2. ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVARSEMİNER AKIŞI:
Abdominal aort anevrizmasının kısa tarihçesi
Abdominal aort anevrizmasının tanımlanması, insidans ve prevalansı
Risk faktörleri ve anevrizma gelişimine-ilerlemesinin nedenleri
Anevrizmalara neden müdahele ediyoruz?
Hangi anevrizmalara müdahale edilmelidir?
Hangi yöntem tercih edilmelidir?
EVAR uygulanacak hastaların seçimi ve işlem öncesi değerlendirme
EVAR prosedürü
EVAR komplikasyonları ve başetme yöntemleri
Sonuç
3. 1492 Amerikanın Kolumbus
tarafından keşfi
TARİHÇE:
Anevrizmayı oluşturan nedenler ve tedavisine ait
ilk kayıtlar MS 2. yüzyıldaMS 2. yüzyılda ilk olarak ANTYLLUS
tarafından tanımlanmıştır.
ANTYLLUS Anevrizmanın tedavisinde proksimal
ve distal ligasyon uygulamıştır.
Abdominal aort anevrizması tanısı ilk kez 1555
yılında VESALIUS tarafından konmuştur.
Günümüzde kullanılan cerrahi tekniğin konseptini
ilk olarak Alexis CARREL hayvan deneylerinde
tanımlamış ve 1912 yılında Nobel Ödülüne aday
gösterilmiştir.
Modern cerrahi tedaviler 1950 li yıllardan sonra Charles DuBost,
Michael DeBakey, Denton Cooley, Henry Bahnson tarafından
uygulanmıştır.
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
4. TARİHÇE:
1991 yılında ilk endovasküler anevrizma tedavisi
PARODI ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir.
2004 yılında 2 stent greft üreticisi firma ürünleri
için FDA onayı almıştır.
Kliniğimizde ilk EVAR 1999-2000 yılları arasında
gerçekleştirilmiş olup Türkiye deki ilk
uygulamalardandır.
2008 ve 2010 yılının ortalarına doğru uygulanan
EVAR sayısı 50 nin üzerinde olup vaka sayısı
özellikle acil olgular bazında artmaktadır.
Juan C. Parodi
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
5. TANIMLAMA:
ANEVRİZMA:
Bir arterin çapının kalıcı olarak normal çapının %50 üzerine
çıkmasıdır.
ANEVRİZMALAR:
* Fusiform
* Sakküler
* Pseudoanevrizma
* Dissekan anevrizma …..
gibi sınıflandırılabilir.
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
7. İNSİDANS ve PREVALANS:
Her 100 bin kişinin yaklaşık 12-36 sında (farklı seriler)
görülmektedir.
Ülkemiz şartları göz önüne alındığında yaklaşık 9600-28000
anevrizma hastası bulunmaktadır.
Yeni olgu görülme sayısı 65-80 yaş arasındaki hastalarda % 4-7
arasında değişmektedir.
Erkek hastalarda kadınlara göre 5 kat daha fazla anevrizma
görülmektedir.
55 yaşın üstündeki hastalarda en sık görülen ölüm nedenleri
arasında 10. sırada anevrizmal hastalıklar yer almaktadır.
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
8. RİSK FAKTÖRLERİ ve ANEVRİZMA GELİŞİMİNE-
İLERLEMESİNE NEDEN OLAN ETKENLER
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
9. ANEVRİZMALARA NEDEN MÜDAHALE EDİYORUZ ?
Ruptüre olduklarında hastaların %50 si daha hastaneye
yetişemeden ex olurlar.
Hastaneye yetişenlerin %50 si
operasyon öncesi veya operasyon
esnasında ex olurlar. (TOPLAM %75)
4-4.9 cm lik AAA larının yıllık ruptür oranı %1
5-5.9 cm lik AAA larının yıllık ruptür oranı %11
6-6.9 cm lik AAA larının yıllık ruptür oranı %26
Reid, et. al. Arch. Int. Med 1997; 157:2064-
2068
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
10. ANEVRİZMALARA NEDEN MÜDAHALE EDİYORUZ ?
Hem EVAR hem de açık cerrahide amaç
anevrizma rüptürünü engellemek
dolayıyısıyla anevrizma kesesinin
genişlemesinin önüne geçmek ve
sistemik dolaşımla bağlantısını kesmektir.
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
11. HANGİ ANEVRİZMALARA CERRAHİ VEYA GİRİŞİMSEL
OLARAK MÜDAHALE EDİLMELİDİR?
Vasküler Cerrahi ve Uluslararası Kardiyovasküler Cerrahi
Derneklerine göre :
1. Ruptür veya ruptür şüphesi olan anevrizmalara ;
2. Çapı 5,5 cm nin üzerinde olan anevrizmalara;
3. Çapı önemli olmaksızın semptomatik veya hızlı büyüyen
anevrizmalara (anevrizma çapında yıllık %10 un üzerinde artış) ;
4. Çapı 4,5 – 5,5 cm diliminde olup 5.5 cm nin üstüne çıkması
beklendiğinde yüksek müdahele riskine sahip olabilecek
anevrizmalara ;
5. Emboli, tromboz veya tıkayıcı damar hastalığına neden olan
komplike anevrizmalara;
6. Atipik anevrimalara (örn: dissekan, mikotik, sakkuler ) müdahele
edilmelidir.
