Hcl iess

EXAMEN FISICO REGIONAL
005 EVOLUCION PRESCRIP.M
HISTORIA CLINICA
NOMBRE: DEFAZ GUERRERO DIANA ELIZABETH
FECHA: 08 DE DICIEMBRE/2013
EDAD: 29 AÑOS
NACIDO EN AMBATO
RESIDE EN AMBATO
OCUPACION: AGENTE COMERCIAL
ESTADO CIVIL: CASADA
INSTRUCCIÓN: SUPERIOR
LATERALIDAD: IZQUIERDA
RELIGION: CATOLICA
GRUPO SANGUINEO: O +
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: NO REFIERE
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
APENDICETOMIA HACE 13 AÑOS
CESAREA HACE 6 AÑOS
ANTECEDENTES FAMILIARES: NO REFIERE
ANTECEDENTES GINECO - OBSTETRICOS:
MENARQUIA: 12 AÑOS
FUM: 17 DE MARZO 2013
IVSA: A LOS 18 AÑOS
PAREJAS SEXUALES: 2
METODO DE ANTICONCEPCION: IMPLANTE

ETS: NO REFIERE
GESTAS: 2
PARTOS: 0
ABORTOS: 0

--------------------------------CESAREAS: 1
HIJOS MUERTOS: 0
HIJOS VIVOS: 1
GESTA 1: MASCULINO 6 AÑOS
GESTA 2: ACTUAL 38 SEMANAS
ECO: 6 NORMALES
CP: 9
ALERGIAS: NINGUNA
MEDICACION: NO REFIERE
HABITOS:
ALIMENTARIO: 4 VECES AL DIA
MICCIONAL: 10 VECES DIARIAS
DEFECATORIO: 1 VEZ DIARIA
ALCOHOL: NO
TABACO: NO
---------------------------------------------------------------------------DROGA: NO
TRANSFUSUIONES: NO
MC: CEFALEA + EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES Y CARA

EA: PACIENTE REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE 8 HORAS PRESENTA CEFALEA
HOLOCRANEANA DE GRAN INTENSIDAD ACOMPAÑADO DE EDEMA DE PIERNAS Y CARA POR LO
QUE ACUDE
EF: PACIENTE CONCIENTE OORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA
TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, CP NORMAL
ABDOMEN: GESTANTE ACORDE A LA EDAD GESTACIONAL, FETO UNICO VIVO, DORSO
IZQUIERDO, MF (+), AU ESPORADICA
RIG: ESCASA SECRECION BLANQUECINA, NO SANGRADO
EXTREMIDADES: MI ++/+++
TV:
MFE: FCF 130 LPM, MF (+), AU ESPORADICA
IDG: EMBARAZO DE 38 SEMANAS + PRECLAMPSIA
------------------------------------------------------------------------------P: INGRESO A SALA DE LABOR
RP:
1. INGRESO A SALA DE LABOR
2. NPO
3. CSV C8H
4. CFCF + AU + MF
5. CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA
6. CONTROL DE POSIBLE CONVULSIONES
7. CONTROL DE EDEMA
8. CONTROL DE SIGNOS DE VASOESPASMO
9. CONTROL DE DIURESIS
10. CONTROL DE ROOTS

11. DEXTROSA AL 5% EN SS 0,9% + 12 AMPOLLAS DE SULFATO DE MAGNESIO IV PASAR 200
ML EN 30 MINUTOS (4 GRAMOS IMPREGNACION) LUEGO PASAR 400 CC/HORA (1G
MANTENIMEINTO)
12. LR 1000 CC IV C12H
13. PERFIL TOXEMICO PR
14. ORINA DE 24 HORAS MAÑANA
15. CUARTO OBSCURO
16. NOVEDADES
17. AMPICILINA + IBL 1,5 G IV C8H (0)
18. NOVEDADES
MD ACOSTA - IRM TORRES
HOSPITAL DE AMBATO

VISUALIZAR REGISTRO MEDICO

IRME90

MR1804092 Paciente: 473193 DEFAZ GUERRERO DIANA ELIZABETH
Fecha ..: 2013/12/08 Hora: 18:54

13/12/10

------------------------------------------------------------------------------AMPICILINA + IBL AMP. 1.5 G.
F 1105192 3 1

AMP. 1.5 G.

