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CASO CLINICO
               SESION GENERAL
                 20.Marzo.2013


Presentan:
Asesor
Dr. Saúl Peraza Marín MANP

Dra. Laura Guerra Gzz R3P
Dra. Yesenia Cárdenas R2P
Dr. Alan Alcantarilla R1P
CAUSAS DE MUERTE NEONATAL EN 193
           PAISES 2010
CAUSAS PRINCIPALES DE
MORTALIDAD EN MENORES DE 5 AÑOS
              2011
                                                 Neumonía

                    18%                          Complicaciones del
    41%                                          Parto Prematuro
                                14%              Diarrea

                          11%                    Asfixia Perinatal
          7%   9%
                                                 Paludismo

                                                 Otras Dolencias



                                http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs178/es/
Bradicardi
                         a fetal



         Placenta
          previa                      DPP




   Parto
instrument
                       Asfixia               Presentació
     al               perinatal               n pélvica




         Prematurid                   T de P
             ad                     prolongado



                       Líquido
                       meconial
Neonatal death in low- to middle-income countries: a global network
study.
Asfixia perinatal
         225 (13.6%)



                                 Total ingresos
                                 neonatos en S.
                               Neonatología HGR
                               Enero 2011-Febrero
                                      2013          Defunciones
                                      1.645          por Asfixia
                                                      29 (1.7%)




Fuente: S. Epidemiologia HGR
Asfixia perinatal HGR Ene 2011-Enero 2012
90

80
     77                          75
70             71   71                              72
                         68 69                 69

60        60                          58 60                   60

50
                                                         47
                                                                   total mes
40
                                                                   asfixia
30                                                                  defunciones

20
     13                          12
10             9    9    9            9   10        9         10
          8                  7                 7
     3                       3   3                       5
0         0    0    2    0            0   0    1    0    1    1
Asfixia perinatal HGR Febrero2012-Febrero 2013
80
                               76                                 75
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40                                                                     total mes
                                                                       asfixia
30
                                                                        defunciones

20
                                              15             14
                     12                  12        13
10                                                                11
           9    8         8
                               5                        6
                                    4
     1     1    1    2    1    1         2    2              2    2
0                                   0              0    0
HISTORIA CLINICA
Ficha de identificación

 RN G. C
 Sexo masculino
 Fecha de Nacimiento: 29-01-2013
 HN: 08:19
Antecedentes heredofamiliares



 Madre: 28 años, originario de
  Huitiupan, unión libre, ama de
  casa, escolaridad secundaria, religión del
  séptimo día, sana
 Padre: 26 años, originario de
  Tuxtla, estudiante de
  licenciatura, católico, niega
  toxicomanías, sano
Antecedentes personales no patológicos


 Casa propia de materiales duraderos
 Servicios básicos de urbanización e higiene
 Hacinamiento negativo
 Niega convivencia con animales
 Alimentación regular en cantidad y regular
 Baño diario con cambio de ropa diario
Antecedentes perinatales

 G1 P1
 C P N: 9 consultas
 Acido fólico:
 Cervicovaginitis al 1er mes de gestación tx
  antibiótico vía oral y vaginal
 Niega antecedentes de hospitalizaciones durante el
  embarazo
RPM
                                                                                      Se avisa al
                                                                  6:40hrs             servicio de
                                                                 Llega HGRT
                                                                    9/90              pediatría
                                                 00:30
               9:00hr hospital                   Se envía
                                                 HGRTG                           Descenso de
               Bochil /SFA TDPP                                                presentación 2
                                                                               plano. Caput en
                                                                                     3er
                                                                              plano, meconio
                                                                                    +++



27/01/2013            28/01/2013                            29/01/2013                    8:19h      8:21