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
12. HANGİ ANEVRİZMALARA CERRAHİ VEYA GİRİŞİMSEL
OLARAK MÜDAHALE EDİLMELİDİR?
Diastolik hipertansiyon, KOAH, bronşektazi, AAA için pozitif aile
hikayesi, dişi cinsiyet , sigara içme hikayesi anevrizma çapına ek
olarak ruptür açısından bağımsız risk faktörleridir.
Tedavi uygulanacak hastada kısa yaşam beklentisi olmamalıdır.
(Acil hastalar dışında)
Cerrahi açıdan kontrendikasyonlar değerlendirilmeli, eşlik eden
konjestif kalp yetmezliği,
KOAH,
ileri yaş,
dişi cinsiyet,
miyokard iskemisi ve
serum kreatinin değerinin 1,8 in üzerinde olması
gibi risk faktörleri göz önünde bulundurulmalıdır.
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
13. HANGİ ANEVRİZMALARA CERRAHİ VEYA GİRİŞİMSEL
OLARAK MÜDAHALE EDİLMELİDİR?
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
14. HANGİ YÖNTEM TERCİH EDİLMELİDİR ?
ÖNCELİKLİ KARAR HASTANINKİ OLMALIDIR!?
(ACİL HASTALAR DIŞINDA)
In choosing between open repair and EVAR, patient
preference is of great importance. It is essential that the
patients be well informed to make such choices.
– Brewster, et. al.may 2003; Journal of Vascular
Surgery
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
17. EVAR UYGULANACAK HASTALARIN SEÇİMİ VE İŞLEM
ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
”Girişimsel radyoloji Tanrı ile
hasta arasındaki konumdadır.
Bu yüzden işlem
uygulayacağınız hastaları
seçerken mümkün olduğu
kadar Tanrı dan uzak olanları
yani ölüme yakın olmayanları
seçmeye çalışın.”
Dr.Turhan Cumhur
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
18. EVAR UYGULANACAK HASTALARIN SEÇİMİ VE İŞLEM
ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
1- İşlem öncesi hastanın değerlendirilmesi
2- İşlem öncesi anevrizmanın değerlendirilmesi
3- Uygun stent greftin tespiti ve ölçümlerin yapılması
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
19. EVAR UYGULANACAK HASTALARIN SEÇİMİ VE İŞLEM
ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
1- İşlem öncesi hastanın değerlendirilmesi:
* Olası açık cerrahiye dönüş riski göz önünde bulundurularak hasta
cerrahiye hazırlanır gibi hazırlanmalıdır.
* Renal, kardiyak, pulmoner, hepatik fonksiyonlar değerlendirilmelidir.
* Komorbidite oluşturabilecek hipertansiyon, KOAH, renal yetmezlik,
diabet öyküsü, miyokard iskemisi- infarkt, SVO, koagülopati, sistemik
enfeksiyon, alerji öyküsü, yaşam beklentisi gibi faktörler
değerlendirilmelidir.
* Önceki abdominopelvik cerrahiler, abdomende yara varlığı, enterik
fistül ve morbid obezite gibi durumlar dikkate alınmalıdır.
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
20. EVAR UYGULANACAK HASTALARIN SEÇİMİ VE İŞLEM
ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
2- İşlem öncesi anevrizmanın değerlendirilmesi
Anevrizmanın EVAR açısından değerlendirilmesinde pekçok
merkezde BT Anjiyo, tercih edilen modalitedir.
İliak arterlerin tortiyoze ve kalsifiye olduğu durumlarda kateter ve
guide wireların pasajının değerlendirilebilmesi amacıyla DSA gerekli
olabilir.
USG ve Doppler USG tarama ve takipte faydalı olmakla birlikte işlem
öncesi değerlendirme için yetersizdir. (Özellikle acil hastalarda ilk
inceleme BT Anjiyo olmalıdır.)
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
21. EVAR UYGULANACAK HASTALARIN SEÇİMİ VE İŞLEM
ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
2- İşlem öncesi anevrizmanın değerlendirilmesi – BT ANJİYOGRAFİ
a- AAA nın maksimum çapı ve uzunluğu, lümen içi çap
b- Proksimal tutunma noktasının çap,uzunluk ve açılanması
c- Tüm distal tutunma noktalarının çap,uzunluk ve açılanması
d- Potansiyel vasküler giriş noktalarının çap ve açılanması
e- Stent-greft ile kaplanacak alanın uzunluğu
f- Aşağı yerleşimli renal arterle aortik bifurkasyon arasındaki
uzaklık
g- Aşağı yerleşimli renal arterle her iki iliak bifurkasyon arasındaki
uzaklık
h- Aortik bifurkasyonun çapı
ı- AAA nın başlıca dallar ve bifurkasyonlarla ilişkili olarak
lokalizasyonu ve uzunluğu
Imaging guidelines for abdominal aortic aneurysm
repair with endovascular grafts. J Vasc Intervent
Radiol. 2003;14:S263-S264.
