Radyoloji Seminer Sunumu, İnmelerin BT MRG bulguları

1. Arteriyel İnfarktlar
Dr. Eranıl ASLAN

2. Arteryal anatomi
İnterhemisferik fissürde ilerler
CC Genu trafından geriye kıvrılır
Singulat sulcus içerisinden seyreder
Hemisfer medialinin anterior 2/3 kesimi
Frontal lob inframedial yüzü
Medial bazal ganglion
ACA

3. M1 (horizantal) İKAdan çıktıktan sonra laterale
slyvian fissüre ilerler. Slyvian fissüre girmeden tri-
bi furkasyon yapar
M2 (İnsular) slyvian fissüründe posterosuperiora
ilerler
M3 (operküler)
M4 (kortikal) hemisfer lateral yüzünde
Verteks düzeyi ASA sulama alanı,
Occipital loblar,
Parietal posteroinferior alan, dışında hemisferlerin lateral
yüzeyini
Lateral bazal beyin yapılarının çoğu
MCA

4. P1 prekommunikan CN3 üzerinde laterale
seyreder,
P2 ambient ambient sisternden geçer, temporal
lobun alt yüzüne laterale seyreder
P3 quadrigeminal
P4 kalkarin fissür içerisinde sonlanır
Hemisferleri inferior yüzünlerinin çoğunu
Occipital lobu
PCA

5. İnme
• Arteriyal iskemi/enfarktlar inmenin açık ara en sık nedeni olup inme
olgularının %80’ninden sorumludur.
• Kalan %20 inme olgusunun nedeni hemoraji olup; primer spontan
intrakranial hemoraji, travmatik olmayan SAK, venöz oklüzyon
arasında dağılım gösterir

6. İçerik
• Akut Serebral Enfarktlar
• Subakut Serebral Enfarktlar
• Kronik Serebral Enfarktlar
• Laküner Enfarktlar
• Watershed (Sınır Zon) Enfarktlar

7. Akut Serebral Enfarktlar
• Büyük arterlerin tromboembolik oklüzyonunda en sık tutulan arter
MCAdır
• Bunu PCA ve vertebro-baziller dolaşım takip eder.
• ACA en az sıklıkta oklude olan ana kranial arterdir

8. Akut Serebral Enfarktlar
• Akut inmede ‘mutlaka bilinmesi’ gereken 4 soru
• İntrakraniyal hemoraji ya da inmeyi taklit eden lezyon(subdural
hematom,neoplazi vb.) var mı? (kontrastsız BT)
• Büyük bir damar oklüde mi? (BT Anjiografi)
• Beynin geri dönüşümsüz hasara uğrayan bölümü var mı?
(Perfüzyon BT)
• İskemik penumbra alanı var mı (perfüzyonBT)
Tam bir akut inme BT protokolü; kontrastsız BT, BTA, pBT’den oluşur.

9. Akut Serebral Enfarktlar K’sız BT Bulguları
• Hiperdens damar işareti (akut trombüs ile dolu hiperatenüe damar)
- En sık MCA’da, daha az sıklıkla intrakranial karotid arter, baziller arter
ve slyvian fissürdeki OSA dalları

10. (Dens MCA)Klinik; kontralateral üst ektremitede
daha belirgin hemiparezi/hipoestezi

11. (Dens ICA) Amorasiz fugaks (ipsilat monoküler
görme kaybı)

12. (Dens basiller) ve Occipital İnfarkt

13. (Dens MCA)

14. • Bulanıklaşmış/silinmiş BC-GC ayrımı
-İnsular korteksin kaybı (insular şerit bulgusu)
-Bazal ganglionların dansitesinde azalma (kaybolan bazal ganglion
bulgusu)
• Kama şeklinde parankimal hipodansite ve kortikal sulkuslarda silinme

15. Daha yukarıdan geçen kesitli

16. Ayırıcı Tanı
• K’sız BT
• Hematokrit değerlerinde yükselme (arter ven hiperdens)
• Arter duvar mikrokalsifikasyonları
• Hipodens beyin parankimi (diffüz serebral ödem)

17. Akut Serebral Enfarktlar pBT Bulguları
• Beynin geri dönüşümsüz hasara uğrayan bölümünü ve kurtarılabilir
(penumbra) alanı belirler. Trombolizisden ne kadar yarar sağlayacağını
belirlemede kullanılır.
• 3 parametresi vardır:

18. 1. -CBV/Serebral kan hacmi: Belirli bir hacimdeki
beyin dokusundaki geçen kanın hacmidir.