    15 horas                                         7:50 hrs resolución
       con                                                  Qx
     partera
                                                                             Nace vía vaginal
                                   20:00hrs
                                                                                Hipotónico
                                   Envió por falta
                                                                                 Cianotico
                                   de descenso
                                                                                  Fc 100
                                                                         Sin esfuerzo respiratorio
                                                                             ATENCION POR
                                                                               ENERMERA
                                                                               1 Ciclo VPPI
Padecimiento Actual

 A la llegada de médico se observa aún
  hipotónico, cianótico, continua sin esfuerzo
  respiratorio, pero con recuperación de la FC. a
  120/min, sin recuperación de esfuerzo
  respiratorio, por lo que se intuba.
 Gasometría PH 7.01 PCO2 55 P02 30% HCO3 12
  BE – 15
Somatometria

 Peso: 2,960 g
 Talla: 51 cm
 PC: 35
 PT: 29
 PA: 30
                       Apgar
 SI: 18               • 3
                       Capurro
                       • 40
                       Silverman-Anderson
                       • No valorable
Exploración física
FC: 150 FR: N/V        Temp: 37.2
     Flácido, hipoactivo, pupilas hiporreflècticas, caput
        succedaneum, cabalgamiento de suturas, con zona
        de equimosis frontal y palpebral derecho
       Con intubación endotraqueal, ventilado manualmente
        con bolsa, tórax sin automatismo ventilatorio.
       Precordio normo dinámico, sin soplos.
       Abdomen blando, depresible, no megalias
        palpables, peristalsis disminuida.
       Tinte verdoso en piel y marcado en cordón
        umbilical
       Genitales testículos descendidos,
       Ano permeable.
       No se describe otra lesión aparente
 RNT 40 SDG
 PAEG
 PB SAM
 ASFIXIA PERINATAL
  SECUNDARIA
 RIESGO DE SEPSIS NEONATAL
  TEMPRANA
Tratamiento al Ingreso

 AHNO
 SOL DE BASE
 AMPICILINA-AMIKACINA
 FASE III DE VENTILACION
 TELE DE TORAX
 TAC DE CRANEO
Asfixia perinatal
Asfixia perinatal
Asfixia perinatal
30 ENERO                    01 FEBRERO
ENFERMEDAD                  ENFERMEDAD RENAL
RENAL AGUDA                 AGUDA remitida



                                               05 FEBRERO
                                               Desaturación
                                               PARO
                                               CARDIORRESPIRATORIO
                                               Inicia Dobutamina
                                               Ayuno
         31 ENERO
         TAC:
         Hematoma laminar
         occipital
         edema cerebral
         IC CARDIOLOGIA
         Cor sano
Asfixia perinatal
Asfixia perinatal
07 FEBRERO                               11 FEBRERO
                Retiro ventilatorio                      Completa esquema
                Fallido                                  de antibióticos
                                                         controles de sepsis



                                                                        12 FEBRERO USG
                                                                        transfontanelar:
                                                                        Edema cerebral
                                                                        severo,



06 FEBRERO
Continua fase III de                  08 FEBRERO
ventilación                           Inicio de Topiramato
22 FEBRERO
                      18 FEBRERO                          USG TF:
13 FEBRERO                                                Encefalomalasia, hidrocef
                      Ic neurología
Solicita EEG          Movimientos clónicos                alia leve
                      de extremidades                     normotensa, higromas
                                                          subdurales frontotemporal
                                                          de predominio der
                                                          Evento convulsivo




      15 FEBRERO                             21 FEBRERO
                                             Enterocolitis GIa
      Anemia                                 Sepsis por S epidermidis
      moderada                               Riesgo de candidemia
      Transfunde PG                          Fluconazol y vancomicina
05 MARZO
  Hemotransfusión
                        15 MARZO
                        IRM




EEG MARZO
Ondas lentas
independientemente en
todas las regiones
Resonancia magnética
Asfixia perinatal
Asfixia perinatal
Asfixia perinatal
Día 19 marzo 2013

