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DIABETES GESTACIONAL

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DIABETES GESTACIONAL
diabetes durante la gestacion

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DIABETES GESTACIONAL

  1. 1. ESLEIDER ELITH REDONDO ROCHA MEDICINA 2018
  2. 2. La OMS ha definido la diabetes mellitus como un desorden metabólico complejo, de múltiples etiologías, que se caracteriza por hiperglicemia crónica debido a defectos en la secreción o la acción de la insulina y que se acompaña de alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas. La diabetes mellitus se clasifica en: • Diabetes mellitus tipo 1 • Diabetes mellitus tipo 2 • Diabetes gestacional • Otros tipos de diabetes Esas mujeres identificadas de tener diabetes en el primer trimestre serían clasificados como diabetes tipo 2 y no GDM Diabetes gestaciona Obstet Gynecol Clin N Am 45 (2018) 299–314 https://doi.org/10.1016/j.ogc.2018.01.003 GUIA DIABETES GESTACIONAL – COLOMBIANA DE SALUD SA. - 2013
  3. 3. • En Colombia no existen estadística. El 20% de todos los embarazos se complican con diabetes mellitus gestacional, en E.E.U.U En el 35 – 70% de pacientes con diabetes gestacional se presenta recurrencias y ese porcentaje de las características de la paciente. Un periodo intergenesico menor de 24 meses, la Multipariedad y un aumento de la edad son factores que aumentan el riesgo de recurrencia. En el posparto 80 – 94% de las pacientes regresan a la normoglicemia y 6 al 20% desarrollan diabetes mellitus. A nivel mundial, la prevalencia de la diabetes en las mujeres aumentó de 5% en 1980 a 7,9% en 2014. es decir, el número de pacientes con diabetes aumentó desde 108 millones hasta 422 millones en estos años ARTÍCULO - http://dx.doi.org/10.1016/j.diabres.2017.04.003 Diabetes incidence and influencing factors in women with and without gestational diabetes mellitus: A 15year population-based follow-up cohort study Sonia Minooee, Fahimeh Ramezani Tehrani, Maryam Rahmati, Mohammad Ali Mansournia y Fereidoun Azizi Diabetes Research and Clinical Practice, 2017-06-01, Volúmen 128, Páginas 24-31, Copyright © 2017 Elsevier B.V. GUIA DIABETES GESTACIONAL – COLOMBIANA DE SALUD SA. - 2013 Diabetes gestacional Obstet Gynecol Clin N Am 44 (2017) 207-217 http://dx.doi.org/10.1016/j.ogc.2017.02.002
  4. 4. En la que hay marcada resistencia a la insulina en los tejidos periféricos Especialmente hígado y musculo En la que a largo plazo se presenta insuficiencia de las células beta del páncreas La base fisiopatológica de la diabetes gestacional es similar a la diabetes tipo 2 GESTATIONAL DIABETES MELLITUS Fetal and Maternal Medicine Review 2008; 19:3 245–269 C 2008 Cambridge University Press doi:10.1017/S0965539508002234 First published online 16 September 2008 RINAT GABBAY BEN-ZIV AND MOSHE HOD Perinatal Division, Department of Obstetrics and Gynaecology, Helen Schneider Hospital for Women, Rabin Medical Centre, Beilinson Campus, Petah-Tiqva, Israel.
  5. 5. No obstante, durante el embarazo se presentan ciertas particularidades que hacen un poco mas compleja la explicación fisiopatología de la diabetes gestacional • El aumento en la concentración de las hormonas del embarazo, incluyendo estrógenos y progesterona, conduce inicialmente a que la gestante presente concentraciones mas ALTA de glucosas, y a depósitos de grasa, retardo en el vaciamiento gástrico y aumento del apetito . • las concentraciones postprandiales de glucosas aumentan de manera consistente y la sensibilidad a la insulina se deteriora. • Para mantener el control apropiado de la glucosa durante el embarazo las células pancreáticas BETA de la madre tienen que aumentar la secreción de insulina de manera suficiente para contrarrestar la caída correspondiente de la sensibilidad periférica a la insulina. • Las embarazadas que terminan desarrollando diabetes gestacional son incapaces de aumentar la producción de insulina para compensar el aumento de la resistencia a la insulina, lo que conducirá a niveles de glicemia persistentemente elevados . GESTATIONAL DIABETES MELLITUS Fetal and Maternal Medicine Review 2008; 19:3 245–269 C 2008 Cambridge University Press doi:10.1017/S0965539508002234 First published online 16 September 2008 RINAT GABBAY BEN-ZIV AND MOSHE HOD Perinatal Division, Department of Obstetrics and Gynaecology, Helen Schneider Hospital for Women, Rabin Medical Centre, Beilinson Campus, Petah-Tiqva, Israel. • Se han observado otras anormalidades como defectos posreceptores de la cascada de señalización de la insulina, con marcada disminución de la captación muscular de glucosa mediada por la hormona. • También, se ha sugerido que el embarazo dispara una serie de desequilibrios metabólicos que llevan a un estado diabético en algunas mujeres que están genéticamente predispuestas al desarrollo de esta enfermedad .
