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LITIASIS VESICULAR
    GENERALIDADES

   CIRUGIA DE ABDOMEN Y
       PROCTOLOGIA
    DR. JORGE B. JUANIQUINA A.
LITIASIS VESICULAR
   La litiasis biliar, es una patología que en
    nuestro medio se considera un:
    PROBLEMA DOMINANTE DE SALUD.
   El predominio del sexo femenino es
    evidente en una proporción de dos a uno
    con relación al sexo masculino.
   El conocimiento de esta patología es
    fundamental para todo medico.
LITIASIS VESICULAR
   Para un mejor estudio se debe realizar un
    recuerdo anatómico desde la embriología para
    comprender el origen de todo el sistema:
    HEPATO-BILIO-PANCREATICO.
   A partir de la quinta semana de gestación se
    inicia la formación de los primordios en el
    intestino anterior que determinan algunos de los
    procesos patológicos relacionados con la
    disposición anatómica.
LITIASIS VESICULAR
   La vesícula se hace
    evidente a la quinta
    semana de gestación
    (embrión de3 mm).
   La secreción de bilis
    comienza a partir del
    cuarto mes y es
    secretada al intestino
    y da un verde oscuro
    (meconio)
LITIASIS VESICULAR
    El recuerdo anatómico de la vesícula
     biliar debe recordar aspectos puntuales.
2.   La ubicación topográfica de la vesícula:
     EL HIPOCONDRIO DERECHO.
4.   Ubicada en la cara inferior del hígado,
     entre el lóbulo cuadro y los lóbulos
     derecho e izquierdo del hígado.
Litiasis vesicular
LITIASIS VESICULAR
1.   La vesícula biliar tiene un fondo, cuerpo,
     cuello, infundíbulo (o bolsa de Hartman), y el
     cístico; el fondo y las caras inferior y lateral
     están cubiertos por peritoneo que se repliega
     luego sobre el hígado.
2.   Mide de 7 a 10 cm de largo, y en el fondo, 2,5
     a 3 de ancho, almacena entre 30 a 60 ml de
     bilis, en obstrucción llega hasta 200 c.c.
3.   El Cístico puede tener entre 0,5 a 4 cm de
     longitud y contiene las válvulas de Heister. con
     un lumen de 3 a 4 mm.
Litiasis vesicular
Litiasis vesicular
LITIASIS VESICULAR
   El cístico desemboca
    generalmente en el
    borde derecho del
    conducto hepático
    común, pero en
    algunas ocasiones
    puede hacerlo luego
    de un trayecto el lado
    izquierdo o posterior
    del conducto hepático
LITIASIS VESICULAR
           La irrigación de la
            vesícula esta dada por la
            arteria cística, que en un
            95 % de los casos deriva
            de la arteria hepática
            derecha, sin embargo
            existe variaciones
            anatómicas con relación
            al conducto cístico, que
            dan la posibilidad de
            lesión durante la cirugía.
LITIASIS VESICULAR
   Para lograr una
    identificación de la
    arteria cística se debe
    tener en cuenta el
    triangulo de Calot,
    que se delimita entre
    el conducto cístico,
    conducto hepático y
    borde inferior del
    hígado.
LITIASIS VESICULAR
           El drenaje linfático se
            realiza al ganglio cístico
            (ganglio de Mascagni)
            que se encuentra el
            triangulo de Calot, este
            ganglio es importante
            cuando existe
            adenocarcinoma de
            vesícula, su compromiso
            nos puede orientar a
            cierta conducta
            quirúrgica.
LITIASIS VESICULAR
           Los nervios de la
            vesícula son ramas del
            vago y del simpatico que
            vienen atravez del plexo
            celiaco, los ramos
            vagales dependen del
            vago anterior a través de
            las ramas hepáticas, los
            simpaticos vienen de los
            segmentos toracicos 7 y
            10 pasando através de
            los ganglios celiacos, las
            fibras aferentes a través
            de los nervios
            asplácnicos
LITIASIS VESICULAR
   El árbol biliar se
    dividen en vías
    biliares principales y
    secundarias.
   Las principales
    hepáticos derecho e
    izquierdo, hepático
    común, colédoco.
   Secundarias la
    vesícula y el cístico
LITIASIS VESICULAR
           La unión de los hepáticos
            derecho e izquierdo dan
            lugar al hepático común,
            que mide 1,5 a 2 cm de
            longitud.