19. 2. CBF/serebral kan akımı: Belirli bir hacimdeki
beyin dokusundan belirli bir zamanda geçen kanın
hacmidir.

20. MTT/Ortalama geçiş zamanı
• 3 parametre arasından en belirgin bölgesel anomalileri gösterendir.
• Normal geçiş zamanı beyinde mavi izlenir.
• MTT’de geçiş zamanı uzadıkça renkler skalanın kırmızı ucuna yaklaşır.

21. CBV
CBF MTT

22. Tombolitik Tedavi KE
• Kesin; KB>185/110, İntrakranial kanama, Anevrizma ve
AVMalfarmasyon, Plt<100.000, KŞ<50 >400
• Rölatif; Son 3 ayda kafa travması GİS GUS kanama öyküsü Gebelik
>80y

23. Akut Serebral Enfarktlar – MRG - DAG
• İskemik atağı takiben dakikalar içerisinde hücrelerde şişme başlar.
Bu şişme ADC değerlerinde düşme, DAG’da yüksel intensitesine neden
olur.
• Sitotoksik ödem, sinyal değişikliği nedeni görülse de bir sebep de
aquaporin-4 düzeylerindeki azalmaya bağlı su difüzyonundaki
azalmadır.

24. • İntraselüler kompartman artarken ekstraselüler hacim
azalır.
• Buna bağlı olarak su moleküllerinin bu alandaki hareketi
zorlaşır.

25. Difuzyon ağırıklı görüntüleme için en sık kullanılan
sekans hangidisidir?
a.Standart Spin Eko
b.Fast Spin Eko
c.Gradient Eko
d.Eko-Planar Görüntülme

26. EPI
• En sık EPI sekansı kullanılır.
• EPI sekansının en önemli özelliği; kesit görüntüsünün tek RF pulsu ile
oluşturulmasıdır.
• Görüntüleme süresi çok kısadır.
• fMRG, MRA, MR floroskopi, kardiak MR incelemelerde kullanılır.

27. Difüzyon MRG
• Difüzyon; madde moleküllerinin kinetik enerjileri ile bağlantılı olarak
rastgele hareketleridir.
• Doku su moleküllerinin hızlanmış ya da kısıtlanmış mikroskopik
hareketlerinin ölçümüne dayanır.

28. DAG
• Konvansiyonel MR’da(T1,T2) görüntü,
su moleküllerinin lokal çevresinin
özelliklerini yansıtır.
• DAG ise görüntü,
dokunun fiziksel yapısını yansıtır
(lokal diffüzyon dağılımı)

29. Anizotropi
Su molekülü serbest difüzyona sahipse her yöne eşit dağılım
gösterirler, izotropik diffüzon görülür.
• Bir şekilde su molekülü dağılımı kısıtlanmışsa moleküller belli bir yönü
tercih ederler
• Beyaz cevherdeki yolaklar suyun dağılımını belli bir yöne tercih
etmesine sebep olur, kısıtlar

30. • Difüzyonun oluşturduğu sinyal kaybı şu şekilde formule edilir:
S/S0 = exp (-b.D)
S:difüzyon duyarlı gradient
S0:difüzyon duyarsız gradient
D: Difüzyon katsayısı; diffüzyonel hareketin hızını ifade eder. Biyolojik
sistemlerde difüzyondan başka diğer faktörler de sinyal kaybına neden
olacağından D yerine ADC terimi kullanılır. (görünür diffüzyon katsayısı)

31. • b değeri: Difüzyon duyarlılığı oluşturan gradientin gücünü, uygulanma
aralığını, süresini ifade eder. Ne kadar yüksek ise difüzyon duyarlılığı o
kadar artar
• DAG temelde T2 sekansıdır, T2A’da hiperintens olarak izlenen
lezyon, DAG’da da hiperintens olarak izlenebilir ki, buna “T2
parlama etkisi” denir.
• Bu parlama patolojileri saklayabilir.
b = γ² G² δ² (Δ−δ/3)

