SESION MORBI-MORTALIDAD MEDICINA INTEGRADA PONENTES Minerva Martínez Martínez R2 MIDA Yadira Yazmín Roblero Zenteno R1 MIDA ASESORA Karla Polanco Galindo M.I S.E.A

1. PONENTES
Minerva Martínez Martínez R2 MIDA
Yadira Yazmín Roblero Zenteno R1 MIDA
ASESORA
Karla Polanco Galindo M.I S.E.A

2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
• NOMBRE: J. A. O
• EDAD: 66 AÑOS
• ESTADO CIVIL: DIVORCIADO
• RELIGION: CATOLICA
• ESCOLARIDAD: LICENCIATURA
• OCUPACION: CONTADOR
• ORIGINARIO : OCOZOCUAUTLA
• RESIDENTE: TUXTLA GUTIERREZ

3. ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
• Padre finado por IAM, cursó con HAS y
dislipidemia.
• Madre finada por DM2.
• 2 Hermanos finados por CA hepático y
pulmonar
• 1 Hermana portadora de CA Endometrial

4. ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLOGICOS
• Alcoholismo a los 18 años a base de
fermentados cada 15 días sin llegar a la
embriaguez, suspendido hace 7 meses.
• Zoonosis ( 1 perro)
• Niega practicas de riesgo para ETS
• Alergias: ???

5. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
• Hospitalización hace 20 años por STDA sec.
Úlcera gástrica. Requirió transfusión de 5
PG.
• Resto sin importancia para el P.A.

6. PADECIMIENTO ACTUAL
• En Diciembre del 2012 cursa con hiporexia,
perdida de peso de 20 kg aprox en 3 meses.
Astenia, adinamia, artralgias generalizadas.
• Acude a facultativo administrándole
esteroide IV (Dexametasona 8 mg D.U) con
mejoría relativa.

7. PADECIMIENTO ACTUAL
• Enero 2013
Se agregan evacuaciones de características
liquidas, fétidas, y verdosas, se da manejo en
medio privado con
Metronidazol 500 mg c / 8hrs por 7 días
Albendazol 200 mg/día por 3 días
• 23/03/2013
Se realiza Prueba de ELISA al no haber mejoría
Reporte de ELISA: REACTIVO

8. PADECIMIENTO ACTUAL
• 25/03/2013
Acude a la C.E de S.A.I, se solicita TORCH,
Wester Blood, conteo de CD4 y Carga viral
Se inicia profilaxis para I. O con
Trimetoprim / Sulfametoxazol e Itraconazol

9. PADECIMIENTO ACTUAL
• 09/04/2013
Aparición de lesiones maculares eritematosas en
cara, tronco y extremidades, algunas evolucionando
a vesículas ardorosas, acompañándose de edema
bipalpebral, prurito, dificultad respiratoria
secundario a edema laríngeo.
Acuden a medio particular, se suspende sulfas ante
probable reacción anafiláctica, se indica
tratamiento con:
- Levocetirizina 5 mg VO.
Reporte de TORCH: Normal ???

10. • 13/04/2013
Hay exacerbación de lesiones dérmicas y
aparición de fiebre de 41◦. Se automedica
paracetamol 1 gr VO sin mejoría.
• 13/04/201 URGENCIAS PRIMER CONTACTO
Se recibe paciente neurologicamente íntegro,
signos vitales estables con presencia de
lesiones dermicas generalizadas.
PADECIMIENTO ACTUAL

13. • 14/04/13 INGRESA A OBSERVACION ADULTOS
Presencia de candiasis oral, con maculas
eritematosas y vesiculas en cara, tórax y en
extremidades de menor cantidad, plantas de los
pies con ulceras sangrantes en toda su extensión.
Se inicia Tx. Fluconazol 100mg VO cada 24hs
Ceftriaxona 1gr IV cada 24hs
Levocetiricina 5mg VO cada 24hs
• Se solicita IC a Dermatología y SEA
EVOLUCION

14. LABORATORIOS
BHC 13/04/2013
Hb 9.52
HCT 27.7
VCM 89.9
HCM 30.9
LEUCOS 2.96
NEUTROS 2.31
LINFOS 0.48
PLAQUETAS 144
QS 13/04/13
Glucosa 72
Urea 25
BUN 11.6
Creatinina 0.8
ES 13/04/13
Na 141
K 4
Cl 106

15. PFH 13/04/2013
Proteínas totales 6.5
Albúmina 2.0
AST 52
ALT 40
FA 94
Bilirrubina total 0.84
Bilirrubina directa 0.42
Bilirrubina indirecta 0.42
G.G.T 30
PANEL VIRAL
HEPATITIS A NO REACTIVO
HEPATITIS B NO REACTIVO
HEPATITIS C NO REACTIVO