DX:
 Lactante menor de 50 DVEU
 Asfixia perinatal severa
 Hematoma laminar parietal derecho e izquierdo
 Encefalopatia hipoxico isquémico sarnat lll
 Anemia moderada tratada
 Encefalomalacia multiquistica
 Hipoplasia cerebelosa
EXPLORACION FISICA
FC:147   FR: 25   TEMP: 37.2   TA: 86/51   PESO: 3680 gr   TALLA:
54cm
 NEUROLOGICO: hipotónico, fuerza 2/5,fontanela
    anterior normotensa, pupilas de
    2.5mm, arreflècticas, presencia de atrapamiento del
    pulgar, ausencia de reflejo de succión, sin reflejo
    corneal.
   VENTILATORIO: SDP
   HEMODINAMICO: SDP
   GASTROHEPATICO: SDP
   INFECCIOSO: ACTUALMENTE SIN GERMEN
    AISLADO
SEGUIMIENTO

 PLAN:
 Gastrostomía
 Traqueotomía
 Rehabilitación


 PRONOSTICO:
 Pobre para la vida y la función
FOTO LACTANTE
ASFIXIA PERINATAL
Definición


 Insuficiencia de O2 en el sistema circulatorio del
    feto y del neonato, asociada a hipercapnia y
    acidosis metabólica, siendo secundaria a patología
    materna o fetal.




Tratado de neonatología 2009 Capítulo 9, Dra. María Eugenia Hubner.
INCIDENCIA

 20% se origina antes del T.P.
 70% durante el T.P.
 10% durante el período neonatal
Factores de riesgo


 Enfermedad Hipertensiva del embarazo o pre-
    eclampsia,
   Restricción del crecimiento In Útero
   Desprendimiento de Placenta
   Anemia fetal (p.ej. la incompatibilidad Rh)
   Postmadurez
   Inducción del trabajo de parto (Labor no
    fisiológica)
   Mala presentación (Prolapso de Cordón)
FACTORES DE RIESGO
 Atención del parto y labor no calificados
 Retardo en recibir atención adecuada
 Extrahospitalario
 Bajo índice de cesárea
 Interpretación errónea del distress fetal
 Inadecuado o inexistente monitoreo fetal
 Nivel socioeconómico bajo
 Malnutrición
 Edades maternas extremas
Mecanismo de la Asfixia
Fisiopatología
Encefalopatía Hipóxico Isquémica
Fisiopatología
Encefalopatía Hipóxico Isquémica
cerebro
Organos principalmente afectados

                        Organo - Sistema                           Referencia

                       SNC                                   72%

                       Renal                                 42%

                       Cardiaco                              29%

                       Gastrointestinal                      29%

                       Pulmonar                              26%



Basic concepts for the management of perinatal asphyxia and hypoxic-ischemic
encephalopathy in neonates)
Pedro Juan Cullen Benítez,* Eugenio Salgado Ruiz*
Manifestaciones clínicas de la Asfixia Perinatal

   Depresión neonatal con Apgar bajo y acidosis
   Encefalopatía Hipóxico isquémica
   Falla orgánica múltiple:
   Compromiso renal con oliguria y creatinina elevada (40%)
   Cardiomiopatía Hipóxica (25%)
   Compromiso respiratorio con dolor respiratorio o HPP (25%)
   CID
   Falla Hepática
   Enterocolitis Necrosante



   Desequilibrio Hidroelectrolítico y Metabólico
   Sobrecarga hídrica
   Hiperkalemia
   Hipoglicemia
   Acidosis
Criterios Diagnósticos de Asfixia


 Apgar bajo: 0-3 por más de 5min
 Acidemia mixta o acidémia metabólica profunda
 con PH <7.0
 Manifestaciones neurológicas como
 hipotonía, convulsiones o coma.
 Evidencia de disfunción multiorgánica




   Asfixia intraparto y encefalopatíahipóxico-isquémica
   Alfredo García-Alix, Miriam Martínez Biarge
Diagnóstico
   EIH
Diagnóstico
Exámen Neurológico
EIH




