Este caso clínico describe una paciente de 42 años que ingresó a la unidad de cuidados intensivos con un cuadro de cefalea intensa, hemiplejia derecha, nauseas y vómitos. Se diagnosticó una hemorragia intracraneal izquierda mas irrupción ventricular con hidrocefalia obstructiva. Presentó empeoramiento neurológico e inestabilidad hemodinámica a pesar del tratamiento. Finalmente se diagnosticó muerte encefálica clínica.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
UNIVERSIDAD DEL PERU, DECANA DE AMERICA
UNIDAD DE POSGRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA
ENFERMERIA EN EMERGENCIA Y DESASTRES
TEMA:
CASO CLINICO NEUROLOGICO
RESIDENTE DE ENF.: LIC. EVERTH BONZANO HUAMANI
LIMA – PERU
2023

2. NOMBRES Y APELLIDOS:
V.E.E.
EDAD:
42 años
SEXO: Femenino
HISTORIA CLINICA: 8522107
SERVICIO: UCE1
FECHA DE INGRESO:
11/03/2023
FECHA DE RECOLECCION DE
DATOS:
13/03/2023
DATOS GENERALES

3. NOTA DE INGRESO
FECHA:11/03/2023 TE:+/- 5HRS
Familiar del paciente refiere cuadro clínico caracterizado por cefalea intensa asociado a hemiplejia derecha,
nauseas y vómitos, posteriormente con trastorno del sensorio, ingresando a UST con ECG: 8/15, con presión
arterial indetectable, además sialorrea; TAC cerebral se evidencia HIC de GGB Izquierdo mas irrupción
tetraventricular con desviación de línea, es evaluado por neurocirugía quien solicita TAC cerebral en 24hrs. Para
posibilidad de DVE; Pasa a la UCE, para continuar manejo medico.
FECHA: 13/03/2023
Paciente hemodinámicamente compensada, en soporte ventilatorio, presento PCR el día de ayer, con signos
neurológicos de lesión de tronco encefálico, realizo TRR el día 12/3/23, gasometría evidencia de alcalosis mixta e
hipernatremia, con manejo de medio interno, evolución tórpida, pronostico malo a corto plazo. No tributario de
medidas adicionales de soporte avanzado de vida.
I/C Neurología para descartar muerte cerebral.

4. EXAMEN FISICO
(S): Paciente en estado critico. Enfermería reporta persistencia de crisis
hipertensiva al momento de su sesión de HD.
(O):Paciente MEG, REH
SNC: Soporosa AO: 1, RV: 1 + TOT, RM: 1, ECG: 3+ TOT rigidez cervical +/+++,
Pupilas con anisocorias reflejo corneal reducido.
T y P: Crépitos en bases de ambos campos pulmonares, ausencia de tirajes,
ventila con tubo endotraqueal mas sistema Venturi FIO2: 35%.
CV: ritmo sinusal, buena intensidad, no soplos PAM: 122 mmhg, NTG:
2.9ug/kg/Min. Lac: 2.0.
ABD: B/D no signos peritoneales, RHA (+). Dep. 00cc RG: 0cc.
Renal: Diuresis 0cc, BHE: +1240CC/12H, C: 5.45, U: 43.
Infeccioso: Afebril
11/3 Leu: 5.50, Hb: 11.50, Plq: 218, Abast. 2%, Seg. 75% PCR: 5.3.INR: 1.1.

5. ANTECEDENTES: HTA/ERC EN HD(UHD: 10/3 L-M-V).
5
RAMS:
NIEGA
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
MED.:
METILDOPA, NIFEDIPINO, IBERSARTRAN/AC. FOLICO, CALCITROL
FUNCIONES VITALES:
PA: 170/101mmHg, FC:75 x, FR:16/16x, T: 36.5°c, VM ACV ( FIO2 1%): 94%
VM ACV: PEEP: 5, VTE: 450, Fio2: 21%, FR: 16, I:E 1: 2.0
EXAMENES DE LAB.
HB : 11.50
PLAQ. :218
LEU : 5.50
SEG : 75%
PCR : 5.3
INR : 1.1
TP : 11.5
TPA :37.9