AMPOLLETA IM TID

1 D 2013/12/08 19:58

===> SERVICIO: Laboratorio

EXAMEN: EMO (UROANALISIS DE RUTINA) - URIANALISIS
Muestra No. 01 Asignada a: 2013/12/08 19:39
COLOR...........................: p.yel
Densidad........................: 1.020
PH..............................: 7

VALOR REFERENCIAL

11:06:10

Glucosa en orina................: NORMAL

mg/dL

Cetonas.........................: NEGATIVO

/cruces

Bilirrubinas....................: NEGATIVO

/cruces

Leucocitos en orina.............: 25

Leucoc/UL

Nitritos........................: NEGATIVO
HOSPITAL DE AMBATO


IRME90

Fecha ..: 2013/12/08 Hora: 18:54

11:06:10

13/12/10

------------------------------------------------------------------------------Hemoglobina.....................: NEGATIVO

Eritroc/UL

Proteinas.......................: NEGATIVO

mg/dl

Urobilinógeno...................: NORMAL
Piocitos........................: 12.44 ; /H

mg/dL
0.0 - 3.0 /HPF

Hematies........................: 1.84 ; /HP

0.0 - 3.0 /HPF

Bacterias.......................: 2904.30 ;

/UL

CELULAS EPITELIALES.............: 11.58 ; /H

/HPF

Comentarios:
BACTERIAS:
0 - 100/UlL= escasas
101- 1000/UL= +
1.001- 10000/UL = ++
10001 - 50000/UL = +++
50001 - 100000/UL = ++++
mas de 100000/ UL = +++++
HOSPITAL DE AMBATO


IRME90

Fecha ..: 2013/12/08 Hora: 18:54

11:06:10

13/12/10

-------------------------------------------------------------------------------

EXAMEN: BIOMETRIA HEMATICA - HEMATOLOGIA
Recuento Leucocitario (WBC).....: 5.19

VALOR REFERENCIAL
4.50 - 10.00 K/µL

Recuento de globulos rojos......: 4.59

4.20 - 5.40 M/µL

Hemoglobina (HGB)...............: 13.7

12.0 - 16.0 g/dL

Hematocrito (HCT)...............: 41.4

37.0 - 47.0 %

Volumen corp. medio (MCV........: 90.3

81.0 - 99.0 fL

Hemoglobina Cospus Media (MCH)..: 29.9

pg

Concen HB Corp. media (MCHC)....: 33.1
Recuento Plaquetas..............: 257.000
Neutrofilos %...................: 56.3

32.0 - 36.0 g/dL
130.000 - 400.000 K/µL

40.0 - 65.0 %

Linfocitos %....................: 31.7

40.5 - 45.5 %

Monocitos %.....................: 8.8

5.5 - 11.7 %

HOSPITAL DE AMBATO


IRME90

Fecha ..: 2013/12/08 Hora: 18:54

13/12/10

------------------------------------------------------------------------------Eosinófilos %...................: 3.2

0.9 - 2.9 %

Basófilos %.....................: 0.4

0.2 - 1.0 %

Comentarios:

11:06:10

EXAMEN: GLUCOSA - QUIMICA
GLUCOSA.........................: 78.2

VALOR REFERENCIAL

70.00 - 100.00 mg/dl

Comentarios:

EXAMEN: UREA EN SUERO - QUIMICA
UREA EN SUERO...................: 30

VALOR REFERENCIAL

10 - 50 mg/dl

Comentarios:
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IRME90

Fecha ..: 2013/12/08 Hora: 18:54

13/12/10

-------------------------------------------------------------------------------

EXAMEN: CREATININA - QUIMICA
CREATININA......................: 0.4
Comentarios:

EXAMEN: ACIDO URICO - QUIMICA

VALOR REFERENCIAL

0.5 - 0.9 mg/dl

11:06:10

ACIDO URICO.....................: 4.2

VALOR REFERENCIAL

3.4 - 7.0 mg/dl

Comentarios:

EXAMEN: ACIDO URICO EN ORINA - QUIMICA
HOSPITAL DE AMBATO


IRME90

Fecha ..: 2013/12/08 Hora: 18:54

13/12/10

------------------------------------------------------------------------------(No se ha asignado un turno para este ITEM)

EXAMEN: AST (SGOT) - QUIMICA
AST (SGOT)......................: 20

VALOR REFERENCIAL

0 - 33 U/l

Comentarios:

EXAMEN: ALT (SGPT) - QUIMICA
ALT (SGPT)......................: 19
Comentarios:

