1. GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA
Gerencia Regional de Infraestructura
SUB GERENCIA DE OBRAS
INFORME Nº 112 - 2021-GRM/GRI-SO-RO-JCCHCH - C. LLOQUE
A : ING. HENRY FROILAN COAYLA APAZA.
SUB GERENTE DE OBRAS
ASUNTO : OTORGO CONFORMIDAD DE LA O/S: N° 8335 Y SIAF Nº 17824
PROYECTO : “CONSTRUCCION DE LA RED VIAL DEPARTAMENTAL - DISTRITO DE LLOQUE (C.P. SAN
CRISTOBALDE TORATA - C.P. HUARINA), DISTRITO MATALAQUE, PROVINCIAGENERALSANCHEZ
CERRO, REGION MOQUEGUA- COMPONENTE I".
FECHA : Moquegua, 16 de Diciembre del 2021
Mediante el presente me dirijo a Ud. para saludarlo cordialmente y a la vez comunicar lo siguiente:
1.- Se procede a OTORGAR la CONFORMIDAD del SERVICIO SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO – PENSIÓN
el cual se detalla a continuación:
RAZÓN SOCIAL : LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS
R.U.C. : 20454073143
OBJETO : SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO-PENSIÒN
ORDEN DE SERVICIO: N°8335 de fecha 14/12/2021
SIAF : 17824
ID ESPECIFICA
DESCRIPCION DEL
BIEN O SERVICIO
SEGÙN ORDEN DE SERVICIO MONTO A PAGAR (ATENDIDO)
U.M. CANT. VALOR
TOTAL
CANTIDAD P.U. TOTAL
PAGAR
1 2.6.2 3.2 6
“SEGURO
COMPLEMENTARIO DE
TRABAJO DE RIESGO-
PENSIÒN”
Servicio 1.00 S/. 1,260.77 1.00 S/. 1,260.77 S/. 1,260.77
MONTO A PAGAR S/. S/. 1,260.77
2.- Afectación Presupuestal:
 Proyecto : “CONSTRUCCION DE LA RED VIAL DEPARTAMENTAL - DISTRITO DE LLOQUE (C.P. SAN
CRISTOBAL DE TORATA - C.P. HUARINA), DISTRITO MATALAQUE, PROVINCIA GENERAL SANCHEZ CERRO, REGION
MOQUEGUA" - COMPONENTE I.
 Meta : (0438)
 Secuencia Funcional : 0138 2260022 4000072 15 033 0065
 Fte. Fto : 03-RECURSOS POR OPERACIONES OFICIALES DE CRÉDITO
 Rubro : 19 -RECURSOS POR OPERACIONES OFICIALES DE CRÉDITO
 Tipo de Recurso : F
 Tipo de Gasto : Costo Directo
 Especifica de Gasto : 2.6.2 3.2 6 (Costo Const. Por Adm. Directa-Servicio)
Adjunto:
 Formato N° 8
 Cuadro de Valorización.
 Orden de Servicio N° 8335
Es cuanto comunico a Usted, para su conocimiento y fines pertinentes.
Atentamente,

2. GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA
Gerencia Regional de Infraestructura
SUB GERENCIA DE OBRAS
CONFORMIDAD DE SERVICIO
El motivo del presente es para informar que se prestó el siguiente servicio:
N° ORDEN DE
SERVICIO
8335 N° SIAF 17824 RUC 20454073143
DOC. DE REQUERIMIENTO INFORME Nº 073-2021-GRM/GRI-SO-RO-JCCHCH-C.LLOQUE
AREA USUARIA
“CONSTRUCCION DE LA RED VIALDEPARTAMENTAL -DISTRITO DE LLOQUE (C.P. SAN
CRISTOBALDE TORATA - C.P. HUARINA), DISTRITO MATALAQUE, PROVINCIA GENERAL
SANCHEZCERRO, REGION MOQUEGUA-COMPONENTE I"
PROVEEDOR LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS
DESCRIPCION SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO - PENSION
MONTO DEL SERVICIO S/.1,260.77
MONTO A PAGAR S/.1,260.77
% TOTAL DE LA PRESTACION
DEL SERVICIO
100%
PERIODO DE EJECUCIÓN
SEGÚN ORDEN SERVICIO
Del 01/12/2021 al 01/01/2022, de acuerdo a los plazos establecidos en los TDR.
AMPLIACIÓN PLAZO NO DOCUMENTO
PERIODO EJECUTADO Mes Diciembre (de acuerdo a los plazos establecidos en el TDR)
DESCRIPCION DEL SERVICIO UNID. MED. TOTAL S/.
SERVICIO INICIAL DE LA ORDEN Servicio S/. 1,260.77
VALORIZACION ÚNICA Servicio S/. 1,260.77
SALDO POR VALORIZAR Servicio S/. 00.00
Mediante el presente documento,se deja CONSTANCIA LA CONFORMIDAD DEL SERVICIO por parte
de la RESIDENCIA del proyecto CUI 2260022; “CONSTRUCCION DE LA RED VIAL DEPARTAMENTAL - DISTRITO DE
LLOQUE (C.P. SAN CRISTOBAL DETORATA -C.P. HUARINA), DISTRITOMATALAQUE, PROVINCIA GENERAL SANCHEZ CERRO,
REGION MOQUEGUA- COMPONENTEI", por lo que se ha recepcionado los productos materia de la Orden de Servicio
Nº 8335 mediante Póliza de Seguro Complementariode Trabajo de Riesgo - Pensión N° 367009,los mismos que
se han revisado, verificado y evaluado determinándose que el servicio fue ejecutado dando cumplimiento a las
condiciones establecidas en los términos de referencia.
Se cumplió con el plazo establecido SI NO
OBSERVACIONES: Ninguna
Finalmente me encuentro CONFORME con el servicio prestado, se da SU CONFORMIDAD y solicito el pago
correspondiente.
Fecha: Moquegua, 16 de Diciembre del 2021
……………………………………………… ………………………………………………
FIRMA Y SELLO DEL RESIDENTE FIRMA Y SELLO DEL INSPECTOR
X

3. GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA
Gerencia Regional de Infraestructura
SUB GERENCIA DE OBRAS
438 F
MONTO S/.
CANT. P. UNIT.
001 SERVICIO S/. 1,260.77
MONTO VALORIZADO TOTAL S/.1,260.77 SON: UN MIL DOSCIENTOS SESENTA Y SIENTE Y 00/100 SOLES
ING. RESIDENTE DE OBRA ING. INSPECTOR DE OBRA
OBRA
META
RESIDENTE DE
OBRA
: ING. JUAN CARLOS CHOQUEGONZA CHOQUEGONZA
“SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO -
PENSIÓN"
1.00 S/. 1,260.77
TOTAL
ITEM DESCRIPCION UND CANT.
Precio.
Unitario
COSTO TOTAL
1.00 S/. 1,260.77
S/. 1,260.77
PAGO DEL SERVICIO
INSPECTOR DE OBRA
ING.ANGEL GALLEGOS
HUAMAN
VALORIZACION DEL SERVICIO
“CONSTRUCCION DE LA RED VIAL DEPARTAMENTAL - DISTRITO DE LLOQUE (C.P. SAN
CRISTOBAL DE TORATA - C.P. HUARINA), DISTRITO MATALAQUE, PROVINCIA GENERAL SANCHEZ CERRO, REGION
MOQUEGUA"- COMPONENTE I
F. FINANCIAMIENTO
03 - RECURSOS POR OPERACIONES
OFICIALES DE CREDITO
TIPO DE RECURSO