           Luego de la unión con el
            conducto cístico se llama
            colédoco que mide 7 cm.
            de longitud y un
            diámetro de 5 mm, se
            une con el conducto de
            Wirsung para formar la
            ampolla de Váter
LITIASIS VESICULAR
           El colédoco tiene cuatro
            porciones, una
            supraduodenal,
            retroduodenal, trans- o
            retropancreatica y trans
            parieto duodenal.
           Esta última porción, es
            importante por el Esfínter
            de Oddi, que esta
            compuesto a) por esfínter
            coledociano, b) esfínter
            pancreático, c) fascículos
            longitudinales, y d) esfínter
            de la ampolla
LITIASIS VESICULAR
            Las arterias de los
             conductos biliares se
             anastomosan entre si en
             las paredes del
             conducto, que derivan de
             la arteria cística
             (superior) y de la
             pancreaticoduodenal
             posterosuperior. Pueden
             existir dos disposiciones
             1) de irrigación superior
             y 2) inferior, con arterias
             ascendentes de la
             pancreaticoduodenal, el
             60 % el flujo es inferior
LITIASIS VESICULAR
           La vesícula concentra y
            almacena la bilis.
           Con la ingesta de
            alimentos grasos se
            contrae por efecto de la
            Colecistoquinina, Motilina,
            y mecanismo nervioso
            colinérgico. Otras
            sustancias también actúan
            como la Secretina y las
            prostaglandinas, el
            polipeptido intestinal
            vasoactivo (VIP),sustancia
            P.
LITIASIS VESICULAR
   Cuando la presión
    intravesicular es menor a
    la del colédoco (10 cm de
    agua) se llena la vesícula,
    que esta regulado por vía
    neurohormonal mediante
    la relajación vesicular y
    contracción del Oddi.
   Polipeptido pancreático es
    el que relaja la vesícula y
    contrae el Oddi
LITIASIS VESICULAR
   Producen contracción      Producen relajación
    vesicular.                 vesicular.
   CCK                       Polipeptido intestinal
   Motilina                   vasoactivo (VIP).
   Secretina                 Somatostatina
   Prostaglandinas.          Neuroepinefrina.
   Sustancia P.
   Encefalina.
LITIASIS VESICULAR
   La cinética de la vesícula biliar en ayunas
    estaría regulada fundamentalmente por la
    Motilina, que produce contracciones vesiculares
    y el llenado vesicular permanente por diferencia
    de presiones.
   En el periodo postprandial la liberación de
    colecitoquinina (CCK) es la principal
    responsable de la contracción vesicular,
    potenciada por la acción vagal de la fase
    cefálica y la secreción de motilina
LITIASIS VESICULAR
   La vesícula absorbe agua de la bilis a la
    que concentra entre 2 a 10 veces, es
    rápida en 3 a 4 horas el 90% de la bilis
    hepática puede ser removida.
   Esto lleva a la formación de una bilis con
    altas concentraciones de ácidos biliares y
    sodio, y bajas concentraciones de
    cloruros
LITIASIS VESICULAR
   Composición: bilis hepática y vesicular
   Sodio (mEq/l)      140 –159 220 – 340
   Potasio            4–5        6 – 14
   Calcio             2–5        5 – 32
   Cloro              62 – 112   1 – 10
   Sales biliares     3 – 55     290 – 340
   Colesterol (mg/dl) 60 – 70    350 – 930
   pH                 7,2 – 7,7  5,6 – 7,4
LITIASIS VESICULAR
   La bilis consta de agua, electrolitos, ácidos
    biliares, colesterol , fosfolipidos y pigmentos
    biliares
   Liquido amarillo verdoso que secreta el hígado y
    sus funciones son:
   Eliminar productos de desecho formados en el
    hígado.
   Ayudar a emulsionar las grasas en el intestino
    delgado y cooperar en la digestión.
LITIASIS VESICULAR
   Ácidos biliares: Acido Cólico y Acido
    Quenodesoxicólico.
   Son detergentes que emulsionan los lípidos
    tienen un extremo hidrofóbico y uno hidrofílico, y
    forman micelas en soluciones acuosas.
   Se sintetizan en el hepatocito a partir del
    colesterol y se secretan a la bilis.
   Las bacterias intestinales los convierten en
    ácidos biliares secundarios: Ac. Desoxicólico y
    Ac. Litocólico
LITIASIS VESICULAR
   Ácidos biliares (cont.)
   De los Ac. Biliares que se excretan al
    intestino, el 95% se reabsorben sobre
    todo en el íleon terminal y se reciclan en
    el hígado.
   La reserva total de ácidos biliares circula
    de seis a ocho veces al día.
LITIASIS VESICULAR
   Función de los Ácidos biliares.