16. EVOLUCION
• 15/05/13 VALORACION SEA
Paciente refiere prurito generalizado, con lesiones dérmicas y
orales sin cambios. SV TA 80/60 FC 78x FR 24x T 36.3 URESIS
950cc en 24hs. UKH 0.7
Reporte de Carga Viral 476 397 copias, CD4 46 cel.
Sugiere Tx. Con soluciones parenterales y Esquema AMB.
Vancomicina 1 gr IV cada 12hs
Ceftriaxona 1 gr IV cada 12hs
Inicia pulsos de ESTEROIDE (Metilprednisolona 125mg IV cada
8hs).
• VALORACION DERMATOLGIA
Formula Magistral
Vaselina+ Aceite de Almendras Dulces + Calamina cada 12 horas
aplicación Tópica.

17. DIAGNOSTICOS
• VIH SIDA C3
• SX. DE STEVENS JOHNSON SEC. A SULFAS
• ANEMIA NORMOCITICA- NORMOCROMICA
• PANCITOPENIA
• Se indica pase a piso de MEDICINA INTERNA

18. 17/04/2013 MEDICINA INTERNA
Asintomático, lesiones dermicas con
tendencia a la resolución, no pruriginosas. Se
realiza USG abdomen total.
-Esteatosis Hepática
Grado II
-Liquido en cavidad
abdominal leve
-Hiperplasia Prostática
Grado I

21. • 22/04/2013
Con mejoría significativa de las lesiones, sin embargo
cursa con hipokalemia persistente pese a
administración de KCL en sol. de base y reposiciones
constantes
Con descenso leve de Hb (9.1) e importante de
plaquetas (119)
Se disminuye dosis de esteroide:
Metilprednisolona 125 mg IV c/ 12 horas.
- IC a REHABILITACION
. 23/04/2013
Asintomático, mejoría clínica de lesiones.
Persistencia de trombocitopenia (plaq 72,000). Se
realiza FSP
-IC HEMATOLOGIA

22. • 25/04/2013
VALORACION REHABILITACIÓN
Con hipotrofia generalizada en MsTs y MsIs,
preservación de sensibilidad y fuerza
muscular.
Manejo:
- Movilización articular activa en 4
extremidades
- Propiocepción
- Estiramiento de extremidades
- Fortalecimiento muscular .

24. 25/04/13 VALORACION HEMATOLOGIA
FSP: Plaquetas 82,000, macrocitosis, serie
mieloide y linfoide sin alteraciones, con
predominio de segmentados, plaquetas gigantes
polisegmentación en algunos neutrófilos
CONCLUSION: Citopenias sec a VIH
SOLICITA: DHL, reticulocitos, SOH y
Coproparasitoscopico
SUGIERE: hematinicos
Acido Fólico 5 mg VO c/24 horas
Se agrega Dapsona 50 mg. ¼ tab VO c/24 hrs

25. • 29/04/2013
Aun con trombocitopenia en descenso (plaq
29,000).
Reticulocitos: 0.8%
Coproparasitoscopico
Leucocitos 2-5 x campo, eritrocitos 3-6 x campo,
levaduras escasas.
Parásitos: Blastocystis hominis +++, Endolimax
nana +++
SOH: NEGATIVO
Se Indica:
Transfusión de Aféresis plaquetaria
Endoscopia
Revaloración por Hematología

26. 02/05/2013
Paciente refiere ardor leve y sangrado que mancha el
papel, signos vitales estables, lesiones dermicas en
resolución. Se transfunde una fracc. de AFP
• Revaloración Hematología.
Considera citopenias exacerbadas por procesos
infecciosos agregados, así como por la propia infección de
VIH.
Sugiere realización de TORCH y continuar con hematínicos
Se inicia TARV
Atazanavir 300 mg VO c/24 hrs
Ritonavir 100 mg VO c/24 hrs
Emtricitabina 300mg/Tenofovir 200mg (Truvada) VO c/24
hrs
IC COLOPROCTOLOGIA

28. 06/05/2013
VALORACION COLOPROCTOLOGIA
Presencia de úlcera perianal lateral izquierda de 1 cm. de
diámetro, poco profunda. 2 orificios fistulosos en posterior
a 1 cm. de margen anal. Al tacto rectal con orificio fistuloso
interno en cripta posterior
CONCLUSIÓN: Ulcera pbe herpética mas fístula antigua no
complicada
Tratamiento: Aciclovir 500 mg VO cada 8 horas por 10 días
Aciclovir tópico 3 veces al día
Resolución final: Quirurgica (Cirugía electiva)
Se suspende Metilprednisolona
Se inicia Dexametasona 32mg IV cada 24hs (3 dosis)

