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Balance hidroelectrolítico

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balance hidroelectrolitico revision bibliografica con fisiopatologia

Balance hidroelectrolítico

  1. 1. Balance Hidroelectrolítico<br />Francisco Ortega <br />Medicina Interna<br />Hospital Nacional Pedro Bethancourt<br />Antigua Guatemala<br />Marzo de 2,011<br />
  2. 2. El mantenimiento del balance Hidroelectrolítico consiste en ajustar la excreción de agua y electrolitos (sodio, potasio, etc.) para que igualen a las entradas en el organismo<br />Balance Hidroelectrolítico<br />
  3. 3. El agua corporal total corresponde al 60% del peso corporal. Esta dividido en dos compartimientos: intracelular (IC) y extracelular (EC). Para los cálculos prácticos el agua extracelular se divide en agua plasmática e intersticial.<br />Compartimientos Líquidos Corporales<br />
  4. 4. RELACIONADA :<br />SEXO : Masculino 60% y Femenino 50%<br />EDAD : adulto : 30 ml / K / d Anciano : 25 ml/K/ d<br />TEJIDO ADIPOSO Y MUSCULAR:<br />OBESO : Masculino 55 % Femenino 45% <br />Compartimientos Líquidos Corporales<br />
  5. 5. BALANCE DEL AGUA<br />Orina<br />1600 ml<br />Bebida<br />1400 ml<br />500 ml<br />Comida<br />Total entradas:<br />2300 ml/día<br />Total salidas:<br />2300 ml/día<br />Heces<br />100 ml<br />200 ml<br />Evaporación cutánea y pulmonar<br />800 ml<br />Metabolismo<br />
  6. 6. Compartimientos Líquidos Corporales<br />Plasma 3lts.<br />Líquido intersticial 11 lts.<br />Líquido intracelular 28.0 lts. <br />Balance entre pérdidas e ingresos<br />Linfáticos entre líquido intersticial y plasma<br />
  7. 7. Principales Cationes y Aniones de los líquidos intracelular y extracelular<br />Valores en mOsm/L de H2O<br />
  8. 8. Fosfolípidos 280 mg/dL<br />Colesterol 150 mg/dL<br />Grasa Neutra 125 mg/dL<br />Glucosa 100 mg/dL<br />Urea 15 mg/dL<br />Acido Láctico 10 mg/dL<br />Creatinina 1.5 mg/dL<br />Bilirrubinas 0.5 mg/dL<br />Sustancias no electrolíticas del plasma<br />
  9. 9. Na+ 142 mOsm/L de H2O<br />K+ 4.2 mOsm/L de H2O<br />Mg++ 0.8mOsm/L de H2O<br />Cl- 108mOsm/L de H2O<br />HCO3- 24mOsm/L de H2O<br />Glucosa 5.6mOsm/L de H2O<br />Proteínas 1.2mOsm/L de H2O<br />Urea 4mOsm/L de H2O<br />Total 286 mOsm/L <br />Sustancias Osmolares en los líquidos extracelulares e intracelulares<br />
  10. 10. Las proteínas del plasma están, en conjunto, cargadas negativamente y por tanto tienden a unirse a los cationes (Na y K) <br />A la inversa lo iones cargados negativamente (aniones) tienden a estar algo mas concentrados en el líquido intersticial que en el plasma<br />Efecto Donnan<br />
  11. 11. Anión Gap = Na+ - (Cl-+ CO3H-)<br />[(2) x (Na+)] + [Glucosa/18] +[Urea/5.6]<br />Osmolaridad plasmática <br />
  12. 12. Es la difusión neta de agua a través de una membrana con permeabilidad selectiva desde una zona de gran concentración de agua a otra con menor concentración de agua.<br />Osmosis<br />
  13. 13. Cuando mayor es la concentración de solutos en una solución menor es la concentración de agua.<br />El agua difunde desde una zona con baja concentración de solutos a otra que tiene una concentración elevada de solutos. <br />Osmosis<br />