   Asimilación de los triglicéridos con ayuda de la
    Lecitina.
   Emulsiona a los lípidos fragmentándolos en
    gotitas de 1 milimicras (quilomicrones)
   Trasporte de los lípidos formando micelas
    mezcladas con los productos de la digestión
    lipídica.
   El déficit de ácidos biliares provoca una mala
    absorción de grasas
LITIASIS VESICULAR
   Pigmentos biliares : la Bilirrubina
   Es amarillo y le da a la bilis su color.
   La mayor parte de la bilirrubina se forma por la
    degradación de la hemoglobina a partir de
    hematíes desgastados, pero el 15 % proviene
    de otras proteínas que contienen hemo,
    mioglobina, citocromos y las catalasas.
   Son productos de desecho de la bilis.
LITIASIS VESICULAR
   Luego de cumplir su ciclo los hematíes (120
    días) se destruyen en el sistema retículo
    endotelial, en especial del Bazo.
   desdoblándose la hemoglobina en un grupo
    hemo y la proteína globina, del grupo hemo se
    desprende el hierro y se convierte en cuatro
    grupos pirrolicos que dan lugar a la formación
    de las Biliverdinas y esta forma la bilirrubina no
    conjugada
LITIASIS VESICULAR
   Del sistema retículo endotelial, la bilirrubina no
    conjugada (indirecta) debe dirigirse al hígado
    por lo que se una a la albumina y es
    transportada a través de la sangre, al
    hepatocito.
   Para ingresar la membrana celular del
    hepatocito se une a las ligandinas Y y Z.
   En el interior de se une al Ac. Glucoronico y se
    convierte en bilirrubina conjugada (directa) y
    sale a formar parte de la bilis en el hígado
LITIASIS VESICULAR
   La bilirrubina conjugada como componente de
    la bilis se va a almacenar a la vesícula biliar y
    es excretada al intestino durante la ingesta de
    alimentos ricos en grasa.
   Un porcentaje es eliminado por las heces como
    estercobilinogeno y otro tanto por la orina como
    urobilinogeno
   Parte de los pigmentos biliares se reabsorben
    por el sistema porta.
LITIASIS VESICULAR
   Presencia de cálculos
    en la vesícula biliar.
    como consecuencia
    de alteraciones de las
    propiedades físicas
    de la bilis.
   Puede existir cálculos
    intrahepaticos o
    coledocianos.
LITIASIS VESICULAR
           Esta en proporción
            de dos a uno en
            relación de la mujer
            con el hombre.
           Se puede presentar
            desde los 5 años
            hasta los 80 a partir
            de los 60 años la
            incidencia aumenta.
LITIASIS VESICULAR
           Existe factores
            predisponentes
           Factores hereditarios,
            étnicos ligados a factores
            dietéticos, sexo y
            hormonas, obesidad,
            cirrosis, vagotomía de
            intestino, troncular,
            resección
            anticonceptivos, la
            multiparidad,
LITIASIS VESICULAR
   Tipos de cálculos.
   Cálculos de colesterol
    20 % .
   Cálculos
    pigmentarios 5 %
   Cálculos mixtos 75 %
   Barro biliar como
    precursor de la litiasis
    vesicular
LITIASIS VESICULAR
           Dolor en hipocondrio
            derecho tipo cólico con
            irradiación lumbar luego
            de ingesta de grasas.
           Diferenciar del dolor en
            cinturón acompañado de
            intensos vómitos propio
            de la pancreatitis aguda
           Dolor en puñalada en la
            Ulcera péptica perforada
LITIASIS VESICULAR
   El dolor característico
    cólico en hipocondrio
    derecho en una
    persona que tiene la
    cuatro “F”
   F = femenina
   F = Fat = obesa
   F = forty=
   F = Fertily = fertil
LITIASIS VESICULAR
   Los cálculos en la
    vesícula biliar pueden
    provocar :
   Colecistitis aguda.
   Colecistitis crónica.
   Complicarse con:
   Coledocolitiasis.
   Pancreatitis aguda
   Adenocarcinoma de
    vesícula biliar.
LITIASIS VESICULAR
   Colecistitis aguda
   Inflamación aguda de
    la vesícula, con la
    posibilidad de:
   Formar plastrón.
   Perforarse.
   Fistulizarse
   Absceso hepático por
    contigüidad.
LITIASIS VESICULAR
           La presencia de los
            cálculos puede
            determinar distintos
            estadios de la
            enfermedad
            inflamatoria de la
            vesícula.
