Although stress hyperglycemia typically resolves as the acute illness or surgical stress abates, it is important to identify and track patients because 60% of patients admitted with new hyperglycemia had confirmed diabetes at 1 year. Furthermore stress induced by acute illness definitely impair metabolic control in known diabetic patients. Insulin is the therapy of choice in acutely ill hospitalised patients. You have to respect some important rules and algorithms, such as the Yale protocol, approaching insulin therapy in these patients, expecially to avoid the rollercoaster glycemic profile which subtends dangerous hypoglycemias and the increased risk of mortality. Use basal-bolus insulin regimens or continuous subcutaneous insulin infusion and tailor insulin regimens to the individual’s treatment. New rapid-acting and long-acting insulin analogues profiles help to reach better glycemic control.

1. Il paziente diabetico in ospedale:
La terapia insulinica
Plinio Fabiani
Medicina Interna
Ospedale di Portoferraio

2. Il sottoscritto Plinio Fabiani
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo
dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
X che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento
con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i
seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:
- ………………..
- ……………………….
- ……………………..

3. FADOI GEMINI E FADOI PRACTICE
• Il 23% dei ricoveri nei reparti di medicina interna riguarda persone con
diabete, secondo i dati rilevati dagli studi
• FADOI GEMINI e FADOI PRACTICE, ricoverati
diabetici non diabetici

4. DIABETE E RISCHIO DI OSPEDALIZZAZIONI
• Il tasso di ricovero ordinario nei diabetici è il 62% più alto rispetto ai non
diabetici (343 contro 212 per mille persone)
• rispetto al non diabetico di pari sesso e età per quasi tutte le cause (+188%
per scompenso cardiaco,
• +120% per insufficienza respiratoria, +129% per infarto miocardico, +46% per
aritmia) (6).
www.siditalia.it/images/Documenti/NEWS/Rapporto_Arno_Diabete_2015.pdf

5. IPERGLICEMIA E MORTALITÀ INTRAOSPEDALIERA
(ICU)
Glicemia (valore medio)
Krinsley JS. Mayo Clin Proc 2003; 78(12):1471-8
Stanford Hospital -1826 pz Dal 01-10-1999 al 04-04-2002
Mortalità (%)

6. Mod da: F. Farrokhi et al.Best
Practice & Research Clinical
Endocrinology & Metabolism
25 (2011) 813–824

7. MORTALITY RISK IS GREATER IN HYPERGLYCEMIC
PATIENTS WITHOUT HISTORY OF DIABETES
111-145
146-199
200-300
>300
MeanBG(mg/dL)
Odds Ratio Odds Ratio
History Diabetes,
N= 62,868
No History Diabetes,
N=152,910
Falciglia M, et al. Crit Care Med. 2009;37:3001-3009.
7

8. IPERGLICEMIA AL RICOVERO
• a) diabete mellito noto preesistente al ricovero;
• b) diabete mellito di prima diagnosi durante la degenza,
persistente dopo la dimissione;
• c) iperglicemia correlata alla degenza o iperglicemia da
stress: si tratta di persone non note come diabetiche, con
un’iperglicemia comparsa per la prima volta durante il
ricovero e regredita alla dimissione.
7. Greci LS, Kailasam M, Malkani S, et al. Utility of HbA1c levels for diabetes case
finding in hospitalized patients with hyperglycemia. Diabetes Care 2003;26:1064-
1068
La distinzione fra queste forme non è sempre immediata. A tale scopo, di
grande utilità è la misurazione dell’HbA1c, che andrebbe sempre eseguita
al momento del ricovero in ospedale

9. Paziente non noto come diabetico : HbA1c
< 6.5% > 6.5%
Iperglicemia da Stress Diabete di nuova diagnosi
Diabete noto :grado di compenso glicemico
< 7% : buono >8% : scadente

10. ALCUNE DEFINIZIONI
• Hyperglycemia in hospitalized patients has been defined as blood
glucose >140 mg/dL (7.8 mmol/L). Blood glucose levels that are
significantly and persistently above this level require reassessing
treatment.
• An admission A1C value >6.5% (48 mmol/mol) suggests that diabetes
preceded hospitalization.
• Hypoglycemia in hospitalized patients has been defined as blood
glucose <70 mg/dL (3.9 mmol/L) and severe hypoglycemia as <40
mg/dL (2.2 mmol/L) (6).
Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S99–S104 | DOI: 10.2337/dc16-S016

11. TERAPIA DEL DIABETE NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO
• L’utilizzo dei principali farmaci ipoglicemizzanti orali o iniettivi diversi
dall’insulina (secretagoghi, biguanidi, tiazolidinedioni, incretine, gliflozine)
presenta notevoli limitazioni in caso di patologie acute e pertanto il loro uso va
considerato attentamente durante il ricovero ospedaliero ed è in genere
controindicato o inopportuno nel paziente critico.
• La somministrazione di insulina è pertanto la terapia di scelta nel paziente
diabetico ospedalizzato non stabilizzato.
• (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