EXAMEN: LDH - QUIMICA

0 - 33 U/l

VALOR REFERENCIAL

11:06:10

HOSPITAL DE AMBATO


IRME90

Fecha ..: 2013/12/08 Hora: 18:54

11:06:10

13/12/10

------------------------------------------------------------------------------Muestra No. 01 Asignada a: 2013/12/08 19:41
LDH.............................: 168

VALOR REFERENCIAL

240 - 480 U/l

Comentarios:

EXAMEN: PROTEINAS TOTALES - QUIMICA
PROTEINAS TOTALES...............: 6.3

VALOR REFERENCIAL

6.6 - 8.7 g/dl

Comentarios:

HOSPITAL DE AMBATO


IRME90

Fecha ..: 2013/10/22 Hora: 14:20

11:12:17

13/12/10

------------------------------------------------------------------------------MOTIVO DE CONSULTA
Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL
Descripción (Motivo de Consulta)
CONTROL PRENATAL EG 31,2 EDEMA DE MI DOLOR DE CADERAS CALAMBRES
SIGNOS VITALES

Código

Descripción

Resultado U. Medida

002 Tensión Arterial (TA)
005 Peso

67

106/66

mmHg

kg

002 EVOL.Y PRESCRIP.MEDI
SECUNDIGESTA HV1C1 X CDP FUM 17/III/13 EG 31,2 SEM ACUDE A CONTROL REFIER EDEM
A DE MI HACE 1M DOLOR DE CADERAS MF+
004 EXAMEN FISICO
NORMOLINEA ABDOMN AU 31 CM CEFALICO MOVIL FCF 152 X MIN PP- ROIG SECRECION AMAR
ILLENTA MI NO EDEMA

HOSPITAL DE AMBATO


IRME90

Fecha ..: 2013/10/22 Hora: 14:20

13/12/10

-----------------------------------------------------------------------------UTERO GRÁVIDO, PRESENTA FETO ÚNICO, EL CUAL SE
HALLA EN SITUACIÓN LONGITUDINAL, CEFÁLICO, DORSO DERECHO
LA ACTIVIDAD CARDIACA ES POSITIVA, CON UNA
FRECUENCIA DE 124 LATIDOS POR MINUTO.
DIÁMETRO BIPARIETAL 89 MM 36S0D
CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA 319 MM 36S0D
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL 324 MM 36S2D
LONGITUD FEMORAL 71 MM 36S5D
PESO ESTIMADO 2924 GR.
PLACENTA DE IMPLANTACIÓN FÚNDICA POSTERIOR, CON

11:12:17

UN GROSOR DE 42 MM., MADUREZ GRADO 0
LÍQUIDO AMNIÓTICO DE ASPECTO HOMOGÉNEO, EN
CANTIDAD ADECUADA.
PRESENCIA DE CIRCULAR DE CORDON.
I.DG.- EMBARAZO DE 36,5 SEMANAS,

HOSPITAL DE AMBATO


IRME90

Fecha ..: 2013/12/09 Hora: 9:36

11:15:44

13/12/10

019 EVOLUCION ANESTESIA
CESAREA + SALPINGECTOMIA TOTAL BILATERAL, 29 AÑOS, SE APLICA LO INDICADO A LA
PACIENTE ANESTESIA RAQUIDEA L3 L4, LÍNEA MEDIA G 27 + BUPIVACAINA PESADA AL
0,5% 11 MG., PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES.
MANTENIMIENTO CON O2 3 LITROS POR CATETER NASAL, SOLUCIÓN LACTATO RINGER 2800
CC, + SOLUCIONES A 28°C + OXITOCINA 20 UI, RN MUJER ( A LAS 09H.00) 10 10 10
+ METOCLOPRAMIDA 10 MG + KETOROLACO 60 MG + TRAMADOL 200 MG + SULFATO DE
MAGNESIO A 2CC/H TRANSQUIRURGICO.
ESTABILIZADO A 104/64 76X 12X 98%, SANGRADO TRANSOPERATORIO 480 CC.
MONITOREADA CON: FRC, FRR, SPO2, VIA ANTEBRAZO IZQUIERDO G 20 + G 18 ANTEBRAZO
DERECHP +.OXIGENOTERAPIA, SONDA VESICAL G 12 DIURESIS TRANSQUIRURGICA 200 CC.
PASA A UCPA BROMAGE 100%, ALDRETE 10.
OBSERVACIONES GENERALES

