Este questionário solicita informações sobre uma empresa que realiza operações de carga e descarga e içamento e descida, incluindo detalhes sobre faturamento, equipamentos, localização das operações, tipos de carga manuseada, histórico de reclamações, coberturas de seguro desejadas e importância segurada pretendida.

1. SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL OPERAÇÕES DE CARGA E DESCARGA E/OU
IÇAMENTO E DESCIDA
QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR À PROPOSTA DE SEGURO
1 - Nome do proponente:
Nº. do CNPJ:
Endereço do Segurado (completo)
Rua
Bairro
Cep
Cidade
Estado
Endereço de Cobrança (completo)
Rua
Bairro
Cep
Cidade
Estado
2 - Data e início das operações:
3 - Faturamento bruto do proponente:
Nos últimos 12 (doze) meses Previsão para o período do
seguro
a) Relativo às operações de
carga e descarga e/ou
içamento e descida
R$ R$
b) Relativo às operações de
armazenamento de
mercadorias
R$ R$
Total R$ R$
4 - Tipo de carga e de sua embalagem:
5 - Tonelagem movimentada nos últimos 12 meses:
6 - Relacionar os equipamentos utilizados nas operações de carga e descarga e/ou içamento e descida e
armazenagem:
7 - Local em que se processam as operações de carga e descarga e/ou içamento e descida:
Allian Seguros S.A
Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR

2. 8 - Caracterizar o início e o fim das operações de carga e descarga e/ou içamento e descida:
9 - O proponente presta serviços de carga e descarga com início ou fim em embarcações?
( ) sim ( ) não
10 - O proponente deseja alguma das coberturas adicionais indicadas a seguir? Em caso afirmativo, assinalar:
a) danos causados às mercadorias objeto das operações de carga e descarga e/ou içamento e descida ( )
b) danos causados às mercadorias durante armazenagem ( )
c) danos causados a equipamentos de propriedade de terceiros utilizados em operações de carga e descarga
realizadas em portos ( )
d) roubo e/ou furto qualificado de mercadorias de terceiros sob guarda do segurado ( )
11 - Quando desejada a cobertura adicional indicada no subitem 10, informar:
a) valor total da carga operada pelo proponente nos últimos doze meses. Caso não seja possível informar o
valor exato ou aproximado da carga, o fato deverá ser justificado e apresentada uma estimativa de tal valor.
b) se o proponente efetua sempre o transporte dos bens objeto das operações de carga e descarga e/ou
içamento e descida. Indicar a percentagem dos casos negativos.
12 - O proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir uma reclamação contra a empresa?
Em caso afirmativo, forneça detalhes:
13 - No tocante ao risco proposto, a empresa tem conhecimento de alguma reclamação contra si nos últimos
cinco anos? Em caso afirmativo, indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que não tenha
havido seguro no período.
14 - Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feito pelo proponente, estabeleceu condições
agravadas para sua aceitação, ou recusou a renovação de algum seguro seu? Em caso afirmativo esclareça
os motivos alegados para tanto pela Seguradora.
15 - No caso de o proponente possuir ou já ter possuído seguro para garantia de quaisquer dos riscos
propostos, indique a Seguradora.
16 - Existe alguma previsão para ampliação das atividades do proponente, no período de vigência do seguro
proposto?
17 - Importância Segurada pretendida:
Allian Seguros S.A
Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR

3. ________________________________ _________________________________
Local e data Assinatura do Proponente ou de seu
Representante Legal
Carga e Descarga/Içamento e Descida.
Allian Seguros S.A
Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 End Tel “Segurasil” Telex (11) 32191 BCSG BR