       Estadios Clínicos de Finner
ENCEFALOPATIA
                                G II


ENCEFALOPATIA
GI




                ENCEFALOPATIA
                G III
DETECCION DE INFANTES CON RIESGO DE ASFIXIA

Movimientos fetales               s: 12-505, e: 91-97%


Prueba sin estress                S:14-59%, e: 79-97%


Perfil Biofísico Fetal            VPP 2.5 a 27.4, VPN 0.2 A 0.9


FCF anormal documentada           S: 70% e:80%


PH del cuero cabelludo fetal      S:31% e: 93%


Disminución del Vol del líquido


Líquido teñido de meconio
Diagnóstico Complementario

 EEG
 La persistencia de registros patológicos más allá de
  las 72 horas de vida asocia invariablemente muerte o
  secuelas neurológicas graves, mientras que
 La recuperación precoz, antes de las 12 horas, o al
  menos antes de las 36 horas, se asocia con resultados
  normales o con alteraciones neurológicas menores.
Diagnóstico Complementario

 USTF
   Neonatos con EHI GRAVE :
   Primeros días presentan colapso ventricular
 compatible con Edema Cerebral
   En el seguimiento muestran signos de atrofia
 cerebraly/o encefalomalacia multiquística.

 USC tiene un escaso valor pronóstico durante las
 primeras horas de vida

 Desarrollan cambios ultrasonográficos en corteza y/o
 tálamo y ganglios básales entrelas 24 y 48 horas.
Diagnóstico Complementario

 Estudios del flujo sanguíneo cerebral.

 Aportan información pronóstica de la EHI.
 Los patrones anormales son el aumento de la VFSC, la disminución de
  los Indices de resistencia (IR), la ausencia de flujo diastólico o la
  presencia de un flujo diastólico invertido.
 Un IR menor de 0,55 en las primeras 62 horas de vida predice un
  pronóstico adverso
 con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 81%.
Diagnóstico Complementario

 RM
 Es la principal herramienta para determinar el
  momento, la etiología y la extención del daño
  cerebral.
 Cobinada con USTF ofrece las mejores posibilidades
  diagnósticas de lesiones estructurales del SNC.
 El mejor momento para realizar la RM es en la 1era
  semana de vida
Leve                Moderad               Severa
                    a
                    Déficit   Parálisis
       Mortalidad
                    motor     cerebral
Diagnóstico Complementario

 Laboratorio
 DHL, CPK ,CPK-MB, Ac. láctico
 No son específicas pero dan idea de la magnitud del
  daño hipóxico
MANEJO
 EIH
Asfixia perinatal
BASES DE TRATAMIENTO

          Fallo
       energético   Tratamiento
        primario    oportuno




          Fallo
       energético
       secundario




        Secuelas
Encefalopatía
moderada – severa   Secuelas
ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO


   Bloqueantes de                     Bloquear                    Antagonista de
   canales de Calcio                  receptores NMDA             los receptores
   • Nicardipina                      • Magnesio                  NMDA
   • Flunarizina                                                  • Xenón
                                                                  • Topiramato


   Terapia                                                        Inhibidores de
   antioxidante                                                   Ciclooxigenasa
                                         Inhibidores de
   • Alopurinol                                                   • Indometacina
                                              NOs



                     Terapia                       Reguladores de
                     antiinflamatoria-             las citoquinas
                     neuroprotectora               NFκB
                     • Eritropoyetina              • Melatonina



Current Neuropharmacology, 2010, 8, 324-334
HIPOTERMIA SELECTIVA

 Reduce la demanda metabólica y actividad
    convulsiva
   Estabiliza la barrera hematoencefálica
   Inhibe el glutamato y la liberación del ON
   Reduce la muerte celular
   Suprime la activación de la inflamación
Hipotermia Selectiva