  6. 6. Glucosa materna Insulina materna Insulina fetal Hiperglucemia por el medio La glucosa atraviesa libremente la barrera fetoplacentaria; mientras la insulina materna no lo hace. Por esta razón, en la diabetes gestacional el feto esta expuesto a concentraciones mas altas de glucosa que las normales, lo que induce un aumento de su propia secreción de insulina. El exceso de insulina producida por el feto en respuesta a la hiperglicemia de medio ambiente uterino estimula crecimiento excesivo. Por virtud de la actividad como factor de crecimiento de la hormona. Es precisamente la capacidad de unirse a los receptores ubicuos de IGF – 1 lo que incita Macrosomia fetal. GESTATIONAL DIABETES MELLITUS Fetal and Maternal Medicine Review 2008; 19:3 245–269 C 2008 Cambridge University Press doi:10.1017/S0965539508002234 First published online 16 September 2008 RINAT GABBAY BEN-ZIV AND MOSHE HOD Perinatal Division, Department of Obstetrics and Gynaecology, Helen Schneider Hospital for Women, Rabin Medical Centre, Beilinson Campus, Petah-Tiqva, Israel.
  7. 7. • Glucosuria • Gestación múltiple • Edad materna mayor de 25 años • Embarazo previo afectado por GDM • Historial de intolerancia a la glucosa • Pérdida perinatal previa sin explicación o niño con anomalía congénita • Hipertensión • Obesidad • Uso de glucocorticoides • Síndrome de ovario poliquístico • Antecedentes familiares de diabetes • Exceso de peso gestacional excesivo • Aumento de peso significativo en la adultez temprana • Retención de peso intergestacional Diabetes gestaciona Obstet Gynecol Clin N Am 45 (2018) 299–314 https://doi.org/10.1016/j.ogc.2018.01.003
  8. 8. Maternos a corto plazo  Preeclampsia  Cesárea  Laceración vaginal  Aumento peso gestacional  Polihidramnios  Enfermedad cardiovascular  Aumento de la morbilidad neonatal Maternos a lago plazo  Diabetes mellitus tipo 2 Recién nacido a corto plazo  Traumatismo obstétrico  Hipoglicemia  Hipocalcemia  Hipomagnesmia  Hiperbilirrubinemia  Síndrome de dificultad respiratoria  Macrosomia, entrega inmadura Recién nacido a largo plazo  Aumentado de desarrollar obesidad infantil  Intolerancia a la glucosa  Síndrome metabólico Diabetes gestaciona Obstet Gynecol Clin N Am 45 (2018) 299–314 https://doi.org/10.1016/j.ogc.2018.01.003 Yogev y col mostró que la tasa de preeclampsia es influenciada por la gravedad de la DMG y el IMC antes del embarazo GUIA DIABETES GESTACIONAL – COLOMBIANA DE SALUD SA. - 2013 El 90% de las mujeres embarazadas en estados unidos presenta al menos un factor de riesgos para DMG. El 20 % que no presenta factor de riesgos desarrollan DMG
  9. 9. Generalmente, no hay síntomas o estos son leves presentados: • Polidipsia • Polifagia • Poliuria • Nauseas • Emesis • Visión borrosa • Infecciones recurrentes de predominio IVU y cutáneas, generalmente de origen micoticos GUIA DIABETES GESTACIONAL – COLOMBIANA DE SALUD SA.