LITIASIS VESICULAR
           En la clínica: EL
            DOLOR DE TIPO
            COLICO
            LOCALIZADO EN
            HIPONDRIO
            DERECHO CON
            IRRADIACION
            LUMBAR O
            ESCAPULAR
            DERECHA
LITIASIS VESICULAR
   Cuando un calculo
    durante la cirugía se
    encuentra en
    colédoco se debe
    retirarlo, para evitar
    complicaciones
    posteriores y se deja
    una sonda en “T” de
    Kehr
LITIASIS VESICULAR
           Durante la cirugía
            puede existir
           Pancreatitis aguda
           Cálculos
            intrahepaticos
           Calculo impactado en
            ampolla de Váter
           Coagulo y litiasis en
            colédoco terminal
LITIASIS VESICULAR
   La colecisititis aguda
    puede ir a un
    hidrocolecisto donde
    durante la cirugía se
    aspira liquido claro de
    la vesícula engrosada
    y con calculo
    impactado en
    bacinete
LITIASIS VESICULAR
           Las complicaciones
            pueden ir
           Perforación de la
            vesícula y peritonitis
            generalizada
           Fistula a intestino con
           Posterior íleo biliar a nivel
            de la unión ileocecal
           Dando obstrucción
            intestinal por íleo biliar
LITIASIS VESICULAR
   METODOS DE
    ESTUDIO.
   Colecistografia oral o
    endovenosa.
   ECOGRAFIA.
   Colangiografia
    transparietohepatica
    (PTC
   Colangiopancreatografia
    retrograda endoscópica
    (ERCP)
LITIASIS VESICULAR
           TRATAMIENTO POR
            DISOLUCIÓN DE
            CALCULOS.
           Mediante la inyección
            de sustancias
            químicas, en
            pacientes en los que
            no se puede operar
            por enfermedades
            intercurrentes
LITIASIS VESICULAR
   La vía biliar principal
    se puede explorar ya
    sea con un
    coledoscopio durante
    el acto quirúrgico
   una endoscopia
    retrograda en forma
    electiva luego de la
    intervención por
    litiasis residual
LITIASIS VESICULAR
           Existe un tratamiento
            con ondas de choque
            extracorpórea bajo
            visión ecografía o
            tomografica.
           Útil en pacientes de
            alto riesgo quirúrgico,
            sin embargo la
            recidiva es frecuente.
LITIASIS BILIAR
   Cuando existe un
    calculo residual en
    colédoco si se tiene
    una sonda T
    colocada se puede
    extraer con una
    Canastilla de
    DORMIA, o por
    endoscopia.
LITIASIS VESICULAR
   Se debe diferenciar
    muy bien entre los
    tumores de la
    vesícula biliar, de las
    vías biliares
    principales, Klastkin y
    el ampuloma, que
    son entidades muy
    diferentes
LITIASIS BILIAR
          Errores en la técnica
           quirúrgica, durante la
           operación nos puede
           traer complicaciones,
           inmediatas o tardías
           como son las
           estenosis de las vías
           biliares y la ampolla
           de Váter
LITIASIS VESICULAR
   Cuando existe
    coledocolitiasis la
    posibilidad de
    colangitis con la
    triada de Charcot y
    complicación de
    absceso hepático es
    muy peligrosa y
    mortal
LITIASIS VESICULAR
           Antiguamente la
            colangiografia
            endovenosa era
            utilizad sin embargo
            las reacciones
            anafilácticas al
            contraste fueron
            frecuentes y peligrosa
            por lo que se ha
            disminuido su uso
LITIASIS VESICULAR
           La litiasis a cálculos
            pequeños condiciona
            a la pancreatitis
           Litiasis única y
            grande posibilidad de
            cáncer de vesícula
           Vesícula
            escleroatrofica
            posibilidad de
            panlitiasis.
LITIASIS VESICULAR
   LAS FISTULAS DE
    LA VESICULA
    BILIAR PUEDEN
    SER
   Colecistocoledociana
   Colecistogastrica
   Colecistoduodenal
   colecistocolonica
LITIASIS VESICULAR
           En la colecistitis aguda si
            el plastrón no pudo
            retener el proceso
            infeccioso el pus se
            extiende hacia la cavidad
            peritoneal complicando
            severamente al paciente
            con peritonitis
            generalizada de alta
            mortalidad
LITIASIS VESICULAR
   El tratamiento es
    eminentemente
    quirúrgico ya sea por
    cirugía convencional
    o por cirugía
    laparoscopica que es
    la que actualmente se
    realiza con mayor
    frecuencia
Colecistectomia laparoscopica
   La primera
    colecistectomia
    laparoscopica
    realizada se debe a
    Erich Muhe realizada
    el 12 de septiembre
    de 1985 en la ciudad
    de Boblingen Stuttgar
    Alemania
Cirugia videoscopica
   La colecistectomia
    laparoscopica en la
    actualidad es el
    procedimiento de
    elección
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   SINDROME POST-
    COLECISTECTOMIA
   Litiasis residual.