12. • Sono, purtroppo, carenti trial clinici in grado di definire gli obiettivi glicemici
nei degenti non critici.
• Pur essendo ormai acquisito l’effetto negativo di valori glicemici elevati
sull’esito della degenza, negli ultimi anni l’obiettivo di mantenere anche
durante il ricovero target glicemici sovrapponibili a quelli usati nella gestione
ambulatoriale ha lasciato il posto a un atteggiamento di maggiore prudenza

13. • La terapia insulinica per via sottocutanea deve seguire uno schema
programmato che preveda l’uso di insulina basale. Questo schema deve essere
integrato da un algoritmo di correzione basato sulla glicemia al momento
dell’iniezione. Il metodo di praticare insulina solamente “al bisogno” (sliding
scale) deve essere abbandonato.

14. NEL TUO REPARTO, COME VIENE CORRETTA LA DOSE DI
INSULINA
REGOLARE/RAPIDA PRIMA DEI PASTI? (N=660)
1. Applicando il metodo “sliding scale”,
e quindi secondo il valore di glicemia
riscontrato prima della
somministrazione di insulina
2. Le modifiche vengono eseguite
secondo specifiche istruzioni basate
sulle caratteristiche del paziente e
sull’andamento delle glicemie dei
giorni precedenti
3. Si utilizza un fattore di correzione per
modificare la dose di insulina a
seconda dei valori delle glicemie e
della dose giornaliera di insulina
4. Viene sempre consultato il
diabetologo
5. Viene consultato il diabetologo solo
in situazioni particolarmente critiche
Boli di correzione (supplemento)
La riduzione del glucosio per 1 unità di insulina rapida
Usa la regola del 1700 o del peso per determinare F.C.
(Fattore di correzione)
 FC = 1700 diviso la Dose Totale Giornaliera(DTG)
( es. se DTG = 56 unità: CF = 1700/56 = 30
mediamente 1 unità di insulina ridurrà il BG di 30
mg/dl)
 FC = 3000 diviso il peso in Kg

16. NICE - SUGAR
• Worldwide, multicenter (6104 pts, 42 hospitals)
• Expected to be in ICU > 3 days
• Intensive glucose control: 81-108 mg/L
• Conventional glucose control: < 180mg/dL
• Iv insulin given if glu > 180
• Mean glucose intensive control: 108
• Mean glucose conventional control: 144

17. NICE - SUGAR
• Intensive glucose control increased 90 day mortality
• Intensive control mortality 27.5%
• Conventional control mortality 24.9%

18. Tight Glycemic Control in Critically Ill Adults
A Meta-analysis of 26 Randomized Controlled Trials
(13,567 patients)
Severe
Hypoglycemia
(≤40 mg/dL)
Griesdale DE, et al. CMAJ. 2009;180:821-827.
18

19. RACCOMANDAZIONI ADA
• initiate insulin therapy for persistent hyperglycemia
greater than 180 mg/dL (10.0 mmol/L).

20. RACCOMANDAZIONE DEGLI STANDARD ITALIANI
• A fronte di risultati contrastanti, pur dando per acquisita l’esigenza di evitare
un’iperglicemia marcata nei pazienti ricoverati in area critica, è evidentemente
necessaria una riconsiderazione dell’atteggiamento di grande aggressività
terapeutica adottato negli ultimi anni. In accordo con un editoriale del New
England Journal of Medicine (30) e con il documento congiunto ADA-AACE del
giugno 2009 (4) pertanto, in attesa di nuove evidenze, un obiettivo di 140-180
mg/dl, pare al momento ragionevole.

21. PROTOCOLLO DI YALE PER LA TERAPIA INFUSIVA
• 1) INFUSIONE DI INSULINA: miscelare 1 unità di insulina umana regolare per 1 ml di sol.
fisiologica 0,9% NaCl (es. 50 U insulina in 50 ml fisiologica).Somministrare con pompa di
infusione (con incrementi di 0,5 U/h).
• 2) PRIMING: prima di iniziare l’infusione, iniettare 50 ml della soluzione nei tubi di
infusione (per saturare i siti di legame insulinico nei tubi).
• 3) TARGET GLICEMICO: 120-160 mg/dl.
• 4) BOLO e VELOCITÀ DI INFUSIONE INIZIALE DELL’INSULINA: dividere GM per 100, poi
arrotondare alla più vicina 0,5 U per il bolo e per la velocità di infusione iniziale.
• Esempi:
• 1) GM iniziale = 325 mg/dl: 325:100=3,25, arrotondato a 3,5: praticare bolo ev 3,5 U, ed
iniziare infusione a 3,5 U/h
• 2) GM iniziale = 174 mg/dl: 148:70=1,74, arrotondato a 1,5: praticare bolo ev 1,5 einiziare
infusione a 1,5U/h
1) GM iniziale = 325 mg/dl: 325:100=3,25,
arrotondato a 3,5: praticare bolo ev 3,5 U, ed
iniziare infusione a 3,5 U/h

