Caso clínico y revisión bibliográfica

1. Dr. Melchor Riera
MR5 Helem Vilchez
Dr. Melchor Riera
MR5 Helem Vilchez

2. HISTORIA CLÍNICA (segunda parte)HISTORIA CLÍNICA (segunda parte)
Tratamiento
empírico con:
Vancomicina +
ceftazidima
Tratamiento
empírico con:
Vancomicina +
ceftazidima

3. HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
Día +31
Afebril
Persiste dolor
esternal intenso +
secreción
purulenta
ATB
Vancomicina (3)
Ceftazidima (3)
Ciprofloxacino
HQ esternal:
Flora mixta
Pierna I:
P.aeruginosa
sensible
RAD
TC: hematoma
retroesternal.
Derrame pleural
bilateral.
+39
Mejoría a nivel de HQ de pierna
izquierda. Persiste dolor esternal
con los movimientos +
dehiscencia esternal. Disnea
importante y derrames pleurales
bilaterales. Toracocentecis.
Líquido pleural:
Negativo
Ciprofloxacino
Ceftazidima
+47
Afebril y mejoría del
dolor esternal. Disnea
a mínimos esfuerzos.
EF: Celulitis +
dehiscencia esternal
Ciprofloxacino (17)
Ceftazidima (20)
Se realiza TC torácico
pendiente de
informe.
CVC: Negativo

4. TAC TORÁCICO (Día +47 )TAC TORÁCICO (Día +47 )
Signos de Osteomielitis esternal.
Aumento de densidad restroesternal
que podría corresponder a cambios
inflamatorios/ colección.
Derrame pleural bilateral.
Pequeño derrame pericárdico.
CONCLUSIÓN:
-Osteomielitis esternal
-Derrame pleural bilateral

5. HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
ATB
RAD
Ciprofloxacino (21)
Ceftazidima (24)
Día + 50
Afebril. Disminución de
dolor torácico. Disnea a
mínimos esfuerzos.
Desbridan HQ: salida de
material purulento.
TC tórax:Sg.osteomielitis
esternal.Cambios
inflamatorios/colección
retroesternal
Secreción esternal x2:
Flora mixta cutánea
Día + 58
PARADA
CARDIORRESPIRATORIA.
.. Se realiza RCP en
planta
58 DÍAS DE
INGRESO
58 DÍAS DE
INGRESO

6. MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA
• A finales de 1800 se inició la práctica de la
Esternotomía mediana. Cerca de un siglo
después la prevención y tratamiento de sus
complicaciones infecciosas sigue siendo un
desafío para los Cirujanos cardiacos y
plásticos.

7. MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA:
DEFINICIONES
El Oakley RM, Wright JE.Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg.
1996 Mar;61(3):1030-6.

8. MEDIASTINITIS POST
QUIRÚRGICA: DEFINICIÓN CDC
Horan T et al. CDC Definitions of Nosocomial Surgical Site Infections, 1992: A modification of CDC
Definitions of Surgical Wound Infections. Infect Control Hosp Epidemiol.1992 Oct, 13(10): 606- 608.

9. MEDIASTINITIS POST
QUIRÚRGICA: DEFINICIÓN CDC
Se produce en los 30 días posteriores a la intervención si no
se han colocado implantes, o en el curso del año siguiente a
la intervención si se han colocado, y la infección está
relacionada con el procedimiento quirúrgico y, además, la
infección afecta cualquier parte de la anatomía (p.e.: órganos
y espacios) distinta de la incisión que fue abierta o
manipulada durante el procedimiento operatorio. Debe
hallarse presente al menos uno de los siguientes criterios:
1. Líquido purulento recogido mediante drenaje colocado en
un órgano o espacio.
2. Aislamiento de microorganismos en muestras obtenidas de
forma aséptica a partir de fluidos o tejidos procedentes de
órganos o espacios.
3. Durante una reintervención, por inspección directa o por
estudio histopatológico o radiológico, se halle un absceso u
otra evidencia de infección que afecta a algún órgano o
espacio.
4. Diagnóstico de infección quirúrgica de órgano/espacio
realizado por un cirujano u otro médico a cargo del paciente
INFECCIÓN DE ÓRGANO O ESPACIO
Horan T et al. CDC Definitions of Nosocomial Surgical Site Infections, 1992: A modification of CDC Definitions of
Surgical Wound Infections. Infect Control Hosp Epidemiol.1992 Oct, 13(10): 606- 608.

10. MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA
• EPIDEMIOLOGÍA:
–Su incidencia es muy baja: menos del 1%,
sin embargo está asociada a una alta
mortalidad que varía del 14- 47% y
aumento de gasto sanitario ya que está
asociado a un aumento de la morbilidad,
estancia hospitalaria y necesidad de
reintervenciones quirúrgicas.
- Robicsek F. Postoperative sterno-mediastinitis.Am Surg. 2000 Feb;66(2):184-92. Review.
- Mauermann WJ, Sampathkumar P, Thompson RL.Sternal wound infections. Best Pract Res Clin
Anaesthesiol. 2008 Sep;22(3):423-36.

11. MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA
• En HUSE desde 2003- 2013 se han encontrado
52 pacientes con diagnóstico de Herida
quirúrgica post esternotomía.

12. MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA
• FACTORES DE RIESGO:
– Diabetes Mellitus
– Obesidad
– Uso Arteria mamaria interna bilateral
– Prolongado tiempo operatorio
– Transfusiones sanguíneas en el post operatorio temprano
– Tabaquismo y EPOC
– Prolongada VMI post operatoria
– Tipo de cirugía (p.e.bypass coronario, valvuloplastia,…)
– Reintervención por sangrado o taponamiento
El Oakley RM, Wright JE.Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg. 1996
Mar;61(3):1030-6.
Mauermann WJ, Sampathkumar P, Thompson RL. Sternal wound infections. Best Pract Res Clin Anaesthesiol.
2008 Sep;22(3):423-36.

13. MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA
• CLÍNICA:
– Secreción a nivel de herida quirúrgica (más
frecuente: 70-90%)
– Fiebre, dolor en herida quirúrgica, signos de
flogosis y esternón inestable.
• EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
– AG: Leucocitosis
– Hemocultivos, cultivos de secreción
– TC torácico: diagnóstico y seguimiento
(monitorizar efectividad de tto. ATB y/o Qx)
El Oakley RM, Wright JE.Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg.
1996 Mar;61(3):1030-6.
Robicsek F. Postoperative sterno-mediastinitis. Am Surg. 2000 Feb;66(2):184-92. Review.

14. MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA
• MICROORGANISMOS:
PATÓGENOS
S. aureus 40- 58%
SCN (S. epidermidis) 11%
Klebsiella 7%
Pseudomona aeruginosa 9%
Morganella 2%
Mauermann WJ, Sampathkumar P, Thompson RL. Sternal wound infections. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008
Sep;22(3):423-36.
Curcio M, Souto J, Belmonte O. Mediastinitis: mortality rate comparing single-stage surgical approach and
preconditioning of wound. Braz J Cardiovasc Surg. 2013; 28(2): 200- 7.

15. MEDIASTINITIS POST QUIRÚRGICA
• TRATAMIENTO:
– Varía desde sólo tratamiento antibiótico
prolongado hasta esternetomía completa
asociada a cirugía plástica.
– La cirugía a realizarse dependerá del tipo de
Mediastinitis (I- V)- según clasificación de Oakley-
presenta el paciente.
El Oakley RM, Wright JE.Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg.
1996 Mar;61(3):1030-6.

16. CONCLUSIONES
• Intentar minimizar y/o controlar los factores
de riesgo:
– pre operatorios: DM, screening de portadores de
MRSA, cirugía programada, ATB profiláctico
(cefalosporinas)
– intra operatorios: control de sangrado, transfusión
sanguínea, control de hiperglicemia, minimizar el
tiempo operatorio
– post operatorios: extubación temprana, retirar
catéter y sondas lo más pronto posible.

17. CONCLUSIONES
• Vigilar y prestar atención a la evolución
clínica del paciente.
• Vigilar si existe aumento de casos de
Mediastinitis ya que conjuntamente con
los cirujanos cardiacos se debería buscar
la causa de la misma.

18. EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN
+58
ATB
RAD
Ciprofloxacino
Ceftazidima
Pipertazo
Tobramicina
+59
Reintervenida:
Recerclaje + implante
de sistema de lavado
esternal por Infección
esternal profunda+
dehiscencia esternal +
osteomielitis.
Hallazgos: Esternón
desvitalizado, roto en
múltiples fragmentos.
Adherencias em
mediastino anterior. No
colecciones.
BAS: Negativo
Líquido pleural:
Negativo
Urocultivo:
Negativo
Hemocultivos:
Negativos
+65
Se extuba de manera
reglada.
Se retiran drenajes
mediastínicos.
Permanece con
drenaje pleural D.
MUESTRAS
INTRAOPERATORIAS: S.
Epidermidis y SCN considerados
contaminantes.
Piperacilina-tazobactam
Ecografía diafragmática: paresia
diafragmática I.

19. EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN
ATB
RAD
+70 +72 días de ingreso
Piperacilina-tazobactam
(Último día: Total 12 días)
Urocultivo: C. albicans
>100 000UFC
Líquido pleural:
Negativo
Hemocultivo: negativo
Evolución
favorable.
Mejoría clínica
y analítica.
MIF: Afebril, no
disnea, dolor
esternal con la tos.
Diarreas.
Fluconazol
Retirar SV.