HOSPITAL DE AMBATO


IRME90

Fecha ..: 2013/12/09 Hora: 9:36

11:15:44

13/12/10

------------------------------------------------------------------------------DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
1. O13 HIPERTENSION GESTACIONAL [INDUCIDA POR EL EMBARAZO] SIN PROTEINURIA
SIGNIFICATIHIPERTENSION GESTACIONAL (INDUCIDA POR EL EMBARAZO) SIN PR
OTEINURIA SIGNIFICATI-VA
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS

===> SERVICIO: Farmacia

N° ORDEN: 01748053
Descripción

ESTADO: DESPACHADA
Presentación

Cantidad Dosis Vía Adminis

Frecuencia Dura Fecha

HoraHADA

------------------------------------------------------------------------------AMPICILINA + IBL AMP. 1.5 G.
F 1105192 3 1

AMP. 1.5 G.

AMPOLLETA IM TID

TRAMADOL AMP 100MG
HOSPITAL DE AMBATO

1 D 2013/12/09 10:13

Amp. 100 mg

IRME90

Fecha ..: 2013/12/09 Hora: 9:36

13/12/10

------------------------------------------------------------------------------F 1202622 3 1

AMPOLLETA IM TID

1 D 2013/12/09 10:13

11:15:44

RANITIDINA AMP 50MG
F 1601502 2 1

AMPOLLA 50MG

AMPOLLETA IM BID

METOCLOPRAMIDA AMP
F 1607112 3 1

1 D 2013/12/09 10:13

Tab. o Cap. 10 mg.
TABLETA ORA TID

MAGNESIO SULFATO
F 1704512 12 1

AMP.5MG/ML/2ML

AMPOLLETA IM TID

NIFEDIPINA 10MG
F 1701211 3 1

1 D 2013/12/09 10:13

1 D 2013/12/09 10:13

Sol. 20-25 % Amp. 10 ml.
AMPOLLETA IM C2H

1 D 2013/12/09 10:13

DEXTROSA AL 5% S.SALINA AL 0.9 Sol al 5% Fcos 1000 ml.
F 2003097 2 1

FRASCO IV BID

1 D 2013/12/09 10:13

SOLUCION RINGER LACTATO 1000 M Fco. 1000 ml.
F 2003217 2 1

FRASCO IV BID

KETOROLACO AMP 60MG/2ML
F 9999052 3 1

Ampolla de 60mg./2ml.

AMPOLLAS IM TID

HOSPITAL DE AMBATO

1 D 2013/12/09 10:13

1 D 2013/12/09 10:13


IRME90

Fecha ..: 2013/12/09 Hora: 10:12

11:18:03

13/12/10

------------------------------------------------------------------------------INSTRUMENTISTA: LCDA. DE TURNO
CIRCULANTE: LCDA. DE TURNO
DIERESIS: PHANNIESTIEL
EXPOSICION: CAVIDAD ABDOMINAL Y PELVICA MANUAL E INSTRUMENTAL
HALLAZGOS:
1. UTERO GESTANTE

2. RN VIVO SEXO FEMENINO PESO: 3350 GR, TALLA: 49CM, PC: 34CM, APGAR 8-9
3. PLACENTA FUNDICA POSTERIOR
4. ANEXOS NORMALES
6. LIQUIDO AMNIOTICO CLARO CON GRUMOS
7.SE REALIZA SALPINGECTOMIA BILATERAL
8. COMPLICACIONES: NINGUNA
SANGRADO: 500CC
ORINA: CLARA
PROCEDIMIENTO:
------------------------------------------------------------------------------ASEPSIA Y ANTISEPSIA
DIERESIS DESCRITA
PROFUNDIZACION DE PLANOS
APERTURA DE PERITONEO PARIETAL
HISTEROTOMIA SEGEMENTARIA ARCIFORME
AMIOTOMIA
EXTRACCION DE RN VIVO FEMENINO PESO: 3350GR, TALLA: 49CM, PC: 34CM, APGAR
8-9
EXTRACCION DE PLACENTA COMPLETA
LIMPIEZA DE CAVIDAD UTERINA
HISTERORRAFIA EN PLANOS
HEMOSTASIA
SE REALIZA FRIMBECTOMIA BILATERAL
LIMPIEZA DE CAVIDAD
SINTESIS POR PLANOS

------------------------------------------------------------------------------COMPLICACIONES: NINGUNA
SANGRADO: 500CC
HISTOPATOLOGICO: NO
MATERIAL: COMPLETO
DR DUCHICELA / MD ACOSTA / IRM TORRES
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS

SIGNOS VITALES
Código

Descripción

Resultado U. Medida

003 Pulso (P)

116/64
74

l/m

004 Frecuencia respiratoria (R) 12 99%
021 SALA DE RECUPERACION

mmHg

r/m

OXIGENOTERAPIA
PIERNAS ELEVADAS
CONTROL FRECUETE DE SANGRADO
Y REAJUSTE DEL SULFATO SEGUI RESPUESTA
ESTABLE AMNTIENE GOTEO DE SULFATO DE MANESIO
HOSPITAL DE AMBATO


IRME90

Fecha ..: 2013/12/09 Hora: 11:33

11:20:30

13/12/10

SIGNOS VITALES
Código

Descripción

Resultado U. Medida

003 Pulso (P)

114/73
68

mmHg

l/m

004 Frecuencia respiratoria (R) 14 99%

r/m

IGUAL
CONTROL CERCANO
ESTABLE LOQUIOS NORMALES ESCASOS
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS

HOSPITAL DE AMBATO


IRME90

Fecha ..: 2013/12/09 Hora: 12:22

11:20:54

13/12/10

SIGNOS VITALES
Código

Descripción

Resultado U. Medida

003 Pulso (P)

119/76
68

l/m

004 Frecuencia respiratoria (R) 14
005 Peso

98%

mmHg

r/m

kg

ALTA
PASE AL PISO CON GOTEO DE SULFATO A TRAVÉS DE BOMBA DE INFUSION
ESTABLE LOQUIOS ESCASOS. TA ESTABLE SE MANTIENE GOTEO DE SULFATO DE MAGNESIO A
28 CC/ H.
------------------------------------------------------------------------------1. O13 HIPERTENSION GESTACIONAL [INDUCIDA POR EL EMBARAZO] SIN PROTEINURIA
HOSPITAL DE AMBATO
REGISTRO MEDICO

VISUALIZAR

IRME90


11:21:38

Fecha ..: 2013/12/09 Hora: 21:31

13/12/10

VISITA DE LA NOCHE
PACIENTE CON
DG POSTQUIRURGICO: EMBARAZO DE 38.1 SEMANAS POR FUM + PRECLAMPSIA + CA +
PARIDAD SATISFECHA + CIRCULAR DE CORDON.
AL MOMENTO REFIERE LEVE DOLOR A NIVEL DE SITIO QX
RIG: LOQUIOS ESCASOS
RP
1. MANTENER INDICACIONES
DR PUCHA/IRM CHIMBO
HOSPITAL DE AMBATO


IRME90

Fecha ..: 2013/12/10 Hora: 7:08

11:22:05

13/12/10

NOTA DE EVOLUCION
DEFAZ GUERRERO DIANA
DG: PUERPERIO QX INMEDIATO POR EMBARAZO DE 38.1 SEMANAS+ PRECLAMPSIA + CA +

CIRCULAR DE CORDON+ PSALPINGECTOMIA BILATERAL
DH: 1
S: PACIENTE ASINTOMATICA
O: PA: 110/60 90/40 DIURESIS: 2500CC
PACIENTE CONCIENTE ORIENTADA, HIDRATADA, AFEBRIL, CARDIOPULMONAR
NORMAL, ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACION EN
HIPOGASTRIO FU O-1, HERIDA EN BUEN ESTADO, RIG ESCASO SANGRADO
A: PACIENTE CON 21 HORAS POSQX DE CESAREA, ESTABLE, CON PRESIONES ADECUADAS,
DIURESIS 1.5CC/KG/H
HOSPITAL DE AMBATO


IRME90

Fecha ..: 2013/12/10 Hora: 7:08

13/12/10

-----------------------------------------------------------------------------P: INDICACIONES
RP.
1.- DIETA BLANDA
2.- CSV + TA + FR C3 HORAS Y ANOTAR
3.- CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA
4.- L/R 1000 CC IV C12H
5.- SULFATO DE MAGNESIO 1G HORA TERMINAR Y RETIRAR
6.- AMPICILINA + IBL 1,5 G IV C8H D2
7.- PARACETAMOL 750MG VO C8H
8.- KETOROLACO 60 MG IV PRN
9.- NIFEDIPINO 10 MG VO C8H
10.- RANITIDINA 50 MG IV C12H

11:22:05

11.- PERFIL TOXEMICO HOY
12.- ECO HEPATICO DE CONTROL
13.- NOVEDADES

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