  14. 14. El 80% de la Osmolaridad total del líquido intersticial y del plasma se debe a los iones Na+ y K+ <br />Osmolaridad<br />
  15. 15. Déficit de agua libre en hipernatremias<br />[coeficiente x (Peso en Kg) x (Na+ del paciente – Na+ normal)] / Na+ del paciente <br /> Coeficiente 0,6 hombres; 0,5 mujeres<br />Déficit de Na+ en hiponatremias<br />[coeficiente x (Peso en Kg)] x (Na+ normal – Na+ del paciente) Coeficiente 0,6 hombres; 0,5 mujeres <br />Déficit de Agua <br />
  16. 16. Corrección de Na+ en hiperglucemias<br />Na+ disminuye 1.6 mEq/l por cada 100mg% de aumento de glucosa<br />Na+ disminuye 1 mEq/l por cada 62 mg/% que incremente la glucosa <br />Déficit de Agua<br />
  17. 17. Hormona antidiurética (ADH)<br />Angiotensina II<br />Aldosterona<br />Péptido auricular natriurético (PAN)<br />(Aparato Urinario)<br />Hormonas que regulan en balance Hidroelectrolítico<br />
  18. 18. Se secreta cuando hay:<br />Hiperosmolaridad<br />Hipotensión (barorreceptores)<br />Produce reabsorción de agua<br />Hormona antidiurética (ADH)<br />
  19. 19. Hace que los riñones conserven agua mediante la concentración de orina y la reducción de su volumen, estimulando la reabsorción de agua<br />neurohipófisis en respuesta a la reducción del volumen del plasma o en respuesta al aumento de la Osmolaridad en el plasma.<br />Hormona antidiurética (ADH)<br />
  20. 20. Se estimula por hipotensión<br />Aumenta la presión arterial:<br />Reabsorción de sodio y agua<br />Vasoconstricción<br />Angiotensina II<br />
  21. 21. Angiotensina II<br />
  22. 22. Se secreta en hipotensión<br />Produce reabsorción de sodio y agua<br />Aldosterona<br />
  23. 23. mineralocorticoidesproducida por la sección externa de la zona glomerular de la corteza adrenal en la glándula suprarrenal<br />actúa en la conservación del sodio secretando potasio e incrementando la presión sanguínea<br />Aldosterona<br />
  24. 24. Se secreta cuando aumenta la presión arterial<br />Provoca eliminación de sodio y agua<br />Péptido natriurético auricular (PNA)<br />
  25. 25. Dilata la arteria aferente glomerular, se contrae la arteria eferente glomerular y relaja las células mesangiales. una mayor secreción de sodio y agua.<br />Aumenta el flujo sanguíneo a través de los vasos rectos que eliminaran los solutos<br />Inhibe la secreción de renina, lo cual inhibe el sistema renina- angiotensina.<br />Reduce la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal.<br />Disminuye la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado distal y conducto colector cortical de la nefrona a través de la guanina 3´- 5´, monofosfato cíclico (GMPc) dependiente de la fosforilación.<br />Péptido natriurético auricular (PNA)<br />
  26. 26. CONSUMO DIARIO:<br />3 A 5 GRS./ DÍA ( 50-90 mmol/ dia)<br />CONCENTRACIÓN:<br />SÉRICO = 135 – 145 mmol /L <br />INTRACELULAR : 10 meq /Kg<br />INTERCAMBIABLE: 40 meq/Kg<br />EXCRECIÓN:<br />URINARIO = 80 – 100 meq/ L<br />HECES = 2 - 20 meq<br />Sodio (natrium) Na+<br />
  27. 27. principal catión extracelular <br />Interviene también en la excitabilidad neuromuscular, en la generación del potencial de membrana<br />El sodio es extraído de la célula en intercambio con el potasio por la bomba de sodio, con gasto de energía<br />Sodio (natrium) Na+<br />