   Ligadura del colédoco
   Tumores no
    sospechados de vía
    biliar
   Tumores de cabeza
    de páncreas
LITIASIS VESICULAR
           Cuando la vía biliar
            principal esta
            afectada el hígado
            puede progresar a la
            cirrosis biliar
           Por coledocolitiasis
           Por tumores
LITIASIS VESICULAR
   La complicación mas
    temida es el
    adenocarcinoma de
    vesícula biliar.
   En la actualidad
    cuando llego al
    estadio NEVIN III el
    pronostico es muy
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Litiasis vesicular

  • 1. LITIASIS VESICULAR GENERALIDADES CIRUGIA DE ABDOMEN Y PROCTOLOGIA DR. JORGE B. JUANIQUINA A.
  • 2. LITIASIS VESICULAR  La litiasis biliar, es una patología que en nuestro medio se considera un: PROBLEMA DOMINANTE DE SALUD.  El predominio del sexo femenino es evidente en una proporción de dos a uno con relación al sexo masculino.  El conocimiento de esta patología es fundamental para todo medico.
  • 3. LITIASIS VESICULAR  Para un mejor estudio se debe realizar un recuerdo anatómico desde la embriología para comprender el origen de todo el sistema: HEPATO-BILIO-PANCREATICO.  A partir de la quinta semana de gestación se inicia la formación de los primordios en el intestino anterior que determinan algunos de los procesos patológicos relacionados con la disposición anatómica.
  • 4. LITIASIS VESICULAR  La vesícula se hace evidente a la quinta semana de gestación (embrión de3 mm).  La secreción de bilis comienza a partir del cuarto mes y es secretada al intestino y da un verde oscuro (meconio)
  • 5. LITIASIS VESICULAR  El recuerdo anatómico de la vesícula biliar debe recordar aspectos puntuales. 2. La ubicación topográfica de la vesícula: EL HIPOCONDRIO DERECHO. 4. Ubicada en la cara inferior del hígado, entre el lóbulo cuadro y los lóbulos derecho e izquierdo del hígado.
  • 7. LITIASIS VESICULAR 1. La vesícula biliar tiene un fondo, cuerpo, cuello, infundíbulo (o bolsa de Hartman), y el cístico; el fondo y las caras inferior y lateral están cubiertos por peritoneo que se repliega luego sobre el hígado. 2. Mide de 7 a 10 cm de largo, y en el fondo, 2,5 a 3 de ancho, almacena entre 30 a 60 ml de bilis, en obstrucción llega hasta 200 c.c. 3. El Cístico puede tener entre 0,5 a 4 cm de longitud y contiene las válvulas de Heister. con un lumen de 3 a 4 mm.
  • 10. LITIASIS VESICULAR  El cístico desemboca generalmente en el borde derecho del conducto hepático común, pero en algunas ocasiones puede hacerlo luego de un trayecto el lado izquierdo o posterior del conducto hepático
  • 11. LITIASIS VESICULAR  La irrigación de la vesícula esta dada por la arteria cística, que en un 95 % de los casos deriva de la arteria hepática derecha, sin embargo existe variaciones anatómicas con relación al conducto cístico, que dan la posibilidad de lesión durante la cirugía.
  • 12. LITIASIS VESICULAR  Para lograr una identificación de la arteria cística se debe tener en cuenta el triangulo de Calot, que se delimita entre el conducto cístico, conducto hepático y borde inferior del hígado.
  • 13. LITIASIS VESICULAR  El drenaje linfático se realiza al ganglio cístico (ganglio de Mascagni) que se encuentra el triangulo de Calot, este ganglio es importante cuando existe adenocarcinoma de vesícula, su compromiso nos puede orientar a cierta conducta quirúrgica.