 Primeras 6 horas
 Mantenimiento por 72 horas
 Temperatura rectal 34-35°C
 Temperatura esofágica 33.5°C
Hipotermia selectiva
HIPOTERMIA SELECTIVA

 La incidencia de muerte o discapacidad neurológica
  moderada o severa fue 62% en el grupo control y
  44% en el grupo tratado con hipotermia
 La incidencia de parálisis cerebral fue 30% en los
  recién nacidos controles y 19% en aquéllos tratados
  con hipotermia (p=0.20).
CONCLUSIONES
INCIDENCIA
•   Asfixia perinatal y prematuridad
    extrema ( >80% )
•   50% muertes ocurre en las 1ras
    24hrs
•   Adecuado manejo en Sala de Parto
    disminuirá substancialmente la
    mortalidad y la morbilidad
SECUELAS

         Parálisis
         Cerebral



        >1millón de
         asfixiados
            que
        sobreviven:
                      Problemas
                          de
Otros                 aprendizaje
PREVENCION


 Educación para la salud
 Control prenatal
 Atención hospitalaria / monitoreo
    intraparto
   Capacitación en reanimación neonatal
   Ampliar y mejorar red interhospitalaria
   Adecuar instalaciones
   Educación médica continua
Asfixia perinatal

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Asfixia perinatal

  • 1. CASO CLINICO SESION GENERAL 20.Marzo.2013 Presentan: Asesor Dr. Saúl Peraza Marín MANP Dra. Laura Guerra Gzz R3P Dra. Yesenia Cárdenas R2P Dr. Alan Alcantarilla R1P
  • 2. CAUSAS DE MUERTE NEONATAL EN 193 PAISES 2010
  • 3. CAUSAS PRINCIPALES DE MORTALIDAD EN MENORES DE 5 AÑOS 2011 Neumonía 18% Complicaciones del 41% Parto Prematuro 14% Diarrea 11% Asfixia Perinatal 7% 9% Paludismo Otras Dolencias http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs178/es/
  • 4. Bradicardi a fetal Placenta previa DPP Parto instrument Asfixia Presentació al perinatal n pélvica Prematurid T de P ad prolongado Líquido meconial
  • 5. Neonatal death in low- to middle-income countries: a global network study.
  • 6. Asfixia perinatal 225 (13.6%) Total ingresos neonatos en S. Neonatología HGR Enero 2011-Febrero 2013 Defunciones 1.645 por Asfixia 29 (1.7%) Fuente: S. Epidemiologia HGR
  • 7. Asfixia perinatal HGR Ene 2011-Enero 2012 90 80 77 75 70 71 71 72 68 69 69 60 60 58 60 60 50 47 total mes 40 asfixia 30 defunciones 20 13 12 10 9 9 9 9 10 9 10 8 7 7 3 3 3 5 0 0 0 2 0 0 0 1 0 1 1
  • 8. Asfixia perinatal HGR Febrero2012-Febrero 2013 80 76 75 72 70 60 61 60 60 59 59 56 57 54 52 50 47 40 total mes asfixia 30 defunciones 20 15 14 12 12 13 10 11 9 8 8 5 6 4 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 0 0 0 0
  • 10. Ficha de identificación  RN G. C  Sexo masculino  Fecha de Nacimiento: 29-01-2013  HN: 08:19
  • 11. Antecedentes heredofamiliares  Madre: 28 años, originario de Huitiupan, unión libre, ama de casa, escolaridad secundaria, religión del séptimo día, sana  Padre: 26 años, originario de Tuxtla, estudiante de licenciatura, católico, niega toxicomanías, sano
  • 12. Antecedentes personales no patológicos  Casa propia de materiales duraderos  Servicios básicos de urbanización e higiene  Hacinamiento negativo  Niega convivencia con animales  Alimentación regular en cantidad y regular  Baño diario con cambio de ropa diario