22. 75 – 99 100-139 140-199 > 200 Istruzioni
Glic. >50mg/dl/hr
Infusione 2D
Glicemia mg/dl
Glicemia
Glicemia
> 25 mg/dl/h
Glic. 1-50 mg
dl/h o Invariata
Glic. Invariata
o 1-25 mg
Infusione 1D
Glicemia
Glicemia invar.
o 1-25 mg
Glic. 1-50 mg
mg/dl/h
Glic. 26-55
mg dl/h
Non si varia
l’infusione
Glicemia invar. o
1-25 mg/dl/h
Glic. 26-50
mg/dl/h
Glic. 51-75
mg dl/h
Glic. 56-100
mg dl/h
Infusione 1D
Glic. > 25
mg/dl/h
Glic. >50 mg
dl/h
Glic. 75 mg
dl/h
> Glic. >100
mg/dl/h
Sospensione inf.
per 30 m’ e poi
Infus.di 1D
Infusione attuale di
Insulina U/hr
Variazione di un delta
U/hr
Variazione di due delta
U/hr
< 3.0 0.5 1
3-6 1 2
6.5-9.5 1.5 3
10-14.5 2 4
15-19.5 3 6
21
SCHEMA A
SCHEMA B
( 2 U )
( 1 U )
( 1 U )
(1 U)

23. TERAPIA INFUSIONALE ENDOVENOSA
• La terapia infusionale endovenosa trova una sua precisa indicazione
nell’ambito dei reparti di terapia intensiva, ma anche nei reparti di degenza
ordinaria, medici e chirurgici, spesso si preferisce optare per questo tipo di
approccio terapeutico, necessario nel paziente che non si alimenta per os e
nel paziente con valori non a target con la terapia sottocutanea. Oltre alla
chetoacidosi diabetica e allo scompenso iperosmolare non chetosico, le
indicazioni principali comprendono l’iperglicemia nelle
• seguenti condizioni:
• a) periodo perioperatorio;
• b) interventi di cardiochirurgia;
• c) trapianto d’organo;
• d) shock cardiogeno;
• d) terapia steroidea ad alte dosi;
• e) nutrizione parenterale.

24. RIPRISTINO DELLA TERAPIA SOTTOCUTANEA NELLA
FASE POST-CRITICA
• Superata la fase critica, può essere programmato il passaggio dalla terapia
insulinica endovenosa a quella sottocutanea.
• Per effettuare tale passaggio è necessario calcolare le quantità di insulina che
il paziente ha ricevuto nelle ultime 24 ore al fine di ottenere il fabbisogno
insulinico giornaliero.
• Tale fabbisogno (prudentemente ridotto di un 20%) deve essere
somministrato per il 50% come insulina basale e per il 50% come insulina
prandiale. L’analogo basale deve essere somministrato 2-3 ore prima di
sospendere la terapia insulinica infusiva

25. Colazione Pranzo Cena
Insulinaplasmatica
Tempo
Adapted from White JR Jr, et al. Postgrad Med. 2003;113:30-36
Fisiologicamente ….

27. Approccio personalizzato
aspettativa di vita più breveaspettativa di vita più lunga
Target HbA1c
più stretto
Target HbA1c
più blando
Altri fattori che influenzano il target:
1) Durata della malattia 2) Comorbilità) Malattia vascolare 3) abitudini
Adattato da Inzucchi SE, et al Diabetes Care 2015;38:140-149
HbA1c 7%
53 mmol/mol

29. Years from Diagnosis
β-cellFunction(%)
100
80
60
40
20
0
Type 2 Diabetes:
Disease of Progressive β-cell Failure
The UK Prospective Diabetes Study
Possible
initial loss
of -cell
function
Lebovitz HE. Diabetes Review. 1999;7:139-153.
IGT
Post-prandial
hyperglycemia

30. Clinical
Recommendatio
ns for Use of
Basal Insulin in
T2D
Le raccomandazioni per iniziare la terapia insulinica

35. 25 % less nocturnal hypoglycemia
Rates of nocturnal hypoglycemia:
•4.41 (deg) vs. 5.86 (gla) episodes
per patient-year of exposure; 0.75
[95% CI 0.59 to 0.96]; p=0.21

36. U300 is a new long-acting basal insulin with a more
even and prolonged PK/PD profile vs glargine
U300
Glargine
Reduction of volume by 2/3
Reduction of depot surface by 1/2
U300
Same amount of units
Steinstraesser A et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16:873-6; Becker RHA et al. Diabetes Care. 2014 Aug 22. pii: DC_140006. [Epub ahead of print]
Stesse
unità di
insulina
in 1/3 di
volume
Glargine

39. Fixed-Ratio
Combinations of
Basal Insulin and GLP-
1 RAs

40. Complementary
Effects of Basal
Insulin and GLP-1 RA
Therapy

41. IDegLira
IGlarLixi
2015

42. GRAZIE PER
L’ATTENZIONE!