  • 14. LITIASIS VESICULAR  Los nervios de la vesícula son ramas del vago y del simpatico que vienen atravez del plexo celiaco, los ramos vagales dependen del vago anterior a través de las ramas hepáticas, los simpaticos vienen de los segmentos toracicos 7 y 10 pasando através de los ganglios celiacos, las fibras aferentes a través de los nervios asplácnicos
  • 15. LITIASIS VESICULAR  El árbol biliar se dividen en vías biliares principales y secundarias.  Las principales hepáticos derecho e izquierdo, hepático común, colédoco.  Secundarias la vesícula y el cístico
  • 16. LITIASIS VESICULAR  La unión de los hepáticos derecho e izquierdo dan lugar al hepático común, que mide 1,5 a 2 cm de longitud.  Luego de la unión con el conducto cístico se llama colédoco que mide 7 cm. de longitud y un diámetro de 5 mm, se une con el conducto de Wirsung para formar la ampolla de Váter
  • 17. LITIASIS VESICULAR  El colédoco tiene cuatro porciones, una supraduodenal, retroduodenal, trans- o retropancreatica y trans parieto duodenal.  Esta última porción, es importante por el Esfínter de Oddi, que esta compuesto a) por esfínter coledociano, b) esfínter pancreático, c) fascículos longitudinales, y d) esfínter de la ampolla
  • 18. LITIASIS VESICULAR  Las arterias de los conductos biliares se anastomosan entre si en las paredes del conducto, que derivan de la arteria cística (superior) y de la pancreaticoduodenal posterosuperior. Pueden existir dos disposiciones 1) de irrigación superior y 2) inferior, con arterias ascendentes de la pancreaticoduodenal, el 60 % el flujo es inferior
  • 19. LITIASIS VESICULAR  La vesícula concentra y almacena la bilis.  Con la ingesta de alimentos grasos se contrae por efecto de la Colecistoquinina, Motilina, y mecanismo nervioso colinérgico. Otras sustancias también actúan como la Secretina y las prostaglandinas, el polipeptido intestinal vasoactivo (VIP),sustancia P.
  • 20. LITIASIS VESICULAR  Cuando la presión intravesicular es menor a la del colédoco (10 cm de agua) se llena la vesícula, que esta regulado por vía neurohormonal mediante la relajación vesicular y contracción del Oddi.  Polipeptido pancreático es el que relaja la vesícula y contrae el Oddi
  • 21. LITIASIS VESICULAR  Producen contracción  Producen relajación vesicular. vesicular.  CCK  Polipeptido intestinal  Motilina vasoactivo (VIP).  Secretina  Somatostatina  Prostaglandinas.  Neuroepinefrina.  Sustancia P.  Encefalina.
  • 22. LITIASIS VESICULAR  La cinética de la vesícula biliar en ayunas estaría regulada fundamentalmente por la Motilina, que produce contracciones vesiculares y el llenado vesicular permanente por diferencia de presiones.  En el periodo postprandial la liberación de colecitoquinina (CCK) es la principal responsable de la contracción vesicular, potenciada por la acción vagal de la fase cefálica y la secreción de motilina
  • 23. LITIASIS VESICULAR  La vesícula absorbe agua de la bilis a la que concentra entre 2 a 10 veces, es rápida en 3 a 4 horas el 90% de la bilis hepática puede ser removida.  Esto lleva a la formación de una bilis con altas concentraciones de ácidos biliares y sodio, y bajas concentraciones de cloruros
  • 24. LITIASIS VESICULAR  Composición: bilis hepática y vesicular  Sodio (mEq/l) 140 –159 220 – 340  Potasio 4–5 6 – 14  Calcio 2–5 5 – 32  Cloro 62 – 112 1 – 10  Sales biliares 3 – 55 290 – 340  Colesterol (mg/dl) 60 – 70 350 – 930  pH 7,2 – 7,7 5,6 – 7,4
  • 25. LITIASIS VESICULAR  La bilis consta de agua, electrolitos, ácidos biliares, colesterol , fosfolipidos y pigmentos biliares  Liquido amarillo verdoso que secreta el hígado y sus funciones son:  Eliminar productos de desecho formados en el hígado.  Ayudar a emulsionar las grasas en el intestino delgado y cooperar en la digestión.
  • 26. LITIASIS VESICULAR  Ácidos biliares: Acido Cólico y Acido Quenodesoxicólico.  Son detergentes que emulsionan los lípidos tienen un extremo hidrofóbico y uno hidrofílico, y forman micelas en soluciones acuosas.  Se sintetizan en el hepatocito a partir del colesterol y se secretan a la bilis.  Las bacterias intestinales los convierten en ácidos biliares secundarios: Ac. Desoxicólico y Ac. Litocólico
  • 27. LITIASIS VESICULAR  Ácidos biliares (cont.)  De los Ac. Biliares que se excretan al intestino, el 95% se reabsorben sobre todo en el íleon terminal y se reciclan en el hígado.  La reserva total de ácidos biliares circula de seis a ocho veces al día.