  • 13. Antecedentes perinatales  G1 P1  C P N: 9 consultas  Acido fólico:  Cervicovaginitis al 1er mes de gestación tx antibiótico vía oral y vaginal  Niega antecedentes de hospitalizaciones durante el embarazo
  • 14. RPM Se avisa al 6:40hrs servicio de Llega HGRT 9/90 pediatría 00:30 9:00hr hospital Se envía HGRTG Descenso de Bochil /SFA TDPP presentación 2 plano. Caput en 3er plano, meconio +++ 27/01/2013 28/01/2013 29/01/2013 8:19h 8:21 15 horas 7:50 hrs resolución con Qx partera Nace vía vaginal 20:00hrs Hipotónico Envió por falta Cianotico de descenso Fc 100 Sin esfuerzo respiratorio ATENCION POR ENERMERA 1 Ciclo VPPI
  • 15. Padecimiento Actual  A la llegada de médico se observa aún hipotónico, cianótico, continua sin esfuerzo respiratorio, pero con recuperación de la FC. a 120/min, sin recuperación de esfuerzo respiratorio, por lo que se intuba.  Gasometría PH 7.01 PCO2 55 P02 30% HCO3 12 BE – 15
  • 16. Somatometria  Peso: 2,960 g  Talla: 51 cm  PC: 35  PT: 29  PA: 30 Apgar  SI: 18 • 3 Capurro • 40 Silverman-Anderson • No valorable
  • 17. Exploración física FC: 150 FR: N/V Temp: 37.2  Flácido, hipoactivo, pupilas hiporreflècticas, caput succedaneum, cabalgamiento de suturas, con zona de equimosis frontal y palpebral derecho  Con intubación endotraqueal, ventilado manualmente con bolsa, tórax sin automatismo ventilatorio.  Precordio normo dinámico, sin soplos.  Abdomen blando, depresible, no megalias palpables, peristalsis disminuida.  Tinte verdoso en piel y marcado en cordón umbilical  Genitales testículos descendidos,  Ano permeable.  No se describe otra lesión aparente
  • 18.  RNT 40 SDG  PAEG  PB SAM  ASFIXIA PERINATAL SECUNDARIA  RIESGO DE SEPSIS NEONATAL TEMPRANA
  • 19. Tratamiento al Ingreso  AHNO  SOL DE BASE  AMPICILINA-AMIKACINA  FASE III DE VENTILACION  TELE DE TORAX  TAC DE CRANEO
  • 23. 30 ENERO 01 FEBRERO ENFERMEDAD ENFERMEDAD RENAL RENAL AGUDA AGUDA remitida 05 FEBRERO Desaturación PARO CARDIORRESPIRATORIO Inicia Dobutamina Ayuno 31 ENERO TAC: Hematoma laminar occipital edema cerebral IC CARDIOLOGIA Cor sano
  • 26. 07 FEBRERO 11 FEBRERO Retiro ventilatorio Completa esquema Fallido de antibióticos controles de sepsis 12 FEBRERO USG transfontanelar: Edema cerebral severo, 06 FEBRERO Continua fase III de 08 FEBRERO ventilación Inicio de Topiramato
  • 27. 22 FEBRERO 18 FEBRERO USG TF: 13 FEBRERO Encefalomalasia, hidrocef Ic neurología Solicita EEG Movimientos clónicos alia leve de extremidades normotensa, higromas subdurales frontotemporal de predominio der Evento convulsivo 15 FEBRERO 21 FEBRERO Enterocolitis GIa Anemia Sepsis por S epidermidis moderada Riesgo de candidemia Transfunde PG Fluconazol y vancomicina
  • 28. 05 MARZO Hemotransfusión 15 MARZO IRM EEG MARZO Ondas lentas independientemente en todas las regiones
  • 33. Día 19 marzo 2013 DX:  Lactante menor de 50 DVEU  Asfixia perinatal severa  Hematoma laminar parietal derecho e izquierdo  Encefalopatia hipoxico isquémico sarnat lll  Anemia moderada tratada  Encefalomalacia multiquistica  Hipoplasia cerebelosa