6. EXAMENES COMPLEMENTARIOS (AGA)

7. DIAGNOSTICO MEDICO
1.- IRA TIPO I EN VM: NEUMONIA ASPIRATIVA
2.- HEMORRAGIA INTRA CEREBRAL DE GGB IZQUIERDO + IRRUPCION
TETRAVENTRICULAR + HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA.
3.- EMERGENCIA HIPERTENSIVA
4.- ERC EN HD X HCL.
5.- TAB. ALCALOSIS MIXTA.
PLAN:
- NEURO MONITOREO
- I/C: NEUROLOGIA
- CONTINUAR TRR.

8. INDICACIONES:
1) Dieta Liquida 800cc + agua libre 200cc c/8h por SNG.
2) NTG 50mg + Dext. 5% 100cc……..20cc/h titulable.
3) S/H 5% CLNA 0.9% : 790CC + CLNA 20%210CC…..120CC C/6.
4) CEFTRIAXONA 2GR EV. C/24HRS. (2)
5) CLINDAMICINA 600MG EV. C/8HRS (2).
6) OMEPRAZOL 40MG EV C/24H.
7) FENITOINA100MG EV. C/8H.
8) IBERSARTAN150MG X SNG C/12H.
9) METILDOPA 1GR X SNG C/8H
10) NIFEDIPINO 30MG X SNG C/8H
11) DIAZEPAM 10MG EV PRN CONVULSIONES.
12) HGT C/8HRS. (OBJETIVO: 140 -180)

9. SEGUIMIENTO
11/03/23: Según registro de monitoreo de funciones vitales de enfermería 6:30pm se protege vía aérea y pasa a
soporte oxigenatorio por TOT y mascara de Venturi al 50%, con saturación 98%. ECG: 6+TOT (RO:1, RV:1 +TOT, RM: 4).
12/03/2023: Neurocirugía Vas. y Tum.: Neurológicamente estacionarían ECG: 4 + TOT, mal estado general. Plan: Por
mal pronostico de funcional y de vida a corto plazo por estado neurológico actual, no tributario de manejo quirúrgico
al momento, de presentar mejoría neurológica, posibilidad DVE; Continuar manejo medico de soporte.
12/03/2023: Hemodinamicamente inestable cursa con crisis hipertensiva pese a manejo antihipertensivo endovenoso
y al momento recibe sesión de hemodiálisis con persistencia de crisis hipertensiva PA: 250/119.
TEM CEREBRAL COTROL: evidencia incremento de HIC y compresión de tronco encefálico de desviación. Sin
sedoanalgesia caída del estado de Glasgow.
9:20pm; paciente presenta parada cardiorrespiratoria por 4 min. Aprox. Se procede a reanimación cardiopulomonar
avanzada saliendo de parada cardiaca. (Según registro cardex de enfermería: adrenalina 1amp, HCO3: 8amp.,
Gluconato Ca. 8amp.) Según registro de monitoreo de funciones vitales de Enfermería ingresa a soporte ventilatorio
después de la parada respiratoria, en modo VM- PC con FI02: 30%, con saturación 02: 97%, FR: 20/20 sin
sedoanalgesia con ECG: 3 + TOT.
Plan: neuro protección soporte oxigenatorio.
13/03/23 Neurología: con TAC cerebro control; evidencia hemorragia talámica izquierda, irrupción ventricular
izquierda, pupilas micriaticas 5mmno reactivas a la luz, reflejos oculocefalicos ausentes no rigidez nuca, no respuesta
motora.
DX. Muerte encefálica clínica.
13/03/23 Nefrología: Paciente hemodinamicamente inestable, suspende sesión de hemodiálisis a la 1hora con 30
minutos.
14/03/2023: Paciente……….

10. HEMORRAGIA INTRACRANEANA

11. FISIOPATOLOGIA DE LA HIC
Compresión del sistema ventricular,
borramiento de cisternas y surcos,
cambio en las resistencias vasculares.