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
22. EVAR UYGULANACAK HASTALARIN SEÇİMİ VE İŞLEM
ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
2- İşlem öncesi anevrizmanın değerlendirilmesi
j- AAA da trombus varlığı ve lokalizasyonu
k- Rüptür varlığı veya inflamatuvar AAA gibi eşlik eden periaortik
patoloji varlığı
l- Eşlik eden anevrizmal hastalığın varlığı ve lokalizasyonu
(iliak,femoral,visseral)
m- Eşlik eden iliofemoral okklüziv hastalığın varlığı ve
lokalizasyonu
n- Anevrizmal keseden çıkan aortik branş damarlarının sayısı ve
tipleri
o- SMA,İMA, çölyak arterin açıklığı ve lokalizasyonu.
p- Potansiyel giriş rotalarının ve tutunma noktalarının kalitesi
( kalsifikasyon, aterom)
q- Vasküler anomalilerin varlığı(Çok sayıda renal arter, erken
bifurkasyonlar, venöz anomaliler, venöz kollateraller)Imaging guidelines for abdominal aortic aneurysm
repair with endovascular grafts. J Vasc Intervent
Radiol. 2003;14:S263-S264.
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
23. EVAR UYGULANACAK HASTALARIN SEÇİMİ VE İŞLEM
ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
3- Uygun stent greftin tespiti ve ölçümlerin yapılması
Proksimal boyun çapı <
32mm
Proksimal boyun
uzunluğu >10 mm
Boyun açılanması < 60
derece
İliak çap 8-22 mm
arasında
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
24. EVAR UYGULANACAK HASTALARIN SEÇİMİ VE İŞLEM
ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
3- Uygun stent greftin tespiti ve ölçümlerin yapılması
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
25. EVAR UYGULANACAK HASTALARIN SEÇİMİ VE İŞLEM
ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
3- Uygun stent greftin tespiti ve ölçümlerin yapılması
Ters huni şeklinde boyun, Aşırı açılı boyun,
Proksimal tutunma noktasında çevresel olarak %40 ın üzerinde kalsifikasyon ve trombus
2 mm in üzerinde kalınlıkta trombus
İSTENMEYEN FAKTÖRLERDİR.
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
27. EVAR KOMPLİKASYONLAR VE BAŞETME YÖNTEMLERİ
1- Giriş yeri ve ilerlemeye bağlı komplikasyonlar
2- Endoleak (Kaçak)
3- Stent-grefte bağlı komplikasyonlar
4- EVAR sonrası implantasyon sendromu
5- Diğer komplikasyonlar
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
28. EVAR KOMPLİKASYONLAR VE BAŞETME YÖNTEMLERİ
1- Giriş yeri ve ilerlemeye bağlı komplikasyonlar
a- Zor ilerleme
İliak tortuisite, elongasyon, darlıklar neden olabilir.
çözüm: * Super-stiff guidewire kullanmak (Back-up 2li)
* Dış yüzeyde lubrikasyon artışı sağlama
(heparinize SF ile yıkama)
* Ön karın duvarına elle bası uygulanması
* Balon anjioplasti-stentleme
* Geniş çaplı peel-away sheath kullanma
* Femoral-sol brakial trakt oluşturma
b- Arteryel diseksiyon, ruptür, pseudoanevrizma, tromboemboli
c- Lenfosel, yara yeri infeksiyonu
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
31. EVAR KOMPLİKASYONLAR VE BAŞETME YÖNTEMLERİ
4- EVAR sonrası implantasyon sendromu
Sepsis ve stent enfeksiyonu olmaksızın
CRP artışı, ateş ve lökositozla karakterizedir.
Koagülopati ve SIRS ( Severe inflammatory response
syndrome) ‘a neden olabilir !!!
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
32. EVAR KOMPLİKASYONLAR VE BAŞETME YÖNTEMLERİ
5- Diğer nadir komplikasyonlar
* Spinal kord iskemisi;
özellikle torakoabdominal anevrizma varlığında.
BOS perfüzyon basıncı yüksek tutulmaya çalışılmalıdır.
BOS perfüzyon basıncı=Sistemik kan basıncı – BOS basıncı
Riskli vakalarda hipotansiyon engellenip bos drenajı sağlanmalıdır.
* Kolon ve pelvik iskemi
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
33. SONUÇ
EVAR açık cerrahiye kıyasla perioperatif mortalite ve morbiditeyi
azaltmıştır.
Stent-greft teknolojisindeki gelişmeler tedavide de yeni gelişmelere
yol açacaktır.
Dikkatli hasta seçimi, çok iyi bir postoperatif bakım çok önemlidir.
TAKIM ÇALIŞMASI ve MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM hepsinden
daha önemlidir.
TEŞEKKÜRLER…
ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
EVAR