29. • 10/05/2013
Con sangrado escaso a nivel de ulcera anal, así como en comisura labial sec.
a arrancamiento de costras, con un pico febril de 38.7 C.
Plaquetas: 3,280. Hb. 5.9
Se transfunden 2 Aferesis plaquetaria y 1 PG
TORCH
Ac. Anti CMV IgG 17.600
Ac.Anti CMV IgM 0.136
Ac Antitoxoplasma IgG 78.7
Ac Antitoxoplasma IgM No reactivo
Ac. Antiherpes IgG 15.5
Ac. Antiherpes IgM 1.1
TRATAMIENTO CON:
Daraprim 25 mg VO c/24 hrs
Clindamicina 600 mg IV c/6 hrs
Metronidazol 500 mg IV c/8 hrs
Hidrocortisona 100 mg IV c/6 hrs

30. 12/05/2013 15:00 hrs
Se transfunde AFP.
12/05/2013 22:00 hrs
SV: TA 90/50 FC 110x´, FR 12x´, Temp 37.4
Con deterioro neurológico (ECG: 8) y datos francos de
dificultad respiratoria pese a aporte de oxigeno con
mascarilla reservorio. Sat 77%.
GASA: pH 7.46, PCO2 30.3, PO2 55.6, HCO3 22.1 BE -2.5
AnGAP 7.4
Se decide Manejo avanzado de la vía aérea previo
consentimiento de familiar.
Se inicia apoyo de aminas vasopresoras Dopamina y
Norepinefrina así como sedación con Midazolam
Se solicita IC UCIA

31. 13/05/2013 11:40am VALORACION UCIA
Paciente bajo sedación, RAMSAY 5, con datos de
choque séptico probablemente de origen pulmonar.
AMV modalidad AC Volumen, FiO2 80%,PEEP 4,
saturación 95%. Hemodinamicamente inestable,
TAM 70. SOFA 13.
Riesgo de Mortalidad: 90%
PACIENTE GRAVE. Con criterios para
hospitalización en UCIA. No se cuenta con espacio
físico.
Se transfunde una fracción de AFP.

32. 13/05/2013 18:00 horas
VALORACION HEMATOLOGIA
Se realiza AMO
Medula ósea con presencia de predominio de serie
mieloide, promielocitos incrementados, incremento de
células plasmáticas y macrófagos.
CONCLUSIÓN: Fagocitosis sec. a proceso
infeccioso, con refractariedad a manejo con esteroide
y apoyo transfusional.
Alto riesgo de CID por sepsis
Mal pronostico a corto plazo

33. 14/05/2013
Paciente con evolución tórpida, con equimosis
en 4 extremidades, diaforesis. Oliguria.
Sin registro de TA por parte de Enfermería
Se corrobora por personal medico
evidenciándose además ausencia de pulso y
saturación por pulsooximetria. Se inicia RCP
avanzado un ciclo sin éxito.
Se decreta hora de defunción a las 08:30 hrs

34. DIAGNOSTICOS DE
DECESO
• Síndrome Hemofagocitico
• Síndrome de Steven-Johnson
remitido
• VIH /SIDA C3

35. BH 13/
04/
13
17/04
/13
18/0
4/13
22/0
4/13
24/
04/
13
27/0
4/13
28/04
/13
2/05
/13
4/05
/13
6/05
/13
8/05
/13
10/0
5/13
11/05
/13
12/05
/13
13/0
5/13
Hb 9.52 8.67 8.11 9.15 9.06 8.11 8.24 7.71 7.38 7.23 7.23 5.93 6.96 6.23 5.97
HCT 27.7 24.6 30.8 27.4 27.1 23.3 23.1 22.2 21,6 20.5 22.4 17.5 20.3 18.3 16.9
VCM 89.9 88.0 87.6 91.1 91.4 89.7 93.3 96.1 97.5 95.0 97.6 99.1 95.3 96.6 96.4
HCM 30.9 31.1 30.8 30.4 30.6 31.2 33.3 33.5 33.3 33.5 34.7 36.6 32.6 33.0 34.0
LEUCOS 2.96 3.25 3.2 4.98 5,49 4.82 4.33 2.0 1.57 1.46 1.55 0.93 0.94 0.7 1.47
NEUTROS 2.31 2.60 2.56 4.53 4.66 4.17 3.74 1.88 1.28 1.22 1.17 0 0.76 0.58 0.87
LINFOS 0.48 0.24 0.2 0.25 0.39 0.47 0.49 0.08 0.17 0.09 0.31 0 0.6 0.06 0.53
PLAQUETAS
144 127 119 72.9 69.3 43.1 29.2 37.9 43.2 8.64 5.5 3.28 0.0 3.2 3.7
LABORATORIOS
AF AF 2AF
1 PG
AF AF

36. 0
20
40
60
80
100
120
140
160
PLAQUETAS

37. 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
9.52
8.67
9.15
8.1
7.7
7.26
5.93
6.96
5.97
HEMOGLOBINA

38. 0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
POTASIO