSVI INDICE DE TRABAJO ITSVI = (PAM – PECP)x IVS x 40 – 60g.m/m2
SISTÓLICO VI 0.0136
ITSVD INDICE DE TRABAJO ITSVD = (PAP – PVC) x IVS x 4 – 8 g.m/m2
SISTÓLICO VD 0,0136
IRVS INDICE DE IRVS = (PAM – PAD) x 80 /IC 1600 – 2400 dinas.seg.
RESISTENCIA m2/cm5
VASCULAR
SISTÉMICA
IRVP INDICE DE IRVP = (PAP – PECP) x 80 / 200 – 400 dinas.seg.
RESISTENCIA IC m2/cm5
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
VASCULAR

65. TRANSPORTE DE OXÍGENO
SISTÉMICO
SVO2 70 – 75%
DO2 520 – 570 ml/min.m2
VO2 110 – 160 ml/min.m2
EO2 20 – 30%
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

66. SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXÍGENO
SISTÉMICO
 TRANSPORTE DE OXÍGENO EN LA SANGRE ARTERIAL (DO2):
se obtiene al multiplicar el GC por la concentración de O2 en la
sangre arterial.
DO2= IC x 13,4 x Hb x Sa02
 SATURACIÓN DE 02 EN LA SANGRE VENOSA MIXTA: (Sv02)
varía inversamente a la cantidad de 02 extraída de la
microcirculación periférica.
Sv02 = 1/ extracción de 02
 CONSUMO DE OXÍGENO ( V02) Tasa de oxígeno tomada de la
microsirculación sistémica.
V02 = IC x Hb x (Sa02 – Sv02)
 COCIENTE DE EXTRACCIÓN DE OXÍGENO (E02) Es la fracción de
captación sistémica a través de la microcirculación sistémica.
E02 = V02/D02 (x 100
MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

67. MEDICION DE LA PRESION CUÑA
EN PACIENTES CON PEEP
 No desconectar la PEEP porque pueden
producirse descensos peligrosos de la
oxigenación.
 La PC se altera cuando la PEEP es > 10cm H20
en este caso calcular la medición :
Restar al valor medido 1/3 de la PEEP convertido
a mmHg (x 1.33) Ejm:
PC = 16 mmHg PEEP = 12 cm H20
1/3 de 12 = 4 cmmH20 4 x 1.3 = 5.2
16 - 5.2 = 10.8
PC = 11 mmHg

68. GRACIAS……………