  • 28. LITIASIS VESICULAR  Función de los Ácidos biliares.  Asimilación de los triglicéridos con ayuda de la Lecitina.  Emulsiona a los lípidos fragmentándolos en gotitas de 1 milimicras (quilomicrones)  Trasporte de los lípidos formando micelas mezcladas con los productos de la digestión lipídica.  El déficit de ácidos biliares provoca una mala absorción de grasas
  • 29. LITIASIS VESICULAR  Pigmentos biliares : la Bilirrubina  Es amarillo y le da a la bilis su color.  La mayor parte de la bilirrubina se forma por la degradación de la hemoglobina a partir de hematíes desgastados, pero el 15 % proviene de otras proteínas que contienen hemo, mioglobina, citocromos y las catalasas.  Son productos de desecho de la bilis.
  • 30. LITIASIS VESICULAR  Luego de cumplir su ciclo los hematíes (120 días) se destruyen en el sistema retículo endotelial, en especial del Bazo.  desdoblándose la hemoglobina en un grupo hemo y la proteína globina, del grupo hemo se desprende el hierro y se convierte en cuatro grupos pirrolicos que dan lugar a la formación de las Biliverdinas y esta forma la bilirrubina no conjugada
  • 31. LITIASIS VESICULAR  Del sistema retículo endotelial, la bilirrubina no conjugada (indirecta) debe dirigirse al hígado por lo que se una a la albumina y es transportada a través de la sangre, al hepatocito.  Para ingresar la membrana celular del hepatocito se une a las ligandinas Y y Z.  En el interior de se une al Ac. Glucoronico y se convierte en bilirrubina conjugada (directa) y sale a formar parte de la bilis en el hígado
  • 32. LITIASIS VESICULAR  La bilirrubina conjugada como componente de la bilis se va a almacenar a la vesícula biliar y es excretada al intestino durante la ingesta de alimentos ricos en grasa.  Un porcentaje es eliminado por las heces como estercobilinogeno y otro tanto por la orina como urobilinogeno  Parte de los pigmentos biliares se reabsorben por el sistema porta.
  • 33. LITIASIS VESICULAR  Presencia de cálculos en la vesícula biliar. como consecuencia de alteraciones de las propiedades físicas de la bilis.  Puede existir cálculos intrahepaticos o coledocianos.
  • 34. LITIASIS VESICULAR  Esta en proporción de dos a uno en relación de la mujer con el hombre.  Se puede presentar desde los 5 años hasta los 80 a partir de los 60 años la incidencia aumenta.
  • 35. LITIASIS VESICULAR  Existe factores predisponentes  Factores hereditarios, étnicos ligados a factores dietéticos, sexo y hormonas, obesidad, cirrosis, vagotomía de intestino, troncular, resección anticonceptivos, la multiparidad,
  • 36. LITIASIS VESICULAR  Tipos de cálculos.  Cálculos de colesterol 20 % .  Cálculos pigmentarios 5 %  Cálculos mixtos 75 %  Barro biliar como precursor de la litiasis vesicular
  • 37. LITIASIS VESICULAR  Dolor en hipocondrio derecho tipo cólico con irradiación lumbar luego de ingesta de grasas.  Diferenciar del dolor en cinturón acompañado de intensos vómitos propio de la pancreatitis aguda  Dolor en puñalada en la Ulcera péptica perforada
  • 38. LITIASIS VESICULAR  El dolor característico cólico en hipocondrio derecho en una persona que tiene la cuatro “F”  F = femenina  F = Fat = obesa  F = forty=  F = Fertily = fertil
  • 39. LITIASIS VESICULAR  Los cálculos en la vesícula biliar pueden provocar :  Colecistitis aguda.  Colecistitis crónica.  Complicarse con:  Coledocolitiasis.  Pancreatitis aguda  Adenocarcinoma de vesícula biliar.
  • 40. LITIASIS VESICULAR  Colecistitis aguda  Inflamación aguda de la vesícula, con la posibilidad de:  Formar plastrón.  Perforarse.  Fistulizarse  Absceso hepático por contigüidad.
  • 41. LITIASIS VESICULAR  La presencia de los cálculos puede determinar distintos estadios de la enfermedad inflamatoria de la vesícula.