  10. 10. En ecografía un índice de cadera > 238mm o mayor de percentil 75 es indicación absoluta tto con insulina o metformina
  11. 11. • Carpenter-Coustan or National Diabetes Data Group basados en estudios poblacionales afirma que el 70% y el 80% de las mujeres diagnosticadas con DMG son controlados con la modificación del estilo de vida, inicialmente el tratamiento es: o programas de educación o Terapia de nutrición o Monitorización de la glucosa (en ayuna, 1 y 2 horas postprandial) o Actividad física (ejercicio moderado) o Control del peso en función del peso pre-gestacional (se recomienda un aumento de peso de 16 a 26 libras en mujeres con sobrepeso y en mujeres obesas de 10 a 20 libras) o una dieta compuesta por: 33% a 40% de carbohidratos con una preferencia por hidratos de carbono complejos, con 20% de proteína y 40% de grasa Diabetes gestaciona Obstet Gynecol Clin N Am 45 (2018) 299–314 https://doi.org/10.1016/j.ogc.2018.01.003
  12. 12.  Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus recomienda: o Fasting glucose ≤ 95 mg/dL o1-hour postprandial ≤ 140 mg/dL or o 2-hour postprandial ≤120 mg/dL  ACOG recomienda: o objetivo de ayuno ≤ 90 mg / dl o1-horas postprandial ≤ 130 a 140 mg / dl o 2-horas postprandial ≤ 120 mg / dL Diabetes gestaciona Obstet Gynecol Clin N Am 45 (2018) 299–314 https://doi.org/10.1016/j.ogc.2018.01.003
  13. 13. o Gliburida: La dosis habitual de es de 2,5 a 20 mg por día en dosis divididas. Del 20% al 40% puede requerir la adición de insulina para mantener los objetivos de glucosa. o La metformina: Se inicia en 500 mg una vez al día con los alimentos y puede ajustarse hasta a 2.500 mg por día si se tolera (dada como dosis divididas con las comidas). La recomendación es que ya no se use dado que usa los transportadores GLUT1 Y GLUT3 llevando mas glucosa al habita fetal los cual favorece el crecimiento fetal http://dx.doi.org/10.1016/j.placenta.2017.05.016 Un metaanálisis de 2015 mostró que el uso de gliburida terapéutica resultó en un aumento de 2 veces en la hipoglucemia neonatal, un aumento de 2 veces en la macrosomía y un aumento de 100 g en el peso promedio al nacer en comparación con la terapia con insulina tradicional. Además, del 4% al 16% de las mujeres que tomaron gliburida como terapia inicial finalmente requirieron la adición de insulina.
  14. 14. El estudio llamado Metformin in Diabetes gestacional (MIG) comparó los resultados de 751 mujeres y fetos asignados a la terapia con insulina tradicional o a la metformina para el tratamiento de la DMG. Aunque no hubo diferencias en las malformaciones congénitas, los eventos maternos graves o los eventos neonatales graves, se observó una variación significativa en el resultado con el uso de metformina. A saber, el uso de metformina resultó en significativamente menos hipoglucemia neonatal (3,3% frente a 8,1%; p <0,008) y una tasa inesperada más alta de parto prematuro (12,1% frente a 7,6%; P = .04). Un informe de seguimiento de 2 años sobre los bebés de prueba MIG mostró que aquellos en el brazo de metformina tenían más grasa subcutánea en la parte superior del brazo y el hombro en comparación con los del brazo de insulina. Además, el 26% al 46% de los pacientes que tomaron metformina solo finalmente necesitaron insulina Published by Elsevier Inc. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2017.06.003 Rowan JA, Hague WM, Gao W, et al. MiG Trial Investigators. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008;358(19): 2003–15.