  • 34. EXPLORACION FISICA FC:147 FR: 25 TEMP: 37.2 TA: 86/51 PESO: 3680 gr TALLA: 54cm  NEUROLOGICO: hipotónico, fuerza 2/5,fontanela anterior normotensa, pupilas de 2.5mm, arreflècticas, presencia de atrapamiento del pulgar, ausencia de reflejo de succión, sin reflejo corneal.  VENTILATORIO: SDP  HEMODINAMICO: SDP  GASTROHEPATICO: SDP  INFECCIOSO: ACTUALMENTE SIN GERMEN AISLADO
  • 35. SEGUIMIENTO  PLAN:  Gastrostomía  Traqueotomía  Rehabilitación  PRONOSTICO: Pobre para la vida y la función
  • 38. Definición  Insuficiencia de O2 en el sistema circulatorio del feto y del neonato, asociada a hipercapnia y acidosis metabólica, siendo secundaria a patología materna o fetal. Tratado de neonatología 2009 Capítulo 9, Dra. María Eugenia Hubner.
  • 39. INCIDENCIA  20% se origina antes del T.P.  70% durante el T.P.  10% durante el período neonatal
  • 40. Factores de riesgo  Enfermedad Hipertensiva del embarazo o pre- eclampsia,  Restricción del crecimiento In Útero  Desprendimiento de Placenta  Anemia fetal (p.ej. la incompatibilidad Rh)  Postmadurez  Inducción del trabajo de parto (Labor no fisiológica)  Mala presentación (Prolapso de Cordón)
  • 41. FACTORES DE RIESGO  Atención del parto y labor no calificados  Retardo en recibir atención adecuada  Extrahospitalario  Bajo índice de cesárea  Interpretación errónea del distress fetal  Inadecuado o inexistente monitoreo fetal  Nivel socioeconómico bajo  Malnutrición  Edades maternas extremas
  • 42. Mecanismo de la Asfixia
  • 46. Organos principalmente afectados Organo - Sistema Referencia SNC 72% Renal 42% Cardiaco 29% Gastrointestinal 29% Pulmonar 26% Basic concepts for the management of perinatal asphyxia and hypoxic-ischemic encephalopathy in neonates) Pedro Juan Cullen Benítez,* Eugenio Salgado Ruiz*
  • 47. Manifestaciones clínicas de la Asfixia Perinatal Depresión neonatal con Apgar bajo y acidosis Encefalopatía Hipóxico isquémica Falla orgánica múltiple: Compromiso renal con oliguria y creatinina elevada (40%) Cardiomiopatía Hipóxica (25%) Compromiso respiratorio con dolor respiratorio o HPP (25%) CID Falla Hepática Enterocolitis Necrosante Desequilibrio Hidroelectrolítico y Metabólico Sobrecarga hídrica Hiperkalemia Hipoglicemia Acidosis
  • 48. Criterios Diagnósticos de Asfixia  Apgar bajo: 0-3 por más de 5min  Acidemia mixta o acidémia metabólica profunda con PH <7.0  Manifestaciones neurológicas como hipotonía, convulsiones o coma.  Evidencia de disfunción multiorgánica Asfixia intraparto y encefalopatíahipóxico-isquémica Alfredo García-Alix, Miriam Martínez Biarge
  • 50. Diagnóstico Exámen Neurológico EIH Estadios Clínicos de Finner
  • 51. ENCEFALOPATIA G II ENCEFALOPATIA GI ENCEFALOPATIA G III
  • 52. DETECCION DE INFANTES CON RIESGO DE ASFIXIA Movimientos fetales s: 12-505, e: 91-97% Prueba sin estress S:14-59%, e: 79-97% Perfil Biofísico Fetal VPP 2.5 a 27.4, VPN 0.2 A 0.9 FCF anormal documentada S: 70% e:80% PH del cuero cabelludo fetal S:31% e: 93% Disminución del Vol del líquido Líquido teñido de meconio
  • 53. Diagnóstico Complementario EEG  La persistencia de registros patológicos más allá de las 72 horas de vida asocia invariablemente muerte o secuelas neurológicas graves, mientras que  La recuperación precoz, antes de las 12 horas, o al menos antes de las 36 horas, se asocia con resultados normales o con alteraciones neurológicas menores.