  28. 28. El contenido total del sodio en un adulto es de 3,000 mEq<br />reabsorbido en 66 % en el túbulo contorneado proximal, luego 25-30 % porción ascendente del asa de HenleconstranportadorN+-K+-2Cl-<br />luego en el tubo contorneado distal y la reabsorción final ocurre en los tubos colectores medulares y corticales<br />Sodio (natrium) Na+regulación<br />
  29. 29. HIPONATREMIAMENOR DE 135 meq/ L<br />Puede ser LEVE cuando el Na > 120<br />Puede ser SEVERA Na < 120 meq/L<br />Existe la forma crónica ,pocos síntomas y está asociada a una baja mortalidad.<br />Alteración del SodioHiponatremia<br />
  30. 30. Hiponatremia<br />
  31. 31. ganancia neta de agua , manteniéndose el sodio total normal (o aumentado si el agua aumenta más proporcionalmente) <br />pérdida de sodio corporal.<br />Mecanismos de produccion de hiponatremia<br />
  32. 32. inducida por moléculas osmóticas <br /> activas (glucosa, manitol o glicina). <br /> ** Provocan un desplazamiento del agua, sin alterar la cantidad de sodio, por lo que desciende su concentración <br /> (hiponatremiadilucional).<br />Pseudohiponatremia<br />
  33. 33. hiponatremiahipoosmolarhipovolémica<br />Pérdida primaria de sodio <br />ExtrarrenalPor la piel (sudor, quemaduras).<br />Gastrointestinal: vómitos, tubos de drenaje, fístula, obstrucción, diarrea<br />Renal: diuréticos, diuresis osmótica, hipoaldosteronismo, nefritis perdedora de sal, necrosis tubular aguda , síndrome de pérdida cerebral de sal<br />
  34. 34. Ganancia primaria de agua con pérdida secundaria de sodio (polidipsia primaria), disminución de la ingesta de solutos (síndrome de los bebedores de cerveza), <br />incremento de la vasopresina y hormona antidiureticapor dolor, nausea y drogas, síndrome de secreción inapropiada de AVP (SIADH),<br />deficiencia de glucocorticoides (enf. Addison)<br />hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica<br />Hiponatremia hiposmolarnormovolémica<br />
  35. 35. Ganancia primera de sodio, excedida por ganancia de agua <br />Se asocia a edema.<br />Puede deberse a insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática y síndrome nefrótico. <br />la insuficiencia renal aguda o crónica.<br />hiponatremiahiposmolarhipervolémica ó dilucional<br />
  36. 36. Usar un ritmo máximo de elevación del Na a 0.5 mEq/L por Hora (12 mEq/L) y Na no mayor a 130 mEq/L en las primeras 24 horas<br />Tratamiento<br />
  37. 37. Volumen extracelular bajo <br />NaCl 3% si hay síntomas<br />Volumen extracelular normal<br />Furosemida con solución salina hipertónica si hay síntomas o salino normal sin síntomas<br />Volumen extracelular elevado<br />Furosemida y solución hipertónica de forma prudente<br />Tratamiento<br />
  38. 38. Déficit calculado de Na<br />Usar como parámetro 130 mEq/L<br />Déficit de Na= ACT normal x (130-Na actual)<br />CUANDO LE ES NORMAL O AUMENTADO:<br />EXCESO DE AGUA= ACT – Na actual X ACT<br />Solución de NaCl 3% 513 mEq/L<br />Solución salina 0.9% 154 mEq/L<br />Ampolla de NaCl 20% de 10 ml 34 mEq de Na<br />Tratamiento<br /> Na deseado<br />