  15. 15. Cuando la intervención de estilo de vida no logra mantener los niveles de glucosa en la meta en GDM, la ADA considera que la insulina es el tratamiento de primera línea, mientras que ACOG considera que la insulina y los medicamentos orales son equivalentes en eficacia. Diabetes gestaciona Obstet Gynecol Clin N Am 45 (2018) 299–314 https://doi.org/10.1016/j.ogc.2018.01.003
  16. 16. En la ESE HOSPITAL MATERNIDAD RAFAEL CALVO C CARTAGENA usar el tratamiento con el siguiente esquema: INSULINA Primer trimestre (0 a 13.5 semanas) 0,7 U/Kg/Dia Segundo trimestre (>13.5 a 28 semanas) 0,8 U/kg/Dia Tercer trimestre (>28 semanas hasta final el embarazo) 0,9 – 1,2 U/Kg/Dia 2/3 NPH 1/3 Cristalina EJM: Paciente en el 3 trimestre de embarazo con peso de 80 kg. 80kg X 0,9= 72U/Kg/dia Se divide de la siguiente manera: 48 U/Kg/dia 2/3= 32 U/Kg/aplicar dosis en el dia 1/3= 16 U/Kg/ aplicar dosis en la noche 24 U/Kg/días dividido en 3 dosis iguales con las comidas
  17. 17. Pruebas fetales: Se recomienda en aquellas pacientes que requieren agentes antihiperglucémicos orales o insulina para mantener la euglucemia, la iniciación de la prueba antes del parto a las 32 semanas dos veces por semana. • ACOG ha sugerido evaluación fetal antes del parto para las mujeres con DMG y el mal control glucémico sin consenso sobre el manejo de los pacientes que están bien controladas.  Evaluación del crecimiento fetal: algunos médicos realizan una evaluación de ultrasonido poco después de que se hace el diagnóstico de la diabetes gestacional y después de una evaluación del control de la glucemia materna. Muchos médicos realizan una ecografía al final del embarazo por un peso fetal estimado y una discusión sobre las opciones de sincronización y método de entrega. Desafortunadamente, ninguna estimación del crecimiento fetal se realiza bien. Todos los métodos actuales indican que hay una variación de aproximadamente el 20% en la identificación del feto grande para la edad gestacional.
  18. 18. Los beneficios potenciales de inducción son la evitación de la muerte fetal, complicaciones relacionadas con el parto de un crecimiento continuo, especialmente macrosomía Las desventajas incluyen el riesgo de inducción con la posible necesidad de cesárea si falla la inducción y la morbilidad neonatal si la entrega se lleva a cabo antes de las 39 semanas No hay datos para apoyar la realización de una inducción del parto en una mujer con diabetes gestacional bien controlados con sospecha de macrosomía fetal Para los pacientes con GDM 1, patrón de la práctica actual es considerar la posibilidad de inducción a las 41 semanas y no antes de las 39 semanas. Para los pacientes con GDM 2 tomando cualquiera agentes hipoglucemiantes orales o insulina, la recomendación es que los pacientes se entregarán a las 39 semanas de gestación. En GDM 2 el método de entrega se debe basar en una discusión en relación con el riesgo de una distocia de hombro basado en el peso fetal estimado recientemente tomado Un parto por cesárea programada para evitar el trauma del nacimiento se puede ofrecer a pacientes con un peso fetal estimado de más de 4500 g. En pacientes sin diabetes gestacional, una cesárea electiva es razonable cuando el peso fetal estimado es de más de 5000 g.
  19. 19. Las mujeres con GDM A2 deben ser controlados cada 1 a 2 horas durante el parto activo y dextrosa al 5% o insulina infundida como sea necesario para mantener el control de la glucosa. Se debe considerar que las mujeres que toman insulina de acción prolongada deben reducir la dosificación a la mitad de su dosis habitual de la noche anterior y la mañana de la entrega. • Después del parto: A las 6 a 12 semanas después del parto un 75-g de glucosa prueba de tolerancia oral OGTT en 2 horas, debe ser realizado porque hasta un 36% de las mujeres con GDM puede tener una tolerancia anormal a la glucosa. Debido a que la DMG se asocia con el riesgo materno para la diabetes, las mujeres deben ser examinados cada 1 a 3 años, la frecuencia de las pruebas depende de otros factores de riesgo.
  20. 20. Anticoncepción • The current 2016 Centers for Disease Control and Prevention recommendations dice en cuanto al uso de anticonceptivos para los pacientes con antecedentes de diabetes gestacional es que ninguno de los métodos de anticonceptivos, incluidos los anticonceptivos orales combinados, tanto progestina solamente, están contraindicados. • Además No hay evidencia de que el uso de anticonceptivos orales estrógeno/progesterona o sólo progesterona aumenta el riesgo de desarrollar diabetes. Tener cuidado con las pacientes que a demás de diabetes presenta hipertensión después del periodo gestacional. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/pdfs/rr6504.pdf
  21. 21. GESTATIONAL DIABETES MELLITUS Fetal and Maternal Medicine Review 2008; 19:3 245–269 C 2008 Cambridge University Press doi:10.1017/S0965539508002234 First published online 16 September 2008 RINAT GABBAY BEN-ZIV AND MOSHE HOD Perinatal Division, Department of Obstetrics and Gynaecology, Helen Schneider Hospital for Women, Rabin Medical Centre, Beilinson Campus, Petah-Tiqva, Israel. http://dx.doi.org/10.1016/j.placenta.2017.05.016

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