5.
Relata quadro de dispnéia há cerca de 3
semanas. Hoje com dispnéia aos mínimos
esforços e dor precordial.
Nega tosse, nega febre, nega perda ponderal.
Nega sintomas articulares, nega alterações
urinárias ou no hábito intestinal.
6.
Há 4 semanas apresentou quadro de litíase
urinária tratada com cateter duplo J. Após o
procedimento percebeu edema de membros
inferiores.
Medicações em uso: Contraceptivo oral.
9.
Consciente, orientada no tempo e espaço,
mas agitada, com fácies de ansiedade,
taquidispnêica, anictérica, acianótica, afebril
ao toque, com edema de membros inferiores
(2+/4+) com cacifo. Mais exuberante em MID.
10.
SINAIS VITAIS
FC: 112 bpm.
FR: 30 irpm
PA: 100 x70 mmHg
SpO2: 85% em ar ambiente.
Temperatura axilar: 36,4º C
11.
INSPEÇÃO DO TÓRAX:
Tórax atípico. Ausência de deformidades,
retrações ou abaulamentos na parede torácica.
Uso de musculatura acessória (abdominal e
discreta tiragem intercostal).
PALPAÇÃO DO TÓRAX:
Ausência de adenomegalias palpáveis em cadeias
axilar e supraclavicular. Expansibilidade torácica
normal. FTV normal.
12.
PERCUSSÃO DO TÓRAX:
Som claro-pulmonar à percussão.
AUSCULTA PULMONAR:
Murmúrio vesicular presente e normal
bilateralmente.
AUSCULTA CARDÍACA:
Bulhas cardíacas hiperfonéticas, ritmo cardíaco
regular em dois tempos, sem sopros ou
desdobramentos.
13.
ABDOMEN: Abdomen plano, sem cicatrizes,
deformidades, retrações ou abaulamentos.
Ruidos hidroaéreos audíveis e normais.
Indolor à palpação, sem massas ou
visceromegalias. Percussão som timpânico.
18. Critérios
Pontuação
Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação)
3,0
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP
3,0
FC > 100 bpm
1,5
Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas
1,5
TVP ou TEP prévias
1,5
Hemoptise
1,0
Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses)
1,0
Probabilidade:
• baixa < 2,0 pontos
• intermediária 2,0 a 6,0 pontos
• alta > 6,0 pontos
Wells. Ann Intern Med 1998;129:997-1005.
Probabilidade:
• ≤ 4,0 improvável
• > 4,0 provável
Wells. Tromb Haemost 2000;83:416-29.
19.
Monitorização Multiparâmetros
Cateter de 02 tipo óculos 2 litros/minuto
Iniciar Heparinização. (Peso: 60 kg)
Clexane 60 mg 01 ampola, via SC, de 12/12 horas
Liquemine 5.000 UI/mL, 1 ml, IV, agora.
Aguardar Angio-TC e demais exames
complementares.
26. Estratificação Avançada:
Marcadores de Risco
Risco precoce de
mortalidade
relacionada a EP
Clínico
(choque /
hipotensão)
Intermediário
3 a 15%
Injúria
Miocárdica
+++
Elevado > 15%
+
+
Trombólise ou
embolectomia
+
+
+
+
Hospitalização
Alta precoce
ou tratamento
domiciliar
Não
elevado
Baixo < 1%
Terapêutica
Disfunção
VD
Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315
27.
HBPM + DOSE DE ATAQUE DE HNF
Clexane 1 mg/kg de 12/12 horas
Liquemine 80 UI/kg de peso
28.
HNF INFUSÃO CONTÍNUA
Liquemine 18 UI/kg/hora.
01 ampola = 5 ml = 25.000 UI
1 ml = 5000 ui
Diluição:
▪ Liquemine 1 ml + 99 ml de SF 0,9% = 50 UI/mL
▪ Ex: 60 kg ~= 1000 UI/hora- 20 ml/hora.
TTPa alvo: 1,6 a 2,3 o valor de base da paciente. Dosagem de 6 em 6 horas.
29.
30.
31.
Após 4 horas, piora das condições clínicas
com estase jugular bilateral a 45º
Piora da dispnéia
Saturação O2=80% (c/cateter nasal 3 L/min).
PA=70x50 mmHg
FR=36ipm
FC=122bpm, ritmo de galope.
32.
Cristalóides
Dobutamina (2,5 a 15 mcg/kg/min)
Dobutrex 250 mg – 01 amp (20 ml) + 230 ml de SF
0,9% = 1000 mcg/mL.
Ex: 60 (kg) x 2,5 = 150 mcg/min
▪ 1 ml = 1000 mcg
▪ X = 150 mcg
X = 0,15 ml/min 9 ml/hora
Iniciada trombólise com alteplase (rt-pa)
Actilyse 50 mg – 01 frasco-ampola + 50 ml de SF 0,9%.
Fazer 15 ml em Bolus e o restante infundir em 60
minutos (35 ml/hora).
Máscara de Venturi a 50%
33.
Duas horas após o término da infusão do
trombolítico:
PA=120x80 mmHg
FC=106 bpm
FR=24 ipm.
SatO2: 100% com máscara de Venturi a 50%.
34.
Após 45 minutos piora do padrão
respiratório, e queda da SatO2 com O2 a 50%
para 66%.
QUAL A CONDUTA??
35.
Conduta:
Intubação orotraqueal. Saída de grande quantidade de sangue.
Suspenso heparina não fracionada.
Prescrito Protamina
▪ Protamina 1000 – Administrar 1 ml, IV. Infundir lentamente (3 minutos).
Ecocardiograma transtorácico
FE: 0,74;
AD: aumento importante;
VD: aumento importante; refluxo tricúspide moderado;
Dilatação da veia cava inferior e de artérias pulmonares;
PSAP estimada de 77mmHg.
36.
37.
Evoluiu com estabilização hemodinâmica, após
transfusão de concentrado de hemácias, e melhora
progressiva do padrão respiratório, com desmame e
boa evolução.
Medicada com sildenafil 20 mg VO de 8/8 h a partir do
terceiro dia do evento agudo.
38.
2º Ecocardiograma transtorácico, 20 dias após o
primeiro (em uso de sildenafil)
PSAP estimada de 55mmHg, hipocinesia do VD, aumento
do AD, movimento paradoxal do SIV.
Suspenso sildenafil durante a internação devido a
cefaléia persistente. Substituindo por Bosentana 250
mg VO de 12/12 horas.
39.
Houve melhora progressiva da dispnéia e da
oximetria, recebendo alta hospitalar com
SpO2: 95% ar ambiente.
Classe funcional NYHA II.
Alta mantendo Bosentana.