  39. 39. SODIO MAYOR DE 150 meq/L<br />PÉRDIDA DE AGUA EXCLUSIVAMENTE:<br />QUEMADURAS _ FIEBRE<br />DIABETES MELLITUS _ GOLPE DE CALOR<br />TRAQUEOSTOMIA _ HIPERCALCEMIA<br />DIABETES INSÍPIDA _ HIPERVENTILACIÓN<br />PÉRDIDAS DE FLUIDOS HIPOTÓNICOS:<br />GASTROENTEROCOLITIS, DIURESIS OSMÓTICA , DROGAS<br />GANANCIA DE SODIO<br />Hipernatremia<br />
  40. 40. Hipernatremia con hipovolemia: En estos casos se emplearán soluciones isotónicas (Suero Salino al 0,9%),hasta que desaparezcan los signos de deshidratación, y a continuación se emplearán soluciones hipotónicas (suero salino al 0,45% o glucosado al 5%) hasta la corrección total de la hipernatremia. <br />Tratamiento <br />
  41. 41. Hipernatremia sin hipovolemia: En estos casos se empleará exclusivamente agua por vía oral; o bien, cuando no sea posible, se empleará Suero Glucosa al 5% por vía parenteral. <br />Tratamiento<br />
  42. 42. CONSUMO DIARIO = 50 – 100 meq/día<br />Intracelular : 98% ( 150meq /L)<br />Valor sérico : 3.5 – 5.3 meq /L ( 2%)<br />Fundamental : función cardiaca y neuromuscular<br />Mecanismo de Control : transporte activo y pasivo.<br />Potasio (Kalium) K+<br />
  43. 43. Es eliminado por la orina<br />90% del filtrado es reabsorbido en el tubo contorneado proximal y en la rama ascendente gruesa del asa de Henle.<br />La regulación se hace a nivel del tubo contorneado distal y el tubo colector cortical, por acción de la aldosterona se elimina K<br />Potasio (Kalium) K+<br />
  44. 44. La concentración sérica elevada de potasio produce un efecto clínico sobre el músculo cardíaco. <br />Un nivel extracelular bajo de potasio puede producir síntomas de lasitud y debilidad, con pérdida del tono tanto del músculo liso como estriado. Puede observarse fallo circulatorio en un período de tiempo. <br />Potasio (Kalium) K+<br />
  45. 45. Menor de 3.5 meq/L<br />GRADO : Déficit<br />Leve 3 - 3.5 ( 150 – 300 mEq)<br />Moderado 2.5 - 3 ( 300 - 500 mEq)<br />Severa < 2.5 (> 500 mEq )<br />Hipokalemia<br />
  46. 46. Las causas más comunes de disminución de potasio incluyen:<br />1.-La pérdida gastrointestinal (diarrea, laxantes).<br />2.-La pérdida renal (hiperaldosteronismo, los diuréticos para perder potasio, carbacepina, la penicilina sódica, anfotericina B).<br />3.-Los cambios intracelulares (alcalosis o aumento en el pH).<br />4.-Desnutrición. <br />Hipokalemia<br />
  47. 47. 1.-Leve <br /> * Calambres , debilidad muscular<br />2.-Moderado <br /> * Íleo<br /> * Dilatación gástrica<br />3.-Severo:<br /> * Parálisis <br /> * Alteración EKG <br />Hipokalemia<br />
  48. 48. Criterios de Surawicz-Barum<br />Onda U mayor a 1 mm.<br />Relación U/T mayor a 1.<br />Depresión del segmento ST mayor de 0,5 mm.<br />Criterios de Weaver-Burchell:<br />Onda U mayor de 0,5 mm en DII, mayor de 1 mm en V3.<br />Relación T/U menor a 1<br />Depresión del segmento STmayor a 0.5 mm. <br />Electrocardiograma<br />
  49. 49. Electrocardiograma<br />
  50. 50. Minimizar la pérdida de potasio extensa y el reemplazo de potasio. <br />La administración de potasio IV se recomienda <br /> cuando las arritmias están presentes o la <br />hipocalemia es severa (K+ menos de 2.5 mEq/L)<br />Cetoacidosis diabética aunque potasio sea normal<br /> Cuando se indica, el reemplazo máximo de IV  K+ debe de ser 10 a 20 mEq/h con ECG continuo para supervisar la infusión<br />ampolla de KCL 10% 13.5 mmol<br />ampolla de KCL 20% 27 mmol<br />Hipokalemia tratamiento<br />