  • 42. LITIASIS VESICULAR  En la clínica: EL DOLOR DE TIPO COLICO LOCALIZADO EN HIPONDRIO DERECHO CON IRRADIACION LUMBAR O ESCAPULAR DERECHA
  • 43. LITIASIS VESICULAR  Cuando un calculo durante la cirugía se encuentra en colédoco se debe retirarlo, para evitar complicaciones posteriores y se deja una sonda en “T” de Kehr
  • 44. LITIASIS VESICULAR  Durante la cirugía puede existir  Pancreatitis aguda  Cálculos intrahepaticos  Calculo impactado en ampolla de Váter  Coagulo y litiasis en colédoco terminal
  • 45. LITIASIS VESICULAR  La colecisititis aguda puede ir a un hidrocolecisto donde durante la cirugía se aspira liquido claro de la vesícula engrosada y con calculo impactado en bacinete
  • 46. LITIASIS VESICULAR  Las complicaciones pueden ir  Perforación de la vesícula y peritonitis generalizada  Fistula a intestino con  Posterior íleo biliar a nivel de la unión ileocecal  Dando obstrucción intestinal por íleo biliar
  • 47. LITIASIS VESICULAR  METODOS DE ESTUDIO.  Colecistografia oral o endovenosa.  ECOGRAFIA.  Colangiografia transparietohepatica (PTC  Colangiopancreatografia retrograda endoscópica (ERCP)
  • 48. LITIASIS VESICULAR  TRATAMIENTO POR DISOLUCIÓN DE CALCULOS.  Mediante la inyección de sustancias químicas, en pacientes en los que no se puede operar por enfermedades intercurrentes
  • 49. LITIASIS VESICULAR  La vía biliar principal se puede explorar ya sea con un coledoscopio durante el acto quirúrgico  una endoscopia retrograda en forma electiva luego de la intervención por litiasis residual
  • 50. LITIASIS VESICULAR  Existe un tratamiento con ondas de choque extracorpórea bajo visión ecografía o tomografica.  Útil en pacientes de alto riesgo quirúrgico, sin embargo la recidiva es frecuente.
  • 51. LITIASIS BILIAR  Cuando existe un calculo residual en colédoco si se tiene una sonda T colocada se puede extraer con una Canastilla de DORMIA, o por endoscopia.
  • 52. LITIASIS VESICULAR  Se debe diferenciar muy bien entre los tumores de la vesícula biliar, de las vías biliares principales, Klastkin y el ampuloma, que son entidades muy diferentes
  • 53. LITIASIS BILIAR  Errores en la técnica quirúrgica, durante la operación nos puede traer complicaciones, inmediatas o tardías como son las estenosis de las vías biliares y la ampolla de Váter
  • 54. LITIASIS VESICULAR  Cuando existe coledocolitiasis la posibilidad de colangitis con la triada de Charcot y complicación de absceso hepático es muy peligrosa y mortal
  • 55. LITIASIS VESICULAR  Antiguamente la colangiografia endovenosa era utilizad sin embargo las reacciones anafilácticas al contraste fueron frecuentes y peligrosa por lo que se ha disminuido su uso
  • 56. LITIASIS VESICULAR  La litiasis a cálculos pequeños condiciona a la pancreatitis  Litiasis única y grande posibilidad de cáncer de vesícula  Vesícula escleroatrofica posibilidad de panlitiasis.
  • 57. LITIASIS VESICULAR  LAS FISTULAS DE LA VESICULA BILIAR PUEDEN SER  Colecistocoledociana  Colecistogastrica  Colecistoduodenal  colecistocolonica
  • 58. LITIASIS VESICULAR  En la colecistitis aguda si el plastrón no pudo retener el proceso infeccioso el pus se extiende hacia la cavidad peritoneal complicando severamente al paciente con peritonitis generalizada de alta mortalidad
  • 59. LITIASIS VESICULAR  El tratamiento es eminentemente quirúrgico ya sea por cirugía convencional o por cirugía laparoscopica que es la que actualmente se realiza con mayor frecuencia
  • 60. Colecistectomia laparoscopica  La primera colecistectomia laparoscopica realizada se debe a Erich Muhe realizada el 12 de septiembre de 1985 en la ciudad de Boblingen Stuttgar Alemania
  • 61. Cirugia videoscopica  La colecistectomia laparoscopica en la actualidad es el procedimiento de elección
  • 62. LITIASIS VESICULAR  SINDROME POST- COLECISTECTOMIA  Litiasis residual.  Ligadura del colédoco  Tumores no sospechados de vía biliar  Tumores de cabeza de páncreas
  • 63. LITIASIS VESICULAR  Cuando la vía biliar principal esta afectada el hígado puede progresar a la cirrosis biliar  Por coledocolitiasis  Por tumores
  • 64. LITIASIS VESICULAR  La complicación mas temida es el adenocarcinoma de vesícula biliar.  En la actualidad cuando llego al estadio NEVIN III el pronostico es muy sombrío