  • 54. Diagnóstico Complementario  USTF Neonatos con EHI GRAVE : Primeros días presentan colapso ventricular compatible con Edema Cerebral En el seguimiento muestran signos de atrofia cerebraly/o encefalomalacia multiquística.  USC tiene un escaso valor pronóstico durante las primeras horas de vida  Desarrollan cambios ultrasonográficos en corteza y/o tálamo y ganglios básales entrelas 24 y 48 horas.
  • 55. Diagnóstico Complementario Estudios del flujo sanguíneo cerebral.  Aportan información pronóstica de la EHI.  Los patrones anormales son el aumento de la VFSC, la disminución de los Indices de resistencia (IR), la ausencia de flujo diastólico o la presencia de un flujo diastólico invertido.  Un IR menor de 0,55 en las primeras 62 horas de vida predice un pronóstico adverso  con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 81%.
  • 56. Diagnóstico Complementario RM  Es la principal herramienta para determinar el momento, la etiología y la extención del daño cerebral.  Cobinada con USTF ofrece las mejores posibilidades diagnósticas de lesiones estructurales del SNC.  El mejor momento para realizar la RM es en la 1era semana de vida
  • 57. Leve Moderad Severa a Déficit Parálisis Mortalidad motor cerebral
  • 58. Diagnóstico Complementario Laboratorio  DHL, CPK ,CPK-MB, Ac. láctico  No son específicas pero dan idea de la magnitud del daño hipóxico
  • 61. BASES DE TRATAMIENTO Fallo energético Tratamiento primario oportuno Fallo energético secundario Secuelas
  • 63. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Bloqueantes de Bloquear Antagonista de canales de Calcio receptores NMDA los receptores • Nicardipina • Magnesio NMDA • Flunarizina • Xenón • Topiramato Terapia Inhibidores de antioxidante Ciclooxigenasa Inhibidores de • Alopurinol • Indometacina NOs Terapia Reguladores de antiinflamatoria- las citoquinas neuroprotectora NFκB • Eritropoyetina • Melatonina Current Neuropharmacology, 2010, 8, 324-334
  • 64. HIPOTERMIA SELECTIVA  Reduce la demanda metabólica y actividad convulsiva  Estabiliza la barrera hematoencefálica  Inhibe el glutamato y la liberación del ON  Reduce la muerte celular  Suprime la activación de la inflamación
  • 65. Hipotermia Selectiva  Primeras 6 horas  Mantenimiento por 72 horas  Temperatura rectal 34-35°C  Temperatura esofágica 33.5°C
  • 67. HIPOTERMIA SELECTIVA  La incidencia de muerte o discapacidad neurológica moderada o severa fue 62% en el grupo control y 44% en el grupo tratado con hipotermia  La incidencia de parálisis cerebral fue 30% en los recién nacidos controles y 19% en aquéllos tratados con hipotermia (p=0.20).
  • 69. INCIDENCIA • Asfixia perinatal y prematuridad extrema ( >80% ) • 50% muertes ocurre en las 1ras 24hrs • Adecuado manejo en Sala de Parto disminuirá substancialmente la mortalidad y la morbilidad
  • 70. SECUELAS Parálisis Cerebral >1millón de asfixiados que sobreviven: Problemas de Otros aprendizaje
  • 71. PREVENCION  Educación para la salud  Control prenatal  Atención hospitalaria / monitoreo intraparto  Capacitación en reanimación neonatal  Ampliar y mejorar red interhospitalaria  Adecuar instalaciones  Educación médica continua