  51. 51. POTASIO > 5.5 meq/L<br />Causas:<br />IRA ,IRC<br />ENFERMEDAD DE ADDISON<br />ACIDOSIS<br />SUCCINILCOLINA,MANITOL,SALES POTASIO<br />Hiperkalemia<br />
  52. 52. 1.-Repetir la muestra <br />2.-Confirmar hiperkalemia : EKG <br />3.-Si hay cambios en el EKG: ( tratamiento)<br /> A.- Onda T picuda <br /> B.- Qt corto <br /> C.- QRS ancho <br /> D.- Velocidad de conducción lenta <br />Hiperkalemia<br />
  53. 53. SIGNOS Y SÍNTOMAS:<br />DISFAGIA, DISARTRIA , PARÁLISIS FLÁCIDA.<br />PARO RESPIRATORIO<br />HIPOTENSIÓN ,ARRITMIA, PARO CARDIACO<br />NAUSEAS, VÓMITOS, ÍLEO,<br />Hiperkalemia<br />
  54. 54. EKG<br />
  55. 55. depende del nivel de severidad y la condición clínica del paciente:<br />Elevación Media (5 a 6 mEq/L): Quite el potasio del cuerpo<br />1.-Diurético- furosemida 1 mg/kg IV despacio.<br />2.-Kayexalate 15 a 30 en 50 a 100 mL de solución<br /> de 20% sorbitoles ya sea oralmente o por retención <br /> de enema (50 de Kayexalate).<br />3.-Diálisis- peritoneal o hemodiálisis<br />Tratamiento<br />
  56. 56. Elevaciónmoderada (6 a 7 mEq/L): <br /> También cambie a potasio intra celular usando:<br />1. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV <br />2.La glucosa más la mezcla de insulina 50g glucosa y 10 U regular y da IV durante 15 a 30 minutos.<br />3. Nebulizaciones con albuterol 10 a 20 mg<br />Tratamiento<br />
  57. 57. Elevación severa (>7 mEq/L)<br />1. Gluconato de Calcio –10% 5 a 10mL IV sobre 2 a 5 <br /> minutos [VF]).<br />2.  Bicarbonato de sodio 50 mEq IV arriba de 5 <br /> minutos<br />3. La glucosa más la mezcla de insulina 50g de glucosa y<br />10 U de insulina regular y IV durante 15 a 30 minutos.<br />4. El albuterol-E/S atomizado a 20 mg atomizaron la <br /> encima de 15 minutos<br />5. (furosemide- 40 a 80 mg IV)<br />6. Enema de Kayexalate<br />7. Diálisis<br />Tratamiento<br />
  58. 58. PERDIDAS ORDINARIAS:<br />PERDIDAS INSENSIBLES:<br />0.5 ml X peso X 24 horas.<br />PERDIDA RENAL:<br />1500 +/- 500 ml / 24 horas<br />PERDIDA DIGESTIVA:<br />200 ml / 24 horas<br />Balance Hídrico <br />
  59. 59. PERDIDAS EXTRAORDINARIAS:<br />PERDIDAS INSENSIBLES:<br />5 ml / Kg / número de horas sop ( abdomen abierto)<br />0.5 ml/Kg/ (24 hrs - número de horas sop)<br />FIEBRE:<br />150 ml por cada 1 c° ,por encima de 37.5°C<br />HIPERVENTILACIÓN:<br />100 ml por cada 5 respiraciones por encima de 20<br />Balance Hídrico <br />
  60. 60. SUDOR:<br />MODERADO INTERMITENTE 500 ml<br />MODERADO CONTINUO 1000ml<br />PROFUSO CONTINUO 2000ml<br />Balance Hídrico <br />
  61. 61. PERIODO : 24 horas.<br />No olvidarse del Agua de oxidación ( 300cc ) LA SUMATORIA DEBE SER CERCA DE CERO<br />VOLUMEN SECUESTRADO<br />EL BALANCE ES POSITIVO (retención)<br />EL BALANCE ES NEGATIVO<br /> ( deshidratación).<br />Balance Hídrico <br />
  62. 62. Guyton. Tratado de fisiología medica. Onceava edición. Mc Graw Hill. 2008.<br />Irwin & Rippe. Medicina Intensiva. 5tha edición. Marbán. 2007<br />Mariano Paul. El libro de la UCI. Tercera edición. Lippincott. 2008.<br />Bibliografía <br />

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