32. B değeri B=0
B=100
B=500
B=1000

33. DAG/Trace DAG/ADC Map
• DAG: Görüntü oluşumunda difüzyon yönü,büyüklüğü,T2 sinyali
Gradiente paralel liflerde difüzyon hızlı, dik olan liflerde difüzyon
kısıtlıdır
Trace DAG: Görüntü oluşumunda difüzyon büyüklüğü ve T2 sinyali
Görüntünün yön bağımlılığını ortadan kaldırır
ADC map: Görüntü oluşumu sadece difüzyon büyüklüğü ile ilişkili,
difüzyon yönü ve T2 etkisinden bağımsızdır.

34. DAG ADC Map

35. T2 Normal DAG ADC Map

36. Araknoid Kist Epidermoid Kist
T2
DAG

37. Subakut Serebral Enfarkt
• İlk iskemik olayı takiben 48 saat ile 2 hafta arasındaki dönemde
izlenen inmeleri kapsar.
• 3-4 gün içinde ödem ve ödemin neden olduğu kitle etkisi maksimum
hale gelir.

39. Hemorajik Transformasyon
• 2 gün ile 1 hafta arasında, hasarlanmış endotelin geçirgenliği artar ve
hemorajik transformasyon meydana gelir. Hemorajik transformasyon
tek başına klinik kötüleşmeye neden olmaz, iyi prognoz ile ilişkili olup
muhtemelen erken damar rekanalizasyonu ve iyi doku perfüzyonunu
yansıtır.
• Sonraki 2 hafta ensefalomalazi ve kavitasyon gelişir.

40. İLK 24 SA

41. T1A C+ Kontrastlanma T2A sislenme bulgusu
T1A C+T2A

42. Kronik Serebral Enfarktlar
• Vasküler dağılım paternine uygun alanda izlenen hacim kaybı ve
gliosizdir. Atrofiye sekonder etkilenmiş hemisferde komşu sulkuslar ve
ipsilateral ventrikül genişlemiştir
• Distrofik kalsifikasyon beklenmez.

43. ENSEFALOMALAZİ
T2 FLAIR
ENSEFALOMALAZİ/GLİOSİZ

44. Kontralateral serebellumda atrofi bakılmalıdır
(çapraz serebellar diaşizis)
(İnfakt, radyasyon, nekroz vb)

45. Lakün ve Laküner Enfarktlar
• Lakünler; 3-15 mm çapında BOS ile dolu kaviteler olup en sık basal
ganglion veya BC’de oluşurlar. Nörolojk semptomlarla ilişkili olmayıp
tesadüfi tespit edilirler. Klinik inme ve demans riskinde artış ile
ilişkilidir.
• Laküner inme; subkortikal veya beyin sapındaki küçük lezyonlara bağlı
gelişen klinik veren inme sendrmudur. Laküner inmesi olan hastaların
%20-30u ilk olayın ardından günler sonra bile nörolojik bozulma
yaşayabilir. Progresif laküner inme engellenemez ve tedavisi yoktur.

47. 43, K
Nörolojik defisit
T1A T2A
FLAIR

48. Ayrıcı Tanı
• Belirgin perivasküler mesafeler: Her yaşta ve lokalizasyonda olabilir
ancak yaşla beraber sayı ve sıklıkları artar. Keskin sınırlı ovoid,lineer,
veya yuvarlak iken lakünler irregüler şekilldir.

49. Watershed infarktlar
• Watershed (sınır) zonlar iki veya daha fazla ana arter sulama
alanlarının buluştuğu hipoperfüzyona en duyarlı bölgelerdir.İki tipi
vardır:
• Eksternal WS Zonları: ACA-MCA arasındaki ve MCA-PCA arasındaki
bölgedir. Daha sık görülür ve çoğu emboliktir. Kama yada giriform
tutulum

50. • İnternal WS Zonlar: Ana serebral arterler ile penetran dallar
(lentikülostriar arterler, anterior koroidal dallar) arasındaki alanlardır.
Hemodinamik bozulmaya sekonder (carotis stenozu) oluşurlar. Beyaz
cevherde tespih tanesi görünümü.

54. DAGK’sız BT
Multipl Hemorajik Enfakt
Odakları
DAG Multipl
kısıtlanmış dif
odakları