12. MANIFESTACIONES CLINICAS
• Tamaño
• Localización
• Extensión intraventricular
• Cefalea
• Nausea y vomito
• Signos focales
• Déficit neurológico progresivo
• Crisis epilépticas 10%
• Estupor o coma
• Afasia

13. FACTORES DE RIESGO
PRIMARIA
• Hipertensión 75%
• Angiopatía amiloidea cerebral 20%
• Uso de anticoagulantes y/o
fibrinolisis 10%
• Uso de antiagregantes plaquetarios
• Drogas (anfetaminas, coca í na)
alcohol
• Edad
• Sexo
• Antecedente de AVC de cualquier
tipo
• Disfunción hepática
SECUNDARIAS
• Malformación vascular 5%
• Aneurismas
• MAVS
• Angiomas
• Tumores
• Eventos isquemico
• Infartos venosos

14. DIAGNOSTICO
• Clínica
• TEM cerebral simple ideal en las 24h
• Discrimina lesiones no vasculares
• Discrimina entre infarto y
hemorragia
• Evalua extension
• Hemorragias pequeñas pueden
resoverse rapido y no distinguirse
posteriormente de infarto

15. MANEJO CLINICO DEL PACIENTE
• Estado de alerta
• Reposo absoluto
• Cabecera mayor 30 grados
• Control de líquidos
• Valoración horaria de estado neurológico
• Suspender anticoagulación y corregirla
• Antiepilépticos
• Corregir hipertensión arterial ( b
bloqueadores, labetalol), PAM >125mmHg
• Manejo de PIC y edema cerebral.
• Terapia hiperosmolar (manitol, SSHH)
• Paciente con ECG < 8
• Sedación y ventilación
• Manejo quirúrgico

16. ELEMENTOS DE NEURO PROTECCION

18. VALORACION DE ENFERMERIA
Dominio / Clase Dato significativo
Dominio 2:
NUTRICION
CLASE 4 :
METABOLISMO
- DE VT: 800ml
- Portador de SNG
- Glicemia 107.3mg/dl
- Abdomen B/D.
- RHA Normales.
- HB: 11.50
PATRON 2: NUTRICION METABOLICO PATRON 3: ELIMINACIO
Dominio / Clase Dato significativo
DOMINIO 3 : eliminación
e intercambio
CLASE 1 : FUNCION
URINARIA
- SONDA FOLEY PERMEABLE
CON DIURESIS COLÚRICA.
- CAF.
- Diuresis:00
- BHE: +1240CC/12H
- CR:5.45
- U:43

19. Dominio / Clase Dato significativo
DOMINIO 4 :
actividad / reposo
CLASE 4 :
RESPUETAS
CARDIOVASCULARES
/
PULMONARES
Paciente en nivel 4 (dependiente total)
- ECG: 3 + TOT
- PA: 142/89mmHg,
- FC:76 x
- FR:16/16x
- AGA FIO2 21% AC/V: Ph: 7.55, pco2: 30.1,
po2: 78.8, K: 3.70, NA: 155, CA: 1.90, CL:
120.5 G:107.3, HCO3: 28.3, LAC: 1.88,
pO2/FiO2: 375.
- PAM: 122 mmHg.
PATRON 2: ACTIVIDAD EJERCICIO
VALORACION DE ENFERMERIA
PATRON 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL
ESTADO DE
CONCIENCIA
Glasgow 3 + TOT
RASS -
MEMORIA
Intacta
Alteracion
memoria a corto
plazo
Alteracion de la
memoria a Largo
plazo
Perdida de la
memoria.
PATRON 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL

20. DX. ENFERMERO PRIORIZADOS
1.- PC HIC.
2.- PC DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
3.- LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS R/C PRESENCIA DE SECRECIONES, INFECCIÓN DEL
TRACTO RESPIRATORIO
4.-DETERIORO DE LA VENTILACIÓN ESPONTANEA R/C ALTERACION DEL SENSORIO E/P ECG: 3 +
TOT.