Este documento presenta el caso clínico y plan de cuidados de una adolescente con anorexia nerviosa. La paciente muestra signos de delgadez extrema, obsesión por su imagen corporal, y negación de su enfermedad. El diagnóstico clínico confirma anorexia nerviosa leve. El plan de cuidados aborda patrones funcionales alterados como percepción de la salud, nutrición, sueño, y autoconcepto, con el objetivo de tratar los síntomas y promover la recuperación.
2. CASO CLINICO
Acude a la consulta una madre de una adolescente preocupada
porque desde hace unos meses nota a su hija un poco "rara",
siempre está hablando de las dietas y de lo guapa y delgadas que
son las modelos, está continuamente comparándose con sus
amigas y expresa, cada vez más a menudo, el deseo de que su
cuerpo se parezca al de las modelos. Ha notado que está
perdiendo peso y últimamente viste con ropa holgada. Tiene
frecuentes cambios de humor, se encuentra más agresiva e
irritable. Durante las comidas tiene un comportamiento anómalo
(esparce la comida por el plato y la corta en trocitos pequeños).
La madre ha intentado hablar con ella, pero su hija no la escucha e
incluso se vuelve agresiva con ella, ya no sabe lo que hacer ni
como comportarse por lo que ha decidido pedir opinión
profesional.
Se le propone a la madre la posibilidad de una consulta
programada con la hija para hacerle una entrevista, una historia
clínica y una exploración completa.
3. Cuando acude a consulta se comprueba que la
adolescente está extremadamente delgada y
demacrada a pesar de que intenta disimular su
delgadez vistiendo con ropa ancha.
Se comienza la entrevista, al principio la adolescente
responde con monosílabos y de manera evasiva
intentando no mirar al médico pero a medida que
transcurre la entrevista va confiando más en el
médico y comienza a hablar de su preocupación por
su cuerpo manifestando una clara obsesión por
adquirir los patrones de belleza establecidos, y nos
confirma la deformación de su imagen corporal al
expresas que quiere "quitarse los michelines que le
sobran y reducir el tamaño de sus muslos".
4. En la historia clínica que se realiza a continuación
aparecen una serie de signos: hace tres meses que no
le viene el periodo y el último fue escaso y corto, se le
cae el pelo más a menudo que antes, reconoce que
está más nerviosa y que experimenta sensaciones de
angustia o temor ante la posibilidad de engordar, está
pensando continuamente en los alimentos que
contengan pocas calorías.
Últimamente no rinde tanto en los estudios y le es difícil
concentrarse bastante. En ningún momento cree que
está enferma y no cree que necesite ayuda.
5. En la exploración física: Delgadez importante
(peso: 45 Kg, altura 1,68 cm, IMC: 15.943)
discreta palidez de piel y mucosas, ojeras.
Discreto lanugo en los brazos y en el
abdomen. No se observa el signo de Russell
(lesiones en las manos por vómitos
autoprovocados), cierto color anaranjado en la
palma de las manos.
6. Diagnóstico clínico.
Ante los resultados de los análisis y de las
exploraciones se diagnostica a la paciente de
anorexia nerviosa con un grado de
desnutrición leve.
7. Plan de cuidados.
PATRONES FUNCIONALES
PERCEPCION-CONTROL DE LA SALUD
No conciencia de enfermedad
Rechazan ayuda
Incumplimiento terapéutico
Uso de sustancias toxicas (drogas).
Resistencia a revisiones
PERCEPCION-CONTROL DE LA SALUD
No conciencia de enfermedad
Descuido personal
Rechazan cualquier intento de ayuda
Alta distraibilidad (incumplimiento terapéutico)
8. NUTRICIONAL-
METABOLICO Hiperactividad, malnutrición por incapacidad para centrarse en
alimentación.
Desarreglos y desequilibrios nutricionales
Malos hábitos alimenticios, de comidas
Valorar estado nutricional a través del I.M.C = Peso, en Kg./(talla en m)2
Historia familiar.
Problemas en boca, esmalte
Alteraciones dérmicas, piel seca y descamada, uñas y cabello frágiles,
lanugo,…
Preguntar:
o Cómo es su apetito. Cómo se siente después de las comidas.
o Cómo reparte las comidas y las bebidas durante el día. Que relate lo que
come
un día. Saber si come todo tipo de alimentos.
o Si tiene sensación de náuseas, ¿con qué lo relaciona?
o Si tiene vómitos frecuentes, ¿son provocados o espontáneos?
9. ELIMINACION
Menarquia y fecha de última menstruación
Dolor abdominal
Estreñimiento: mala alimentación.
Laxantes, vigilancia
ACTIVIDAD-EJERCICIO
Incapacidad para la actividad habitual.
Inquietud psicomotriz.
SUEÑO-DESCANSO
Alteración ritmos sueño.
Perdida del ritmo sueño-vigilia.
Terrores nocturnos
Signos de cansancio.
10. COGNITIVO-PERCEPTIVO
Preguntar por la percepción que tiene de su peso (si es adecuado o no).
Conocer si ha
aumentado o disminuido de peso últimamente.
Alteraciones sensoriales.
Fobias, miedos
Dificultades concentración y memoria.
Intranquilidad, irritabilidad
Actividades para adelgazar (ejercicio, dieta)
PERCEPCION DE SI MISMO-AUTOCONCEPTO
Distorsión de la imagen corporal, problemas
Nerviosismo, Ansiedad
Cambios de ánimo.
Verbalizaciones autonegativas, expresiones de inutilidad
Preocupación excesiva por la opinión de los demás.
Preocupación física, sentimientos negativos de su cuerpo
